EKlistan ekommenderade läkemedel, och upphandlade läkemedel i Västra Götalandsregionen www.vgregion.se/vardgivarstod
Förord EKlistan är den femte upplagan av ett regionalt samlat dokument för rekommenderade läkemedel i Västra Götalandsregionen. Den är resultatet av ett genomgripande arbete av regionens terapigrupper. Nytt för i år är att EKlistan och Sjukhuslistan slagits ihop till en publikation. ekommenderade förstahandsval är listade överst i varje kapitel medan alternativ ges i en. Högspecialiserade läkemedel ligger på Läkemedelskommitténs hemsida, www.vgregion.se/ vardgivarstod, under respektive terapigrupp. EKlistan innehåller också, i anslutning till varje terapikapitel, förteckningar över de läkemedel som är upphandlade av regionen. Upphandlade priser gäller endast vid beställning på rekvisition och inte vid receptförskrivning. För rekvisition väljs därför upphandlade alternativ framför de rekommenderade förstahandsvalen när så är möjligt. Olika uppföljningar som t. ex. Öppna jämförelser, regionens Verksamhetsanalys och de Nyckeltal för läkemedelsanvändning som tagits fram visar att Västra Götalandsregionen har en klar förbättringspotential inom läkemedelsområdet. Huvudbudskapet för läkemedelsarbetet i regionen under kommer därför att vara kvalitetsförbättring. En aktiv spridning och förankring av EKlistan via de lokala strategiska grupper/samverkansgrupper som finns ute i förvaltningarna är ett viktigt led i arbetet för en förbättrad läkemedelsanvändning. Det är vår förhoppning att EKlistan kommer att bidra till uppfyllande av regionens övergripande kvalitetsmål för patientfokuserad, effektiv, säker och kunskapsstyrd vård. För Läkemedelskommittén i Västra Götalandsregionen Sten Landahl Professor, Ordförande INNEHÅLL Allergi Andning ÖNH Barn och Ungdom Blod Diabetes Endokrinologi Fysisk aktivitet Gynekologi Hjärta kärl Hud Infektion Mage tarm Neurologi Onkologi Osteoporos Psykiatri eumatologi Smärta Tandvård Tobaksavvänjning Urologi Vaccin Vätskor och Nutrition Äldre och läkemedel Ögon Akutläkemedelsförråd Läkemedel för sjuksköterskor med förskrivningsrätt Biverkningsenheten Medicinska riktlinjer Alfabetiskt register Läkemedelskommittén/regionala terapigrupperna 0
EKLISTAN www.vgregion.se/vardgivarstod EKLISTAN ALLEGI ANDNING ÖNH UTBYTBAT LÄKEMEDEL För ytterligare terapirekommendationer se www.vgregion.se/ vardgivarstod/andning ALLEGI Antihistaminer loratadin Allergisk rinit Nasala steroider mometason Nasonex Anafylaxi Adrenalin epinefrin Adrenalin, inj Anapen/Anapen junior Epipen/Epipen junior Steroider betametason Betapred Antihistaminer klemastin Tavegyl, mixtur loratadin tabl, munsönderfallande tabl ASTMA Vuxna Kortverkande beta--stimulerare salbutamol Buventol Easyhaler Inhalationssteroider beklometason Beclomet Easyhaler Långverkande beta--stimulerare formoterol Oxis Turbuhaler salmeterol Serevent Diskus Leukotrienantagonister montelukast Singulair Perorala steroider prednisolon Prednisolon Kombinationsinhalatorer är aldrig förstahandsval. ekommenderad fysisk aktivitet vid astma och KOL Astma: Patienter med en mild till måttlig välbehandlad astma kan delta i fysisk träning på samma villkor som friska. Träningen bör vara en blandning av konditionsträning, styrketräning och rörlighetsträning. Personer med grav obstruktivitet kan rekommenderas lättare styrketräning, rörlighetsträning och lågintensiv konditionsträning. ekommendationer: Konditionsfrämjande träning: Lågintensiv > % av max HF (hjärtfrekvens). Utförs gånger/vecka under 0 min Högintensiv > 0 % av max HF, utförs gånger/vecka under min Styrketräning: 0 % av M (repetitivt maximum) repetitioner och set. Tränas gånger per vecka. KOL: Alla patienter, oavsett ålder och grad av sjukdom, bör ordineras fysisk aktivitet då detta minskar rädslan för andnöd vid ansträngning samt ger ökad livskvalitet och förbättrad prestationsförmåga. Inledningsvis bör aktiviteten ske som anpassad träning med hjälp av sjukgymnast och kompletteras med andningsteknik. Ingen träning bör ske vid en saturation (syrgasmättnad) under 0%. Ett funktionstest bör föregå en fysisk träningsperiod. Lämpliga träningsformer är cykelträning, gångträning samt land- eller vattengymnastik. ekommendationer: Konditionsfrämjande träning Lågintensiv > % av max HF, utförs - gånger/vecka under 0 min Högintensiv > 0 % av max HF, utförs - gånger/vecka under 0 min Styrketräning: 0 % av M, repetitioner och set. Tränas gånger/vecka. Terapigruppen Fysisk aktivitet. Källa: FYSS 0. Se även Kap. ALLEGI Antihistaminer Antihistaminer har en individuell effekt. Om ett antihistamin inte fungerar kan man därför pröva ett annat. Desloratadin (Aerius) bör dock i allmänhet undvikas pga högre pris. Moderna antihistaminer i normal dosering medför ingen sedation eller nedsatt reaktionsförmåga. ANAFYLAXI Adrenalin im Vid förskrivning av adrenalin (Anapen/Epipen) rekommenderas styrkan 0, mg (=junior) till barn < kg. Till alla > kg rekommenderas styrkan 0, mg för båda autoinjektorerna. Vid förskrivning av Anapen/Epipen 0, mg till barn mellan -0 kg ange OBS! på receptet då den i FASS angivna normaldosen (0,0 mg/kg) överskrids. Ge patienten noggrann instruktion hur injektionspennan ska användas. Adrenalin är sällan indicerat vid akut svår astma, med undantag av om astman ingår som del i en anafylaktisk reaktion. Adrenalin ska ges im. Adrenalin iv (helst spädd) endast till medvetslös patient. ASTMA/KOL Behandlingen bygger på inhalation av läkemedel. Inhalerade luftrörsmediciner kräver uppföljning av inhalationsteknik. Andrahandsval av inhalationsläkemedel kan vara motiverade för att få fungerande inhalationsteknik. Mer detaljerade behandlingsråd finns på www.vgregion.se/ vardgivarstod/andning. ASTMA Kombinationspreparat med långverkande beta--stimulerare (LABA) och inhalationssteroider är aldrig förstahandsval. De skall inte användas initialt. 0 www.vgregion.se/vardgivarstod/andning www.vgregion.se/vardgivarstod/andning
EKLISTAN www.vgregion.se/vardgivarstod EKLISTAN ALLEGI ANDNING ÖNH UTBYTBAT LÄKEMEDEL Astma barn Kortverkande beta--stimulerare salbutamol Airomir inhalationsspray Buventol Easyhaler Inhalationssteroider budesonid Giona Easyhaler Pulmicort inhalationsspray Långverkande beta--stimulerare formoterol Oxis Turbuhaler salmeterol Serevent Diskus Leukotrienantagonister montelukast Singulair Kombinationsinhalatorer är aldrig förstahandsval. KOL Symtomlindrande Vid behovsbehandling Kortverkande antikolinergikum ipratropium Atrovent Kortverkande beta--stimulerare salbutamol Buventol Easyhaler Underhållsbehandling Långverkande antikolinergikum tiotropium Spiriva Exacerbationsförebyggande Mukolytika acetylcystein vid KOL stadium - (FEV>0%) Långverkande antikolinergikum tiotropium Spiriva Kombinationspreparat vid KOL stadium - (FEV<0%) budesonid + formoterol Symbicort Turbuhaler flutikason + salmeterol Seretide Diskus Doser med beklometason och budesonid >00ug/dygn eller flutikason >00 ug/dygn, är sällan indicerade. Antikolinergika har liten användning vid astma. 0 Små barn som inte kan hantera en pulverinhalator (dvs yngre än - år) kan använda Airomir resp. Pulmicort inhalationsspray med spacer. För barn yngre än år finns bristfällig dokumentation av behandling med LABA. De små barn som kräver tilläggsbehandling ska i första hand pröva Singulair. Barn äldre än år kan vid otillräcklig effekt av inhalationssteroider pröva LABA. KOL Vid behandling med tiotropium ges ej samtidigt ipratropium. LABA kan prövas som symtomlindrande behandling, som alternativ eller komplement till långverkande antikolinergikum. Symtomlindrande behandling ges som terapiförsök och effekten utvärderas med intervju. Enda indikationen för acetylcystein är frekventa exacerbationer vid KOL stadium och (FEV>0%). Inhalationssteroidbehandling bör omvärderas hos patienter som utvecklar pneumoni. ökavvänjning är avgörande vid KOL. ekommenderade läkemedel: se kapitel Tobaksavvänjning. ASTMA/KOL Kortverkande beta--stimulerare (andrahandsval): salbutamol Airomir/Autohaler Ventoline/Diskus/Evohaler terbutalin Bricanyl/Turbuhaler Inhalationssteroider (andrahandsval till vuxna): beklometason AeroBec/Autohaler budesonid Giona Easyhaler flutikason Flutide/Diskus Inhalationssteroider (andrahandsval till barn): budesonid Pulmicort/Turbuhaler flutikason Flutide/Diskus Långverkande beta--stimulerare (andrahandsval vid KOL): formoterol Oxis Turbuhaler salmeterol Serevent Diskus Kombinationspreparat (andrahandsval vid astma) budesonid + formoterol Symbicort Turbuhaler flutikason + salmeterol Seretide Diskus 0 www.vgregion.se/vardgivarstod/andning www.vgregion.se/vardgivarstod/andning
EKLISTAN www.vgregion.se/vardgivarstod ALLEGI ANDNING ÖNH BAN OCH UNGDOM EKLISTAN AKUT OBSTUKTION VID ASTMA OCH KOL betametason Betapred ipratropium lösning för nebulisator prednisolon Prednisolon salbutamol lösning för nebulisator teofyllin Teovent, klysma terbutalin Bricanyl, inj theofyllamin Teofyllamin, inj Hosta Inga preparat rekommenderas, gäller både barn och vuxna. Se www.vgregion.se/ vardgivarstod/andning ÖON-NÄSA-HALS Extern otit med liten eller måttlig svullnad hydrokortison + oxitetracyklin Terracortril m/polymyxin B Extern otit med igensvullen hörselgång Alsolsprit ACO ÖON-NÄSA-HALS Alsolsprit ACO (OBS ej Alsollösning!) används i avsvällande syfte på tamponad vid extern otit med igensvullen hörselgång. Benzydamin (Andolex) och Lidokain (Xylocain) viskös används Extern otit orsakad av svamp flumetason + kliokinol Locacorten Vioform Torra eksem i hörselgången hydrokortison Locoid, lösning Torra eksem i hörselgången med uttalade besvär betametason Diproderm, örondroppar Näspolypos mometason Nasonex Halssmärta benzydamin Andolex lidokain Xylocain viskös UPPHANDLADE LÄKEMEDEL Acetylcystein Astra Zeneca brustablett till lokalbeh av smärta i munhåla/ svalg när systemiska medel ej ger tillfredsställande effekt. Ciprofloxacin (Ciloxan) örondroppar är ett andrahandsmedel. Insättes av ÖNH-specialist på indikation enligt FASS. Barnsymbolen finns i EKlistan vid de som rör läkemedelsbehandling av barn och ungdom. Barnrekommendationer finns för närvarande inom följande terapiområden: Allergi - Andning - ÖNH, Blod, Diabetes, Endokrinologi, Gynekologi, Hud, Infektion, Mage - tarm, Osteoporos, Psykiatri, Smärta, Tandvård, Urologi, Vaccin Barn och läkemedel Flertalet läkemedel som används till barn är inte utprovade på barn. Terapiråden bygger oftast på klinisk erfarenhet och i vissa fall på extrapoleringar från vuxenstudier. Man benämner ofta detta "Off label-behandling". På EUs initiativ bildades, juli 0, en särskild vetenskaplig pediatrisk kommitté inom den europeiska läkemedelsmyndigheten, EMA. Där pågår ett aktivt arbete med att förbättra kunskap och säkerhet för läkemedel ur ett pediatriskt perspektiv. För närvarande arbetar man bl a med att inventera behovet av mediciner som ska användas av barn. Arbetet ska vara slutfört januari. Se vidare: www.ema.europa.eu/htms/ human/paediatrics/ introduction.htm Läkemedelsomsättning farmakokinetik biverkningar Barn och ungdomar är växande individer. Under uppväxten sker stora förändringar i kroppssammansättningen. Kroppsyta i förhållande till kroppsvikt förändras också. Detsamma gäller mognad och relativ storlek av organ såsom njurar och lever. Allt detta påverkar hur läkemedel fördelas och omsätts. Utvecklingen är inte konstant vilket exemplifieras av att omsättningen av många läkemedel är låg i nyföddhetsperioden medan den under småbarnsåren kan vara högre än efter avslutad tillväxt och genomgången pubertet. Således måste dosjusteringar göras regelbundet vid kontinuerlig läkemedelsbehandling i takt med att barnet växer. Plasmakoncentrationsbestämningar kan vara ett hjälpmedel för optimering av läkemedelsbehandlingen, särskilt för läkemedel med smalt terapeutiskt intervall, t. ex. antiepileptika. Vissa läkemedel kan också påverka tillväxten, vilket måste tas i beaktande när barn och ungdomar behandlas. Biverkningsprofilen skiljer sig ibland mellan barn och vuxna beroende på nämnda förhållanden. "Off label-behandling" utgör dessutom en säkerhetsrisk då bl.a biverkningar inte är närmare studerat på barn. Det är av vikt att notera svårigheterna 0 www.vgregion.se/vardgivarstod/andning www.vgregion.se/vardgivarstod/barn
EKLISTAN www.vgregion.se/vardgivarstod BAN OCH UNGDOM att uppmärksamma och identifiera biverkningar hos det lilla barnet. Det är viktigt att tänka på läkemedelsbiverkan som differentialdiagnos när barnet får nya symtom under pågående läkemedelsbehandling. En viktig del i arbetet för säkrare läkemedelsbehandling till barn är att misstanke om allvarliga och/ eller oväntade biverkningar anmäls till Biverkningsenheten i Västra egionen, se kapitel Biverkningsenheten. Praktiska synpunkter Barn intar ofta en sund skepticism inför läkemedel. Detta innebär att samtliga involverade, läkare, sjuksköterska, föräldrar och andra vårdnadshavare, måste engagera sig i och inta en positiv hållning till medicineringen. Ett tips kan vara att ge något som smakar bra efter intag av illasmakande mixtur. Doseringsspruta till de yngsta barnen kan underlätta att få exakt dos, samt vid administrering. Överväg gärna andra beredningsformer som t. ex. tabletter, stolpiller och munsönderfallande tabletter. Tablettbehandling kan övervägas från ca års ålder och gärna testas på mottagningen. Krossade tabletter kan intas med t. ex. yoghurt, lättare med trögflytande vätska, men späd ej ut i stora volymer. www.vgregion.se/vardgivarstod/barn Obs! Alla tabletter får inte krossas eller delas. Information finns på www.apoteketfarmaci.se Vid inhalationsbehandling är det viktigt att försäkra sig om att rätt inhalationsteknik används. Hos yngre barn är spacer att föredra. För att säkra utbildning till föräldrar och barn finns på mottagningarna ofta specialutbildad sjuksköterska som ger tips och råd. På www.vgregion.se/ vardgivarstod/barn finns länkar till behandlingsrekommendationer för barn. Läkemedelstillförsel till barn med gastrostomi Vid läkemedelsadministrering via PEG/Mic-Key (knapp) välj i första hand mixturer alt. vattenlösliga läkemedel. Mixturer kan eventuellt spädas. Om inte flytande beredningar finns, kan medicinen (om inget annat anges) lösas upp med kroppstempererat vatten innan den tillförs. Spola genom med vatten före och efter. Tänk på att alla tabletter får inte krossas. Observera att tabletter som lämnar olösta rester (t. ex. hölje) kan göra att ventilen i knappen sätter igen. Var noga med att använda de kopplingsslangar som är avsedda till läkemedelsadministrering, annars går knappen sönder. Se vidare: www.sahlgrenska.se/su//gea/ PEGKnapp-och-Gastrotub/ BLOD TOMBOS Djup ventrombos/lungemboli warfarin Waran dalteparin Fragmin enoxaparin Klexane tinzaparin Innohep Vid samtidig cancer dalteparin Fragmin Fondaparinux (Arixtra; en parenteral faktor X-hämmare) är andrahandsval vid djup ventrombos/lungemboli och ett alternativ vid misstänkt/fastställd överkänslighet mot lågmolekylära hepariner (LMH). EVESEING AV warfarineffekt (Waran) Patient med PK(IN), som äter normalkost, är i gott allmäntillstånd och inte har symtom på blödning eller ökad blödningsrisk: Uppehåll med warfarin (Waran) - dygn och ny PK(IN) kontroll. Om PK(IN) fortfarande är, ge - mg (0,-0, ml) fytomenadion (Konakion Novum) peroralt av den intravenösa lösningen. Patient med PK(IN) >, mindre blödning (t. ex. hematuri, näsblödning), hög blödningsrisk eller dåligt födointag: Ge mg fytomenadion = 0, ml peroralt av den intravenösa Trombosprofylax vid kirurgi dalteparin Fragmin enoxaparin Klexane tinzaparin Innohep Medicinsk immobilisering dalteparin Fragmin enoxaparin Klexane EKLISTAN UTBYTBAT LÄKEMEDEL lösningen (Konakion Novum). Tabletter på mg ska inte ges i denna situation eftersom den höga dosen försvårar fortsatt warfarinbehandling. Patient med ikterus och högt PK(IN) i samband med warfarinbehandling: Ge mg fytomenadion i.v. Patient med allvarlig blödning och där warfarineffekten skall reverseras till PK(IN),: Ge mg fytomenadion i.v. och protrombinkomplexkoncentrat (Ocplex) - E/kg. PK(IN) kontrolleras min efter avslutad injektion. Observera att dosangivelsen i FASS är för hög. För mera information om Ocplex och reversering, se lokalt vårdprogram eller www.sahlgrenska.se/upload/ SU/Dokument/medinfo/ vardprogram_tromb.pdf www.vgregion.se/vardgivarstod/blod 0
EKLISTAN www.vgregion.se/vardgivarstod BLOD EKLISTAN UTBYTBAT LÄKEMEDEL BLÖDNING Vid ökad fibrinolys och stora kirurgiska ingrepp tranexamsyra Vid hypoprotombinemi, antivitamin-k-behandling fytomenadion Konakion/Novum ANEMIE Järnbrist ferrosulfat Duroferon B-brist cyanokobalamin Folsyrabrist folsyra Folacin enal anemi erytropoietin Neoecormon Starta aldrig ersättningsprofylax med LMH förrän eventuell blödning är under kontroll oberoende av indikation för warfarinbehandling. För behandlingsråd inför kirurgi, skopier, eller tandbehandling skall patientens AK-mottagning/ warfarinenhet alltid kontaktas. ANTIKOAGULANTIA VID NJUINSUFFICIENS isk för överdosering föreligger vid nedsatt njurfunktion om inte dosen med LMH och fondaparinux reduceras. Beräkna alltid kreatininclearance inför långtidsbehandling vid: s-kreatinin >0 µmol/l, oberoende av ålder underviktiga (BMI ) kvinnor > år; män >0 år Överväg dosreduktion vid kreatininclearance 0-0 ml/min. Vid kreatininclearance <0 ml/min är njurfunktionen nedsatt med >0 %. Dosreduktion krävs av LMH. Fondaparinux är kontraindicerat. TOMBOSPOFYLAX VID POTESKIUGI I första hand rekommenderas LMH både under sjukhusvistelse och efter utskrivning från sjukhuset. Pradaxa och Xarelto Sedan 0 finns två nya perorala antikoagulantia godkända på indikationen trombosprofylax vid elektiv höft- eller knäledsplastik. Dessa är dabigatran (Pradaxa; en trombinhämmare) och rivaroxaban (Xarelto; en faktor X-hämmare). Fördelen med dessa nya läkemedel gentemot LMH är peroral administration. Nackdelen är ett högre pris, särskilt jämfört med upphandlade LMH. Både dabigatran och rivaroxaban är likvärdiga med LMH, men det finns inga jämförande studier dem emellan. Därför saknas i nuläget evidens för att rekommendera det ena läkemedlet framför det andra. Terapigrupp Blod ser inga hinder att berörda kliniker skaffar sig viss erfarenhet av dabigatran och rivaroxaban, t. ex. vid behandling av patienter som inte kan ge sig själva LMH och som förväntas tillbringa en större del av den planerade behandlingstiden i hemmet. Här kan finnas hälsoekonomiska vinster att göra. Dessa patienter måste då rimligen identifieras preoperativt för att behandling ska kunna inledas direkt postoperativt. Observera att övergång från LMH till dabigratran/rivaroxaban inte är studerad och det är oklart hur en säker överbryggning kan göras. Byte till tabletter vid hemgång är alltså inget alternativ. Nya bedömningar av platsen i terapiarsenalen för dabigratran och rivaroxaban kommer att göras allteftersom den kliniska erfarenheten ökar och fler indikationer blir godkända. JÄNBEHANDLING VID ENAL ANEMI Innan start av behandling med erytropoietin (EPO) vid renal anemi bör järnstatus kontrolleras och behandling med järn övervägas (peroralt eller parenteralt). Annars riskerar en dyrbar behandling att bli verkningslös. Intravenös järnbehandling med trevärt järn (Venofer) är andrahandsval på grund av kostnaden. VITAMIN B OCH FOLSYA Parenteral tillförsel av vitamin B är endast indicerad vid konstaterad otillfredsställande behandlingseffekt av peroral dosering. Vid nyupptäckt brist - särskilt vid förekomst av neurologiska symtom - ges laddningsdos med tabletter mg gånger dagligen under en månad, därefter underhållsdos mg/dag. 0 www.vgregion.se/vardgivarstod/blod www.vgregion.se/vardgivarstod/blod
EKLISTAN www.vgregion.se/vardgivarstod BLOD UPPHANDLADE LÄKEMEDEL Antikoagulantia Klexane Fragmin Innohep Övriga antitrombotiska medel Arixtra Lokala hemostatika Tachosil Vid substitutionsbehandling med folsyra (Folacin) är det värt att notera att det ofta används för höga doser. Vanligtvis kan doseringen mg ( tablett) gånger per vecka användas vid underhållsbehandling. Se även Medicinska riktlinjer Vitamin B-brist hos vuxna på www.vgregion.se/ vardgivarstod/blod. www.vgregion.se/vardgivarstod/blod Trevärt järn, parenteralt preparat Venofer Övriga medel vid anemier Neoecormon Koagulationsfaktor IX, II, VII och X i kombination Ocplex 0 ANEMI hos barn Anemi hos barn ska alltid utredas. Tänkbara orsaker är bl a nutritionsbrist (mjölkdiet), malabsorbtion (celiaki), blödning (tarm eller menstruationer), hemolys (sfärocytos, hemoglobin o patier) och leukemi. Överväg remiss till barnmottagning. 0 JÄNBIST HOS BAN Järnglycinsulfat (Niferex) orala droppar kan ges från nyföddhetsperioden och upp till den ålder då barn kan börja svälja tabletter. DIABETES Insuliner Typ - och typ -diabetes Basinsulin Förstahandsval NPH-insulin Humulin NPH Insulatard Insuman basal ekommenderad fysisk aktivitet vid diabetes mellitus www.vgregion.se/vardgivarstod/diabetes EKLISTAN UTBYTBAT LÄKEMEDEL Nya Nationella iktlinjer Diabetes läs mer på www.socialstyrelsen.se Diabetes mellitus Vid etablerad diabetes mellitus typ ger fysisk aktivitet förutom en bättre prestationsförmåga ett bättre HbAc, minskad insulinresistens, minskat medicinbehov och effekt på andra riskfaktorer. Vid diabetes mellitus typ fås samma effekt på övriga riskfaktorer och förbättrad prestationsförmåga, men ingen påvisad effekt på HbAc. Medelintensiv, daglig konditionsfrämjande fysisk aktivitet rekommenderas, t. ex. promenad av varierande intensitet utefter patientens prestationsförmåga. Vid diabetes mellitus typ : Minimum 0 min konditionsfrämjande aktivitet per vecka kombinerat med styrketräning gånger/vecka. Bättre effekt kan erhållas med högre intensitet, ordinerat individuellt. Terapigruppen Fysisk aktivitet. Källa: FYSS 0. Se även Kap. 0
EKLISTAN www.vgregion.se/vardgivarstod DIABETES EKLISTAN UTBYTBAT LÄKEMEDEL Direktverkande insulin insulin glulisin Apidra insulin lispro Humalog insulin aspart Novoapid 0 BAN För barn och ungdomar med diabetes är en individualiserad och åldersanpassad behandling nödvändig. Cirka 0% av patienterna har insulinpump med kontinuerlig tillförsel av direktverkande insulinanalog. Ett fåtal barn använder humaninsulin medan de flesta har direkt- och långverkande insulinanalog i penna. Olika utvecklingsstadier kräver olika insulinregim. Barn och ungdomar behöver därför ha tillgång till insulinsorter av olika effektduration och verkningssätt. Insulin detemir (Levemir) är ett andrahandsval bland basinsuliner. Utspätt insulin, E/ml, kan tillhandahållas via apoteket vid behov till barn med mycket lågt insulinbehov. TYP Insulin glargin (Lantus) är andrahandsval som bas insulin. Flerdosbehandling med basinsulin och måltidsinsulin. Hos äldre-äldre kan man av praktiska skäl i vissa fall använda mix-insulin. Mixinsulin insulin lispro Humalog Mix insulin aspart NovoMix www.vgregion.se/vardgivarstod/diabetes TYP Livsstilsåtgärder: rökstopp, motion och kost som medger normalvikt är behandlingsbasen. Metformin sätts in direkt vid diagnos. Farmakologisk behandling bör individualiseras och preparatvalen prövas och kombineras systematiskt utifrån förstahandspreparat. Hänsyn tas till vikt, duration, individuellt mål, njurfunktion, hjärt-kärlsjukdom, ålder, praktiska aspekter, lämplig injektionsutrustning, risk för hypoglykemier och pris. Nydiagnosticerad patient har normalvärden som mål. Vid typ -diabetes med längre varaktighet eller hjärtkärlkomplikationer kan högre målvärden, med HbAc % eller strax över, accepteras om risken för framför allt hypoglykemier är ökad. För att uppnå behandlingsmålen är vi ibland tvungna att använda preparat som får betraktas som :e eller :e behandlingsalternativ i olika kombinationer. Stor vikt läggs vid blodtrycksbehandling och behandling av blodfetter. Behandlingsmål diabetes Kliniska behandlingsriktlinjer HbAc Typ : % Typ : -% P-glukos Före måltid mmol/l Efter måltid mmol/l Kol:, mmol/l LDL-Kol:, mmol/l Blodtryck 0/0 mm Hg HYPOGLYKEMI isk finns för allvarliga hypoglykemier vid behandling med SU-preparat eller insulin. Övriga preparat ger i monoterapi inga hypoglykemier. Läkemedelsval vid typ :a linjens läkemedel Metformin är förstahandsval och skall sättas in direkt vid diagnos, även hos normalviktiga. Bör undvikas hos äldre med låg vikt där insulin är att föredra. Börja med 00 mg per dag och titrera upp 00 mg var tredje vecka till önskad effekt utan magbiverkningar. Maxdos g/dag. Utsättning vid s-kreat kvinnor > och män >0, eller vid beräknat GF <0 ml/min. För beräkning av clearance: www.fass.se/lif/produktfakta/ kreatinin.jsp :a linjens läkemedel NPH-insulin NPH-insulin till natten om höga fasteplasmaglukosvärden. Om ej tillräcklig effekt dagtid och höga plasmaglukosvärden efter måltid tillägg av måltidsinsulin eller byte till mixinsulin. Perorala medel Typ -diabetes metformin Svår Hypoglykemi glukagon Glucagon injektion Obesitas orlistat Xenical Glimepirid (Sulfonylurea-preparat) om ej tillräcklig effekt av metformin kan glimepirid läggas till. Startdos mg som kan ökas till mg. Högre dos innebär endast marginellt ökad effekt och ökad risk för hypoglykemier. Undvik glibenklamid pga dess långvariga effekt. Försiktighet hos äldre och utsättning vid nedsatt njurfunktion (S-kreat >0, GF <0) pga risk för svåra långdragna hypoglykemier. :e linjens läkemedel Insulin glargin (Lantus) Vid frekventa nattliga hypoglykemier och svängande blodsocker kan man pröva att under - månader byta NPH-insulin till långverkande insulinanalog. Akarbos (Glucobay) kan användas i monoterapi eller som tillägg till ovanstående medel. Långsam dostitrering pga magbiverkningar. Pioglitazon (Actos) Tillägg till metformin och SU-preparat vid otillräcklig effekt med dessa. Ej vid hjärtsvikt pga risk www.vgregion.se/vardgivarstod/diabetes 0
EKLISTAN www.vgregion.se/vardgivarstod DIABETES Glukosmätare/teststickor: GlucoMen LX / GlucoMen LX sensor (Menarini) Freestyle Lite / Freestyle Lite (Abbott) Wellion Linus / Wellion Linus (Med trust) Precision Xceed / Precision Xtra Plus (Abbott) Freestyle Freedom Lite / Freestyle Lite (Abbott) GlucoSure Extra / GlucoSure Extra (Medcore) Bayer Contour / Bayer Contour (Bayer) för vätskeretention. Olämpliga vid osteoporos hos kvinnor pga misstänkt ökad risk för frakturer. Vid utsättning välj istället insulinbehandling. Exenatid (Byetta) GLP- analog. Tillägg till metformin eller SU-preparat. Kräver kvarvarande egen insulinproduktion. Kan prövas istället för insulin för att minska risken för hypoglykemier (t. ex. yrkesförare). Sitagliptin (Januvia) DPP-hämmare. Tillägg till metformin, Actos, SU-preparat eller insulin. Kräver kvarvarande egen insulinproduktion. Kan prövas, under - månader, istället för insulin för att minska risken för hypoglykemier (t. ex. yrkesförare). Vid risk för dehydrering/uttorkning Sätt ut metformin, ACE-hämmare, AB, diuretika och NSAID vid dehydrering/uttorkning. Läkemedelsverket har noterat ett ökat antal fall av laktatacidos under behandling med metformin. isk för laktatacidos uppkommer vid www.vgregion.se/vardgivarstod/diabetes Teststickor förskrivs utifrån behovet hos den enskilde patienten. Se riktlinjer för egen mätning av plasmaglukos. Tänk på hållbarhet och förvaring! nedsatt njurfunktion då metformin kan ackumuleras. Detta kan uppstå efter bara några dagars dehydrering tex i samband med gastroenterit. Andra läkemedel som kan bidra till att laktatacidos utvecklas, vid samtidig metforminbehandling, genom njurpåverkan är ACEhämmare, angiotensinreceptorblockerare (AB), diuretika och NSAID. Patienter bör få tydlig informeration om att sätta ut preparat som metformin, ACE-hämmare, AB, diuretika och NSAID i samband med akut sjukdom med risk för dehydrering/uttorkning. ÄLDE ÄLDE Vid biologisk hög ålder (över 0 år med kort återstående livslängd) bör målsättningen ändras. Något högre blodsockervärden och HbAc mellan och % kan accepteras. Fokus läggs på god nutrition, säkerhet och livskvalitet. Vid otillräcklig metabol kontroll bör man inleda insulinbehandling. För typ -diabetes bör man i första hand använda basinsulin i eneller två-dos, i andra hand mixinsulin. Typ -diabetes bör fortsätta med flerdosregim. :a linjen :a linjen :e linjen Penkanyler: Insupen (Medcore) Insulinsprutor med fast kanyl: Insumed (Medcore) Lancett till blodprovstagare: Digitest (Medcore), Penlancet (Medcore) Blodprovstagare, engångstyp: Haemolance Plus, mikroflöde, ljusblå (Medcore) Typ -diabetes behandlingsalgoritm för vgr insulin glargin (Lantus) GLP- analoger exenatid (Byetta) LÄKEMEDEL UTBYTBAT LÄKEMEDEL TYP -DIABETES Livsstilsåtgärder + metformin från debut NPH-insulin måltidsinsulin, komb. av båda eller mixinsulin Hyperglykemi Nya Nationella iktlinjer Diabetes läs mer på www.socialstyrelsen.se metformin enligt ovan (prio ) pioglitazon (Actos) www.vgregion.se/vardgivarstod/diabetes glimepirid akarbos (Glucobay) DPP-hämmare sitagliptin (Januvia) EKLISTAN 0
EKLISTAN www.vgregion.se/vardgivarstod ENDOKINOLOGI Kortikosteroider (systemiska) betametason Betapred, tablett och injektion Systemiska kortikosteroider Kommentarer till indikationer för systemiska steroider Någon förstahandsterapi per os finns ej för de systemiska steroiderna, då samtliga preparat har sin speciella plats i terapiarsenalen. Hydrokortison (Solu-Cortef) iv (eller im) är den gängse terapin, tillsammans med vätska till patienter med binjuresvikt, som kräver parenteral steroidterapi, eller vid ospecifik chockbild. Betapredmedicinering, är enbart för korttidsterapi, såsom vid akuta allergiska reaktioner/ ödem. Prednisolon ges med fördel som dels avtrappande korttidsterapi vid astma eller KOLexacerbation, men även som långtidsterapi, såsom vid polymyalgia reumatika. Således viktigt att notera att Hydrokortison (Solu-Cortef) har både glukokortikoid samt mineralkortikoid effekt, vilket är nödvändigt vid behandling av akut primär binjurebarksvikt. Betapred har enbart glukokortikoid effekt, och skall därför enbart ges som korttidsterapi, i samband med akuta allergiska tillstånd. Observera att regionens ambulanser är utrustade med enbart betametason. prednisolon Prednisolon hydrokortison Solu-Cortef Ekvipotens antiinflammtorisk effekt: Kortisonpreparat har flera verkningsmekanismer såsom antiinflammatorisk, mineralkortikoid respektive glukokortikoid effekt. Ett och samma preparat har lite olika antiinflammatorisk, mineralkortikoid respektive glukokortikoid potens. Nedan följer en tabell med den antiinflammatoriska effekten jämfört mot hydrokortison: Hydrokortison x Kortisonacetat x0, Prednisolon x Betametason x Dexametason x Systemiska kortikosteroider till barn Betapred ges på sjukhus till barn med svår pseudokrupp och obstruktiv bronkit. Detta är ett potent läkemedel och det räcker att det ges i engångsdos enligt nedan, obs! ej nedtrappningsschema; < kg ges betametason 0, mg, x > kg ges betametason 0, mg, x Tyreoideahormon levotyroxin, T Levaxin Levotyroxin Före terapin inleds skall patienten informeras om att det kan ta lång tid innan hon är helt återställd. Ibland kvarstående symtom ett halvår efter det att tyreoideavärdena normaliserats! Cave graviditet innan behandlingen är inställd. Tänk på andra samtidiga autoimmuna störningar! Starta med Levaxin (levotyroxin) -0 µg varannan till varje dag per oralt, med höjning µg var :e vecka. Om uttalad klinisk och lab.mässig hypotyreos, tag kontakt med endokrinolog för eventuell start av Levaxinterapin på sjukhus. Lab.kontroll med fritt T och TSH veckan före planerad doshöjning. Behandlingsmål: Fritt T inom referensområdet samt TSH 0,-,0 mu/l (med TSH-metod som har referensintervall 0,-,0 mu/l). Välinställd patient: årskontroller räcker. EKLISTAN UTBYTBAT LÄKEMEDEL Testosteronsubstitution Testosteronsubstitutionen till män med klar hypofysär - och testikulär hypogonadism sker nu tillfyllest med Nebido-injektioner à 00 mg var - vecka, eller med olika former av dagliga gelberedningar. Vid mera subtila symtom där hypogonadism kan vara orsaken, såsom nedsatt energi och depressionstendens utöver försämrad sexualfunktion, med ett samtidigt S-testosteronvärde i nedre normalområdet (- nmol), kan behandlingsförsök under - månader övervägas, med utvärdering av behandlingseffekt och symtomregress. Vid all testosteronterapi är det viktigt att vara observant på signifikanta Hb-EVF-stegringar, som kan kräva dosreduktion och/ eller venesectio, samt att regelbundet kontrollera PSA-nivån. 0 www.vgregion.se/vardgivarstod/endokrinologi www.vgregion.se/vardgivarstod/endokrinologi
EKLISTAN www.vgregion.se/vardgivarstod FYSISK AKTIVITET Fysisk aktivitet kan användas både i hälsofrämjande och förebyggande syfte och som en behandlingsmetod vid ett flertal sjukdomstillstånd. En ökning av den fysiska aktiviteten tillhör de åtgärder som skulle kunna ha den största positiva effekten på den svenska folkhälsan. Liksom i tidigare upplagor av EKlistan har träningsråd infogats i de flesta av terapiområdenas kapitel. Källan till rekommendationerna är 0 års upplaga av FYSS (fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling) som är sammanställd av Yrkesföreningar för Fysisk Aktivitet (YFA) som är en fristående delförening i Svensk Idrottsmedicinsk förening. Framtagandet av FYSS har skett i samverkan med Statens folkhälsoinstitut. I FYSS (bokform eller www.fyss.se) finns mer detaljerade råd och många fler diagnoser än vad som kan få plats i EKlistan, därtill beskrivs mekanismer och de studier som ligger bakom rekommendationerna. I detta kapitel sammanfattas endast allmänna principer. Mer information finns även på Västra Götalandsregionens hemsida www.vgregion.se/far Fa fysisk aktivitet på recept Fa är en av Hälso och Sjukvårdens metoder för att möta den levnadsvanerelaterade ohälsan. En ökad förskrivning av Fa kan potentiellt påverka: Läkemedelskostnaderna (hälsoekonomi) Den totala vårdkonsumtionen www.vgregion.se/vardgivarstod/fysiskaktivitet Primär målgrupp för ordination av fysisk aktivitet är patienter med sjukdomar där en ökning av den fysiska aktiviteten har en påvisad terapeutisk effekt. Många i gruppen fysiskt inaktiva har flera diagnoser och en ökad fysisk aktivitet kan ha en positiv påverkan på flera diagnoser samtidigt. Fa har hög prioritet i all primär och sekundär prevention där fysisk inaktivitet bidrar till livsstilsrelaterad ohälsa. Fa är ett systematiskt arbetssätt som inkluderar Skriftlig information Motiverande samtal Planerad uppföljning Ordinationen bör idealt konstrueras utifrån patientens individuella fysiska, mentala och sociala förutsättningar. En viktig faktor för följsamhet är patientens tilltro till sin egen fysiska förmåga. Ordinationen bör vara specifik med avseende typ av aktivitet, frekvens, intensitet och duration. Fa som metod är vetenskapligt utvärderad och visar på en lika god följsamhet som vid annan långtidsbehandling. Ordinationen skall dokumenteras i patientjournalen för att underlätta uppföljning och utvärdering samt för att ge samverkanseffekter med andra terapiåtgärder. För de patienter som utifrån sin diagnos och förmåga kräver en mer strukturerad träning, t. ex. för att successivt anpassa sig till en ökad fysisk aktivitetsnivå, rekommenderas initialt kontakt med sjukgymnast. FYSS lathund - se under respektive terapiområde För mer detaljerad information avseende lämplig ordination samt verkningsmekanismer och kontraindikationer se FYSS. www.fyss.se. Allmänna svenska och internationella rekommendationerna om fysisk aktivitet för hälsa omfattar en sammanlagd måttlig aerob (konditionsfrämjande) fysisk aktivitet 0 minuter, dagar/vecka alternativt kraftig aerob(konditionsfrämjande) fysisk aktivitet minuter, dagar/vecka eller en kombination av dessa samt styrketräning gånger/vecka - övningar - M (över år - M). Med konditionsfrämjande aktivitet (aerob aktivitet, med självskattad ansträngning enligt Borg) avses en aktivitet som leder till en förbättrad kondition (syreupptagningsförmåga, prestationsförmåga, fitness). Jämför styrketräning, som utgör den andra huvudtypen av fysisk aktivitet. Konditionsfrämjande aktiviteter kan vara promenader, cykling, joggning, simning, skidåkning men också vardagsaktiviteter som trädgårdsarbete, städning med mera. www.vgregion.se/vardgivarstod/fysiskaktivitet EKLISTAN UTBYTBAT LÄKEMEDEL Medelintensiv aktivitet i ordinationen, avser att den konditionsfrämjande aktivitet som individen utför kräver en ansträngningsgrad motsvarande -0% av HF*. Den faktiska aktivitet som i praktiken blir medelintensiv för en viss patient, kan således variera stort utefter personens prestationsförmåga, och kan förenklat beskrivas som den aktivitetsnivå då man är andfådd, men fortfarande kan prata (motsvarar självskattad ansträngning - på Borg PEskalan). Med medelintensiv styrketräning avses 0-0 % av M**. * HF = maximal hjärtfrekvens ** M = repetitivt maximum. M motsvarar den största belastningen som kan lyftas genom hela rörelsebanan en gång. 0
EKLISTAN www.vgregion.se/vardgivarstod Gynekologi Candidavaginit ekonazol Pevaryl, vagitorier Pevaryl Depot, vagitorier Vaginos metronidazol Zidoval, vaginalgel LICHEN SCLEOSUS I VULVA klobetasol Dermovat, kräm, salva Cervicit/Salpingit doxycyklin + metronidazol Doxyferm + Flagyl HEPES GENITALIS Se kapitel Infektion KONDYLOM Se kapitel Hud ekommenderad fysisk aktivitet vid graviditet och i klimakteriet Graviditet Den fysiska aktiviteten bör utföras med måttlig ansträngningsgrad under sammanlagt minst 0 min/dag. Val av aktiviteter ska göras så att de innebär en minimal risk för fall och trauma mot buken. Klimakteriet Fysisk aktivitet hjälper till att motverka de förändringar som uppträder i övergångsåldern. Kvinnor som befinner sig i menopausen kan följa generella träningsråd utifrån konditionsnivå och tidigare erfarenheter av fysisk aktivitet. Hos en inaktiv patient kan det behövas minst tre månader av regelbunden aktivitet för att minska symptom. Terapigruppen Fysisk aktivitet. Källa: FYSS 0. Se även Kap. Candidavaginit I första hand lokal behandling med vagitorium/er. Symtomen försvinner oftast först efter dagar. Kan tolkas som ineffektiv behandling om en dags behandling ges. Vid mer ut talade vulvaproblem ges kräm med korti sontillägg eller systemisk behandling. Partnerbehandling rekommenderas ej. Flukonazol är andrahandsval vid terapisvikt. Vid systemisk behandling med flukonazol, tänk på interaktioner. Vid uttalade vulvaproblem, tänk på differentialdiagnos. Andrahandspreparat hydrokortison + mikonazol, kräm flukonazol Dysmenorré ibuprofen Vid menorragi och dysmenorré Utglesad blödning med p-piller. Se regionala, på www.vgregion.se/ vardgivarstod/gynekologi VAGINOS Förstahandspreparat Metronidazol (Zidoval) gel i dagar, billigast. Alternativt kan klindamycin (Dalacin) vaginalgel i dagar, eller klindamycin vagitorier i dagar användas. Vid recidiv, se regionala på, www.vgregion.se/ vardgivarstod/gynekologi Andrahandspreparat metronidazol Flagyl, tabletter LICHEN SCLEOSUS Behandlingsråd se regionala på, www.vgregion.se/ vardgivarstod/gynekologi HPV-vaccin Det finns två HPV-vacciner mot livmoderhalscancer. Vaccination av flickor födda påbörjas under enligt Socialstyrelsens beslut. Nationell upphandling och planering för införandet av HPV-vaccin i skolvaccinationsprogrammet pågår. Se mer information på www.vgregion.se/ vardgivarstod/gynekologi. EKLISTAN UTBYTBAT LÄKEMEDEL Menstruationsförskjutning noretisteron Primolut-Nor Endometriosbehandling P-piller i monofas etinylestradiol + levonorgestrel Neovletta DYSMENOÉ Ibuprofen (finns även receptfritt) 00 mg gånger dag ligen vid behov. Andrahandspreparat naproxen Naproxen kan med fördel användas istället för ibuprofen vid genombrottssmärta. Pga längre tid till full effekt är det viktigt att det tas vid första tecken till besvär. P-piller se antikonception Menstruationsförskjutning Behandling påbörjas senast dagar före beräknad mens, dosering Primolut Nor mg x. Behandlingen bör ej överskrida dagar. Blödning inträffar dagar efter utsättande. Endometriosbehandling Smärta vid endometrios se smärtbehandling kapitel Smärta. Övrig behandling; monofasiska p-piller (Neovletta) kontinuerligt i minst månader utan uppehåll. 0 www.vgregion.se/vardgivarstod/gynekologi www.vgregion.se/vardgivarstod/gynekologi
EKLISTAN www.vgregion.se/vardgivarstod Gynekologi PMS citalopram Graviditetsillamående meklozin Postafen Akne/Hirsutism etinylestradiol + desogestrel Desolett Amningsnedläggning bromokriptin Pravidel Vid genombrottsblödning tas tabl om dagen i dagar. Vid fortsatt eller återkommande blödning uppehåll dagar. Om terapisvikt eller biverkningar byt till medroxiprogesteron eller Synarela. PMS citalopram mg x cykliskt eller kontinuerligt se www.vgregion.se/vardgivarstod/ gynekologi. Andrahandspreparat drospirenon + etinylestradiol Yasmin furosemid 0 mg/dag FYSS: se allmänna råd kapitel Fysisk aktivitet AkNE/HISUTISM Andrahandspreparat drospirenon + etinylestradiol Yasmin Mjölkstockning oxytocin Syntocinon, nässpray Antikonception Kombinerade p-piller Monofas etinylestradiol + levonorgestrel Neovletta Trefas etinylestradiol + levonorgestrel Gestagen p-piller desogestrel Cerazette cyproteron+etinylestradiol Diane cyproteronacetat Graviditetsillamående Andrahandspreparat metoklopramid Primperan prometazin + efedrin + koffein Lergigan Comp Amningsnedläggning Andrahandspreparat kabergolin Dostinex Dostinex ges som engångsdos vid amningsnedläggning. ANTIKONCEPTION Kombinerade p-piller Kvinnor som upplever gestagena/ androgena biverkningar kan pröva Trinovum eller Yasmin. Gestageninjektion medroxiprogesteron Depo-Provera Gestagenspiral levonorgestrel Mirena Gestagenimplantat etonogestrel Implanon Akut p-piller levonorgestrel Norlevo Andrahandspreparat Trefas noretisteron + etinylestradiol Trinovum Monofas drospirenon + etinylestradiol Yasmin Gestagen p-piller Vid subjektiva besvär av Cerazette, byt till Mini-Pe eller Exlutena. Gestageninjektion Depo-Provera bör endast användas som långtids antikonception (> år) när andra metoder är olämpliga. P-piller vid dysmenorré; se ovan. 0 Depo-Provera till ungdomar På grund av risk för negativa effekter på benmassan bör Depo- Provera endast användas i undantagsfall före års ålder. EKLISTAN UTBYTBAT LÄKEMEDEL PP- Glöm ej att märka recepten med PP- för kvinnor upp till års ålder. Klimakteriebesvär Lokala östrogenbristsymtom estriol Ovesterin, vagitorier, vaginalkräm estradiol Vagifem Inkontinens se kapitel Urologi under överaktiv blåsa Information om preventivmedel Kan nås via Västra Götalandsregionens hemsida. Adressen är: www.vgregion.se/vardgivarstod/ gynekologi. Informationen finns under rubrik egionala Terapiråd. Lokala östrogenbristsymtom Vagifem bör ej användas av kvinnor som behandlas med aromatashämmare pga bröstcancer. Övriga bröstcanceropererade kvinnor kan använda Vagifem. Andrahandspreparat estradiol Oestring estriol, tabletter Oestring kan vara praktiskt i kombination med prolapsring. Estriol tabletter ges i lägsta effektiva dos. 0 www.vgregion.se/vardgivarstod/gynekologi www.vgregion.se/vardgivarstod/gynekologi
EKLISTAN www.vgregion.se/vardgivarstod Gynekologi Generella östrogenbristsymtom Period Beh.förslag Pre- och perimenopausal period Gestagentillägg för blödningskontroll Postmenopausal period Östrogensubstitution hos kvinnor som genomgått hysterektomi MPA = medroxiprogesteronacetat Sekventiell östrogengestagenbehandling Kontinuerlig, kombinerad östrogengestagenbehandling Generella östrogenbristsymtom Gestagentillägg behövs för att skydda endometriet mot hyperplasi. Lägsta möjliga dos och kortast möjliga behandlingstid: 0,- mg östrogentabletter, mikro gram plåster eller 0, mg gel. Kontinuerlig behandling m östrogen som monopreparat (gestagentillägg behövs ej) rek. Preparat MPA estradiol + NETA Novofem estradiol + MPA Indivina estradiol Femanest NETA = noretisteronacetat Pre- och perimenopausal period Andrahandspreparat estradiol + NETA (noretisteron) Femasekvens estradiol + MPA (medroxiprogesteron) Divina Plus estradiol + NETA Estalis Sekvens Om Novofem har otillräcklig effekt kan byte till Femasekvens ske. Om gestagena biverkningar av NETA kan Divina Plus prövas. Vid snabb mag-tarmpassage eller snabb levernedbrytning av hormoner (t. ex. storrökare) rek. Estalis Sekvens (depotplåster). Postmenopausal period Indivina finns i tre olika styrkor, börja med lägsta dos mg/, mg. Om spottings ökas gestagendosen till mg/ mg. Om otillräcklig symtomlindring öka till mg/ mg. Andrahandspreparat estradiol + NETA Activelle tibolon Livial Om gestagena biverkningar av Indivina kan Activelle prövas. Om uttalade besvär med bröstspänningar kan Livial prövas. EKLISTAN UTBYTBAT LÄKEMEDEL UPPHANDLADE LÄKEMEDEL hophylac hesonativ Monopreparat Östrogen Andrahandspreparat estradiol Estradot, depotplåster estradiol Divigel, gel Vid snabb mag-tarmpassage el vid snabb levernedbrytning av hormoner rekommenderas estradiol depotplåster eller estradiol gel. Icke hormonell behandling av klimakteriebesvär se Läkemedelsboken. 0 www.vgregion.se/vardgivarstod/gynekologi www.vgregion.se/vardgivarstod/gynekologi
0 EKLISTAN www.vgregion.se/vardgivarstod HJÄTA KÄL Vid all form av hjärt-kärlsjukdom rekommenderas rökstopp och anpassad fysisk aktivitet. För rökstopp se kapitel Tobaksavvänjning. ekommenderad fysisk aktivitet vid hjärta-kärlsjukdom HJÄTA-KÄL Livstilsråd angående rökstopp, kostval och ökad fysisk aktivitet är angeläget vid all form av prevention av hjärt-kärlsjukdom. Fysisk aktivitet doseras individuellt vid etablerad sjukdom och specifikt för varje diagnos för största effekt. Vid flera samtidiga diagnoser får man försöka göra en lämplig syntes utifrån givna rekommendationer. Generella råd för några diagnoser anges här. Stabil angina pectoris 0 min medelintensiv konditionsfrämjande aktivitet, - gånger/vecka. Utgå ifrån patientens prestationsförmåga vid t. ex. arbetsprov och ordinera individuellt utefter självupplevd ansträngning, på nivå under angina-tröskeln (symtomfritt). Hypertoni 0- min medelintensiv konditionsfrämjande aktivitet, - dagar/ vecka. Effekten är troligen likvärdig om aktiviteten delas upp på min x -. Styrketräning bör vara av låg intensitet med många repetitioner. Maximal effekt uppnås efter - månader. Den blodtryckssänkning man kan erhålla ligger i storleksordningen -/ mm Hg för konditionsfrämjande fysisk aktivitet samt - mm Hg syst/diast för lågintensiv styrketräning. Lipider 0 min medel- till högintensiv konditionsfrämjande fysisk aktivitet (t.ex. till km rask promenad per vecka). Bättre effekt ses vid högre intensitet, ordinerat individuellt med hänsyn till kontraindikationer. en styrketräning har mindre evidens. Den effekt man kan erhålla är främst en förbättrad lipidprofil med högre HDL och lägre TG. Kombination med kostråd ger ytterligare effekt. Terapigruppen Fysisk aktivitet. Källa: FYSS 0. Se även Kap. www.vgregion.se/vardgivarstod/hjarta Hypertoni Tiazid hydroklortiazid Esidrex ACE-hämmare enalapril Kalciumantagonist amlodipin Hypertoni Behandlingsmålet är </0 mm Hg. Vid diabetes är målblodtrycket <0/0 mm Hg. Ofta måste flera preparat användas i kombination. Betablockerare rekommenderas inte som förstahandsläkemedel. Om behov av betablockerare föreligger kan atenolol användas. Angiotensinreceptorblockerare, AB, är väldokumenterade men dyra och bör endast väljas om patienten inte tål ACE-hämmare. När indikation för AB föreligger bör om möjligt generiskt losartan väljas. TLV har beslutat att AB endast ska subventioneras till patienter som provat men inte kan använda ACE-hämmare, eller som tillägg till ACE-hämmare. Se även Medicinska riktlinjer Måttligt förhöjt blodtryck. Lipidrubbningar Statin simvastatin www.vgregion.se/vardgivarstod/hjarta EKLISTAN UTBYTBAT LÄKEMEDEL Lipidrubbningar Behandlingsmål är totalkolesterol <,0 mmol/l och LDL-kolesterol <,0 mmol/l. Vid mycket hög risk (riskgrupp ) är målvärdet för totalkolesterol <, mmol/l och för LDL-kolesterol <, mmol/l. För unga patienter med etablerad kärlsjukdom bör en målnivå för LDL-kolesterol på <,0 mmol/l övervägas. Vid otillräcklig effekt av simvastatin kan atorvastatin (Lipitor) -0 mg väljas. iskgrupp omfattar patienter med: - etablerad kranskärlssjukdom - annan aterosklerotisk sjukdom - diabetes mellitus - S-kolesterol >,0 mmol/l eller LDL-kolesterol >,0 mmol/l - familjär hyperkolesterolemi Se även Medicinska riktlinjer Lipider. 0
EKLISTAN www.vgregion.se/vardgivarstod HJÄTA KÄL Ischemisk hjärtsjukdom Trombocythämmande medel acetylsalicylsyra (ASA) Trombyl Betablockerare atenolol Kortverkande nitrater glyceryltrinitrat, sublingualspray Trombocythämmande medel Klopidogrel rekommenderas som tillägg till ASA under begränsad tid vid akuta koronara syndrom. Tänkt behandlingstid anges i journal och på recept. Till patienter som fått symtom på astma, rinit eller urtikaria vid intag av ASA kan klopidogrel ges som alternativ. Klopidogrel är ej ett alternativ till ASA vid ökad risk för blödning från mag-tarm kanalen. Se även Medicinska riktlinjer Trombocythämmande läkemedel. Symtomgivande angina pectoris Vid otillräcklig symtomlindring med betablockerare, kan långverkande nitrat, isosorbidmononitrat, depottablett, alternativt kärlselektiv kalciumantagonist, amlodipin, läggas till. Metoprolol rekommenderas endast som sekundärprofylax efter hjärtinfarkt. Statin simvastatin se Lipidrubbningar ACE-hämmare ramipril se Sekundärprofylax vid ischemisk hjärtsjukdom Sekundärprofylax vid ischemisk hjärtsjukdom För patienter med ischemisk hjärtsjukdom är förebyggande av nya händelser av största betydelse för gott långtidsresultat. Förutom rökstopp har flera läkemedel additivt gynnsam effekt. Om inte kontraindikationer föreligger ska patienterna ha följande långtidsbehandling: acetylsalicylsyra mg generiskt statin vid LDLkolesterol, mmol/l. betablockerare ska ges som sekundärprofylax efter hjärtinfarkt och kan ges som symtomlindring vid angina. ACE-hämmare ska också övervägas till alla patienter. Indikationen ökar vid recidiverande sjukdom, andra tecken till ateroskleros, hypertoni, njursjukdom eller diabetes. Har patienten uppvisat tecken till hjärtsvikt eller nedsatt vänsterkammarfunktion ska ACEhämmare ges. Hjärtsvikt ACE-hämmare enalapril Betablockerare bisoprolol Diuretika furosemid PEIFE KÄLSJUKDOM Vid symtomgivande claudicatio bör kritisk ischemi uteslutas och ankeltryck utvärderas. Aktiv sekundärprevention är betydelsefull. Vid förskrivning av farmakologisk behandling på symtomatisk indikation måste utvärdering ske efter veckor. Hjärtsvikt Förstahandsbehandling är ACEhämmare och betablockerare. Diuretika ges endast vid vätskeretention. Vid intolerans mot ACEhämmare kan en AB med godkänd indikation för behandling av hjärtsvikt användas. Använd Emconcor CHF endast initialt för titrering av lämplig underhållsdos av bisoprolol. För underhållsbehandling rekommenderas generiskt bisoprolol. Spironolakton rekommenderas som tilläggsterapi vid svår hjärtsvikt eller vid behov av kaliumsparare. Förmaksflimmer Betablockerare bisoprolol Antikoagulantia warfarin Waran EKLISTAN UTBYTBAT LÄKEMEDEL Supraventrikulär takykardi atenolol Se även Medicinska riktlinjer Hjärtsvikt. Förmaksflimmer Betablockerare används för frekvensreglering och recidivprofylax. Verapamil är alternativ vid behov av frekvensreglering. Kombinera inte betablockerare och verapamil pga risk för AV-block. Digoxin har frekvensreglerande effekt framför allt i vila. Kan kombineras med betablockerare eller kalciumantagonist. Som emboliprofylax vid permanent och paroxysmalt förmaksflimmer ges warfarin (Waran). Indikation för warfarin (enligt CHADS-score) föreligger om det finns anamnes på stroke/ TIA eller mer än en av följande riskfaktorer: hjärtsvikt, hypertoni, ålder > år eller diabetes. Vid förekomst av endast en av de senare riskfaktorerna är indikationen relativ. I dessa fall, liksom vid kontraindikation mot warfarin, är ASA - mg dagligen ett alternativ. 0 www.vgregion.se/vardgivarstod/hjarta www.vgregion.se/vardgivarstod/hjarta
EKLISTAN www.vgregion.se/vardgivarstod HJÄTA KÄL iskskattning vid primärprevention Systoliskt blodtryck, mm Hg 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Kvinnor Icke-rökare 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Män ökare Ålder Icke-rökare ökare 0 0 Kolesterol, mmol/l 0 0 0 0 0 0 0 0 0 % och över %-% %-% %-% % % <% isk för död i kardiovaskulär händelse under en -årsperiod i Sverige. För högriskindivider utan manifest kärlsjukdom Anvisningar (riskgrupp II) bör för farmakologisk SCOE-diagrammet behandling övervägas om den totala risken för kardiovaskulär död är >%. 0 European Society of Cardiology (ESC) isken att dö till följd av kranskärlssjukdom förebygga hjärt- kärlsjukdom." eller Lä'kartidningen stroke 0;:-0. under eferenser: Wilhelmsen L, Wedel H, Conroy & Fitzgerald T. "Det svenska SCOE-diagrammet för kardiovaskulär risk. Öppnar för bättre möjligheter att Wilhelmsen L & Perk J. "Nya europeiska riktlinjer för kardiovaskulär prevention." Läkartidningen 0;:-..M Conroy et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCOE project. European Heart Journal ():-0:0. en -årsperiod kan uppskattas 0 ESC. Adapted from the Full Text of the European Guidelines on CVD Prevention. Third Joint European Societies' Task Force on Cardiovascular Prevention in Clinical med Practice. SCOE De Backer G; Ambrosioni diagrammet. E;Borch-Johnsen K. et al. isken European Journal of Cardiovascular relativa Prevention risken, and ehabilitation se 0;(Suppl nästa ):S-S. sida. eproduced with permission of the European Society of Cardiology. 0 ESC. är beroende på ålder, kön, rökning, totalkolesterolnivå och systoliskt blodtryck. Om den totala -års risken är >% (högrisk men utan manifest kärlsjukdom, riskgrupp ) bör man förutom att ge livsstilsråd även överväga farmakologisk behandling. I åldergruppen 0- år rekommenderas % som gränsen för hög risk. För yngre individer kan man med fördel använda den För patienter med diabetes bör den från diagrammet skattade risken multipliceras med för kvinnor, med för män. Efter genomgången hjärtinfarkt multipliceras värdet i tabellen med faktor för båda könen. Kontrollera även den relativa risken. Adapted from the Full Text of the European Guidelines on CVD Prevention. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on CVD prevention in clinical practice. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K et al. Eur J Cardiovasc Prev ehabil. 0; Suppl :S-. eproduced with permission of the European Society of Cardiology. 0 ESC www.vgregion.se/vardgivarstod/hjarta Modell för att beräkna den relativa risken att dö till följd av hjärt-kärlsjukdom. Det finns två tabeller, en för icke-rökare och en för rökare. Dessa tabeller för riskuppskattning kan användas oberoende av ålder och kön. Systoliskt blodtryck, mm Hg Systoliskt blodtryck, mm Hg 0 Icke-rökare elativ riskskattning vid primärprevention 0 0 0 Totalkolesterol, mmol/l ökare Totalkolesterol, mmol/l Kardiovaskulär prevention ur ett europeiskt perspektiv. Nilsson PM, Perk J, ydén L. Läkartidningen 0;():00-. www.vgregion.se/vardgivarstod/hjarta EKLISTAN UTBYTBAT LÄKEMEDEL Exempel: Om du röker, har ett systoliskt blodtryck på mm Hg och ett totalkolesterol på mmol/l har du fyra gånger större risk att dö i hjärt-kärlsjukdom jämfört med en person som inte röker, har ett systoliskt blodtryck på 0 mm Hg och ett totalkolesterol mellan och mmol/l. 0
EKLISTAN www.vgregion.se/vardgivarstod HJÄTA KÄL UPPHANDLADE LÄKEMEDEL Furix Furix etard Metoprolol Sandoz www.vgregion.se/vardgivarstod/hjarta HUD Acne VULGAIS adapalen Differin adapalen + bensoylperoxid Epiduo lymecyklin Tetralysal osacea och perioral dermatit metronidazol ozex lymecyklin Tetralysal ACNE VULGAIS/ INFLAMMATOISK AKNE Lindrig. bensoylperoxid - receptfritt alternativ. adapalen Kombinationspreparat med bensoylperoxid och adapalen (Epiduo, gel) kan övervägas som ett alternativ. Epiduo är receptbelagt men omfattas ej av läkemedelsförmånen. Medelsvår Som lindrig + lymecyklin Svår emiss till Hudklinik Till kvinnor med akne kan hormonbehandling med kombinerade p-piller vara lämpligt EKSEM Glukokortikoider Grupp I-steroider hydrokortison hydrokortison, kräm och salva Grupp II-steroider klobetason Emovat www.vgregion.se/vardgivarstod/hud EKLISTAN UTBYTBAT LÄKEMEDEL som tillägg till annan terapi då p-piller i övrigt är önskvärt. Kombinerade p-piller med östrogen profil rekommenderas i första hand, t. ex. Desolett eller Yasmin. GLUKOKOTIKOIDE Grupp I Ett alternativ är Mildison Lipid som är en fet kräm vars egenskaper ligger mellan salva och kräm vilket gör den lämplig för behandling av torra eksem. Grupp III Betametason (Betnovat) kutan emulsion kan rekommenderas för behandling av hårbevuxna regioner och stora ytor. Mometason (Elocon) har ett högre pris men doseras en gång per dag. 0
EKLISTAN www.vgregion.se/vardgivarstod HUD Psoriasis kalcipotriol Daivonex, kräm kalcipotriol + betametason Daivobet För glukokortikoider och mjukgörare se eksem. Svampinfektion ekonazol Pevaryl, kräm terbinafin terbinafin, kräm, tabletter PSOIASIS Psoriasis på kroppen Behandling inleds med kalcipotriol (Daivonex, kräm) i första hand och steroider grupp III i andra hand. Daivobet är en fast kombination av kalcipotrol och grupp IIIsteroid som kan övervägas som inledande behandling under ca veckor. Preparatet ger snabb behandlingseffekt men betingar ett högre pris. Hårbotten-psoriasis Steroid (lösning, kräm eller kutan emulsion) grupp III är förstahandsmedel. Om kraftig fjällning kan avfjällande behandling under natten, med ex Salicylsyra % i Decubalkräm användas initialt (receptbelagt). SVAMPINFEKTION Ekonazol (Pevaryl, kräm) är förstahandsmedel vid kutan candidainfektion. Terbinafin För information kring hud-, mjukdels- och herpesinfektioner se kapitel Infektion. YTANESTESI lidokain Xylocain, gel, salva EKLISTAN UTBYTBAT LÄKEMEDEL Grupp III-steroider betametason Betnovat, Celeston valerat, kräm Betnovat, kutan emulsion, salva, kutan lösning mometason Elocon Grupp IV - steroider klobetasol Dermovat Kombinationspreparat hydrokortison (grupp I steroid) + mikonazol (fungicid effekt). Daktacort bör kylförvaras. Vid sekundärinfekterade eksem kan Betnovat m chinoform övervägas under en kort period. MJUKGÖAE Även andra mjukgörare kan övervägas då preparatens olika egenskaper kan påverka compliance och behandlingsresultat. Miniderm är särskilt lämplig till barn då den sällan orsakar sveda. Kronisk hudsjukdom bör föreligga för subventionering av mjukgörande medel. Kombinationspreparat hydrokortison + mikonazol Cortimyk Daktacort MJUKGÖAE karbamid Canoderm, kräm, kutan emulsion propylenglykol Propyderm, kräm Propyless, kutan emulsion glycerol Miniderm, kräm IMMUNMODULEANDE MEDEL Vid svårbehandlade eksem, särskilt i ansiktet, och vid behov av långtidsbehandling, kan takrolimus (Protopic, salva) övervägas. Denna ges initialt gånger dagligen tills läkning och därefter gånger i veckan upp till ett år. En vanlig biverkan som patienten bör informeras om är en brännande känsla efter applikation. lidokain + prilokain, kräm lidokain + prilokain, plåster EMLA plåster används framförallt vid infektion orsakad av dermatofyter. Vid tveksamhet om diagnos var frikostig med odling. Krav för systemisk behandling vid nagelsvamp är uttalade besvär och säker diagnos genom odling! Behandla ej av kosmetiska skäl då utläkningsfrekvensen är relativt låg och recidivrisken är hög. Det saknas evidens för fortsatt profylax efter systemisk behandling, men lokalbehandling av foten, alternativt handen, med terbinafin kräm eller Pevaryl kräm - gånger per månad kan övervägas. YTANESTESI EMLA, ett betydligt dyrare alternativ än Xylocain, kan användas för ytanestesi av huden i samband med nålstick samt vid ytliga kirurgiska ingrepp. 0 www.vgregion.se/vardgivarstod/hud www.vgregion.se/vardgivarstod/hud