Coronarangio Loghman Henareh, MD, PhD, Associate Professor Department of Cardiology SE-141 86 Stockholm, Sweden
Akut bröstsmärta 1 70-årig man, tidigare frisk, röker ej Brännande känsla i bröstet med utstrålning till höger arm sedan 2 veckor Vid ankomst smärtfri Lab ua. Status ua.
EKG vid ankomst 04.28
EKG vid smärta 13.00 Inläggs för observation Får kraftig bröstsmärta kl. 12.30 BT syst ca. 70 Diagnos? Åtgärd?
Coronarangio - PCI
Coranarangio - PCI - forts.
EKG efter PCI
Hur gick det sedan? Förbättrat blodtryck momentant Kortvarig intensivvård Utskrivs välmående till hemmet
Man-41 - Överviktig - DM typ 1 sedan flera år - HT - Hyperlipidemi - Inkommer akut pga CBS
Man-41 Vid ankomst: LM: Atacand, Bisoprolol, Humalog, Trombyl, Simvastatin Lab: Hb 134. Triglycerider 3,1. Kolesterol 3,9. Apolipoprotein A1 1,02. Apo-lipoprotein B 0,81. HbA1c 75
EKG vid ankomst 08.22
EKG vid smärta 09.29
EKG 09.38
EKG 09.46: åtgärd?
EKG 09.55: åtgärd?
Anteriora infarkter Lateralt, LAD proximal bakvägg ST avl, V2-V5 ST II, avf, III avl I -avr III avf II
Man-41 med CBS
Man-41 med CBS
Fortsatt Man-41
Man-41 Post PCI
Koronaranatomi Vänster huvudstam Höger (RCA) Cirkumflexa (LCX) LAD V1
Kranskärl Vid koronarangiografi Vä huvudstam Intermediärgren Diagonalgren RCA Posterolateralgren LCx Septalgren Marginalgren Högerkammargren PDA Höger koronarartär Vänster koronarartär
Indikationer coronarangio ST-höjningsinfarkt (direkt eller rescue) NSTEMI/akut koronart syndrom (inom några dagar) Stabil angina om hög risk eller mycket symptom Hjärtsvikt Inför hjärtklaffoperation Oklara bröstsmärtor
Vid NSTEMI, vem ska genomgå Cor ai? Patienter <80 år med minst ett av följande: Diabetes Tidigare hjärtinfarkt ST-sänkningar vid ankomst- EKG Lungrassel mer än halva lungor vid ankomst Nedsatt vänsterkammarfunktion, EF<50 %
Volymsutveckling
Utredning bröstsmärta Anamnes, EKG Hög pre-test likelihood Medicinsk behandling Arbetsprov Coronarangiografi Myocardscint Stress- EKO Låg pre-test likelihood Coronar-CT PCI/bypass Koronarfrisk
Multislice CT (MSCT) koronarangiografi
Multi-slice CT (MSCT) koronarangiografi Icke invasiv Fördelar Poliklinisk undersökning Sällsynta allvarliga komplikationer Lägre kostnader Bra bilder på hjärtanatomi Nackdelar Invasiv angio och MSCT PCI kan inte göras Förkalkningar, arytmier, takykardi stör undersökningen Kontrast behövs runt 100 ml Strålning
Perkutan Coronar-intervention (PCI) Koronarangiografin 1977-09-14 på den första patient som någonsin genomgår PTCA. Denna utfördes av Dr Gruentzig 1977-09-16 med lyckat resultat. Kontrollangiografin på samma patient 2000-04-10 visar kvarstående gott resultat. Dr Gruentzig och hans hustru dog i en flygolycka 1985-10-27! 1939-1985 1939-1985
PCI demonstration Stentet på väg till stenoserade område LAD stenos Ledare 2 1 Stentet placerat i det stenoserade området 3 Stentet inlagt med gott resultat Stentet är inlagt 5 4
Coronarangiografi
Innan coronarangiografi Kontrastallergi? Njurfunktion? CAVE metformin Ge ASA, ev. clopidogrel Pulsar i a. femoralis och radialis Allens test
Efter coronarangio A. radialis: tryckförband A. femoralis: vascular closure device eller yttre tryck, sängläge någon timme Extra vätska tillförs, speciellt om stora kontrastmängder eller nedsatt njurfunktion
TR-band Angioseal
LAO = Left RAO = Right Caudal/Cranial
Shit happens Komplikationer vid insticksstället (hematom, pseudoaneurysm, AV-fistel, retroperitoneal blödning) Njurinsufficiens (kontrast) Koronardissektion -> hjärtinfarkt Arrytmier Cerebral emboli eller blödning Luftemboli
Kv-47 med kärldissektion
Kv-47 med kärldissektion
Man-45 med PEX efter PCI
Stabil fall 1 Kvinna 54 år med diabetes typ 2, f.d. rökare, lindrig hyperlipidemi Andfåddhet och högersidig bröstsmärta vid ansträngning (100 m gång) sedan 1 år Antianginös medicinering -> andfåddhet efter 1 km
Arbets- Normal prov blodtrycksreaktion Ingen bröstsmärta ST 1,5-2 mm
Coronarangio - PCI
Coronarangio - PCI - forts.
Stabil 2 75 årig man med stabil angina sedan flera år. Den sista tiden upplevt tilltagande yrsel vid ansträngning. Tycker möjligen att hans angina förvärrats. Remiss med förtur till kardiolog Arbetsprov: Cyklar 100W, yrsel på högsta belastningen, ST-sänkningar över hela framväggen ca 1-2mm, Blodtrycksfall på högsta belastningen.
Trekärlssjuka
Vilka förändringar ger symptom? Signifikant visuellt (50% diameter stenos) lumenografi, tar ej hänsyn till kollateraler anatomi Intrakoronar tryckmätning (tryckfall FFR 0,75) Arbetsprov (ST-sänkning 1 mm) Myokardscint (upptagsdefekt) Stressecho (väggrörelsestörning) fysiologi ischemi Intravaskulärt ultraljud (lumenarea, vulnerable plaque ) Förutse vilka plack som är farliga (?)
Intracoronar tryckmätning FFR=Fractional Flow Reserve FFR = Pd/Pa ( Pd = pressure distal to the lesion measured by the pressure wire, Pa = pressure at the tip of the guide/catheter)
Intravaskulärt ultraljud (IVUS)
Rotablation
Demonstration of Rotablation RCA with calcified tight long stenosis
Rotablation Burr 1 2 3 4 Förkalkad tät RCA stenos Odilaterbar stenos med ballong Efter Rotablation Dilaterad ballong efter rotablation 5 6 7 Efter rotablation och ballong dilatation Stentinläggning Slut resultat
Prognostiska indikationer ST-höjningsinfarkt revaskularisering Om patienten inkommer inom 12-24 timmar efter symtomdebut. Instabil kranskärlssjukdom Återkommande instabilitet, ischemi vid stresstest eller positivt troponin. Stabil kranskärlssjukdom + symptomlindring Stenos i vä huvudstam, proximala LAD, 2-3- kärlssjukdom med nedsatt vänsterkammrfunktion.
Revaskularisering Aorto-Coronary By-pass (ACB = CABG) Percutaneous Coronary Intervention (PCI=PTCA, Ballongvidgning ) PCI med stent
När PCI eller bypass? 1-kärlssjuka -> PCI 2-kärlssjuka -> PCI 3-kärlssjuka -> Bypass (ev. PCI) Huvudstam -> Bypass
CABG (Bypass operation) Indikationer LAD-diagonal bifurkationsstenos Vänster huvudstamstenos LCx ocklusion RCA ocklusion Kollateraler från LAD till PDA från höger Multipla komplicerade lesioner 85% PCI 15% CABG Komplex Vänster huvudstamstenos
RCA stenos LCx stenos (LCx anomali, avgår från RCA Både RCA och LCx är stentade LAD stenos PCI av 3 kärlssjukdom LAD stentad
LAD Diagonal Bifurcations Stenos Två st stent inlagda (ett i LAD och ett annat i diagonalen) enligt mini-crush technique LAD/Diagonal bifurcation stenos LAD/Diagonal bifurcation stenos stentad med mini-crush technique
49-årig man med CTO -RCA - Familjär Hyperkolestermi - DM typ II Nuv.sjd - Hereditet för IHD - Ökad AP trots medicinering - Rökare under 25 års tid ca 1 pkt cigg/dag. Slutade röka för 15 år sedan. Medicinerer T Ranitidin 150 mg 1x1 T Metformin 500 mg 1x3 T Trombyl 75 mg 1x1 T Imdur 90 mg x 1 T Metoprolol 200 mg 1x1 T Enalapril 20 mg 1x1 T Crestor 20 mg 1x1 T Lipanthyl 200 mg 1x1 Nitrolingual v b
CTO-RCA
CTO- RCA m
Coronarangio
CTO-PCI mot RCA-ocklusion