Från sämst till bäst i klassen Genväg till snabbare diagnos vid misstanke om djup ventrombos 1 Sammanfattning Genväg till snabbare diagnos vid misstanke om djup ventrombos är en av tre pilotprocesser som koncernledningen i Västmanlands läns landsting bedömde skulle kunna förbättras för att öka patientvärdet. I processen passerar patienterna genom tre olika divisioner och tre kliniker. Processen startar vid misstanke om djup ventrombos och avslutas vid diagnos eller eventuell första behandling. Avgränsningen för processöversynen är polikliniska patienter. För att få ett bra utgångsläge genomfördes en nulägeskartläggning. I kartläggningen analyserades ledtiden för denna patientgrupp under 2009. Mätningen startade vid första kontakten med familjeläkare och pågick tills patienten fick diagnos eller första initiala behandlingen. Ledtiderna matchades mot andra landstings vårdprogram och utifrån dessa sattes målet att förkorta ledtiden från 24 timmar 42 min till 9 timmars ledtid för processen. Via statistik, intervjuer och workshops framkom att det fanns överföringshinder av patienter mellan divisioner och kliniker. Kostsamma och mindre väl fungerande rutiner framkom också vilket har påverkat ledtiden negativt. Utifrån ledtidsanalysen samt den information som framkom vid workshops med berörda verksamheter togs fyra rotorsaker fram till den långa ledtiden, arbetet resulterade i sex förbättringsförslag med målet att patienten skall få diagnos och eventuell första behandling inom 9 timmar. Samtliga sex förbättringsområden genomfördes under hösten 2011. Några av förändringarna var att primärvården inför klinisk poängbedömning samt utför patientnära D-dimer analys, röntgenläkaren ger besked avseende röntgensvaret direkt till patienten och vid fynd hänvisas patienten till medicinmottagningen. Alla genomförda förbättringsförslag mäts regelbundet och följs upp så att processen kontinuerligt bibehåller målen. Processägarskapet ansvarar för analys och uppföljning. Det sista arbetet som utfördes i processöversynen var att utbilda processägare, processansvarig och processledarna i att arbeta med ständiga förbättringar så att djup ventrombosprocessen blir en levande process som ständigt analyseras och utvecklas. November 2011 utfördes första kontrollen av ledtiden. Processen hade då en ledtid på 3,14 timmar, en minskning av ledtiden på 87 %. Vid fortsatt uppföljning (jan 2012) har ledtiden ytterliggare minskat till 2,48 timmar.
2 Nulägeskartläggning Processen Djup ventrombosprocessen består av en process som startar vid första bedömningen i primärvården och slutar vid diagnos eller eventuell första behandling. Vid nulägesanalysen remitterades patienterna från primärvården till akutmottagningen som gjorde ytterligare en bedömning innan röntgenremiss skrevs. Efter röntgenundersökningen var utförd fick patienten diagnos/ eventuell första behandling på akutmottagningen (Västerås/Köping). Symptom Bild 1; processen Djup Ventrombos Diagnos Ev. Första behandling Statistik Under nulägeskartläggningen utfördes en statistisk analys. Denna analys försvårades då materialet för hela processen inte automatiskt kunde inhämtas från journalsystemen. Från röntgens informationssystem erhölls flödet från remissankomst till svar skickat till remittent. Denna information gav en bra grund för att granska processen baklänges. Med informationen från röntgen i Västerås och genom journalgranskning togs ledtiderna från besöket på akutmottagningen i Västerås fram. Eftersom det saknades en hel del dokumentation över olika aktiviteter minskade materialet från 478 till 102. Nästa steg var att få hjälp av familjeläkarna att få tiden från besöket i primärvården. Då minskade materialet från 102 till 64 patienter. Utifrån detta kunde 64 patienter som fick flebografiundersökning följas genom hela processen. Flebografiundersökningar (2009) Totalt utfördes 833 flebografier varav: 478 i Västerås 355 i Köping 105 flebografier remitterade direkt från familjeläkare 103 flebografier utfördes på helger 48 patienter hänvisas direkt från Sjuksköterska (familjeläkare) till Akutmottagningen 192 positiva flebografier, 23 % av totalt utförda flebografier 641 negativa flebografier, 77 % av totalt utförda flebografier Processen från besök i primärvården till diagnos/eventuell första behandling 64 patienter från primärvård via Akutmottagningen Västerås 100 % fick 2 läkarbesök på akutmottagningen 73 % fick Fragmin = 47 st 31 % togs det D-dimer på = 20 st 100 % togs det S-Kreatinin + P-PK på = 64 st 23 % positiva, har djup ventrombos 77 % negativa, har EJ djup ventrombos 3 Ledtider Den största utmaningen var att få fram data från de inblandade datasystemen. Det konstaterades tidigt i processöversynen att landstinget inte har ett enhetligtsystem som gör det möjligt att följa patienternas flöde genom processerna.
Symtom Diagnos/ Eventuell första behandling Bild 2; Utgångsläge djup ventrombosprocessen Kommer till FLE/JC Kommer till AM Prover tas Skriver röntgenremiss Totala ledtiden: 24 h 42 min påbörjas Röntgen svar till AM Träffar Läkare 40 min 43 min 14 h 4 min 8 min 19 min 20% 60% 9% Träffar Läkare FLE/JC utförd Patienten ringer till FLE/1177 Symtom Bild 3; Ledtidsbeskrivning, ett resultat efter nulägeskartläggning Diagnostiserad DVT 4 Benchmarking Benchmarkingen har gjorts i syfte att se hur andra landsting hanterar denna patientgrupp utifrån tre perspektiv; bedömning innan diagnostik, diagnostiskt metodval samt åtgärd/hänvisning efter diagnos/eventuell första behandling. Under benchmarkingen försökte ledtider från andra landsting tas fram, tyvärr utan resultat. De landsting som senast skrivit vårdprogram hade inte jobbat utifrån ledtidsperspektiv. Tre landsting/regioner studerades närmare; Örebro, Västra Götaland samt Skåne. Örebro ur perspektivet att de har ungefär lika stort upptagningsområde som Västmanland samt att man nyligen hade reviderat sitt vårdprogram. Västra Götaland valdes för att se hur en region med större upptagningsområde omhändertog patientgruppen samt att man hade ett tydligt vårdprogram. Skåne valdes eftersom man hade ett pågående forskningsprojekt, klinisk poängbaserad bedömning och D-dimer som hjälpmedel att utesluta djup ventrombos.
Vidare studerades Socialstyrelsens riktlinjer (2004) och rapport från Statens beredning för medicinsk utvärdering avseende omhändertagandet av patienter med misstänkt djup ventrombos (2002). Sammanfattning benchmarking Slutsatser från benchmarkingen var att poängbaserad bedömning och D-dimer som stöd för att utesluta djup ventrombos är en etablerad metod. Denna metod får också stöd i Socialstyrelsens riktlinjer. Nästa del i kedjan är diagnostiskt val, där Landstinget Västmanland kunde konstatera att ultraljud numera användes som förstahandsmetod. Ultraljudsdiagnostik, främst och tvåpunktsultraljud får stöd i Socialstyrelsens riktlinjer, med ett första ultraljud som, vid behov, följs upp inom fem till sju dagar. Med denna kunskap som stöd kunde nedanstående förändringar genomföras. Vad det gäller första behandling var det medicinkliniken själva som kom med förslaget att förlägga det på medicinkliniken istället för på akutmottagningen. Med den förändringen skapades en egen modell för hur omhändertagandet av patienter med misstänkt djup ventrombos. 5 Rotorsaker Bakomliggande orsaker till processens problem Via statistik, intervjuer och workshops framkom överföringshinder av patienter mellan de olika aktörerna i processen. Kostsamma och mindre väl fungerande rutiner framkom också, vilket har påverkat ledtiden negativt. Detta har resulterat i onödig behandling av lågmolekylärt heparin för 73 % av patienterna. Tillsammans med kliniker och nyckelpersoner i processöversynen, samt via statistik, kunde processens brister och flaskhalsar beskrivas som fyra rotorsaker: 1) Patienterna söker via primärvården, som remitterar till Akuten 20 % av totala ledtiden, 2) Tiden från röntgenremiss till utförd undersökning 60 % av totala ledtiden, 3) Medarbetarna saknar mål och feedback, 4). Dålig bevakning av inkommande svar. Mot bakgrund av detta samt med den kunskap som benchmarkingen gav framkom förbättringsförslag som skulle ge en snabbare process för patienterna som också var kostnadseffektivt. Kostnadseffektiviteten grundar sig i att göra rätt från början, 77 % har inte djup ventrombos. 6 Förbättringar Utifrån nulägeskartläggningen och rotorsaker som analyserats beslutades hösten 2010 om sex leveranser för att nå målen. Hösten 2011 var införandet i hamn. 1. Poängbaserad bedömning införd på familjeläkarmottagningar/akutmottagningen (Well s Score) Genom en standardiserad bedömning ges samtliga patienter en jämlik vård. Bättre beslutsstöd för familjeläkarna. Beslutstödet grundar sig i att, med hjälp av poängbedömningen och D-dimer-resultat, kunna utesluta misstänkt djup ventrombos redan i primärvården. 2. Patientnära metod för P-D-dimer införd i primärvården Med en patientnära D-dimer-analysutrustning kan man med hjälp av poängbaserad bedömning och D-dimer-resultat utesluta djup ventrombos. Enligt senaste studien i Skåne kan man minska inflödet med 30 % med hjälp av denna metod. 3. Remiss till röntgen kompletterad med standardiserad frågeställning Familjeläkarna remitterar patienter som är i behov av diagnostisk hjälp för att utesluta eller verifiera en djup ventrombos. Detta innebär att patienten inte behöver sitta på akutmottagningen innan diagnostisk undersökning. Tid görs upp med röntgen när
patienten är hos familjeläkaren. För att säkerställa processen och patientsäkerheten standardiseras vad som skall skrivas på röntgenremissen. Med denna åtgärd minskas ledtiden med 20 %. 4. Förändrad remisshantering på röntgen För att inte patientgruppen med misstänkt djup ventrombos skall behöva vänta i onödan sätts dessa remisser inte upp på en prioriteringslista. Man bokar dessa patienter på de akutlab som finns på röntgenavdelningen i Västerås och Köping. Det betyder att patienten får diagnostisk undersökning samma dag som den söker för besvären. De nya rutinerna innebär att röntgenläkaren meddelar patienten resultatet och hänvisar patienten vart den skall vända sig efter undersökningen. Hänvisning enligt följande: Vid fynd hänvisas patienten till ansvarig för första behandling, medicinmottagningen kontorstid och övrig tid akutmottagningen. Vid ej fynd, hänvisas patienten tillbaka till familjeläkaren som antingen remitterar patienten på ytterligare en ultraljudsundersökning för att utesluta djup ventrombos eller går vidare med egen utredning för annan diagnos. Med denna åtgärd minskas ledtiden med 60 %. 5. Beslut om diagnostiskt metodval, flebografi eller ultraljud Beslut togs att införa ultraljud, 2-punktsultraljud. På Köpings lasarett har man inte en röntgenläkare på plats dagligen, vilket medför att vid de tillfällen det inte finns någon röntgenläkare utförs en flebografiundersökning av en röntgensjuksköterska för att erbjuda patienter i Köping lika snabb diagnostisk undersökning som i Västerås. I den benchmarking som genomfördes framkom att landstingen i Sverige synes ha bytt förstavalsmetod från flebografi till ultraljud. Dels för att det är en enklare undersökning för patienten då man minskar risken för allergisk reaktion samt att man minskar antalet labprover och patienten kan gå hem direkt efter utförd undersökning. Det är även en mer kostnadseffektiv undersökning. I Landstinget Västmanland minskas kostnaden med 1/3 i jämförelse med flebografi. Med ultraljud (2-punkts undersökning) som metodval behöver patienten i vissa fall göra ett uppföljande ultraljud inom 5-7 dagar för att säkerställa att det inte är en djup ventrombos i underbenet. 6. Rutin så att patienter med djup ventrombos får initial behandling hos Waran-sköterska på medicinmottagningen Denna förändring var något som man på medicinmottagningen uppmärksammade under processöversynen. I stället för att hänvisa patienterna till akutmottagningen, hänvisar vi patienter med djup ventrombos till medicinmottagningen under kontorstid. Övrig tid hänvisas patienter i behov av initial behandling till akutmottagningen. Åtgärden minskar ledtiden ytterligare 9 %. 7 Slutord Engagemanget har varit mycket stort och positivt hos medarbetarna vilket har gett ett utmärkt utgångsläge. Benchmarking har också varit viktigt för projektet för att få jämförelser med andra landsting. En stor framgångsfaktor för processöversynen har varit håll i, håll ut och kontrollera. Nulägeskartläggningen i kombination med stöd i metodiken har gjort att målen har uppnåtts. Kontaktperson: Maria Eckerrot Maria.eckerrot@ltv.se Tel 021-173000 sök 1504