Förekomst huvudvärk och smärta från tuggmuskler och käkleder Huvudvärk Ett av de allra vanligaste hälsobesvären Ca 90 % män + 95 % kvinnor - huvudvärk minst 1g/år Vad är hönan och ägget när det gäller uppkomst av spänningshuvudvärk/migrän och käkledsproblematik? Smärta från tuggmuskler och käkleder Vanligaste formerna av smärta i ansikte. 12% av den vuxna befolkningen har haft smärta i ansikte och käkled under de senaste 6 mån. Vanligast hos kvinnor. Iréne Lund Institutionen för fysiologi och farmakologi Karolinska Institutet Stockholm Smärta ett tillstånd och en homeostatisk känsla Adaptiv läkning (homeostas), skydd Perifer och central sensitisering Diskriminativ sensation Affektiv motivation Kognitiv analys Autonom reaktion Reflektoriskt motor stimulus Maladaptiv patologisk, sjukdom Craig AD (Bud) A new view of pain as a homeostatic emotion. TREND in Neurosci 2003;26:303-307. Price, 2000 Individens upplevelse av smärtans intensitet och obehag Lännergren et al. Fysiologi, 2007 Komplexa, kvalitativa, subjektiva egenskaper bedöms Norrbrink et al. Om smarta ett fysiologiskt perspektiv, 2014 Mense.The pathogenesis of muscle pain. Curr Pain Headache Rep 2003:7;419-425. 1
Central sensitisering Disinhibition Minskad effektivitet i smärthämmande bansystem, t.ex. produktion av och receptorer för serotonin och noradrenalin Smärtfaciliterande system Medierad via 5HT 3 receptorer från hjärnstammen medierad via frisättning av cholecystokinin (CCK) från frontalcortex och limbiska strukturer Smärtanalys - syfte Identifiera orsak till smärtan Klassifikation av smärtan Skattning av smärtan Val av behandlingsstrategi Bild Ragnar Levi/Robert Nyberg. Medicinsk vetenskap & praxis. SBU no 1/2008 Fields H. State-dependent opioid control of pain. Nat Rev Neurosci 2004;5:565-575. Gebhart. Descending modulation of pain. Neurosci Biobehav Rev 2004;27:729-737. Smärtklassifikation, kliniska principer Nociceptiv övergående nociception (fara) Inflammatorisk/Nociceptiv vävnadsläkning-homeostasreaktion, hypersensitivitet vid inflammation Neuropatisk Dysfunktionell skadat nervsystem, spontan smärta, hypersensitivitet abnorm central bearbetning av normalt nervimpulsflöde, hypersensitivitet Woolf. Pain: Moving from symtom control toward mechanism-specific pharmacologic mamagement. Ann Int Med 2004;140:442-451. Huvudvärksklassifikation, "The International Headache Society, 1983 IHS: the International Classification of Headache Disorders. 2nd edition (ICHD-II). Cephalalgia 2004; 24 (Suppl 1):9 160. Många olika former av huvudvärk Primära: 1. Migrän 2. Huvudvärk av spänningstyp 3. Hortons huvudvärk och kronisk paroxysmal hemikrani 4. Övriga huvudvärksformer utan strukturella lesioner t.ex. Hv pga yttre tryck, köldprovocerad, benign ansträngningsutlöst etc. Sekundära:.. Huvudvärk förenad med. 8. Substanser eller deras utsättande 11.6 Tänder, käkar och därtill hörande strukturer 11.7 Temporomandibulär sjukdom 2
Migrän lokalisation Migrän - faser Ormstad och Amthor. Migrän: patofysiologi, genetik och behandlingsaspekter. Läkartidningen 2008;105:2098-2102 Migrän Prevalens under 1 år 6-9% män, 15-17% kvinnor Förkänning, dagen före - några timmar före huvudvärk ljus-/ljudkänslighet, muskelvärk, blekhet, gäspningar, törst, vätskeansamlingar mental påverkan - retlighet, depression och trötthet beteende påverkan ökad aptit, humörförändringar Aura Varar < 1 timme. Synrubbningar (skymmande fläck i synfältet, skarpt ljus, blixtrande ofta zick zack mönster), talsvårigheter, domningar el stickningar på ena sidan. Efter aura känsla av att vara avtrubbad, svag el förvirrad. Smärta under, direkt efter el 5 timmar efter auran. Aura utan smärta kan förekomma. Huvudvärk Duration 4-72 timmar. Gradvis med ökande intensitet (måttlig el svårt hamrande, dunkande smärta), ofta unilat. Under smärtafasen ljus- och ljudkänslighet, trötthet, tankeförvirring och talsvårigheter, blekhet och köldkänsla. Fysisk ansträngning kan förvärra smärtan. Edvinsson L. Varför gör migrän så ont? Astra Zeneca Migrän utan aura (vanlig migrän) Faktorer som utlöser migrän - orsak oklar Stress Kvinnliga könshormoner Skarpt ljus och andra stimuli Högt blodtryck Livsmedelskänslighet (Rödvin, choklad, ost, citrusfrukter, banan, ananas, bondbönor, jästextrakt, ansjovis, makrill, sill, valnötter) Diagnostiska kriterier A. Minst 5 attacker, vilka uppfyller B-D. B. Huvudvärksattacker, 4-72 timmar (obehandlade eller icke framgångsrikt behandlade), med smärtfria intervall. C. Huvudvärk med minst 2 av nedanstående; 1. ensidig lokalisation, 2. pulserande kvalitet 3. måttlig till svår intensitet (hämmar eller förhindrar dagliga aktiviteter) 4. försämring vid normal fysisk aktivitet D. Under huvudvärken minst ett av de följande; 1. illamående och/eller kräkning 2. ljus- och ljudskygghet Ormstad och Amthor. Migrän: patofysiologi, genetik och behandlingsaspekter. Läkartidningen 2008;105:2098-2102. 3
Migrän med aura (klassisk migrän) Migrän ev mekanismer Diagnostiska kriterier A. Minst 2 huvudvärksattacker i 4-72 timmar (obehandlade eller icke framgångsrikt behandlade), med smärtfria intervall B. 3 av 4 följande 1. En/flera reversibla aurafenomen (tecken på hjärnbarks- och/eller hjärnstamsdysfunktion) 2. Minst ett aurasymtom som utvecklas gradvis 4 minuter 3. Inga aurasymtom >60 minuter 4. Huvudvärk 60 minuter efter avslutad aurafas C. Attackerna förklaras ej av annat sjukdomstillstånd Ormstad och Amthor. Migrän: patofysiologi, genetik och behandlingsaspekter. Läkartidningen 2008;105:2098-2102. Edvinsson L. Varför gör migrän så ont? Astra Zeneca Vaskulär intra-/extrakraniella blodkärl/arteriovenösa shuntar (initial kärlsammandragning följd av kärldilatation). Neurogen migrän startar i själva hjärnan, CNS, dvs neurogen sjukdom med sekundära konsekvenser för hjärnans och meningernas blodkärl. Cortical spreading depression, våg 2-6mm/min av kraftig neuronal depolarisering följt av långvarigt reducerad neuronal aktivitet. Aktivering av nociceptorer genom frisatt glutamat, K +, H +, NO, arakidonsyra? Gener uppreglering av visst proteas orsakar vaskulärt läckage Inflammation? Störningar i serotoninsystemet? Jonkanalsdefekter? Spänningshuvudvärk Bedömning av patienten med migrän Anamnes Huvudvärksdagbok Fysisk undersökning triggerpunkter central sensitisering inkl allodyni? Symptom Järnband runt huvudet, tryck mot panna, baksidan av huvudet och nacken, ofta bilateralt. Ofta återkommande med lätt till måttlig intensitet. Utan försämring vid normal fysisk aktivitet. Illamående, ökad ljus- eller ljudkänslighet kan förekomma. Episodisk (icke frekvent el frekvent), 30 min-flera dagar; Kronisk, flera perioder under > 6 mån Associerade symtom: yrsel, öronsus (lock känsla), tandgnissling Orsak Ej helt känd men kan uppkomma vid psykisk eller fysisk anspänning vid ökad aktivitet i muskler i nacken och hårbotten (ischemi) utan samband med någon form av hjärnskada Perifer och central sensitisering kan förekomma 4
Spänningshuvudvärk - Diagnostiska kriterier Episodisk icke frekvent spänningshuvudvärk A. Minst 10 episoder som inträffar i medeltal < 1 dag/månad, (< 12 dagar/år) samt B. Huvudvärk i 30 minuter - 7 dagar C. Huvudvärk som har minst två av följande karakteristika: 1. bilateral lokalisation 2. pressande/spänd (icke-pulserande) karaktär 3. lätt till medelsvår intensitet 4. tilltar inte vid vanliga fysiska aktiviteter som vid gång eller gå i trappor. D. Ej Illamående/kräkning eller ljus-/ljudkänslighet E. Ej associerad med annan sjukdom Episodisk frekvent spänningshuvudvärk A. Minst 10 episoder som inträffar 1 men <15 dagar/månad under minst 3 månader ( 12 och <180 dagar/år) samt kriterier B-E enligt ovan. Kronisk spänningshuvudvärk A. Huvudvärk som inträffar 15 dagar/månad, medel > 3 månader/år ( 180 dagar/år). B. Huvudvärk som varar i timmar eller är kontinuerlig samt C - E enligt ovan. Fumal. Tension-type headache: current research and clinical management. Lancet Neurol 2008; 7: 70 83. Inverkan av triggerpunkter (TP) på huvudvärk Symtom Kraftigt ömmande punkter Palperbara muskelband Muskel twitch Jump Sign Patientens beskrivning refererad smärta! Möjliga orsaker till TP Läckage i muskeländplattan Ischemi-Energikris Trauma Ischemi efter statiskt arbete, dålig ergonomi/hållning, stress - överbelastning i agonister - segmentell sensitisering -patofysiologiskförändring i andra vävnader (överrörlighet, artros, tendinos, bursit, etc) de Las Penas. The Role of Myofascial Trigger Points in Musculoskeletal Pain Syndromes of the Head and Neck. Current Pain and Headache Reports 2007, 11:365 372 Shah 2008 Läkemedelsassocierad huvudvärk Patienter med migrän/huvudvärk av spänningstyp har viss ökad benägenhet att få läkemedelsinducerad huvudvärk Vanligast överförbrukade preparat: perifert verkande analgetika (ASA och paracetamol), koffein + kombination perifert och centralt verkande analgetika Ergotamin- och triptanöverkonsumtion vid migrän Patienten tar preparatet varje till varannan dag. Huvudvärk, nästan daglig-daglig Patofysiologi Okänd Psykologiska faktorer? Förändrad smärttröskel? Inhibition av kroppens egna smärthämmande mekanismer/substanser? Bahra et al. 2003; Diener H C & Dahlöf C, 2000 Övriga symtom -irritabilitet -depressivitet -koncentrations- och minnesproblem -yrsel -trötthet -oro -rastlöshet Utsättningssymtom -huvudvärk -illamående -kräkningar -buksmärtor -diarré Flaggor Vilket ont är ont? Plötslig intensiv, skärande spränghuvudvärk (åskknallshuvudvärk). Huvudvärk + intensiv smärta i eller bakom ögonen nackstelhet yrsel och kräkningar problem med balans eller minne förvirring och plötslig nedsatt förmåga att se, höra, prata Stroke, hjärnhinneinflammation eller hjärntumör 5
Temporomandibulär dysfunktion - TMD Lokala och generella symtom vid TMD Etiologi? Trauma Bettstörningar Reumatologiska sjukd Endokrinologiska sjukd Stress Artralgi, myalgi, myofasciell smärta, diskförskjutning (med eller utan begränsad käkrörlighet) List, Tegelberg, Lundeberg, Ohrbach. Smärtlindring i ansikte och huvud. Ur bettfysiologiskt perspektiv. Gothia 1999. Suvinen TI, Reade PC, Kemppainen P, Könönen M, Dworkin SF. Review of aetiological concepts of temporomandibular pain disorders: towards a biopsychosocial model for integration of physical disorder factors with psychological and psychosocial illness impact factors. Eur J Pain. 2005 Dec;9(6):613-33. TMD Lokala fynd Hypertrofisk och palpöm mm. masseter o temporalis Tungpressning, eklövstunga Tandgnissling med slitna bettytor Oförmåga att gapa över 3 tvärfingrar (normalt 40 mm) och att föra käken i sidled (normalt TMD 7 mm) samt störd funktion i övriga rörelse-riktningar Smärta vid rörelser Palpation av mm. masseter och infästningen för m. temporalis muscle (processus coronoideus på mandibeln kan palperas via munhålan. Mekanismer för svårigheter att lokalisera smärta List, Tegelberg, Lundeberg, Ohrbach. Smärtlindring i ansikte och huvud. Ur bettfysiologiskt perspektiv. Gothia 1999. Dahlöf, Hardebo, Carlsson. Huvudvärk. GlaxoSmithKline, Mölndal 2002 Afferent inflöde flera kranialnerver och cervikala segment Nucleus trigeminus caudalis sträcker sig ned till C2 nivå och till n. lateralis cervicalis i det dorsolaterala cervicala området Överlappning mellan n. Trigeminus och n. Occipitalis minor och major samt andra cervicala nerver Symptom i trigeminus och cervicalt innerverat område kan producera symptom inom samma område. Även engagemang av nn. Glossopharyngeus (IX), Vagus (X) och Accesorius (XI, innervation av Trapezius, sternocleidomastoideus) kan uppstå 6
Behandling Association käksmärta och huvudvärk Ökad frekvens av tecken på TMD/triggerpunktssymtom, ledaffektion vid TMD Ökad frekvens av migrän/huvudvärk. Muskulär påverkan av mm. masseter, temporalis och pterygoideus är större hos personer med huvudvärk (episodisk och långvarig) än hos personer utan huvudvärk Refererad smärta förekommer ofta Behandling av både smärta i käkregionen som en del av huvudvärk och eller i kombination av annan huvudvärk bör ske när de förekommer samtidigt. Speciali JG, Dach F. Temporomandibular dysfunction and headache disorder. Headache 2015;55:S1:72-83. Förebyggande icke-farmakologisk behandling av migrän Eliminera triggerfaktorer (inkl stresshantering) Regelbundna vanor Akupunktur If both topiramate [10] and propranolol are unsuitable or ineffective, consider a course of up to 10 sessions of acupuncture over 5 8 weeks or gabapentin[11] (up to 1200 mg per day) according to the person's preference, comorbidities and risk of adverse events. Avspänning Icke-farmakologisk behandling av spänningshvudvärk Stresshantering Akupunktur Allmän motionsträning Försiktighet med smärtstillande tabletter! TMD icke-farmakologisk behandling Akupunktur Manuell EA (LF, HF) TENS LF, HF Koordinationsövningar Aktivering mot motstånd Sammanfattning Smärta i region huvud kan ha en mängd olika orsaker och bör klassificeras Smärtans olika upplevelsekomponenter samt frekvens bör skattas Afferent information från huvudets olika strukturer bearbetas delvis i samma regioner vilket kan vara orsak till överlappning av symtom Värme/kyla Värme ytlig (hotpacks) djup (ultraljud) Kyla (is) Töjning/Stretching List, Tegelberg, Lundeberg, Ohrbach. Smärtlindring i ansikte och huvud. Ur bettfysiologiskt perspektiv. Gothia 1999. Muskulärt utlöst smärta ger ofta refererad smärta Undersökning av förändringar i muskelvävnad dvs trigger punkter är av stor vikt liksom test om förekomst av sensitisering Behandling av både smärta i käkregionen som en del av huvudvärk och eller i kombination av annan huvudvärk bör ske när de förekommer samtidigt. 7