Höftfrakturprojektet

Från hallmattan till röntgenbordet Höftfrakturprojektet Gunilla Tornberg, Ingela Wennman, Agnetha Folestad och Per Örtenwall Ambulansenheten, Område Ortopedi, Röntgenavdelningen Sahlgrenska Universitetssjukhuset Mölndals sjukhus 2006 Höftfrakturprojektet 2006 Ambulansenheten 031-3432603 1

Rapport höftfrakturprojektet Sammanfattning Genom ett målinriktat processarbete har en utökad vårdkedja för patienter med misstänkt höftfraktur skapats. Vårdkedjan börjar på olycksplatsen och bygger på att utnyttja ambulanssjuksköterskans kompetens avseende bedömning, smärtlindring, fixation, tryckavlastning och påbörjande av preoperativ utredning. I detta projekt har en interventionsgrupp omfattande 42 patienter som följt den nya vårdkedjan jämförts med en kontrollgrupp omfattande 40 patienter som handlagts traditionellt och vars journaler granskats retrospektivt. I den kontrollgrupp som studerades erhöll endast 22 % smärtstillning jämfört med 100 % i interventionsgruppen. I interventionsgruppen stabiliserades och tryckavlastades alla misstänkta höftfrakturer med Lassekudde, ett hjälpmedel som före projektets start använts på sjukhuset men ej funnits tillgängligt inom ambulanssjukvården. I interventionsgruppen lämnade ambulanspersonalen patienten direkt på röntgenbordet vilket också innebär en överflyttning mindre i jämförelse med kontrollgruppen. Genom en extra arbetsinsats av ambulanspersonalen på ca 30 minuter förkortades patientens väntetid på akutmottagningen med 2,5 timmar. Genom ett tidigareläggande av den pre-operativa utredningen blev patienten klar för narkosbedömning ca 1 timma efter ankomst till sjukhus då provresultat förelåg. Tveklöst har den nya vårdkedjan avseende omhändertagandet av patienter med misstänkt höftfraktur inneburit en kvalitetsförbättring för den enskilde drabbade. Dessutom tycks risken för komplikationer minska i interventionsgruppen, liksom den totala vårdtiden. Grupperna är dock för små för att med säkerhet kunna avgöra om detta är ett resultat av det ändrade arbetssättet. Höftfrakturprojektet 2006 Ambulansenheten 031-3432603 2

Inledning Denna rapport är resultatet av ett arbete som initierades inom ramarna för SU: s processledarutbildning. Efter att vi genomfört olika kartläggningar av ambulanssjukvården och dess kundunderlag var vår bild av verksamheten den att det finns flera olika patientgrupper som inte studerats i den omfattning som borde vara fallet. En grupp är den äldrepatienten med alla dess specifika problem. En undergrupp till dessa är de patienter som drabbats av det som vi kallar trauma höft eller höftfraktur. Vi har i rapporten valt att presentera de data som belyser patientens väg i den akuta vårdkedjan. Vi har i rapporten inte haft underlag att beskriva de organisatoriska effekterna för de verksamheter som deltagit i projektet. Detta bör utredas i en mera omfattande analys. Utan det engagemang och stöd som vi fått från såväl ambulanssjukvården, akutintaget, geriatriken och röntgen hade inte detta arbete varit möjligt. Vi vill därför rikta ett stort tack till all personal och ledning, men framförallt till de nyckelpersoner inom respektive område som hjälpt oss genomföra projektet. Räddningstjänsten Storgöteborg: Speciellt då område Syd; Johan Kampe, Marcus Sjöholm och Peter Dellnor. Akutmottagningen SU/Mölndal: Fredrik Bååthe, Anders Kullbratt och Sonja Nordberg Johansson Geriatriken SU/Mölndal: Eva Esping Röntgen SU/Mölndal: Monika Holmbom och Inger Lundqvist Höftfrakturprojektet 2006 Ambulansenheten 031-3432603 3

Introduktion Modern ambulanssjukvård har vuxit fram ur en renodlad transportorganisation, som historiskt sett varit inriktad på korta insatstider och snabba transporter. Denna blåljusorganisation har framförallt varit inriktad mot akuta tillstånd som hjärtsjukvård, trauma och andra akuta tillstånd. Tillsammans med specialistansvariga sjukhusläkare har välfungerande vårdkedjor och styrning gällande dessa patientgrupper utvecklats. Ambulansen kan t.ex. direktinlägga patienter med hjärtinfarkt på HIA. Även patienter med stroke kan idag läggas in på vårdavdelning direkt. Ambulansenheten/SU har till uppgift att bevaka och utveckla ambulanssjukvården i Göteborg. Inom ramarna för detta uppdrag ligger att utveckla vårdkedjor med inriktning mot ambulans/intag. Det nu aktuella projektet är en del av detta arbete. Det har bedrivits i samarbete med ambulanssjukvården, Räddningstjänsten område Syd, akutmottagningen SU/M, ortopedkliniken SU/M, röntgenkliniken SU/M och geriatriska rehabiliteringskliniken SU/M. Bakgrund Patienter med höftfraktur utgör en stor grupp inom ortopedi och geriatrik, och är den största patientgruppen med ortopedisk skada som vårdas genom ambulanssjukvårdens försorg. Under 2004 registrerades vid SU: s akutmottagningar ca 1700 patienter med trauma mot höften. Av dessa inkom de flesta med ambulans och i 1200 av dessa fall utfördes en operation under diagnosen höftfraktur. Enligt Socialstyrelsens Riktlinjer för vård och behandling av höftfraktur (2003) finns starka evidens i den vetenskapliga litteraturen för att tidig smärtbehandling, komplikationsprofylax, operation och mobilisering har betydelse för behandlingsresultatet. Sedan 1994 har på SU/Mölndal ett aktivt arbete bedrivits för att förbättra vårdkedjan för patienter med höftfraktur. Kontinuerligt har förbättringar och justeringar skett, i första hand för att korta väntetider på akutmottagningen och till operation. Patienterna är främst äldre, sköra osteoporosiska personer, med flera komplicerande sjukdomar (1, 2, 3, 4), vilket ur kirurgiskt perspektiv gör dem till högriskpatienter. De flesta skador uppkommer inomhus och 75 % av de drabbade är kvinnor. Medelåldern för patienter med höftfraktur i Göteborg är 86 år. Komplikationer är vanliga, främst trombos liksom infektioner samt trycksår vilka förlänger vårdtiden och minskar möjligheten för återgång till tidigare funktionsnivå. Med en åldrande population kommer osteoporos att drabba allt fler och man räknar med att antalet höftfrakturer kommer att öka med 400 % fram till år 2050 (5). I Rikshöft årsrapport 2004 skriver man att kontinuerlig kvalitetsförbättring erfordras för att kunna tillgodose det Höftfrakturprojektet 2006 Ambulansenheten 031-3432603 4

kommande resursbehovet. Höftfraktur resulterar ofta i postoperativ invaliditet och minskad självständighet. Ett flertal faktorer som påverkar patientens möjlighet att återfå samma livskvalitet som före skadan har identifierats. Dessa inkluderar ålder, kön, funktion före frakturen, mentalt status, depression, förekomst av övriga sjukdomar liksom frakturtyp. Underbehandlad smärta kan också vara en faktor som påverkar det postoperativa förloppet (1, 2, 6, 7). Vikten av en tidig operation för höftfrakturpatienter är välkänd (8). Fördröjning av det operativa ingreppet ökar både mortalitet och morbiditet. Risken att utveckla trycksår reduceras signifikant genom att korta väntetiden till operation samt ge adekvat smärtlindring så att patienten kan röra sig (1, 2, 6, 7, 9, 10, 11). Adekvat smärtlindring både pre- och postoperativt har visats ge bättre möjlighet till tidig mobilisering, färre komplikationer och därmed kortare vårdtid (1, 2, 5, 6, 7, 12). En tidig mobilisering har visats minska förekomsten av komplikationer som t.ex. trycksår, ventrombos, lunginflammation och urinvägsinfektion (2, 7, 10, 13). Tidig fixation, inom 6 timmar efter traumat, minskar risken för frakturläkningskomplikationer vid osteosyntes av cervikal fraktur (14). Höftfraktur orsakad av fall hos äldre betraktas av hävd inte som ett särskilt akut tillstånd. De flesta ambulansuppdrag avseende denna patientkategori prioriteras som Prio 2. Inte heller på akutmottagningarna får dessa patienter hög prioritet och måste inte sällan vänta länge innan de överförs till vårdavdelning, något som påverkar både längden på sjukhusvistelsen och dödligheten (9). I Socialstyrelsens Riktlinjer för vård och behandling av höftfrakturer (mars 2003) rekommenderas smärtbehandling innan patienten förflyttas, liksom avlastning av hälar och sacrum samt stabilisering av det skadade benet för att minska smärtan. Dessutom förordas en snabb operation, helst inom 24 timmar från traumat liksom tidig mobilisering. Flera oberoende studier har visat att äldre patienter inte får adekvat smärtlindring vare sig på sjukhus eller prehospitalt. Ibland ges äldre patienter signifikant mindre doser än yngre med samma diagnos. Dessutom får dementa patienter mindre smärtlindring än icke-dementa. Detta trots att det inte finns några belägg för att demens i sig är förknippad med mindre smärtupplevelse (6, 12). Höftfrakturprojektet 2006 Ambulansenheten 031-3432603 5

Akut konfusionstillstånd, akut förvirringstillstånd eller delirium är ett vanligt neuropsykiatriskt syndrom som främst drabbar äldre människor i samband med akuta sjukdomstillstånd. Syndromet karakteriseras främst av nedsatt uppmärksamhet och koncentrationsförmåga samt störd kognition. Det mest typiska är att personens mentala tillstånd växlar, ibland även under pågående undersökning (3, 4, 7, 10, 15). Akut konfusionstillstånd är ett stort problem när det gäller vården av de äldre som drabbats av en akut sjukdom. Det förorsakar mycket lidande för patienten, innebär en ökad vårdtyngd och förlänger sjukhusvistelsen. Efter akut operation för höftfraktur drabbas 25-60 % av patienterna av akuta förvirringstillstånd. Främst drabbas patienter med demens eller depression (3, 4, 6, 7, 10, 15, 16, 17). Akut konfusionstillstånd hos dessa kan utlösas av till synes obetydliga påfrestningar som t.ex. urinvägsinfektion, tandvärk, ögondroppar mot glaucom eller bara stressen av att komma till en ny miljö (7). Demens och lång väntetid till operation ökar risken för postoperativ konfusion. Patienter med höftfraktur är utsatta för ett antal stressfaktorer; olyckan, smärta, ny miljö, röntgen, anestesi och operation. Det är troligt att psykologisk stress, trötthet, sängläge och sömnstörningar kan utlösa konfusion (10). Konfusion ökar i sig risken för komplikationer och leder ofta till förlängd sjukhusvistelse liksom ökad dödlighet hos dessa patienter (3, 4, 16, 18). Dessa komplikationer kan i sig både förorsaka och förlänga konfusionen. En studie visade att patienter som inkom till sjukhuset från eget boende med höftfraktur och utvecklade akut konfusion hade nästan fyra gånger längre vårdtid än dem som inte utvecklade detta (10). Omvårdnaden har stor betydelse för hur det går för patienten (2, 7, 10, 17, 18). Patienter har i studier själva berättat om hur förtvivlade, frustrerade och ångestfyllda de varit under konfusionsperioder inte minst på grund av omgivningens brist på förståelse. Frånvaron av känd omgivning och kända ansikten förvärrar lätt en begynnande konfusion. Det är därför viktigt att man uppträder lugnt, ger patienten trygghet och att man är så få personer som möjligt runt patienten. Att genom god omvårdnad med en klar och tydlig vårdmiljö få patienten att känna trygghet och på så vis minska stressen är en av hörnstenarna i att förebygga akut konfusion postoperativt. (7, 15, 17). Höftfrakturprojektet 2006 Ambulansenheten 031-3432603 6

Prehospitala möjligheter Man har på flera svenska sjukhus genomfört olika åtgärder för att korta tiden från ankomst till sjukhus till tid för operationsstart för att därigenom minska antalet komplikationer för patienter med höftfraktur. De flesta studier har rapporterat gynnsamma resultat. Anmärkningsvärt är att inte i någon studie har ambulanssjukvården engagerats. Den sedan oktober 2005 lagstadgade närvaron av sjuksköterskor i alla akutambulanser ger förutsättningar för att flytta ut mycket av det vårdarbete som traditionellt genomförts först efter ankomst till akutmottagningen. Samtliga patienter med misstänkt höftfraktur bör smärtlindras, stabiliseras och få syrgas redan på skadeplatsen. Smärtlindring och i förekommande fall byte till torra kläder minskar obehaget för den skadade. Eftersom det stora flertalet av patienterna kommer att läggas in på sjukhus och också opereras kan tid vinnas genom att ambulanssjuksköterskan drar blodprover, tar EKG och ID-märker patienten innan ankomst till sjukhus. Då samtliga patienter med misstanke om höftfraktur kommer att genomgå röntgen kan ytterligare tid vinnas genom att den skadade transporteras direkt till röntgenavdelning för denna undersökning, till vilken ambulanssjuksköterskan skrivit remiss. Tillskapandet av denna Fast-Track direkt till röntgen innebär för patienten en överflyttning mindre. Det finns också ett värde i att endast en vårdare, ambulanssjuksköterskan, informerar, vårdar och skapar trygghet under denna viktiga första tid. Ambulans/prehospitalt akutintag Vårdkedja Id-band EKG Smärtlindrar- Ketalar Blgr, bastest Blodprover Patientskjorta Lassekudde Skriver RTG-remiss Kontaktar RTG Amb.pers följer pat till RTG och hjälper till med lyft SOS Ambulans Akuten Röntgen Vård- Avd. OP Arbetsuppgifter Hospitalt Akutintag Höftfrakturprojektet 2006 Ambulansenheten 031-3432603 7

Syfte Att utnyttja den prehospitala sjukvårdens kapacitet för att förbättra omhändertagandet och höja kvaliteten för patienter med misstänkt höftfraktur genom att: Optimera och korta vårdkedjan. Minska smärta, obehag och risk för komplikationer Projektet skall ses som ett pilotprojekt för att utvärdera genomförbarheten hos ovan föreslagna åtgärder. Metod/Genomförande En grupp bestående av 40 slumpvis utvalda patienter opererade för höftfraktur under perioden 040401-041231 på SU/M och vårdade på geriatriken har identifierats. Inklusionskriterier var misstänkt höftfraktur efter lågenergitrauma, cirkulatoriskt stabila, ingen skallskada, B-Glucos < 12 och utan misstanke om annan akut sjukdom. All vårddokumentation avseende denna grupp har gåtts igenom retrospektivt avseende vårdtid i ambulans, tid på akutmottagningen, tid till knivstart samt antal vårddagar liksom eventuella komplikationer. Ingen av patienterna hade andra frakturer eller krävde vårdåtgärder från övriga kliniker på sjukhuset. Denna grupp jämfördes sedan mot en interventionsgrupp på 42 patienter med samma inklusionskriterier som ovan, som vårdats i ambulans enligt Fast-Track modellen från stationerna i Mölndal och Öjersjö under tidsperioden 2005-04-01-2005-12-01. De prehospitala åtgärder som genomfördes i interventionsgruppen var: Anamnes Status Medicinska åtgärder: PVK, obligatorisk smärtlindring, Provtagning: Blodprover inklusive blodgruppering och bastest, Ekg Övrigt: Patienten Id märks, erhåller patientskjorta, stabiliseras i Lasse kudde, röntgenremiss skrivs och personalen ringer till röntgen och meddelar ankomst. Vid ankomst till akutmottagningen på SU/M har patienten registrerats enligt gängse rutin inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset, dels i journaldatabasen Melior och också i den patientadministrativa databasen Elvis/Pax. På akutmottagningen ansvarig sjuksköterska har fått en kort rapport, varefter ambulanspersonal direkt har fört den skadade till röntgen, där röntgen Höftfrakturprojektet 2006 Ambulansenheten 031-3432603 8

bäcken-höftled utförts omgående. Vid röntgenverifierad fraktur har undersökningen direkt kompletterats med röntgen av lungorna (enligt gällande PM för preoperativa förberedelser). En specialutformad väska innehållande utrustning för ovanstående omvårdnadsåtgärder har utformats och sytts och finns i de aktuella ambulanserna. Dessa iordningställs och förvaras på akutmottagningen. Innan ambulanspersonalen lämnar sjukhuset tar man med sig en ny väska. Material och Resultat Bortfall Under den tid projektet pågick vårdades 101 patienter över 65 år med misstänkt höftfraktur i sjuksköterskebemannad ambulans från RSG Syd. Nitton av dessa patienter blev aldrig föremål för ställningstagande till behandling. De flesta av dessa fall inträffade i början av projektet och den troliga orsaken är att personalen var osäker på huruvida patienten skulle inkluderas eller ej. Sexton patienter exkluderades då de inte uppfyllde inklusionskriterierna för deltagande (multipla frakturer 7 st, högt B-glukos 3 st, misstänkt cerebralpåverkan 3 st, svårbedömda 2 st och hjärtinfarkt 1st). Ytterligare 8 patienter exkluderades av icke medicinska orsaker (ingen collumväska i bilen, kunde ej sätta nål, patienten kunde gå själv osv.) Efter genomförd röntgenundersökning visade det sig att 11 patienter hade bäckenfraktur eller kontusion. På dessa är det osäkert om man hade behövt ta blodprover. En del av dem lades in på sjukhuset för smärtlindring och mobilisering och då tas ju som regel rutinprover men inte blodgruppering och bastest. Tre patienter hade behov av konsultation av annan specialitet (t.ex. medicin pga. bensår, MAVA pga. hjärtinfarkt) I två fall kunde röntgen inte ta emot direkt. Vid det ena tillfället var röntgenapparaten trasig och vid det andra fick patienten vänta en stund på akutmottagningen då det var fullt på röntgen. Figur 1. Bortfall interventionsgrupp. 101 82 66 58 47 44 42 19 16 8 11 3 2 Ej inkl. uppfyllde ej inkl.krit. exkl.annan anledn. Bäckenfr., Kont. Annan diciplin Rtg kunde ej Höftfrakturprojektet 2006 Ambulansenheten 031-3432603 9

Demografiska data Kontrollgruppen bestod av 15 män och 25 kvinnor. I interventionsgruppen ingick 9 män och 33 kvinnor. Medelåldern i de båda grupperna var 86 år. Spridningen i kontrollgruppen var 72-100 år, i interventionsgruppen 73-97 år. Medelåldern för männen var 86 år i båda grupperna, för kvinnorna i kontrollgruppen 87 år respektive 86 år i interventionsgruppen. Nästan lika många av de äldre i båda grupperna bodde i eget hem respektive på sjukhem eller på äldre/demens-boende. (Se tabell 1) Demografiska data Kontrollgrupp (n=40) Interventionsgrupp (n=42) Medelålder (år) 86 86 Spridning ålder 72-100 73-97 Antal patienter 65-80 år 8 6 Antal patienter 80-32 36 Män Antal 15 9 Medelålder (år) 86 86 Antal 65-80 år 3 2 Antal 80-12 7 Kvinnor Antal 25 33 Medelålder (år) 87 86 Antal 65-80 år 5 4 Antal 80-20 29 Boende före fraktur Eget boende 25 21 Korttids 1 2 Äldre/Sjukhem/ 14 19 Demensboende Tabell 1 Höftfrakturprojektet 2006 Ambulansenheten 031-3432603 10

Kliniska karakteristika Fördelningen mellan pertrochantära respektive cervikala frakturer skiljer sig något mellan grupperna (se tabell 2). Operation med halvprotes är trots detta lika vanlig i de båda grupperna. I övrigt noteras en ökad förekomst av konfusion i form av hallucinationer i kontrollgruppen, liksom förekomst av trycksår. Interventionsgruppen har i ökad utsträckning uppvisat tecken på UVI. Vårdtiden är något kortare i denna grupp. (Se tabell 2) Kliniska karakteristika Kontrollgrupp (n=40) Interventiongrupp (n=42) Cervikal fraktur 23 18 Trochantär fraktur 17 24 Halvprotes vid op 13 14 Känd demens 8 10 Prehospital smärtlindring 9 42 Postoperativa kompl. Ingen 9 9 Hallucination 19 5 Decubitus 8 2 Pneumoni 5 3 UVI 7 16 Vårddagar (medelvärde) 20 18 Spridning 7-62 6-42 Median 17 18,5 Utskriven till Eget boende 13 15 Korttidsboende 10 6 Äldre/sjukhem/demens 15 19 Psyk 1 Ny boendeform 11 6 Avliden under vårdtiden 1 2 Avliden inom 6 mån 5 2 Avliden inom 1 år 3 - Tabell 2 Höftfrakturprojektet 2006 Ambulansenheten 031-3432603 11

Ledtider Initial tidsåtgång I kontrollgruppen omhändertogs patienten i genomsnitt 14 minuter på olycksplatsen, därefter tog det 23 minuter att köra till sjukhuset, dvs. totalt 37 minuter. I interventionsgruppen var denna tid 64 minuter. Tiden på akutmottagningen var två timmar kortare. (Se tabell 3) Ledtider Kontrollgrupp (n=40) Interventionsgrupp (n=42) Tid för ambulansen, framme skadeplats ankomst akutmottagningen 37 min 64 min Tid på akutmottagningen 292 min 171 min Tabell 3 Tid för ankomst till sjukhus De tider de skadade ankom till sjukhuset framgår av nedanstående tabell. Som framgår inkom betydligt fler patienter i kontrollgruppen under natten än vad som var fallet i interventionsgruppen. (Se tabell 4) Ankomst till akutmottagningen Kontrollgrupp (n=40) Interventionsgrupp (n=42) Tid 07-12 18 9 12-17 15 12 17-20 7 7 20-07 0 14 Tabell 4 Höftfrakturprojektet 2006 Ambulansenheten 031-3432603 12

Tid från inläggning till operation I kontrollgruppen tog det 17 timmar innan operationen startade. I interventionsgruppen kortades denna tid med tre timmar. Vad gäller tid till operation har vi valt att dela in patienterna i tre grupper; de som väntar mer än 24 timmar från ambulansens ankomst till olycksplatsen till operationsstart, de som väntar mellan 12 och 24 timmar och de som väntar mindre än 12 timmar. (Se tabell 5) Väntetid från ambulansens ankomst till olycksplatsen operationsstart Kontrollgrupp (n=40) Interventionsgrupp (n=42) Totalt Män/kvinnor Totalt Män/kvinnor >24 tim 18 7/11 13 2/11 >12<24 tim 12 5/7 19 5/14 <12 tim 10 3/7 10 2/8 Tabell 5 Då det gäller de patienter som väntar längre än 24 timmar till operation i kontrollgruppen har vi vid journalgenomgång kunnat finna en förklaring till fördröjningen i 10 av 18 fall. Medicinsk förklaring hittas hos åtta patienter (44 %). Tre patienter behandlades med blodförtunnande medel (Waran). En patient hade STsänkning och förhöjt CKMB varför man avvaktade med operation. Vid ett tillfälle hade både ortoped och röntgenläkare problem att tolka röntgenbilderna, och avvaktade därför bakjourens utlåtande nästa dag. En patient hade högt CRP och en patient hade en pågående UVI som behandlades innan operation. Ytterligare en patient krävde transfusion innan operation kunde genomföras. Övriga orsaker till försenad operationsstart var missförstånd med röntgenremissen på akutmottagningen vilket fördröjde röntgenundersökningen. Till en patient sökte man narkosläkare vid upprepade tillfällen innan narkosbedömning gjordes. Höftfrakturprojektet 2006 Ambulansenheten 031-3432603 13

Den patient som väntat längst opereras först efter mer än två dygn. Medelväntetiden i denna grupp är 1948 minuter, 32,5 timmar (spridning 1442-3087 minuter). I interventionsgruppen har 13 patienter väntat mer än 24 timmar. En medicinsk förklaring till fördröjningen hittas hos sex patienter (46 %). Två patienter hade kaliumvärden som behövde normaliseras. En patient hade diarré varför man avvaktade med operation. Vid ett tillfälle krävdes medicinkonsult på grund av dyspné. En patient utvecklade förmaksflimmer och en patient behövde vätskas upp innan operation. Den längsta väntetiden i denna grupp var 4298 minuter, nästan 72 timmar. Medel 2022 min, drygt 33 timmar (spridning 1477-4298). Postoperativ vårdtid I kontrollgruppen avled 1 patient under vårdtiden, i pilotgruppen 2. Sju patienter i kontrollgruppen hade en vårdtid på över 30 dagar. Anledningen till detta var bl.a hematemes och upprepat transfusionsbehov hos en patient. Flera av dessa patienter hade UVI och svår konfusion postoperativt. En patient reopererades pga infektion och fick en halvprotes och en patient föll och ådrog sig en ny höftfraktur på vårdavdelningen. I interventionsgruppen var det fyra patienter som hade mer än trettio dagars vårdtid. Den patient som hade den längsta vårdtiden, 42 dagar, var trött, deprimerad, orolig och därför svårmobiliserad. En patient med en vårdtid på 41 dagar fick flera postoperativa komplikationer (UVI, pneumoni och sårinfektion). Två patienter hade en vårdtid på 32 dagar. Båda dessa behandlades för UVI, den ene två gånger. Dessutom utreddes en av dem för en nyupptäckt lungcancer. Höftfrakturprojektet 2006 Ambulansenheten 031-3432603 14

Diskussion Syftet med detta pilotprojekt var att göra en processkartläggning av nuvarande vårdkedja för höftfraktur med fokus på tiden från skadeplats till operation, samt pröva om ett ändrat arbetssätt skulle kunna minska risken för uppkomst av komplikationer vid denna vanliga skada. Genom att sjuksköterskor finns tillgängliga i alla akutambulanser efter oktober 2005 ges förutsättningar för att kunna flytta ut en del av akutmottagningens arbetsuppgifter till ambulansen. Patienten behöver inte vänta på läkarundersökning på akutmottagningen utan kan transporteras direkt till röntgen. Genom att arbeta på detta sätt undviks också en överflyttning på akutmottagningen. Då blodprover tas av ambulanspersonalen kan dessa analyseras då patienten röntgenundersöks, man utnyttjar två parallella processer samtidigt. När patienten sedan träffar läkare är både röntgen och blodprover klara, det blir lättare att sammanställa resultaten, operationsanmäla patienten som snabbare kan transporteras till vårdavdelning för förberedelse till operation. Flera artiklar belyser vikten av att korta tiden från fraktur till operation för att undvika trycksår och förvirring hos patienter med höftfraktur (1, 2, 6, 7, 8, 9, 10, 11). Det fokus som studien satt på den aktuella patientgruppen har tveklöst lett till att det prehospitala omhändertagandet har förbättrats. I den kontrollgrupp som studerades var det endast 22 % som erhöll smärtstillning i jämförelse mot 100 % i interventionsgruppen. I interventionsgruppen stabiliserades och tryckavlastades alla misstänkta höftfrakturer med hjälp av Lassekudde, ett hjälpmedel som före pilotprojektets start ej fanns tillgängligt inom ambulanssjukvården. En sådan åtgärd har i visats minska smärtan, men också att reducera risken för att utveckla trycksår (2). För interventionsgruppen i pilotstudien visades också att tiden från larm till dess patienten hamnar i en sjukhussäng blir 2 timmar kortare och med en överflyttning mindre. Således kan man fastslå att ett ändrat prehospitalt arbetssätt leder till mindre smärta hos patienten liksom en kortare vistelse på en brits eller bårvagn. Kostnaden för detta ändrade arbetssättet är 30 minuters extra arbetstid för ambulansbesättningen. I interventionsgruppen noterades att medelvårdtiden var 2 dagar kortare än i kontrollgruppen, samt att antalet patienter som utvecklat akuta förvirringstillstånd liksom trycksår var färre. Däremot var antalet urinvägsinfektioner högre i denna grupp än i kontrollgruppen. Det är självklart frestande att tillskriva både den kortare medelvårdtiden och de minskade komplikationerna det ändrade arbetssättet. Data måste dock tolkas med försiktighet och med tanke på att storleken av de ingående grupperna (pilotstudie) inte tillåter alltför långtgående slutsatser. Man måste ta i beaktande att patienterna utgörs av en grupp äldre, ofta multisjuka individer. Visserligen har försök gjorts att minska inverkan av andra, samtidiga sjukdomar genom att exkludera patienter som redan vid Höftfrakturprojektet 2006 Ambulansenheten 031-3432603 15

inkomsten krävde åtgärder av andra specialiteter. Att patienterna är sköra framgår av att i kontrollgruppen avlider 9 personer under det första året efter sin höftfraktur medan motsvarande siffra för interventionsgruppen under det första halvåret är 4 stycken (mortalitet 1 år efter skadan går ännu inte att ange). Vid en jämförelse mellan grupperna finner man att dessa åldersmässigt är väl matchade, medan däremot andelen män är högre i kontroll- än i interventionsgruppen. Det är känt att män ofta tenderar att ha fler samtidiga sjukdomar än kvinnor, när de drabbas av höftfrakturer (11, 15). Inklusionskriterierna bör ha minimerat denna faktors inverkan, och man finner att andelen komplikationer minskar i interventionsgruppen för både män och kvinnor. Andelen cervikala höftfrakturer är högre i kontrollgruppen än i interventionsgruppen. Dock skiljer inte antalet genomförda operationer med halv-protes mellan grupperna, vilket tyder på att de tycks vara jämförbara. I interventionsgruppen är det betydligt fler patienter som uppvisar akut förvirringstillstånd. Flera artiklar tar upp vikten av god omvårdnad och av en tydlig vårdmiljö med så få vårdare som möjligt för att minska risken för konfusion (7, 15, 17, 19). I det aktuella projektet vårdas patienten i interventionsgruppen i det initiala skedet under en längre tid av en ambulanssjuksköterska, vilket möjligen skulle kunna vara en positiv faktor avseende risken att utveckla konfusion. Samtidigt bör påpekas att uppgifterna om förvirring hämtats ur patientens omvårdnadsjournal, och är således inte mätta med något objektivt mätverktyg. Detsamma gäller även förekomsten av trycksår. Den ökade förekomsten av UVI i interventionsgruppen har vi i detta arbete inte haft möjlighet att närmare studera. I de fall som väntade längre än 24 timmar från ankomst till sjukhus till operationsstart kan en medicinsk förklaring till dröjsmålen spåras i färre än hälften av fallen. I mer än 50 % kan orsaken således inte utläsas ur den befintliga vårddokumentationen. En tänkbar förklaring är förstås obalans mellan tillgång till och efterfrågan på operationskapacitet eller postoperativa övervakningsplatser, förhållanden som sällan eller aldrig dokumenteras i en enskild patients journal. Tidpunkten för ankomst till akutmottagningen skulle också kunna influera när operation kommer till stånd, då praxis är att frakturkirurgiska ingrepp för höftfrakturer inte påbörjas mellan 00:00 och 08:00. Ingen av dessa förklaringar går dock att utifrån det befintliga materialet leda i bevis. Detta illustrerar att enkla mätpunkter bör skapas för alla akuta vårdkedjor, så att t.ex. ledtider lätt kan följas i avsikt att fortlöpande följa uppsatta kvalitetsindikatorer Gruppen av patienter med misstänkt höftfraktur har varit i fokus på SU/Mölndal sedan 1994 och fått förnyad aktualitet i samband med den uppmärksamhet ambulansprojektet fått genom presentationer i många sammanhang liksom artiklar i media. Sammantaget har detta åstadkommit en medvetenhet hos all personal kring gruppen av patienter med höftfraktur. Höftfrakturprojektet 2006 Ambulansenheten 031-3432603 16

Konklusionen av pilotstudien runt denna patientgrupp är att tillförande av sjuksköterskekompetens till ambulanssjukvården kan utnyttjas för att minska patientens smärta och obehag samt korta tiden från skada till dess det är möjligt att påbörja den kirurgiska behandlingen av frakturen. Resultat från större studier avseende patienter med höftfraktur har visat att snabbare kirurgisk åtgärd leder till mindre risk för trycksår och konfusion (1, 2, 6, 7, 8, 9, 10). Data från pilotstudien talar i samma riktning, men materialet är för litet för att säkert påstå att så är fallet liksom fyndet att vårdtiden är kortare i interventionsgruppen än i kontrollgruppen. Förändringar av befolkningens ålderssammansättning leder till att äldre patienter allt frekventare kommer att söka på våra akutmottagningar, i många fall efter att förts dit genom ambulanssjukvårdens försorg. Det är samtidigt påvisat i en färsk undersökning av Socialstyrelsen (20) att väntetiderna på landets akutmottagningar för de äldre patienterna ofta är oacceptabelt lång. I denna pilotstudie har vi visat på möjligheten att kunna korta väntetiden för patienter med misstänkt höftfraktur på akutmottagningen genom att ambulanssjukvården ändrar sitt arbetssätt. Det kan finnas anledning att försöka identifiera även andra patientkategorier som skulle kunna dra nytta av att aktuell vårdprocess ändras på liknande sätt. Först då kan sägas att ambulanssjukvården verkligen gör skäl för benämningen det mobila akutintaget. Pilotstudien har också exemplifierat hur komplex den ekonomiska beräkningen av ett ändrat arbetssätt kan vara i en vårdprocess. Om det verkligen förhåller sig så att vårdtiderna på sjukhus för höftfrakturpatienter kortas med i genomsnitt 2 dygn/patient genom ett ändrat prehospitalt arbetssätt skulle detta för SU: s vidkommande spara 2400 vårddagar/år och även minska belastningen på akutmottagningarna. Motsvarande kostnad är att ambulansbesättningarna inom SU: s upptagningsområde kommer att tas i anspråk ytterligare 2-3 timmar/dygn. Risken finns att detta kan skapa en undanträngningseffekt som ger andra patientgrupper minskad tillgänglighet till ambulans, dvs. längre väntetider. Sjukvårdens ekonomistyrning är oftast begränsad till en enskild enhet eller ett område och systemen har svårt att fördela kostnader respektive vinster i en vårdprocess som innefattar flera delprocessägare, i synnerhet om någon av dessa arbetar på entreprenad. Vid starten av pilotprojektet framfördes farhågor över att patientsäkerheten skulle kunna äventyras genom att ambulanssjuksköterskorna självständigt bedömde de aktuella patienterna och att bedömning av läkare skulle komma att genomföras först senare under vårdprocessen. Med de inklusionskriterier som använts finns inga incidenter avseende patientsäkerhet rapporterade under pilotstudiens genomförande. Däremot upptäcktes under projektets genomförande 1 patient vars EKG, taget i ambulans som del av den preoperativa utredningen, uppvisade tecken till pågående hjärtinfarkt. Vi anser oss sammanfattningsvis kunna påstå att det ändrade arbetssättet genom ett bättre utnyttjande av ambulanssjuksköterskans kompetens och Höftfrakturprojektet 2006 Ambulansenheten 031-3432603 17

inrättande av en Fast-Track för patienter med misstänkt höftfraktur lett till; ett förbättrat omhändertagande av den enskilde patienten avseende smärtlindring, immobilisering av frakturen och trycksårsprofylax en avlastning av delar av akutmottagningens arbetsuppgifter att tiden mellan skada och operationsbedömning kunnat kortas samt att dessa förändringar skett utan att patientsäkerheten sänkts Med utgångspunkt från studiens resultat, beräknar vi att ca 80 % av patienterna med misstänkt höftfraktur kan i ett fullständigt genomförande vara aktuella för den snabbare handläggningen med röntgen direkt. De kvalitetshöjande insatserna med smärtlindring och förbättrad fixation med hälavlastning kan efter anskaffning av så kallad Lassekudde och förändrade smärtlindringsdirektiv kunna komma samtliga dessa patienter till del. För kontakt med oss: Gunilla Tornberg gunilla.h.tornberg@vgregion.se Ingela Wennman ingela.wennman@vgregion.se Telefon: 031-3432603 Telefax: 031-3432602 Höftfrakturprojektet 2006 Ambulansenheten 031-3432603 18

Referenser 1. Kehlet H. Accelererede operationsforlöb. Ugeskr. Laeger 2001; 163:420-424. 2. Hommel A, Ullander K, Thorngren K-G. Improvements in pain relief, handling time and pressure ulcers through internal audit of hip fracture patients. Scandinavian Journal of Caring Sciences 2003; 17: 78-83. 3. Olofsson B, Lundström M, Borssén B, Nyberg L, Gustafson Y. Delirium is associated with poor rehabilitation outcome in elderly patients treated for femoral neck fractures. Scandinavien Journal of Caring Sci 2005; 19: 119-127. 4. Segatore M, Adams D. Managing delirium and agitation in elderly hospitalized orthopaedic patients: part 1- theoretical aspects. Orthopaedic Nursing 2001; 20: 31-46. 5. Vassiliadis J, Hitos K, Hill C. Factors influencing prehospital and emergency department analgesia administration to patients with femoral neck fractures. Emergency Medicine 2002; 14: 261-266. 6. Feldt K, Lee Oh H. Pain and hip fracture outcomes for older adults. Orthopaedic Nursing 2000; 19: 35-44. 7. Gustafson Y, Lundström M, Bucht G, Edlund A. Delirium hos gamla människor kan förebyggas och behandlas. Tidskr Nor Laegeforen 2002; 122: 810-817. 8. Lindsjö U, Ragnarsson B. Äldre med osteoporosfraktur bör opereras utan fördröjning. Läkartidningen 1998; 95:4452-5. 9. Dinah A.F. Reduction or waiting times in A&E following introduction of Fast-Track scheme for elderly patients with hip fractures. Injury Int. J. Care Injured 2003; 34: 839-841. 10. Lundström M, Edlund A, Lundström G, Gustafson Y. Reorganization of nursing and medical care to reduce the incidence of postoperative delirium and improve rehabilitation outcome in elderly patients treated for femoral neck fractures. Scand J Caring Sci 1998; 13: 193-200. 11. Rikshöft Årsrapport 2004. Höftfrakturprojektet 2006 Ambulansenheten 031-3432603 19

12. Titler M, Herr K, Schilling M, Marsh L, Xie X-J, Ardery G, Clarke W, Everett L. Acute pain treatment for older adults hospitalized with hip fracture: Current nursing practices and perceived barriers. Applied Nursing Research 2003; 16: 211-227. 13. Zahn HR, Skinner A, Porteous MJ. The postoperative prevalence of deep vein thrombosis in patients with femoral neck fracture and delayed operation. Injury 1999; 30(9): 605-7. 14. Manninger J, Kazar G, Fekete G et al. Avoidance of avascular necrosis of the femoralhead, following fractures of the femoral neck, by early reduction and internal fixation. Injury 1985; 16: 437-48. 15. Andersson EM, Gustavsson L, Hallberg IR. Acute confusional state in elderly orthopaedic patients: factors of importance for detection in nursing care. Int J Geriatr. Psychiatry 2001; 16: 7-17. 16. Galanakis P, Bickel H, Gradinger R, Von Gumppenberg S, Förstl H. Acute confusional state in the elderly following hip surgery: incidence, risk factors and complications. International Journal of Geriatric Psychiatry 2001; 16: 349-355. 17. Lundström M, Edlund A, Karlsson S, Brännström B, Bucht G, Gustafson Y. A multifactorial intervention program reduces the duration of delirium, length of hospitalization, and mortality in delirious patients. Journal of the American Geriatrics Society 2005; 53: 622-628. 18. Jimenez-Vilchez A, Roure-Murillo R, Vinaz-Salas J. Study of confusion syndrome in patients admitted to a trauma unit: Why do elderly patients get disorientated? Journal of Orthopaedic Nursing 2004; 8: 4-10. 19. Young L J, George J. Do guidelines improve the process and outcomes of care in delirium? Age and ageing 2003; 32: 525-528. 20. Hur tas äldre patienter om hand på akutmottagning? En nationell verksamhetstillsyn, Socialstyrelsen 2006. 21. Socialstyrelsens riktlinjer för vård och behandling av höftfraktur, mars 2003. Höftfrakturprojektet 2006 Ambulansenheten 031-3432603 20

Resultat Vård i ambulans: ökat med 30 minuter Tid på akuten: minskat med 2 timmar 30 min Tid från akuten till operation: minskat med 3 timmar Antalet vårddagar: minskat med 2 dagar Alla får smärtlindring Ökad medicinsk säkerhet; tidigare ID-märkning, EKG och provsvar Färre möten och överflyttningar Byte till torra kläder på hämtplats Stabilisering och tryckavlastning Bakgrund 1500 patienter med misstänkt höftfraktur vårdas i ambulans i Göteborg/år, >4 patienter/dygn Detta är den största patientgruppen med ortopedisk skada som vårdas i ambulansen i Göteborg 75%, är kvinnor, de flesta är över 80 år I en kontrollgrupp bestående av 40 patienter smärtlindrades 6 av 15 män och 3 av 25 kvinnor Traumapatienter med misstänkt höftfraktur är ofta lågt prioriterade med långa väntetider som följd Syfte Att kartlägga hur fördröjningsstider och vårdtider påverkas av ett förändrat prehospitalt omhändertagande Att utveckla Fast Track en modell för att snabbare styra patienter till rätt vårdinstans Att kvalitetssäkra den initiala delen av vårdkedjan för höftfrakturpatienter Genomförande Delar av akutsjuksköterskans arbetsuppgifter flyttades ut till ambulanssjuksköterskan i ambulansen, det mobila akutintaget Med tydliga medicinska riktlinjer skapades möjlighet för ambulanssjuksköterskan att skriva röntgenremiss, ringa röntgen och förvarna om ankomst Ambulanspersonalen följer patienten till röntgen, lyfter upp på röntgenbordet vårdkedjan fortsätter utan avbrott Höftfrakturprojektet är ett samarbete mellan Räddningstjänsten Storgöteborg/Mölndal, Akutmottagningen, Röntgenavdelningen, Ortopedi och Ambulansenheten på SU/M Projektansvariga sjuksköterskor Ingela Wennman & Gunilla Tornberg Ambulansenheten SU Mölndal 031-3432603 ingela.wennman@vgregion.se gunilla.h.tornberg@vgregion.se I samarbete med Vårdenhetschef Inger Lundqvist, Röntgen Överläkare Agnetha Folestad, Ortopedi SU Mölndal C Jagenäs 2006 Höftfrakturprojektet 2006 Ambulansenheten 031-3432603 21