Ortopediska infektioner Torbjörn Ahl Sammanfattning Merparten av den ortopediska kirurgin klassificeras som ren. Vid många operationer används främmande material i form av proteser eller osteosyntesmaterial. Ökad peroperativ infektionsrisk finns bland annat hos patienter med hög ålder, nedsatt allmäntillstånd och immunförsvar, andra samtida sjukdomar som diabetes och reumatoid artrit, pågående infektioner, längre tid på vårdavdelning före operation med mera. Stora friläggningar och långa operationstider innebär också en ökad infektionsrisk. Antibiotikaprofylax är vedertagen rutin vid ledplastik, osteosyntes av trokantära femurfrakturer, amputationer och ryggkirurgi med metallimplantat liksom större frakturkirurgiska ingrepp. Given profylax bör vara kort och riktad mot hudfloran. Profylax Förstahandsval är kloxacillin 2 g x 3 iv eller cefuroxim l, 5 g x 3 iv Vid typ I-allergi ges klindamycin 600 mg x 3 iv Profylax bör inte överstiga ett dygn. Bakteriella artriter Infektion av led. Vanligast i knäleden, men samtliga leder kan drabbas. Vissa leder är extremt känsliga som till exempel höftleden, där infektionen, om obehandlad, redan inom några dagar leder till bestående broskskador och artrosutveckling. Etiologi Ledinfektion kan uppstå iatrogent till exempel vid punktion av led eller vid artroskopi. Vanligast är dock den hematogena spridningsvägen, oftast utan känt fokus. Vanligaste agens är Staphylccoccus aureus. värk svullnad värmeökning rörelseinskränkning
frossa och hög feber kan förekomma, dock inte typiskt Vid misstanke om bakteriell artrit krävs akut omhändertagande. Vid misstanke om infektion i höft kan ultraljud påvisa förekomst av utgjutning i leden samt underlätta punktion. CRP steril ledpunktion för analys av LPK, poly/mono, laktat, led/blodsockerkvot och kristaller anaerob och aerob odling blododling eventuell direktmikroskopi Om laboratorieproverna talar för infektion, påbörjas behandling omgående. Infektion i höftled kräver öppen artrotomi med renspolning av leden alternativt artroskopisk spolning. Knäleden och övriga leder kan punkteras och spolas vid upprepade tillfällen under flera dagar. Vid kraftig synovit kan artroskopisk genomspolning med eller utan samtidig synovektomi också övervägas. Förstahandsval av antibiotika är: kloxacillin 2 g x 3 iv Vid typ I-allergi ges: klindamycin 600 mg x 3 iv eller cefuroxim 1,5 g x 3 iv en modifieras senare med ledning av odlingssvar och resistensmönster. Peroral behandling kan inledas efter cirka 7 dygns intravenös behandling. stidens längd är vanligen cirka 6 veckor. Infekterad led avlastas under 1-2 veckor. Uppföljning sresultatet följs med CRP. Bestående lokala symtom med kvarstående synovit och utgjutning i leden kräver öppen eller artroskopisk synovektomi. Protesinfektion Akut postoperativ infektion debuterar kliniskt inom cirka 3 veckor, medan fördröjd postoperativ infektion debuterat med infektionssymptom under det första året efter operationen. En ytlig postoperativ infektion är belägen utanför fascian. Vid en djup infektion når infektionen ner under muskelfascian. Infektionsfrekvensen avseende djup postoperativ protesinfektion beräknas idag ligga kring 0,5-2 %. Med tanke på dagens korta medelvårdtider diagnostiseras merparten av dessa infektioner först efter utskrivning från vårdavdelningen. Det är därför mycket viktigt att alla protesopererade patienter vid utskrivningstillfället noga informeras om att ta direkt kontakt med opererande klinik vid minsta misstanke om problem med sårläkningen, för att inte fördröja nödvändiga åtgärder enligt nedan.
Etiologi Operationssåret kan, om än relativt sällan, infekteras direkt av patientens egna hudbakterier. En noggrann preoperativ huddesinfektion är viktig för att reducera antalet bakterier på huden. Vanligaste spridningsvägen är via bakteriebärande hudpartiklar som sprids luftburet från operationspersonalens hud. Den preoperativa infektionsprofylaxen riktas mot de luftburna partiklarna. Personalen använder partikeltäta kläder och luftfilter används som kontinuerligt filtrerar bort luftburna partiklar. Man eftersträvar också att ha så få personer på operationssalen som möjligt, få förflyttningar och ha stängda dörrar till operationssalen. Allt för att minska antalet bakteriebärande partiklar i luften. Bakterier som trots detta slår sig ner i operationssåret angrips med antibiotika givet intravenöst preoperativt. Vid ledoperationer där protesen fixeras med cement har gentamicin-cement som komplement till behandling med betalaktamantibiotika visat sig kostnadseffektivt. Vanligaste agens är koagulasnegativa stafylokocker (KNS), cirka 50 %, samt Staphylococcus aureus, cirka 25 %. Vid tidig postoperativ infektion: rodnad, svullnad, värmeökning, eventuell feber och sårsekretion Vid fördröjd infektionsdebut: lokal värk eller smärta samt förhöjda infektionsparametrar Fastställs genom odling. Det är av största vikt att adekvata odlingar säkras före insättande av antibiotika. Gör 5-6 vävnadsodlingar, varvid minst 3 ska visa samma bakterie. liberal och tidig sårrevision Ytlig infektion Vid ytlig infektion med intakt fascia lämnas såret öppet och hålls fuktigt tills rena granulationer ses, varvid det kan sekundärslutas. Infektion under fascian Vid infektion under fascian görs en noggrann sårrevision av mjukdelar och infekterad protesled. Spoldränage av protesleden under några dagar alternativt inläggande av resorberbara kollagenskivor med gentamicin. Om detta görs inom cirka tre veckor från primäroperationen, kan protesen ofta kvarlämnas. Vid operation senare än tre veckor måste protesen plockas bort. Hos äldre människor med kraftigt nedsatt allmäntillstånd sätts ofta inte någon ny protes in, och slutresultatet blir en så kallad slinkhöftled. Vanligen insätts en ny protes, när alla tecken på infektion försvunnit, men detta sker ofta först flera månader senare. Antibiotikages med ledning av odlingssvar och resistensmönster. Initialt ges intravenös behandling. stiden varierar, men ofta rör det sig om flera månader. Cirka 3-6 månader för höft respektive knä. Hos enstaka sköra patienter, där förnyad operation bedöms medföra mycket stora risker, väljer man livslång suppressiv antibiotikabehandling.
Uppföljning Infekterade protesleder följs regelbundet under många år, även efter protesbyte, då det i dessa fall finns en avsevärd recidivrisk. Man har även visat att tidigare infekterade ledproteser uppvisar en kraftigt ökad risk för mekanisk proteslossning. Infektioner vid frakturkirurgi Infektion engagerande led, artrit eller skelett, kronisk osteomyelit i anslutning till frakturbehandling. Man skiljer mellan slutna och öppna frakturer beroende på om huden penetrerats vid frakturområdet eller inte. Öppna frakturer ges redan på akutmottagningen profylax med: cefuroxim 1,5 g x 3 iv Vid allergi typ I ges: klindamycin 600 mg x 3 iv Denna behandling bör inte överstiga tre dygn. Detta möjliggör även adekvata nya odlingar vid misstanke om etablerad lokal infektion senare i förloppet. Högenergiskador medför ofta omfattande lokala nekroser. Därför bör i regel upprepade revisioner och odlingar göras under de närmaste dagarna efter skadan tills man kan konstatera att det inte utvecklas någon infektion. Etiologi Operationssåret kan kontamineras med bakterier dels från den egna huden, dels och framför allt, via luftburna hudpartiklar. Ökad infektionsrisk finns vid öppna frakturer, omfattande mjukdelsskador, nedsatt cirkulation, samtidig förekomst av diabetes mellitus med mera. Vanligaste agens är Staphylococcus aureus och koagulasnegativa stafylokocker (KNS). värk lokal rodnad svullnad värmeökning ökad sårsekretion sårnekroser eventuellt fistulering ibland feber Etiologin fastställs genom odling. Ytlig sårodling ger ofta missvisande bakterieväxt, varför man bör sträva efter odlingar från djupet av såret eller djupa sårbiopsier via frisk hud. Säkrast är odlingar från djupet i samband med operation. Antibiotika ges sedan adekvata odlingar från djupet säkrats. Initialt ges intravenös behandling. I första hand: kloxacillin 2 g x 3 iv
Vid typ I-allergi ges: klindamycin 600 mg x 3 iv eller cefuroxim l, 5 g x 3 iv en modifieras senare med ledning av odlingssvar och resistensmönster. stid minst tre månader och vid kvarvarande främmande material oftast tills detta kan exstirperas. Lokal sårrevision bör utföras med excision av devitaliserad vävnad. Vid stabil osteosyntes kvarlämnas osteosyntesmaterialet tills frakturen läkt. Om inte stabilt byte till extern frakturfixation. Vanligen krävs i ett senare skede bentransplantation för att påskynda frakturläkningen. Vid lokala hudtäckningsproblem krävs plastikkirurgisk kompetens. Uppföljning Frakturläkningsperioden är oftast avsevärt förlängd vid infektion i frakturområdet. Efter frakturläkning exstirperas vanligen osteosyntesmaterialet, innan antibiotikabehandlingen avslutas. Risk för infektionsrecidiv finns under flera år, varför dessa patienter bör följas kliniskt och med infektionsprover under en längre tid. Recidiv av infektionen motiverar omfattande utredning med exempelvis datortomografi, MRT, granulocytscintigrafi, lokala biopsier för odling med mera. en innefattar både lokal kirurgi för att avlägsna infekterad och devitaliserad vävnad och intensiv systemisk antibiotikabehandling. Vid dålig mjukdelstäckning krävs plastikkirurgisk kompetens.