Åke Svensson Hudkliniken Skånes Universitetssjukhus 1
Atopiskt eksem (atopisk dermatit, böjveckseksem) Kontakteksem Handeksem 2
Obligatoriskt kriterium är en kliande hudsjukdom Dessutom minst tre av följande kriterier: Debut före 2 års ålder (kriterier utnyttjas inte om barnet är under 4 år) Anamnes på affektion av hudveck som arm- och knäveck, ventralt vid anklar eller på halsen (samt på kinderna hos barn under 10 år) Anamnes på astma eller hösnuva hos patienten (eller på atopisk sjukdom hos förstagrads släkting om patienten är under 4 år). Anamnes på generellt torr hud under senaste året. Aktuellt synligt eksem i böjveck (eller kind/panna och sträcksida av extremiteter hos barn under 4 år). 3
AD även av mild form utgör en betydande påverkan av livssituationen för både barn och föräldrar. Gånemo A et al. 2006. Acta Derm. Venereol 2007;87 :345-9 4
Utifrån internationella studier har familjer där barnet har måttlig till svår AD en större påverkan på sin livskvalitet och en mild AD samma påverkan som insulinbehandlad diabetes. Su J et al. Arch Dis Child 1997; 76: 159-162 5
6
Utlösande faktorer: De flesta är av icke-allergisk natur, t.ex. svettning, mekanisk irritation, psykisk stress, exponering för vatten eller kemikalier, klimat-faktorer, infektioner. Födoämnen och luftburna allergen kan emellertid också verka som utlösande faktorer. 7
Inomhustemperatur Svettning Val av kläder Kortklippta naglar Stress Tvål och vatten 8
9
Ofta ser man ingen klinisk korrelation mellan positiva pricktester, mot pollen, kvalster, Malassezia spp. och födoämnen. 10
Förstahandspreparat vid behandling av atopisk dermatit. Antiinflammatorisk och klådlindrande effekt. 11
Kräm eller salva? Kräm bör användas till vätskande eksem och i hudveck. Patientens egen preferens är viktig. 12
Applikation en gång dagligen är tillräckligt. 13
Hur länge ska behandlingen pågå? Behandlingen bör inte utsättas förrän klinisk läkning uppnåtts. 14
Randomiserade och kontrollerade studier har visat att användning även till barn är att betrakta som säker. Atherton D. BMJ 2003; 327: 942-943 15
Svagare preparat eller glesare applikation? Vetenskapligt stöd saknas för att ta ställning till vilket av ovanstående som är att föredra. 16
Späd- och småbarn Större barn/ vuxna Lindrig AD Måttlig AD Uttalad/mycket utbredd AD Lindrig AD Måttlig AD Grupp I-glukokortikoid Grupp II-glukokortikoid Kontakt med dermatolog/ pediatriker Grupp I-II glukokortikoid initialt Grupp II-III glukokortikoid Uttalad/mycket utbredd AD Kontakt med dermatolog/ pediatriker 17
Efter erhållande av remission bör underhållsbehandling ske Baserat på 14 RCT Tang T et al JACI 2014;133:1615-1625 18
Det föreligger en ökad behandlingseffekt om kortikosteroider och mjukgörare kombineras. Urea, glycerol, propylenglykol och ammoniumlaktat har bättre effekt än enbart vehikel. Den kliniska effekten avseende salva, kräm eller lotion skiljer sig inte markant. 19
Glycerol Karbamid Miniderm Canoderm Propylenglykol Propyless 20
Andrahandsmedel vid behandling av atopisk dermatit: Takrolimus Pimekrolimus Elidel Protopic 21
Andrahandsbehandling vid atopiskt eksem Patienter som inte svarar eller svarar otillräckligt på behandling med lokala glukokortikoider Patienter som svarare men får återfall med eksem och klåda så snart behandling med lokala glukokortikoider trappas ned eller avslutas Patienter som har eksem i ansikte inklusive ögonlock och hals där behandling med lokala glukokortikoider bedöms olämplig av den behandlande läkaren Allergi mot kortisonpreparat 22
23 23
Takrolimus är bättre än grupp I-II glukokortikoid Takrolimus har likvärdig effekt med grupp III glukokortikoid Baseras på 21 studier inkluderande 5981 patienter Svensson Å et.al Curr Med Res Opin 2011;29:1395-1409 24 24
Both formulations seemed to be safe, and no evidence was found to support the FDA`s warning of increased risk of malignicies associated with topical tacrolimus. 25 25
Randomiserade långtidsstudier med standardiserade utfallsmått. 26 26
Bristande compliance? Kulturella, sociala, ekonomiska faktorer? Triggerfaktorer? Kontaktallergi? 27
Eksemskola Information om sjukdomen och terapin. Praktiska råd avseende behandlingen. Yrkesrådgivning 28
Indikation är otillräcklig effekt av basbehandling. 29
30
Systembehandling är aktuell då lokalbehandling, eventuellt kombinerad med ljusbehandling, ej har tillräcklig effekt. 31
Glukokortikosteroider Cyklosporin Methotrexat Fotokemoterapi 32
2013 Totalt 156 inkluderande individer i sex olika RCT The European treatment of severe atopic eczema in children taskforce (TREAT) survey Proudfoot L. et.al. Br J. Dermatol 2013;169:901-909 33
Webbaserat frågeformulär 48 frågor Deltagare från 8 länder Danmark, Frankrike, Italien, Nederländerna, Spanien, Sverige, Tyskland och UK Proudfoot L. et.al. Br J. Dermatol 2013;169:901-909 34
Cyclosporin 43,0 %, orala kortikosteroider 30,7 % azathioprine 21,7 %, methotrexate 0,8 %, mycofenolatmofetil 0,5 % Proudfoot L. et.al. Br J. Dermatol 2013;169:901-909 35
Cyclosporin 33,6 %, azathioprine 28,7 %, methotrexate 17,2 %, orala kortikosteroider 12,3% 36
Methotrexate 26,2 % azathioprine 20,5 %, mycofenolatmofetil 17,2 %, cyclosporin 10,7 % Proudfoot L. et.al. Br J. Dermatol 2013;169:901-909 37
Förekomst tidigare eller aktuell av atopisk dermatit hos 7-åriga barn födda: Före 1960 2-3 % På 1960-talet 4-8 % På 1970-talet 9-12 % På 1980-talet 12-15 % På 1990-talet 15-20 % På 2000-talet Cirka 20 % 38
Is eczema really on the increase worlwide? Williams H. et.al J Allergy Clin Immunol 2008;121:947-54 39
Atopisk dermatit fortsätter att öka i åldern 6-7 år i de flesta länder I åldern 13-14 år sker ökning i utvecklingsländerna men en avplaning noteras i t.ex. Sverige, England och Nya Zeeland Williams H et.al J Allergy Clin Immunol 2008;121:945-54 40
25 europeiska center i 12 länder och Portland, USA Populationsbaserad studie N=8206 varav 6496 med specifik S-IgE analys Harrop J et.al Clin Exp Allergy 2007;37:526-535 41
Atopic eczema was defined as the presence of both eczema and specific IgE to any of the tested allergens (House dust mite, grass, cat and Cladosporium) Harrop J et.al Clin Exp Allergy 2007;37:526-35 42
Länder Eksem Atopiskt eksem Schweiz Spanien Tyskland Belgien Italien USA Frankrike England Island Norge Sverige Estland 2.2 4.2 5.1 5.9 6.6 7.4 8.0 8.1 8.1 8.8 9.0 17.8 0.3 0.8 2.1 2.4 1.4 2.4 3.4 4.9 1.4 4.0 3.3 6.2 I genomsnitt 7.1 N = 8206 2.4 N = 6496 43
Stor geografisk variation inom och mellan länderna Eksem minskade med åldern Ingen koppling till syskonstorlek eller till förekomst av kvalster eller kattallergen 44
Mindre än hälften av 7-åringar har utläkning av sin atopisk dermatit Spergel J. Immunol Allergy Clin North Am 2010;30:269-280 45
40-60 % vilka sökt polikliniskt som barn har kvarstående eksem i yngre vuxen ålder 46
I en studie från Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg skickades en enkät till dem som sökt för atopisk dermatit när de var i åldern 20-45 år Vid svarstillfället var de 45-86 år gamla 60 % angav att de hade haft eksem senaste året Svårighetsgraden av eksemet klassificerades som mild i 46 %, måttlig i 44 % och svår i 10 % 37 % av dessa individer med eksem hade sökt läkare p.g.a. sitt eksem senaste året Sandström M H och Faegermann J Br J Dermatol 2004;150:103-110 47
Ogynnsamma faktorer för utläkning av atopisk dermatit är: Rinokonjunktivit Astma Hereditet Kvinnligt kön 48
Randomiserad studie av spädbarn med hög risk för atopisk dermatit (n=124) Behandlig med mjukgörande till hela kroppen minst en gång dagligen från tre veckors ålder I kontrollgruppen användes ej mjukgörare Kumulativ incidens vid sex månaders ålder Riskreduktionen var 50 % Simpson E et al JACI 2014;134:818-23 49
Harmonising outcome Measures for Eczema bildades 2008 Arbetar med fyra olika core outcome domains Clinical signs Symptoms Long term control Quality of life Senaste mötet var april 2013 i San Diego Nästa möte april 2015 är i Malmö 50
Allergiskt eller irritativt 51
Kräver sensibilisering, cellmedierad, fördröjd överkänslighet 52
Om det kemiska ämnet har starka sensibiliseringsegenskaper räcker en exponering medan andra ämnen kan kräva årslånga exponeringar 53
När huden är sensibiliserad och det finns en allergi är denna generell d.v.s. hela hudytan kan reagera vid kontakt. 54
Kontaktallergi kan ge allergiskt kontakteksem. 55
Kontakteksem uppträder 1-2 dagar till 3 veckor efter exponering 56
Lapptest Svensk basserie Dessutom viktigt med test av ämnen som individen är exponerad för i arbete och på fritid 57
Lapptest appliceras på ryggen Läses efter 3 respektive 7 dagar 58
82 barn 5-14 år gamla med AD Kontaktallergi i 27 % Amerchol 11 % Kromat 7,3 % Nickelsulfat 4,9 % 59
Lapptestning rekommenderas åtminstone om patienten har hand-/och eller foteksem. Dessa hade kontaktallergi i 44 % 60
Positiv lapptest i 27 % 61
De vanligaste kontaktallergierna: Nickel 14,5 % Thiomersal 5 % Kobolt 2,2 % Fragrance mix II 1,9 % Fragrance mix I 1,8 % 62
Vanligen exponering för svagt toxiska ämnen. Vanliga faktorer Tvål, vatten, diskmedel Mekanisk retning Låg luftfuktighet kallt väder 63
1-års-prevalens ca 10 % Punktprevalens ca 5 % Vanligare hos kvinnor än män Vanligare hos yngre vuxna 64
Diskontinuerliga besvär hos 75-80 % Säsongsvariation, många bättre på sommaren Lång duration, risk för kroniska besvär 65
Atopisk dermatit ger en trefaldig riskökning för handeksem. Den viktigaste externa riskfaktorn är våtexponering. Kontaktallergi förekommer ofta. 66
Handeksem är den vanligaste yrkes- och miljödermatologiska sjukdomen, leder till arbetsbyten, ökad sjukvårdskonsumtion och sjukskrivning. 67
Handeksem är oftast kroniskt recidiverande. I en 15 års uppföljning av en oselekterad population hade 44 % fortfarande aktiv eksemsjukdom. I selekterade yrkesgrupper är prognosen än sämre. 68
Det är viktigt att påpeka att när utredning och diagnostik fördröjs så påverkar detta diagnosen negativt. Hald M et.al Br.J Dermatol 2009;161:1294-1300 69
Glukokortikoider Slå till hårt och glesa därefter ut efter uppnådd effekt. Applikation en gång dagligen. 70
71
Det vetenskapliga underlaget är klart bäst för alitretinoin. 72
SSDV:S RAPPORTSERIE 2012:1 Handläggning och behandling av handeksem Guidelines Redaktör: Åke Svensson. Övriga författare: Birgitta Meding, Magnus Lindberg, Berndt Stenberg 2012-01-01 Svenska Sällskapet för Dermatologi och Venereologi (SSDV) 73
Epikutantestning 74
I en exponeringsanamnes bör ingå: Hudskadande faktorer Vatten, rengöringsmedel, livsmedel, olika kemikalier, kyla, mekanisk friktion, damm Man kan i denna bedömning ha nytta av produktblad för kemikalier som patienten har kontakt med Användande av skyddsutrustning, exempelvis handskar Lokalbehandlingsmedel (inklusive kosmetika, hudvårdsprodukter, naturprodukter ) 75
Informera, upprepa information vid flera tillfällen, följ upp Ett handeksem är en inflammation med en skadad hudbarriär. Även med adekvat behandling tar det lång tid innan huden återhämtar sig. Det kan röra sig om ett tidsperspektiv på mer än 3-6 månader vid mer uttalade handeksem 76
I följande situationer bör patienter med handeksem remitteras till hudklinik/yrkesdermatologisk mottagning: Patienter med långvariga eller recidiverande handeksem Patienter med arbetshinder Svåra akuta handeksem 77
78
Kronisk spontan urtikaria 30-60 % har samtidigt angioödem Kronisk inducerbar urtikaria 79
Icke-sederande H1-antihistamin Om symtomen persisterar efter 2 veckor Ökad dos av icke-sederande H1-antihistamin upp till x 4 80
Om symtomen persisterar efter 1-4 veckor Byte av antihistamin preparat Lägg till leukotrien-antagonist Exacerbation perorala steroider under 3-10 dagar 81
Om symtomen persisterar efter 1-4 veckor Ljusbehandling Ciklosporin Omalizumab Dapson, Methotrexate Exacerbation perorala steroider under 3-7 dagar Utvärdering av behandling efter 3-6 månader 82
Det rekommenderas att Xolair administreras av sjukvårdspersonal Xolair levereras i förfyllda sprutor som vardera innehåller 150 mg omalizumab Förvaras i kylskåp (2-8 o C), får ej frysas, ljuskänsligt Xolair, i dosen 300 mg injiceras subkutant i deltoideusregionen Anapen och Aerius munsönderfallande tablett skall finnas till hands (v g se biverkningar) Behandlingen upprepas var fjärde vecka, i första hand vid 3 tillfällen Man kan testa högre dos innan man ger upp (450 mg eller 600 mg) Behandling kan sedan ges med individuellt uttitrerade intervaller Observera patienten under 2 timmar efter varje administreringstillfälle de tre första gångerna, sedan 30 min efter de nästföljande doserna 83
Zuberbier T et al Allergy 2014 Regionala riktlinjer, läkemedelsrådet Skåne 84