Patienter med särskilda behov T10 26 januari 2011 Etiska aspekter Gunilla Nordenram Karolinska Institutet Odontologiska institutionen Huddinge gunilla.nordenram@ki.se
Vård bör svara emot behov Hur kan man bedöma behov när patienten inte förstår, inte har sjukdomsinsikt eller själv kan föra sin talan?
När patienten inte förstår eller har sjukdomsinsikt Autonomi Information Samråd Integritet
Tandvårdslagen Tandvård skall ske med respekt för patientens integritet och sjävbestämmande
Respektera integriteten Kränka integriteten Likgiltighet Undanflykt Enkel lösning Förmynderi Duktig praktiker Hälsa
Behandling får inte vara till skada för patienten Vård för att Bota Lindra Trösta Hippokrates
God vård? Maximal Minimal
God vård? Maximal Optimal Minimal
BEHANDLINGSBEHOV Normativa behandlingsbehov Upplevda behandlingsbehov (perceived) Efterfrågade behandlingsbehov (expressed demand) Realistiska behandlingsbehov
Inget behandlingsbehov Inga orala sjukdomstillstånd och en tillfredställande oral funktion Men behov av lämpliga förebyggande insatser för att bibehålla oral hälsa
Inget behandlingsbehov Patienten är i terminalstadium eller ej kontaktbar. Inga sår, inga vassa kanter eller annat som kan göra ont eller vara farligt finns i munnen Men regelbunden inspektion och lämpliga munhygieninsatser
Moderat behandlingsbehov Litet behandlingsbehov för att bibehålla sin munhälsa på en god nivå Om patientens förmåga att kooperera är mycket begränsad, måste eventuellt sederas för behandling??? Planerade ingrepp skall göras om patientens livskvalitet och orala komfort påverkas positivt. I tveksamma fall expektans under förutsättning att patienten inte har ont.
Stort behandlingsbehov Patienten önskar behandling och kan genom denna få sin munhälsa förbättrad och bevarad
Akut behandlingsbehov Oavsett patientens kooperationsförmåga bör oral åtgärd göras snarast på grund av t.ex. aspirationsrisk, smärta, kraftig allmänpåverkan, malignitetsmisstanke
Ethical issues in dental management of patients with severe dementia. Ethical reasoning by hospital dentists. A narrative study. Nordenram G, Norberg A. Swed Dent J 1998;22:61-76 Var upplever man sig ha problem? Hur löser man sina problem?
En bra behandling Berätta om en vårdsituation/behandling som du tyckte blev bra En dålig behandling Berätta om en vårdsituation/behandling som du tyckte blev dålig
Alla berättelser handlar om samma problem. Att komma fram till ett rimligt behandlingsbeslut.
Som behandlare är man lika men olika Hur beskriver man sig själv i sin tandläkarroll? Vad livet har lärt mig Vill vara en duktig tandläkare Försöka vara alla till lags Är en duktig (ambitiös) tandläkare Vill vara en trevlig tandläkare Har intuition Vill bli respekterad i min yrkesroll Tycker om att arbeta med gamla människor Är en omvårdande tandläkare
Dilemmat : Rimlig behandling Intern konflikt inom behandlaren Konflikt mellan behandlarens åsikt och krav från omgivningen
Mitt problem Jag Tandläkaren Anhöriga Patien ten Vårdpersonal
Deras problem Dom Vårdpersonal Anhöriga Patienten Tandläkaren
Vårt problem Vi Tandläkare Patient Vårdpersonal Anhöriga
Alla dåliga berättelser handlar om att man av olika skäl gjort för mycket Ett trend i de bra berättelserna är att man gått steg för steg Att avstå från behandling är ett svårt beslut Att avbryta eller avstå från behandling kan berättas både som ett bra eller ett dåligt beslut
Att avbryta eller avstå från behandling kan berättas både som ett bra eller ett dåligt beslut Ett bra beslut I samförstånd med - anhöriga - vårdpersonal - patienten Ett dåligt beslut Styrdes av - patientens åsikter - professionell ambition - vårdpersonalen åsikter Helhetsperspektiv Förlust av professionell kontroll
Viktigast Patientens önskemål Behandlingens prognos Diagnosen Kan få hjälp av vårdare Läkarens åsikt Vad påverkar Ditt behandlingsbeslut? Lagar och förordningar Egen ambition Tandvårdsteamets åsikter Vårdpersonalens åsikter Minst viktigt Anhörigas önskemål Kostnader Arbetsgivarens mål
Vad påverkar Ditt behandlingsbeslut? Gradera 1= mycket viktigt 2=ganska viktigt 3= litet eller inte viktigt Patientens önskemål Behandlingens prognos Diagnosen Kan få hjälp av vårdare Läkarens åsikt Lagar och förordningar Egen ambition Tandvårdsteamets åsikter Vårdpersonalens åsikter Anhörigas önskemål Kostnader Arbetsgivarens mål 1.3 1.3 1.4 1.8 1.8 2.0 2.0 2.0 2.1 2.4 2.5 2.6
Kostnader Arbetsgivarens mål Är det fortfarande sant? Cecilia Franzén: Att vara en tandläkare i Folktandvården. Malmö högskola 2009 Tandvårdspolitikernas/tandvårdschefen perspektiv: Att ge tandvård på lika villkor för befolkningen i länet och vara inriktad på människors tandhälsa. Specificerade, mätbara mål med uppföljning av klinikernas ekonomi, tandläkarnas intäkter och patienternas munhälsa
Cecilia Franzén: Att vara en tandläkare i Folktandvården. Malmö högskola 2009 Tandläkarnas perspektiv Det är hemskt. Vi sysslar med vård och inte med handel. Man glömmer bort vårdperspektivet och det handlar bara om att dra in pengar till landstinget.jag vill inte tänka på hur mycket pengar jag måste dra in. Jag vill ha tid för min patienter Jag pratar med dem rätt så mycket tycker jag, även om det inte är ekonomiskt lönsamt alltid men det behövs.även om det ibland trycks på att det skall gå snabbt och så men jag tar ändå den tid jag vill.
De intervjuade tandläkarna - identifierar sig inte med organisationen där de arbetar - har lojalitet med den egna kliniken (vi-känsla) - identifierar sig starkt med sitt yrke Det viktigaste för tandläkarna var att arbeta för att människor ska ha en god munhälsa och att patienterna skall känna sig väl omhändertagna under en behandling. Tandläkarna intar en position som samhällstjänare. De etiska värdena i tandvården spelar en viktig roll. Utifrån ett ledningsperspektiv medför tandläkarnas positionering som samhällstjänare att tandläkarna är svårstyrda yrkesutövare.
När patienten inte förstår eller har sjukdomsinsikt Vem/vilka beslutar? Säkerställer respekten för patienten som person
Reducerad autonomi INTEGRITET
Självbestämmande? Om händer tagande
Patientens intressen Behandla Inte behandla? INTEGRITET?
Har samhället några synpunkter?
God och säker vård Vård på lika vilkor Vården skall ges med respekt för patientens integritet Patienten har rätt att avböja behandling VÅRDRESURSERNA SKALL UTNYTTJAS PÅ BÄSTA SÄTT
Optimal vård Individanpassad vård Vård på lika vilkor Tenderar vi att göra för mycket? T.ex. implantat?
Oral implants in dependent elderly persons: blessing or burden? Visser A et al. Gerodontology 2009
En 86-årig tandlös gravt dement kvinna. Har inga proteser men tycks ha ont i munnen Ansvarig vårdpersonal ser inget onormalt Tillkallad tandläkare lossade på patientens stela och infallna underläpp. Två implantatskruvar med kulattachment som var täckta med plack och tandsten hade sårgjort och ätit sig in i underläppens insida Bristande kompetens hos vårdarna?
En 86-årig tandlös gravt dement kvinna. Har inga proteser men tycks ha ont i munnen Ansvarig vårdpersonal ser inget onormalt Tillkallad tandläkare lossade på patientens stela och infallna underläpp. Två implantatskruvar med kulattachment som var täckta med plack och tandsten hade sårgjort och ätit sig in i underläppens insida Beslutad behandling i samråd med familjen och vårdhemmets läkare och vårdpersonal borttagande av attachments och applicering av täckskruvar Efter en vecka hade slemhinnan läkt och patienten var besvärsfri
Tandlös man, strokedrabbad och hemiplegiker sedan 2 år tillbaka. Helt rullstolsbunden och kunde inte tala begripligt. Underkäksprotesen föll ständigt ut ur munnen och därmed lossnade också överkäksprotesen. Familjen och vårdpersonalen mycket angelägna om att patienten skulle få hjälp med sitt orala handikapp. Istället för bar med clip valdes kulattachments som var lättare att hålla rena. Efter 3 månader var täckprotesen på plats. Vårdarna instruerades om munhygienen Recall regelbundet var 3:dje månad Although the implant-supported denture made the patient more dependent for personal care, the gain of oral function and aesthetics largely outweighed the inconvenience
MEN. Vårdresurserna är begränsade Vårdbehoven är obegränsade The sky is the limit
Vårdens svåra val. Prioriteringsutredningen 1995. Prioriteringsregler 1.7.1997 1. Vård av livshotande akuta sjukdomar. Vård av sjukdomar som utan behandling leder till varaktiga invalidiserande tillstånd eller för tidig död. 2. Vård av kroniska sjukdomar. Palliativ vård i livets slutskede. Vård av människor med nedsatt autonomi. 3. Individinriktad prevention. Rehabilitering. 4. Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar 5. Gränsfall 6. Vård av andra skäl än sjukdom eller skada
Den etiska plattformen Människovärdesprincipen Behovs- eller solidaritetsprincipen Kostnadseffektivitetsprincipen
De principer som förkastades av Vårdens svåra val Lotteriprincipen Efterfrågeprincipen Självbestämmandeprincipen
Vårdens alltför svåra val 2007 Människovärdesprincipen kvarstår som överordnad Behovs-solidaritetsprincipen Vilka behov, vems behov Vad skall påverka behovets storlek? Svårighetsgrad Varaktighet Ersättlighet
Vårdens alltför svåra val 2007 Kostnadseffektivitetsprincipen Villka kostnader och vilka effekter skall beaktas då en åtgärd bedöms? Effektiv på individ eller gruppnivå? Behandling för en och samma sjukdom? Kostnad mellan sjukdomsgrupper?
En ny fjärde princip: Ansvarsprincipen Principen utgår från att alla människor är ansvariga för sin hälsa och sin vård utifrån de individuella förutsättningarna Kräver att individen har förmåga att utöva ansvar Har tillräckliga kunskaper och färdigheter Har praktiska möjligheter att utöva ansvar Hur preciserar man individuella förutsättningar och tillräckliga kunskaper för de särskilda patientgrupperna?
Hur klarar vi två ansvarsprincipen?
Vilken värdegrund? Vilken människosyn Humanistisk (personalistisk) människosyn Funktionalistisk (teknokratisk) människosyn
00-talet.Decenniet då vi alla blev kunder. I marknadsanpassad vård är patienten en kostnad men också en intäktsmöjlighet. Målet för ren marknadsekonomi är.. Vinst Blir särskilda patientgrupper tärande? Ingen behandlare vill sitta med Svarte Petter Eller?
Vårt professionella ansvar för den unika patienten med hänsyn taget till Som tandläkare är vi unika som personer I vårt professionella ansvar ingår även att
Medicin Odontologi Naturvetenskap Humanvetenskap Samhällsvetenskap
Se hela människan