Dokumentnamn: Trombosprofylax under graviditet, förlossing och postpartum Utfärdande PE: Barn- och kvinnocentrum i Östergötland Utfärdande enhet: Kvinnokliniken i Norrköping Framtagen av: (Namn, titel, klinik) Sökord: Obstetrik Målgrupp: Medarbetare Kvinnokliniken i Norrköping Kvinnokliniken i Norrköping Dokumenttyp: Medicinsk riktlinje Giltig fr o m: Giltigt t o m: 2017-10-01 Diarienummer: BKC-2015-81 ICD-10 kod: (O00-O99) Graviditet, förlossning och barnsängstid Kön: Kvinna Ålder: Vuxen Trombosprofylax under graviditet, förlossning och postpartum. Tromboemboliska komplikationer (VTE) är en av de enskilt största orsakerna till maternell död under graviditet (incidens 1-2 per 100 000 graviditeter). I Sverige är förekomsten av VTE 13/10 000 graviditeter, varav hälften inträffar under graviditeten och hälften postpartum. VTE förekommer i 5/6 av fallen som djup ventrombos (5/6 i vänster ben) och 1/6 som lungemboli. Kvinnor som under graviditet anses ha ökad risk för VTE bör informeras om livsstilsfaktorer som minskar risken för insjuknande: Regelbunden motion (halverar risken) Hålla vikten (optimalt BMI<25) Avstå rökning Vid risksituation (t.ex. långa resor, immobilisering): använda stöd- (köper själv) eller kompressionsstrumpor (via vårdcentral) och ställningstagande till lågmolekylärt heparin. Utredning avseende trombofili under graviditet Kvinnor med tidigare VTE eller hereditet (förstagradssläkting som insjuknat före 60 års ålder): antitrombin, protein C, fritt protein S, APC resistens (FV Leiden), protrombingenmutation och homocystein. Vid tidigare VTE hos den gravida kvinnan: dessutom prov för förvärvad trombofili genom bestämning av antikroppar för lupusantikoagulans, kardiolipin- och beta2 glykoprotein I- antikroppar. Om kvinnan redan är trombofiliutredd: endast lupus antikoagulans och kardiolipin- och beta2 glykoprotein I-antikroppar omkontrolleras. Beslut om utredning tas av bm vid inskrivningssamtalet. Vi tveksamhet ifall indikation för utredning föreligger, tas beslut av läkare via konsult eller planeringsrond.
Om fullständig trombosutredning ej gjorts under aktuell graviditet: bör det i så fall göras tidigast tre månader postpartum. Protein S är det enda av trombosutredningsproverna som kan påverkas av amning. Ifall amning och samtidigt sänkt Protein S, bör detta omkontrolleras efter avslutad amning. Barnmorska ska informera patienten om att kontakta sin vårdcentral för provtagning postpartum enligt gällande riktlinjer.
Riskbedömning beräkning av riskpoäng - riskscore. 1 poäng-ökad risk 2 poäng måttlig risk 3 poäng måttlig risk 4 poäng hög risk 1,2 Mycket hög risk 3 Heterozygot FV Leiden Heterozygot protrombinmutation Övervikt 7 Inflammatorisk tarmsjd VTE hos förstagradssläkting <60 år Ålder >40 år Hyperhomocysteinemi 4 Kejsarsnitt 8 Ablatio 8 Preeklampsi 8 Annan större riskfaktor Protein S-brist 4 Protein C-brist Immobilisering6 Homozygot FV Leiden Homozygot protrombinmutation Dubbelmutationer APS= antifosfolipidsyndrom. OHSS= Ovariellt hyperstimuleringssyndrom Tidigare VTE APS utan VTE 5 OHSS se 2 Kontinuerlig antikogulantia-profylax Antitrombinbrist med och utan VE Upprepad VTE APS med VTE 5 1 Kvinnor med tidigare VTE eller APS utan VTE får 4 poäng oberoende av andra riskfaktorer. 6 Vid gipsbehandling och strängt sängläge ges korttidsprofylax. 2 Vid IVF-graviditet med överstimulering rekommenderas profylax under hela första trimestern fram till 13:e graviditetsveckan. 7 Övervikt (BMI 28 i tidig graviditetet) vid inskrivning vid MVC. 3 Kvinnor i denna grupp klassas som mycket hög risk oberoende av andra riskfaktorer och ska ha högdosprofylax. 8 Kejsarsnitt, ablatio och preeklampsi är riskfaktorer för venös trombos 4 Referensvärden beroende på lokalt laboratorium. Halverade värden ses vid normal graviditet. enbart post partum. 5 Kvinnor med APS, lupusantikoagulans eller kardiolipinantikroppar ska ha tillägg av lågdos ASA 75 mg/dag
Handläggning baserad på riskpoäng - riskscore 1 riskpoäng 2 riskpoäng 3 riskpoäng 4 riskpoäng Mycket hög risk 3 Ingen åtgärd Korttidsprofylax i samband med tillfällig riskfaktor under graviditet. Korttidsprofylax post partum (7 dagar) 1 6 veckor postpartumprofylax 1 Antepartumprofylax från tidig graviditet och minst 6 veckors postpartumprofylax 2 Högdos antepartumprofylax från tidig graviditet och minst 12 veckor postpartumprofylax2 Remiss till Koagulationsmottagningen US vid behandlingens start 1 Initieras ca 4 timmar post partum. Ingen blodprovstagning erfordras. 2 Initieras från tidig graviditet. 3 Upprepade tromboser, kronisk antikoagulantiabehandling, antifofolipidsyndrom med tidigare trombos och ev vid tidigare komplicerad trombos med sequelae. Vid antitrombinbrist ges tillägg med antitrombinkoncentrat vid partus. Vid APS ges ASA (Trombyl) i tillägg. Vid hyperhomocysteinemi ges extra folat.
Provtagning vid trombosprofylax APTT, PK-INR, TPK tas före start. TPK kontrolleras 2 v. efter start av profylax Normaldosprofylax (vid riskpoäng 2-4 ): Ges i en dos/dag, företrädesvis morgondos. Dokumentera i journalen när på dygnet patienten tar sprutan. Knäkorta kompressionsstrumpor (utprovning via vårdcentralen) från tidig graviditet. Anti-FXa kontrolleras enbart på kvinnor med ingångsvikt >90 kg, vid onormal viktuppgång under graviditeten och/eller vid komplikationer. Ev kontroll av anti-fxa utförs som toppvärde 3 h efter given injektion när profylax givits i 2 v. Anti-FXa 0.20-0.45 kie/ml eftersträvas. Vid adekvat anti-fxa-aktivitet behöver inga ytterligare kontroller. Vid behov av justering av dos minskas eller höjs denna stegvis med en halv normalprofylaxdos. Vid dygnsbehov mer än 1,5 av normal profylaxdos, fördelas istället dosen på två injektioner (rådfråga Koagulationsmottagningen). Ny kontroll av anti-fxa 2 veckor efter dosändring. Om subterapeutiska nivåer av Anti-FXa eller andra komplikationer kan koagulationskonsult (sökare 96202 US dagtid på vardagar) tillfrågas om råd. Vid mindre brådskande ärenden, remiss i Cosmic till Koagulationsmottagningen, US. Dosering av normaldosprofylax Kroppsvikt (kg)* Innohep s.c enh/24h Fragmin s.c. enh/24h <90 4500 5000 90 75enh/kg** 7500** *Inskrivningsvikt på mödrahälsovården ** Initialdoser Högdosprofylax (vid mycket hög risk.): Initieras i tidig graviditet av obstetriker på SMVC i samråd med Koagulationsmottagningen. Ges uppdelat på två doser, morgon och kväll. Vid insättande av högdosprofylax ska remiss skickas till Koagulationsmottagningen, som sköter dosering och provtagning vidare. Riktlinjer; Trombocyter och Anti-FXa kontrolleras 2 veckor efter insättning, 2 veckor efter dosändringar samt i övrigt med ca 4 8 veckors intervall. Anti-FXa 0,1-0,2 kie/ml eftersträvas som dalvärde omedelbart före nästa injektion Dessa patienter bör ha läkartid i v 32-34 för info och planering av handläggning kring förlossning. Aktuella anteckningar från Koagulationsmottagningen kan ses i Cosmic. Ryggbedövning är aldrig aktuell för patienter med högdosprofylax.
Initial dosering av högdosprofylax Kroppsvikt (kg)* Innohep Fragmin <50 3500Ex2 2500Ex2 50-80 4500Ex2 5000Ex2 >80 4500 Ex2 7500Ex2 *Inskrivningsvikt på mödrahälsovården Behandling av pågående VTE hos gravid kvinna: Sköts i samarbete mellan Specialist/mödrahälsovården och Koagulationsmottagningen på US. Trombosprofylax vid Partus Normaldosprofylax Vid ankomst till förlossningen kontrolleras APTT, PK-INR, TPK. Tidpunkt för senaste injektion och dygnsdos antikoagulantia noteras. Vid spontant värkarbete görs uppehåll under aktivt värkarbete och nästkommande injektion ges 4 timmar efter partus. Vid induktion tar patienten ordinarie dos dagen före induktion. Induktionsdagens morgon ges pat 2500E Innohep, därefter som vid spontant värkarbete. Vid epidural-/spinalanestesi (EDA/SPA): Om normala APTT, PK-INR och TPK kan EDA/SPA anläggas 10h efter senaste normaldosinjektionen eller 6 h efter reducerad dos. Påföljande profylaxdos ges tidigast 2 timmar efter anläggande av EDA. Epiduralkateter borttages tidigast 10 respektive 6 h efter given injektion. Vid elektivt sectio kan trombosprofylax ges med start 4h efter operation. Vid akut sectio, individuell behandling beroende på när senaste Innohepinjektion givits. Högdosprofylax Vid ankomst till förlossningen kontrolleras APTT, PK-INR, TPK. Tidpunkt för senaste injektion och dygnsdos antikoagulantia noteras. Ryggbedövning är aldrig aktuell för patienter med högdosprofylax. Vid spontant värkarbete ges 2500E Innohep var 12:e timme tills patienten är förlöst. Vid induktion tar patienten ordinarie dos 24 h före induktion, därefter 2500E Innohep var 12:e timme. Vid elektivt sectio tar patienten ordinarie dos 24 h före operationen. Vid akut sectio och samtidig blödningskomplikation kan protaminsulfat behöva ges. Koagulationmottagningens anteckningar finns i Cosmic. Allergiska reaktioner pga Innohep/Fragmin: Vanligen lokal irritation vid injektionsstället. Byte av LMH-preparat kan prövas.
Vid misstanke om HIT (heparininducerad trombocytopeni): tag direkt kontakt med koagulationsjouren för rådgivning. Trombosprofylax Postpartum Patienter som haft profylax under graviditeten återinsätts på den dos som gällde senast innan partus och påbörjas tidigast 4 timmar efter partus. Hur länge den skall pågå beror på riskscore. Vid nyinsättning postpartum (enligt riskscore) följs normaldosprofylaxregim. Vid högdosprofylax tas snarast kontakt med Koagulationskonsult för ställningstagande till fortsatt handläggning (om möjligt, ska plan finnas redan i Cosmic från Koagulationsmottagningen). Kvinnor med högdosprofylax skall inte ges NSAID preparat som smärtlindring postpartum. Handläggning av barnet: Ifall mor har antitrombinbrist eller är homozygot för Protein C eller S; provtagning i navelsträngsblod och barnläkare informeras. Trombosprofylax vid flygresa: Rekommendera i första hand stöd/kompressionsstrumpor och att man går upp och rör på sig ofta. Se förövrigt: Rutin för graviditet och trombofiliutredning samt trombosprofylax Hem-Arg Hemostasrubbningar inom obstetrik och gynekologi; Rapport nr 68 Venös trombos vid graviditet och assisterad befruktning, Läkartidningen 2014