Jukka Nopsanen Slutrapport Munhälsa hos cancerpatienter en interventionsstudie av vårdpersonal och patienter Ett vårdutvecklingsprojekt hos Cancerfonden 2002 2004 Projektansvariga: Gun Paulsson, dr odont vet/universitetslektor, projektledare, Länssjukhuset i Halmstad Maria Hedman, leg sjuksköterska, projektassistent, Karlskoga Lasarett Anna-Lena Mårts, leg sjuksköterska, projektassistent, Mora Lasarett Inger Wårdh, odont dr/universitetslektor, kontaktperson, Centrallasarettet i Västerås
Förord Hösten 2001 beviljade Cancerfonden drygt 1,8 milj till projektet Munhälsa hos cancerpatienter, benämnt MunCa-projektet, där projektgruppen bestod av undertecknade, Gun Paulsson, lektor vid Högskolan i Halmstad och projektledare, projektassistenterna Anna-Lena Mårts, bitr avd chef Mora Lasarett och Maria Hedman, sjuksköterska Karlskoga Lasarett, samt kontaktpersoner på samtliga berörda orter. Samtliga hade lång erfarenhet av arbete med cancerpatienter (Pia Andersson, Kristianstad, Elisabeth Blixt, Skövde, Marianne Eldh, Karlskoga, Karin Hedberg, Visby, Elisabeth Ohlsson, Stockholm, Elisabeth Strandberg, Visby, Sonja Sönnert-Husa, Stockholm, Monika Ulander, Umeå, Inger Wårdh, Västerås, Kerstin Öhrn, Falun). Sju av dessa var sjuksköterskor, två tandhygienister och en tandläkare. I projektet var också professorerna Bengt Fridlund vid Lunds universitet och Björn Söderfeldt vid Malmö Högskola behjälpliga. De erhållna projektmedlen var ett resultat av ett arbete som inleddes 1998 efter RfKoM:s (Riksföreningen för sjuksköterskor verksamma inom kirurgisk och medicinsk vård inklusive specialistföreningar) kongress där ett av olika tema var Munhälsa. Då tillsattes en tvärprofessionell arbetsgrupp som sedan dess, på ideell basis, arbetat med att utforma en munvårdsstandard och att modifiera ett munbedömningsinstrument. Över hela landet pågår en mängd vårdutvecklingsprojekt finansierade av Cancerfonden. De har alla målet att öka vårdkvaliteten för cancerpatienter och deras anhöriga. Anslagen till dem beviljas av Cancerfondens särskilda Vårdutvecklingskommittè som funnits sedan 1990. De grundläggande kraven för att ett projekt ska kunna få anslag är en stark association till cancerproblematik, kvalitet, genomförbarhet och organisatorisk förankring. Idén ska helst vara ny och projektet ska ha förutsättningar att leva vidare efter avslutat ekonomiskt stöd från Cancerfonden. Ett speciellt tack riktas till Cancerfonden som gjort detta Munhälsoprojekt möjligt att genomföra. Tack alla patienter och vårdpersonal som besvarat enkäter, frågeformulär och bedömningsformulär! Dessa svar har gjort det möjligt att förstå den situation som råder och att utvärdera munhälsan hos cancerpatienter samt vårdpersonals attityd till munhälsa. Tack Anders Holmén och medarbetare, FoU avdelningen vid Länssjukhuset i Halmstad, för bearbetning av material och hantering av de medel som vi tilldelats genom Cancerfonden. 1
Förhoppningen är att de erfarenheter vi skaffat oss i detta projekt, och som beskrivs i rapporten, skall leda till ökad kunskap inom området munhälsa och inspirera andra till fortsatt utveckling inom området. Halmstad och Västerås våren 2005 Gun Paulsson, Dr Odont Vet / Universitetslektor, Projektledare Högskolan i Halmstad Box 823 30118 Halmstad Gun.Paulsson@hos.hh.se Inger Wårdh, Odont Dr, Universitetslektor, Kontaktperson Mälardalens Högskola Institutionen för Vård- och Folkhälsovetenskap Box 833 72123 Västerås inger.wardh@mdh.se 2
Sammanfattning Cancerpatienter är en speciell grupp där komplikationer dels i samband med själva grundsjukdomen, dels i samband med de behandlingar patienten genomgår påverkar munhälsan. Upprätthållandet av en god munhälsa är av största betydelse för både nutrition, tillfrisknande och välbefinnande. Munvård betraktas som en betydelsefull men eftersatt omvårdnadsåtgärd och överskuggas ofta av andra behov som upplevs som mer angelägna. Syftet med föreliggande intervention var att utvärdera cancerpatienters upplevelse av symtom från munnen och effekten av insatta åtgärder samt att öka vårdpersonalens förståelse för munhälsans betydelse. Ett ytterligare syfte var att förbättra munhälsodokumentationen med hjälp av ett anpassat munbedömningsinstrument ingående i en nationell munvårdsstandard. Interventionen genomfördes på åtta orter i Sverige med sjukhusen Karlskoga, Mora, Visby, Skövde och Västerås som testsjukhus och med sjukhusen i Stockholm, Umeå och Halmstad som kontrollsjukhus. I studien användes en kvantitativ ansats där varje deltagare var sin egen kontroll. Före och efter interventionen genomfördes en personalenkät och det gjordes även patientmätningar första vårddygnet och därefter varje dag tills patienten skrevs ut. Jämförelser gjordes avseende munhälsan mellan cancerpatienter och övriga medicinpatienter samt mellan patienter och personal. När interventionen genomförts ansåg personalen sig bättre rustad att utföra munvårdsarbete. Vårdpersonalen bedömde också munproblemen som mer allvarliga än vad patienterna gjorde. Således behöver rutiner upparbetas så att munproblem uppmärksammas i god tid. Munbedömningsinstrumentet visade sig i denna intervention vara användbart för både sjuksköterskor och undersköterskor. Det behöver dock troligen kopplas till en munvårdsstandard så att vårdpersonalen får vägledning i vilka munvårdsåtgärder som bör vidtas vid olika munproblem. En sådan har utarbetats under interventionens gång, men det återstår att testa användbarheten. Slutligen måste munvårdsdokumentationen förbättras, men detta bör göras inom ramen för en generell förbättring av rutinerna runt omvårdnadsdokumentation, vilken ofta uppvisar brister. 3
4
INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND 7 Munhälsa 7 Riskfaktorer avseende munhälsa 8 Omvårdnad och munhälsa 9 Attityder till och kunskap om munhälsa 10 Dokumentation om munhälsa 11 Sid SYFTE 11 MATERIAL OCH METOD 12 Design 12 Organisatorisk förankring 12 Etiska överväganden 12 Intervention 12 Handledarkompetens 12 Utbildningsmaterial 13 Utbildning av vårdpersonal 13 Journalgranskning 13 Urval vårdpersonal 13 Urval patienter 14 Instrument för utvärdering 14 Munbedömningsinstrument (Personalbedömning) 14 Patientbedömningsinstrument 15 Utvärdering av kunskaper och attityder 15 Munvårdsstandard 16 STATISTISK BEARBETNING 16 RESULTAT 17 Journalgranskning 17 Personalenkät 17 Patientbedömningar 21 Munbedömningar (Personalbedömningar) 22 Observationer 22 5
METODDISKUSSION 25 Journalgranskning 25 Personalenkät 25 Bedömningsinstrument 26 Munvårdsstandard 27 RESULTATDISKUSSION 27 Journalgranskning 27 Personalenkät 27 Bedömningsinstrument 29 Omvårdnad och dokumentation 29 Etiska reflektioner 30 Konklusion 30 REFERENSER 31 Redovisning vetenskaplig aktivitet 36 Våra erfarenheter 36 6
BAKGRUND Munvård betraktas som en betydelsefull men eftersatt omvårdnadsåtgärd och överskuggas ofta av andra behov som upplevs som mer angelägna ( Paulsson 1999, 2002; Wårdh 2000). Som patient är det dock viktigt att få känna sig ren och fräsch i munnen och att kunna äta utan besvär. Från och med 1999-01-01 ersätts viss tandvård enligt bestämmelserna om avgifter som avser öppen hälso- och sjukvård (SFS, 1998:1338). För att reformen ska nå de personer som den är avsedd för, är sjukvårdspersonalens medverkan mycket viktig. Detta gäller bland annat för de patienter som behöver tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling under begränsad tid. Där är en odontologisk utredning och eventuell nödvändig mun/tandvård en väsentlig förutsättning för en optimal medicinsk behandling. I Sverige diagnostiseras cirka 45 000 nya cancerfall årligen varav cirka 2 000 nya fall med cancer i huvud-halsområdet. Den största gruppen i huvud-halsområdet, med 900 fall per år, är skivepitelcancer som är lokaliserad till munhåla, svalg, näsa, bihålor och larynx. Antalet cancerfall per år ökar och en viktig orsak till detta är att en stor del av de personer som får en cancerdiagnos är över 65 år (Anniko, 2001). Cancerpatienter är en speciell grupp inom vården. Komplikationer och andra sjukdomar uppträder dels i samband med själva grundsjukdomen, dels i samband med de olika behandlingar patienten genomgår. Upprätthållandet av en god munhälsa är av största betydelse för både nutrition, tillfrisknande och välbefinnande. Munhälsa Det finns många definitioner på munhälsa även om det inte finns någon allmän definition av begreppet (Gift and Redford, 1992). Ur ett holistiskt perspektiv ses munhälsa som en del av den allmänna hälsan och innefattar både oral funktion och välbefinnande. Munhälsa och allmän hälsa påverkar varandra genom biologiska, psykologiska, emotionella och omgivande faktorer (Darby & Walsh, 1995). Kay och Locker (1997) föreslog att en god munhälsa beskrivs som när munnens och de omgivande vävnadernas tillstånd bidrar till allmänt välbefinnande och möjliggör för individen att tala och umgås utan tecken på sjukdom eller obehag. 7
Riskfaktorer avseende munhälsa Enligt Ghezzi och Ship (2000) har forskning på senare tid visat att sjukdomar i munhålan beror på multipla, systemiska förhållanden och dess behandlingar. Muntorrhet är en stor orsak till problem i munhålan och orsakerna till muntorrhet är många (Sreebny, 2000; Ship, 2002), se Figur 1. Känsloliv Ålder och kön tuggförmåga Salivkörtlar Farmaka och radioterapi Vätske- och elektrolytbalans Infektioner och tumörer Figur 1. Olika faktorer som påverkar salivkörtlarnas funktion. Fritt efter Sreebny, 2000; Ship, 2002; Inger Wårdh. Ångest, rädsla, upprymdhet, depression, tumörer, Sjögrens syndrom och andra autoimmuna sjukdomar, strålningsterapi, infektioner, diabetes och dehydrering är exempel på faktorer och sjukdomar som påverkar salivkörtlarna. Nederfors et al (1997) konstaterade i sin studie att det är antalet läkemedel som främst orsakar problem med muntorrhet. En person som intog mer än fem läkemedel var en riskpatient avseende munproblem, oavsett ålder och vilken typ av läkemedel som intogs. Strål- och cytostatikabehandling påverkar patientens munstatus. Cytostatikabehandling har en tvåstegseffekt på munnen. Efter fyra till sju dagar blir slemhinnan förtunnad och sårgörs lätt. Efter tio till sexton dagar förändras blodbilden med bland annat trombocytopeni, vilket gör slemhinnan ytterligare mottaglig för infektioner (Crosby, 1989). Patienter som får inflammation i munslemhinnan kan uppleva stora problem såsom sväljningssvårigheter, muntorrhet, smärta och förändrad smak, även lång tid efter behandlingens avslutande (Borbasi 8
et al, 2002). Cytostatika ger också illamående med dålig nutrition och frätande uppstötningar som följd, vilket ytterligare kan försämra munhälsan (Heimdal, 1999). Allbright (1984) visade att strålbehandlingens påverkan bland annat var beroende av dos och strålfält. Det område som orsakar störst problem är huvud- och nackregionen, där salivkörtlarna kan slås ut delvis eller helt. Fortfarande sju år efter strålbehandling upplevde 92 % av patienterna kvarstående muntorrhet. Konsekvensen av denna biverkan är smärta och obehag i munnen, talsvårigheter, kariesangrepp, tandlossning och smakrubbningar vilket i sin tur medför aptitlöshet och viktnedgång (Allbright, 1984; Ankeraa & Paulsson, 2005). Även sömnrubbningar kan förekomma på grund av besvären (Xavier, 2000). En viss symtomlindring kan uppnås med sockerfria tuggummin och sugtabletter, saliversättningsmedel och rikligt med dryck (SBU 1998). Berger & Eilers (1998) försökte identifiera faktorer som påverkar munhälsostatus hos benmärgstransplanterade, strålbehandlade patienter. De fann att ålder och lågt granulocyttal hade stor betydelse för utvecklandet av inflammation i munslemhinnan, mukositer. Patienter med allvarliga mukositer uppvisade också högre dödlighet. En annan följd av cytostatika- och strålbehandling är uppkomsten av svampinfektion, candidos. I munhålan förekommer ett flertal olika svamparter i så kallad jästsvampsform. Normalt vållar inte dessa några problem men under vissa omständigheter kan dock svamporganismer, framförallt candida albicans, bli sjukdomsframkallande. Svampinfektioner uppträder vanligen som en följd av nedsatt resistens som kan vara både lokalt (minskad salivproduktion efter strålbehandling) och generellt (cytostatiakabehandling) betingad. Svampinfektioner är som regel förenade med symtom från munhålan, oftast i form av munoch/eller tungsveda (Hancock et al, 2003; Epstein 2003; Grotz et al, 2003). Omvårdnad och munhälsa I sjuksköterskans omvårdnadsansvar ingår att bedöma, planera och utvärdera omvårdnadsåtgärder i samverkan med andra personalgrupper. Professionell omvårdnad kan vara allmän eller specifik (SOSFS 1993:17, SOSFS 1993:15). När det gäller allmän omvårdnad står människan och hennes relationer i centrum (Gaut, 1983). Specifik omvårdnad är relaterad till sjukdomen och dess behandling. Den specifika omvårdnaden kräver kunskap om såväl människans normala liv som kunskap om den aktuella sjukdomen och behandlingen, samt dess konsekvenser för individens dagliga liv (Eriksson, 1990; Fridlund, 1994). I sjuksköterskans omvårdnadsansvar ingår att dokumentera och kvalitetssäkra vården. Detta 9
ställer stora krav på kunskaper om patienters olika problem. Ett konkret exempel på detta kan vara följande: En patient som strålbehandlats över munhåla och svalg kan få problem med att äta. Sjuksköterskan måste då ha kunskap om hur sjukdom och behandling påverkar muskelfunktion, slemhinnor, salivfunktion, tandstatus och luktsinne samt relatera detta till allmänna kunskaper om matens betydelse för människan. Det dagliga omvårdnadsarbetet inriktas ofta på att värdera patientens förmåga till egen vård och att genomföra de omvårdnadsinsatser som erfordras. En viktig uppgift är att identifiera patientens inställning till att kunna hantera sjukdomens inverkan på det dagliga livet och att stödja och underlätta för de patienter som tillfälligt är oförmögna att hantera sin situation. För de flesta vuxna är tandborstning en naturlig daglig hygienrutin medan för sjuka som är beroende av vårdpersonal, även munhygien måste betraktas som en naturlig omvårdnadsåtgärd (Ettinger, 1992; 2000; Jette et al., 1993; Hoad-Reddick & Heath, 1995; Chalmers et al., 1996; Holmes, 1998). Hjälp och assistans i de dagliga sysslorna som till exempel att kunna äta och att upprätthålla en god munhygien är viktiga omvårdnadsuppgifter (Unosson, 2000). God munvård hos svårt sjuka patienter är nödvändig för att öka patientens välbefinnande (Milligan et al; 2001). Ett regelbundet samarbete mellan hälso- och sjukvård och tandvård betonas som viktigt i avsikt att kunna tillgodogöra sig den kunskapsutveckling som finns inom området (Kayser-Jones et al., 1996; Blank et al., 1996; Paulsson, 2000; Öhrn 2001; Wårdh 2002). Attityder till och kunskap om munhälsa Flera studier visar att munhälsan ges låg prioritet trots att det räknas som en viktig del av omvårdnaden (Holmes, 1996; Matear, 1999; Paulsson, 2000; Wårdh et al; 2000). Både arbetsledning och personal anser sig ofta ha svårt att upptäcka sjukdomar i munhålan och att hjälpa till med munvården. Prioriteringen av munhälsan har inte tillräckligt klargjorts. Den får en undanskymd plats när andra konkurrerande sysslor tar överhanden. Det förebyggande munhälsoarbetet ombesörjs ej utan munnens problem uppmärksammas först när problemet är ett faktum (MacEntee et al; 1999). Munvården överlåts ofta till patienten själv, delegeras till outbildad personal eller anses vara tandvårdens ansvar (Weeks & Fiske, 1994). En möjlig orsak till detta kan vara att det inte läggs så stor vikt vid munhälsa på vårdutbildningarna (Boyle, 1992), vilket gör att vårdpersonalens kunskaper inom området är bristfälliga (Matear, 1999; Paulsson,1999; 2002, Wårdh et al; 2000). Det förekommer en mängd utbildningsprogram i munvård för vårdpersonal men det råder tveksamhet om huruvida dessa verkligen påverkar patienternas munhälsa (Kay & Locker, 1996). Det har också rapporterats 10
att dokumentationen avseende munhälsan och utvärdering av insatta åtgärder är bristfällig, vilket resulterar i att viktig information förloras (Ehrenberg & Ehnfors, 2001). Dokumentation av munhälsa Sjuksköterskornas dokumentation är viktig som hjälp och vägledning för att säkerställa en hög standard på den vård som erbjuds patienten (Roberts, 2000). I en studie av Ehrenberg & Ehnfors (1999) framkom det att sjuksköterskor inte använder sig av systematiska bedömningar och forskningsbaserade instrument för att undersöka patientens behov av vård. För att öka kvaliteten och säkerheten inom vården måste sjuksköterskan använda sig av evidensbaserade kriterier för att kunna ta beslut om patientens omvårdnadsbehov. När det gäller munhälsan bör ett munbedömningsinstrument inkluderas för att uppnå en ändamålsenlig och individualiserad munvård (Roberts, 2000; Milligan et al; 2001). En tidig bedömning ökar möjligheten att upptäcka behandlingsbara problem. En noggrann dokumentation krävs också för att kunna utvärdera effekten av insatta munhälsobefrämjande åtgärder (Atchison & Dolan, 1990; Milligan et al, 2001) En möjlig väg att höja munvårdens status är att utveckla en kvalitetssäkringsstandard enligt DySSSy metoden (the Dynamic Standard Setting System) vilket innebär att bygga upp en kunskapsbas som hela tiden hålls aktuell (Kitson, 1989). I begreppet inryms att utveckla, förändra och förbättra samt att hitta lösningar av olika slag i syfte att förbättra kvaliteten för patienterna. Metoden utgår från principen att vårdpersonalens delaktighet och engagemang är nödvändiga för att utforma standarder, utvärdera vården samt att utveckla kompetensen. Vidare är dokumentation en betydelsefull komponent innebärande utvärdering av insatta åtgärder samt registrering av eventuella förbättringar och försämringar. Behovet av ett aktuellt munbedömningsinstrument är härvid väsentligt (Andersson et al, 1999) SYFTE Det övergripande syftet med projektets intervention var att öka vårdpersonalens förståelse för munhälsans betydelse hos cancerpatienter och att medverka till en förbättrad munhälsodokumentation. I detta syfte utformades en munvårdsstandard, inkluderande ett munbedömningsinstrument, för att utvärdera personalens bedömningar av symtom från munnen och effekten av insatta åtgärder, jämfört med patienternas bedömningar. 11
MATERIAL OCH METOD Design Interventionen, som innefattade en för- och eftermätning, genomfördes på åtta orter i Sverige med sjukhusen Karlskoga, Mora, Visby, Skövde och Västerås som testsjukhus och med sjukhusen i Stockholm, Umeå och Halmstad som kontrollsjukhus. I studien användes en kvantitativ ansats där varje deltagare var sin egen kontroll. Det gjordes en baselinemätning (första vårddygnet) och därefter munbedömning varje dag tills patienten skrevs ut. Jämförelser gjordes mellan cancerpatienter och övriga medicinpatienter samt mellan patienter och personal. Organisatorisk förankring Interventionen förankrades hos respektive sjukhuschef och klinikchef vid berörda sjukhus och vårdavdelningar. Etiska överväganden Interventionen bedömdes av Etisk kommitté som ett kvalitetssäkringsprojekt. Interventionen undanhöll inte patientgruppen någon behandling utan tillförde istället vissa åtgärder. Patienterna blev både muntligt och skriftligt informerade och personligt tillfrågade samt gav skriftligt informerat samtycke. De hade rätt att när som helst avbryta och/eller medverka i interventionen utifrån sina förutsättningar. Intervention Före interventionens start fick vårdpersonal på de berörda avdelningarna en fyra timmar lång munhälsoutbildning och en klinisk genomgång av bedömningsinstrumenten. Utbildningen genomfördes av kompetenta utbildningshandledare och med lämpligt undervisningsmaterial. Handledarkompetens Projektgruppen bestod av personer inom sjukvården och tandvården med långvarig erfarenhet av att arbeta med cancerpatienter inom respektive område. Den vetenskapliga kompetensen var styrkt med en professor i omvårdnad och fyra disputerade inom medicinsk och odontologisk vetenskap. Övriga projektdeltagare hade också tidigare deltagit i och hade 12
erfarenhet av utvecklingsarbete. Projektet skedde i samarbete med de åtta sjukhusen, FoUavdelningen, Länssjukhuset, Halmstad samt Högskolan i Halmstad. Utbildningsmaterial För interventionen reviderades kompendiet Munvårdskunskap för vårdpersonal (Nederfors, Paulsson 1995) och gavs följande titel; Munhälsa- munvårdskunskap för vårdpersonal (Paulsson, Nederfors 2002). I utbildningsmaterialet ingick även videofilmen Din hjälp till andras munvård (Landstinget Halland, 1993). Ett PM med riktlinjer för Munhälsa hos cancerpatienter i södra Halland, utarbetades av en arbetsgrupp bestående av sjuksköterskor, läkare, tandläkare och tandhygienist. Bilaga 1. Utbildning av vårdpersonal Munvårdsutbildningen organiserades med utgångspunkt från de enskilda avdelningarnas (inom respektive sjukhus) förutsättningar och belyste såväl odontologiska som omvårdnadsmässiga aspekter inom området munhälsa. Information om interventionens upplägg och teoretisk samt praktisk instruktion av interventionens mätinstrument gavs. Deltagande avdelningar på respektive sjukhus försågs med munspeglar och ficklampor. En mer detaljerad beskrivning av innehållet i utbildningen framgår av Bilaga 2. Journalgranskning Både vid interventionens start som i dess slutfas gjordes journalgranskning, omfattande 80 journaler initialt och 70 journaler vid interventionens avslutande, för att få en bild av omvårdnadsdokumentationen avseende munvård. Till journalgranskningen användes en granskningsmall avsedd för granskning av enskilda omvårdnadsproblem (Ehnfors & Smedby, 1993) enligt ett poängsystem graderat från ett till fem. Bilaga 3. Urval vårdpersonal I interventionen deltog sjuksköterskor och undersköterskor från aktuella avdelningar på de involverade sjukhusen. Deltagarantalet baserades på 514 vårdpersonal som erhöll enkäter våren 2002 och 431 vårdpersonal som erhöll enkäter våren 2004. 13
Urval patienter Inklusionskriterier: Alla patienter som var inneliggande på de utvalda avdelningarna under tiden 02-09-01 till 04-03-31. Patienterna indelades i två grupper; cancerpatienter och patienter med övriga medicinska diagnoser (till exempel hjärt-/ kärlsjukdom, lungsjukdomar, nedsatt allmäntillstånd). Vårdtiden skulle överstiga två dagar. Patienter inneliggande på aktuella avdelningar fick en skriftlig förfrågan om intresse fanns att deltaga i en undersökning för att ta reda på hur man som patient upplever sin munsituation, Bilaga 4, genom att fylla i ett självbedömningsformulär, Bilaga 5. Instrument för utvärdering För att kunna förverkliga interventionens syften krävdes tillgång till kompetenta kontaktpersoner vid samtliga berörda sjukhus och munbedömningsinstrument samt patientbedömningsinstrument. Munbedömningsinstrument (Personalbedömning) På testsjukhusen testade personalen ett munbedömningsinstrument på samtliga konsekutiva cancerpatienter med syfte att introducera instrumentet som en del i det dagliga omvårdnadsarbetet. Även andra intresserade patienter erbjöds att deltaga. Munbedömningsinstrumentet, utarbetat av Eilers et al (1988), var framtaget för att testa och implementera ett redskap som var kliniskt användbart vid bedömning av munslemhinneförändringar hos individer som fick behandling för cancer. De kategorier som skulle bedömas togs fram genom litteraturstudier och samtal med vårdpersonal. Röst, sväljning, läppar, tunga, saliv, munslemhinna och tänder/proteser blev de slutgiltiga kategorierna. Tre nivåer för beskrivning identifierades enligt följande: 1= normalt; 2= liten förändring; 3= stor förändring. Den totala summan av bedömningen kunde ge 8 24 poäng. Validitet och reliabilitet testades och instrumentet befanns vara användbart för vidare studier (Eilers et al, 1988). Instrumentet är översatt och modifierat av Pia Andersson, Högskolan Kristianstad, (Andersson et al., 1999), Bilaga 6. Munbedömningsinstrumentet dikotomiserades enligt följande: grad 1=1, grad 2 och 3=2 (Svensson, 2001, 2003). 14
Patientbedömningsinstrument Samtidigt testades på såväl test- som kontrollsjukhusen ett patientbedömningsinstrument utformat av Kosac et al (1996) som översatts och modifierats av Kerstin Öhrn, Högskolan Dalarna (Öhrn, 2001), Bilaga 5. Instrumentet används av patienten för att bedöma sin egen munhälsa. De variabler som bedöms är; smärta, muntorrhet, salivens konsistens, förmåga att prata, förmåga att genomföra munvård, sväljning, smakförändring, läppar, munslemhinna och upplevelse av ren mun. För att mäta symtomen används en 100 mm visuell analog skala (VAS-skala) med graderingen inget obehag till värsta tänkbara obehag (Öhrn, 2001). I föreliggande intervention är VAS-skalan ändrad till en tiogradig skala, för att underlätta analysarbetet, se Bilaga 5. Patientbedömningsinstrumentet dikotomiserades enligt följande: grad 1-5=1 och >5 till 10=2 (Svensson 2001, 2003). Variablerna i personalbedömningsinstrumentet ställdes mot motsvarande frågeställning i patientbedömningsformuläret enligt Tabell 1. Tabell 1. Jämförelser mellan patient- och personalbedömningar Frågor i patientbedömningsformuläret Variabler i personalbedömningsformuläret Fr 4 Röst Fr 5 Läppar Fr 1 Munslemhinna Fr 10 Tandkött Fr 7 Tänder Fr 2 och 3 Saliv Fr 1 och 6 Sväljning Utvärdering av kunskaper och attityder Vårdpersonalens kunskaper och attityder kartlades initialt och efter interventionens genomförande med ett frågeformulär som var utformat av Gun Paulsson och medarbetare och använt i flera studier (Paulsson, 2000), Bilaga 7. Formulären kodades med en treställig siffra där första siffran angav sjukhus, andra siffran vårdavdelning samt tredje siffran den enskilda 15
individen så att resultaten kunde jämföras initialt och efter interventionens genomförande. Formulären skickades till vårdpersonalens hemadress. Påminnelse sändes tre veckor efter det första utskicket. Vårdpersonalen gavs utbildning inom området munhälsa samt instruerades i de olika instrumentens användning. Munvårdsstandard Utformningen av en munvårdsstandard påbörjades parallellt med bedömningsformulären men testades av tidsskäl ej i projektet, se bilaga 8.. STATISTISK BEARBETNING Vårdpersonalenkäten lästes in med dataprogrammet Eyes & Hands och bearbetades därefter statistiskt med statistikprogrammet SPSS version 12.0.1. Vid den statistiska analysen av personalenkäten användes Wilcoxon Signed Ranks Test och Mann Whitney U-test där statistisk signifikans sattes till p< 0,05. Vid den statistiska analysen av munbedömningsinstrumentet och patientbedömningsinstrumentet användes Cohen`s Kappa och Percentage agreement. P-värden <0.05 betraktades som statistiskt signifikanta. Cohen s Kappa räknades fram som mått på överensstämmelse mellan personal och patientbedömningarna. Kappakoefficienten jämför förväntad överensstämmelse med observerad, mellan olika bedömare (i det här fallet personal och patient) och ger på så sätt en korrigering för slumpfaktorn (Streiner, D L & Norman, GR, 2003). Altman (1991) har beskrivit Cohens riktlinjer för tolkning av kappakoefficienten: 0,81-1,00 indikerar mycket god överensstämmelse, 0,61 0,80 god överensstämmelse, 0,41 0,60 måttlig överensstämmelse, 0,20-0,40 viss överensstämmelse och < 0,20 låg överensstämmelse. Spearmans rangkorrelation (Spearmans Rho) användes för att mäta sambandet mellan personal- och patientbedömningarna. Följande riktlinjer kan användas för tolkning av sambandet mellan variablerna: 0,76 1,00 mycket starkt samband, 0,51 0,75 ganska starkt samband, 0,26 0,50 ganska svagt samband och < 0,25 mycket svagt samband (Stukat S, 1993). Det bör observeras att det i databasen finns ett problem med analysnivåer, då det förekommer fler bedömningar för varje individ. Detta skapar ett beroende i data vilket gör att vanliga analysmetoder inte utan vidare kan användas. Lösningen på detta problem är 16
aggregering av data så att de enskilda bedömningarna förs upp på den enskilda patientens nivå. Sedan kan vanliga analysmetoder användas. Funktionen Aggregate i SPSS användes således. I framtiden kommer speciella metoder för denna typ av problem att användas, så kallad flernivåanalys (Kraft, I & Leeuw J, 2000). RESULTAT Journalgranskning Resultatet av journalgranskningen visade initialt att av 80 granskade journaler, inkluderande både test- och kontrollsjukhusen, fanns inga noteringar om munhälsa eller munhälsoåtgärder. Detta trots att patienterna var att betrakta som odontologiska riskpatienter beroende på medicinskt status och/eller medicinering. Vid interventionens slut granskades 70 journaler, 60 journaler från testsjukhusen och tio journaler från kontrollsjukhusen. Testsjukhusens journaler innehöll då mer dokumentation om munhälsan jämfört med kontrollsjukhusens journaler som endast undantagsvis uppvisade sådan dokumentation. Personalenkät Personalenkäten skickades ut till 514 vårdpersonal innan interventionen startade våren 2002 och besvarades av 398 d v s en svarsfrekvens på 77,4%. Av dessa var 223 sjuksköterskor och 163 undersköterskor. Två vårdbiträden och 10 män uteslöts från den fortsatta bearbetningen, vilket totalt gav 386 besvarade enkäter. Bland dessa uppvisade sjuksköterskorna en medelålder av 39 år och undersköterskorna 44 år samt hela materialet 41 år. Huddinge sjukhus uppvisade lägst medelålder med 36 år och Halmstad samt Karlskoga högst med 43 år. I Huddinge och Mora hade man arbetat kortast tid inom vården, i medeltal 14 år och i Karlskoga längst med i medeltal 22 år. Uppföljningsenkäten skickades ut våren 2004 till 431 sjuksköterskor och undersköterskor. Av dessa besvarades 335 d v s en svarsfrekvens på 80 %. Det var 244 som besvarade enkäten vid båda tillfällena och där jämförelser för samma individ före och efter interventionen kunde göras. Av dessa var 135 sjuksköterskor och 109 undersköterskor. 17
För dessa 244 sjuksköterskor och undersköterskor som besvarat enkäten vid båda tillfällena, beräknades en medelålder av 43 år och de hade i medeltal arbetat 21 år inom vården. Figur 1 och 2 visar fördelningen av ålder och arbetade år. 40 40 30 30 Antal 20 Antal 20 10 10 0 20 30 40 50 60 70 Ålder 0 0 10 20 30 40 50 Antal år inom vården Figur 1. Medelåldern för de 244 sjuksköterskor och undersköterskor som besvarade personalenkäten både före och efter interventionens genomförande. Varje stapelbredd representerar 2,5 år. Figur 2. Antal arbetade år inom vården för de 244 sjuksköterskor och undersköterskor som besvarade personalenkäten både före och efter interventionens genomförande. Varje stapelbredd representerar 2,5 år. 18