KOL och nutrition Senast uppdaterad: 2011-10-19 http://slmf.nyttodata.net/kol/niva-3/kol-och-nutrition/ 8.1 Malnutrition Malnutrition är vanligt vid KOL redan vid ganska lindrig sjukdom och blir vanligare med ökande sjukdomsgrad. Tjugo % av patienter med KOL i medelsvårt skede (medel FEV1 53 % pred, SD 15 % pred ) hade nedsatt vikt eller nedsatt muskelmassa. 8.1.1 Effekter av malnutrition 1. Minskad överlevnad. Malnutrition är en oberoende riskfaktor för kort överlevnad vid KOL. 2. Nedsatt muskelstyrka har påvisats vid KOL. 3. Nedsatt infektionsförsvar har påvisats vid KOL 4.Osteoporos är relaterat till malnutrition 5. Intensivvårdsbehovet är ökat vid malnutriton. 6. Depression och sänkt livskvalitet. 8.1.2 Orsaker till malnutrition vid KOL Ökad basalmetabolism har påvisats i ett flertal undersökningar. Den ökade basalmetabolismen tycks bero på flera faktorer 1. Ökat andningsarbete 2. Inflammation Relation framför allt till TNF-a har setts i flera undersökningar 3. Ökad DIT ( Dietary Induced Thermogenesis ). 4. Ökad energiåtgång vid arbete har påvisats och kan bero på det ökade andningsarbetet. 5. Lågt och otillräckligt energi- och näringsintag är vanligt och KOL patienter kan ha en rad ätproblem. 6. Vid exacerbation av sjukdomen är medelviktförlusten ca 2 kg per skov. 8.1.3 Sammanfattning Malnutrition vid KOL är en oberoende ogynnsam prognosfaktor som påverkar sjukdomens förlopp och bör diagnosticeras tidigt. Malnutritionen kan medföra kraftigt ökat energibehov både i vila och vid arbete. Det är visat att kostbehandling av KOL patienter kan leda till viktuppgång. Nio av 14 studier visar viktuppgång eller förbättring av funktionella mått som t. ex. muskelstyrka. 8 av de 14 studierna var randomiserade kontrollerade studier. Om sjukdomens prognos därmed kan förbättras är oklart men troligt. Risk för svältdöd föreligger ju. Nyttan av kostbehandling får därmed betraktas ha dokumentationssäkerhet 2-3. 8.2 Nutritionsbehandling vid KOL 8.2.1 Faktorer som påverkar nutritionsbehandling vid KOL Gastrointestinala problem Många patienter uppger mag-tarm-problem av 1 / 8
olika slag ss diarré, förstoppning, uppblåsthet. Det kan trots utredningar vara svårt att fastställa orsaken. Behandlas symptomatiskt i samråd med patientens läkare. Aptitlöshet Tillfällig eller mera ihållande. Ökar ofta i samband med infektioner. Tidig mättnad Kan ibland möjligen bero på att magsäcken pressas ihop av ett lågtstående diafragmavalv. Trötthet Patienten kan bli så trött av att göra i ordning sin måltid att han/hon sedan inte orkar äta. Dyspné Kan öka i samband med måltid och omöjliggöra fortsatt ätande. Sviktande minne Kan innebära att man glömmer bort att äta vissa måltider. Depressionstendens Många patienter med KOL har en depression eller tendens till depression, som även påverkar matvanorna. Sociala faktorer Många KOL patienter lever ensamma, isolerade, är åldriga och har inte sällan dålig ekonomi, vilket drabbar kosthållningen. Avvikande kroppsuppfattning Kraftigt malnutrierade patienter kan ha förlorat normal kroppsuppfattning och kan ha svårt att inse sitt behov av energi och näring. Dessutom förekommer idéer om att lungpatienter mår bäst om de är smala. Individuellt ökat energibehov Kan mätas med olika metoder, men eftersom det kan variera starkt under dygnet pga sysselsättning och även pga sjukdomens intensitet, infektioner mm kan det vara svårt att fastställa. Rökvanor Patienten är eller har varit rökare och matvanorna är i mångt och mycket influerade av detta. 8.2.2 Nutritionsbehandlingens omfattning och uppläggning i öppen vård Nybesök Tidsåtgång ca 45 min Återbesök inom 1 månad, tidsåtgång ca 30 min. eller Viktanamnes: längd, vikt BMI, % av medelvikt (ref: Bengtsson, C et al Läkartidningen 1981: Nya längd och vikttabeller för medelålders och äldre män och kvinnor.) % viktförändring/tid Se bilaga1! Kostanamnes: Individuellt anpassad nutritionsbehandling utifrån kostanamnes. V.b. förskrivning av kosttillägg och/eller berikningspulver enligt gällande riktlinjer för livsmedel för särskilda näringsändamål (SÄRNÄR). Viktutveckling Uppföljning och vid behov justering/komplettering 2 / 8
Telefonuppföljning veckovis eller enligt överenskommelse pga. individuella behov, tidsåtgång ca 15 min. Återbesök i samband med läkarbesök Ca 1-2 ggr / år Uppföljning av långtidseffekter av nutritionsbehandling. Tidsåtgång 20-30 min. av givna råd. Viktutveckling Uppföljning och vid behov justering/komplettering av givna råd. Förnyelse av förskrivning av kosttillägg och/ eller berikningspulver. 8.2.3 Nutritionsbehandling vid malnutrition/ofrivillig viktförlust Nutritionsbehandling utgår alltid från en kostanamnes. Viktigt att ta reda på mat- och måltidsrelaterade problem, social situation etc., som kan vara avgörande för utformningen av nutritionsbehandlingen. Många KOL patienter är ensamstående äldre med låga inkomster! Nutritionsbehandlingen utgår från Energi- och proteinrik kost (E-kost, Mat och näring för sjuka inom vård och omsorg, SLV 2003), som individanpassas och kan delas opp i följande punkter: Anpassad måltidsfrekvens Många små måltider spridda över vakna delen av dygnet. Frukost, lunch, middag samt 3-4 mellanmål. OBS sent kvällsmål för att korta av nattfasen och nattmål vid dålig sömn. Anpassad konsistens Tag hänsyn till patientens tandstatus och eventuella tugg- och sväljsvårigheter samt dagsformen. Inte ovanligt att patienterna blir uttröttade i samband med måltid om maten bjuder motstånd vid sönderdelning på tallriken och vid tuggningen, även om tandstatus är ua. Energi och proteinrika mellanmål Nödvändiga som komplettering till huvudmåltiderna för att täcka energi- och näringsbehovet. Anpassas till individuella behov och möjligheter och bör vara lättlagade, lättillgängliga samt smakliga. Indikationer för energi- och näringstillägg (livsmedel för särskilda näringsändamål, SÄRNÄR) anges under flik Nivå 2. Prefabricerade kosttillägg fungerar ofta bra, speciellt för dem som inte kan/orkar lägga ner arbete i köket. Så kallade kompletta kosttillägg är ett förstahandsval. Matknep Vardagsknep för att underlätta vid aptitlöshet, snabb mättnad, dyspné och trötthet vid måltid. Se Nivå 2! 8.2.4 Energi och proteinrik kost, E-kost Näringsinnehåll Fettinnehållet bör utgöra ca 45% av energiinnehållet för att minimera matens volym. Fettkvaliteén bör uppmärksammas, eftersom patienterna ofta behöver äta den fettrika kosten under flera år och dessutom har många av KOL-patienterna även hjärtsvikt eller annan hjärt-kärl sjukdom. Proteininnehållet bör vara 18-20 energi %. För bästa utnyttjande av kostens protein är det viktigt att energibehovet täcks. Kalcium- och D-vitaminintaget bör kontrolleras. Osteoporos är vanligt pga ålder, rökvanor, bristande fysisk aktivitet och dåligt kostintag I övrigt bör näringsinnehållet följa Svenska Näringsrekommendationer(SNR) Livsmedelsverket 3 / 8
2005. Energinivå Pga att den malnutrierade KOL-patienten kan ha en ökad energiförbrukning, som ökar i olika grad vid olika aktiviteter och i samband med infektioner och försämringsperioder är det exakta energibehovet svårt att fastställa. 35-40 kcal /kg kroppsvikt och dygn kan vara ett utgångsvärde vid planering av patientens kost och energibehov. Mätning av basalmetabolismen med indirekt kalorimetri ökar möjligheterna att bättre bedöma patientens energibehov. 8.3 Samarbete För optimal nutritionsbehandling av patienter med KOL är det önskvärt att etablera samarbete med andra personalkategorier. Sjukgymnast Arbetsterapeut Kurator Psykolog Rökavvänjningsklinik eller motsvarande Hemtjänst KOL-skola eller liknande organisation 8.4 Bedömning av viktförlust (%) Patienten behöver träning, individuell eller i grupp, för att vid viktuppgång kunna öka muskelmassa i stället för att enbart öka fettdepåerna. Patienten kan behöv hjälp med slemmobilisering. Tjockt slem i luftvägarna påverkar aptit och födointag negativt. Kan underlätta vardagssysslorna för patienten genom ergonomisk rådgivning, energisnåla arbetsmetoder samt bostadsanpassning. Patienten kan t ex få en arbetsstol till köket för att underlätta vid matlagning och övriga kökssysslor. Kan hjälpa patienter som har dålig ekonomi, t.ex. genom att söka fondmedel för inköp av näringsdrinkar. Kan vid behov hjälpa till med bostadsbyte. Depressioner och isolering är vanligt hos patienter med KOL. Stödsamtal kan underlätta för patienten. Kan ge hjälp till rökstopp. Kan avlasta tunga sysslor som inköp och städning varvid energibehovet kan minska. Kan ge information om sjukdomen, ge information om egenvård. Tid Normalt Måttlig Kraftig Under 1 mån 0 2-4 5- Under 3 mån 0 5-6 7- Under 6 mån 0 8-9 10- Gränserna är arbiträra och härstammar ursprungligen från en indelning av B. Schildt. De ansluter relativt väl till SGA ( Subjective Global Assessment, Detsky et al, JPEN 1987. 11:8-13). Pågående, progressiv ofrivillig viktminskning skall alltid bedömas allvarligare än viktminskning följt av utplaning eller återhämtning. 8.5 Utvärdering av nutritionsstatus 4 / 8
Initialer Kön Födelseår 1. Hur vill du karaktärisera din viktutveckling de sista 2 mån? Uppgång (0p) Oförändrad (0p) Nedgång (1p), i så fall, hur mycket?, kg. 2. Hur har din aptit varit de sista 2 mån? Ökad (0p) Oförändrad (0p) Minskad (1p) 3. Vikt kg Längd cm Patientens BMI blir då: > 20 = 0p 18-20 = 1p TOTALVÄRDERING: 0-1p Välnutrierad 2-4p Patienten behöver kvalificerad hjälp med sin nutrition 8.6 Nutritionsbehandling av patienter med KOL - slutenvård 8.6.1 Negativ energibalans Negativ energibalans är vanlig under de första dagarna på sjukhus vid en akut exacerbation, vilket kan bero på både en förhöjd energiförbrukning och ett minskat energiintag. En negativ energibalans är också relaterad till ökade symptom och ökad halt av markörer för systemisk inflammation. Förutom negativ energibalans har även negativ kvävebalans observerats, beroende på ökad systemisk inflammation, höga doser av glucocortikoider, immoblilitet och ett lågt proteinintag. Ett proteintillskott kan inte påverka nedbrytningen, men kan öka proteinsyntesen och kan på så sätt till viss 5 / 8
del minska det katabola tillståndet. Negativ energi- och kvävebalans kan medföra malnutritionsutveckling. Malnutrition medför: ökat behov av intensivvård negativ påverkan på immunförsvaret muskelsvaghet och minskad muskelmassa ökat energibehov både i vila och under aktivitet depression och sänkt livskvalitet ökad osteoporosrisk ökad risk för tidig återinläggning på sjukhus ökad morbiditet och mortalitet Nutritionsbehandlingens huvudsyfte vid KOL och malnutrition är att bidra till: Gott resultat av övrig behandling Ökad livskvalitet Förbättra nutritionsstatus och fysisk prestationsförmåga Stoppa ofrivillig viktförlust 8.7 Utredningsgång För samtliga patienter med KOL, som skrivs in på vårdavdelning bedöms nutritionsstatus med hjälp av nutritionsscreeningformulär (Se Nivå 3.5 Utvärdering av nutritionsstatus) av sjuksköterska/undersköterska, enligt avdelningens rutiner. Nutritionsscreeningformuläret kan användas som remiss till dietist. Patientens behov av nutritionsbehandling kan även bedömas av lungläkare, eller av lungläkare i samråd med dietist vid medicinsk rond. 8.8 Behandlingens omfattning - sluten vård Nybesök Tidsåtgång ca 20 45 minuter Överrapportering Uppföljning i öppen vård efter utskrivning från vårdavdelning Längd, vikt, BMI, viktanamnes; viktförändring/tid Kostanamnes, individuellt anpassad nutritionsbehandling, anpassad kost; E-kost, ev. konsistensanpassning, avvikelse-/önskekost och mellanmål/kosttillägg efter behov. Artificiell nutrition initieras vid behov. Enteral nutrition via nasogastrisk sond, eller perkutan endoscopisk gastrostomi (PEG) är förstahandsalternativ. Patient, som är i behov av fortsatt nutritionsbehandling efter förflyttning till annan klinik eller vårdform överrapporteras till PAS, eller motsvarande. Detta sker muntligt, samt via skriftlig nutritionsepikris, som bifogas patientens medicinska epikris. Uppföljande besök bokas på öppenvårdsmottagning i samband med annat återbesök, eller separat till 6 / 8
Tidsåtgång återbesök, ca 30 minuter Tidsåtgång telefonuppföljning, ca 15 minuter dietist. Som alternativ kan telefonuppföljning tillämpas mellan personliga besök. Vid återbesök/telefonuppföljning kontrolleras viktutveckling, aptit och kostintag. Vid behov justeras/kompletteras nutritionsbehandlingen. Vid behov förnyas förskrivning av livsmedel för särskilda näringsändamål (SÄRNÄR). För fortsatt uppföljning Se Nutritionsbehandlingens omfattning i öppen vård! KOL och nutrition, Nivå 3.2.2 8.6.4 Nutritionsbehandling i slutenvård Nutritionsbehandlingen utgår alltid från en aktuell kostanamnes, som eventuellt kompletteras med Matoch vätskeregistrering. Mat- och vätskeregistreringen utförs av personal på vårdavdelningen och kan vara ett viktigt hjälpmedel i utformningen av patientens individuella nutritionsbehandling under vårdtillfället. I nutritionsbehandlingen behöver man dessutom väga in: Mat- och måltidsrelaterade problem Annan sjukdom Social situation Övrig planerad behandling Mål för behandlingen Nutritionsbehandlingen utgår från E-kost (Energi- och proteinrik kost). Se beskrivning av E-kost i KOL och nutrition, Nivå 3.2.4! Artificiell nutrition läggs till om behov föreligger. Behandlingen individanpassas och kan delas upp i följande punkter; Anpassad måltidsfrekvens dvs. många små mål spridda över vakna delen av dygnet. Frukost, lunch, middag samt två mellanmål och kosttillägg x 1-3/dygn. OBS! Servera sent kvällsmål för att korta nattfastan och nattmål om patienten är vaken på natten. Anpassad konsistens dvs. med hänsyn tagen till patientens tandstatus och ev. tugg- och sväljsvårigheter, samt vad patienten orkar den aktuella dagen. Det är inte ovanligt att patienten blir uttröttad i samband med måltid om maten bjuder motstånd vid sönderdelning på tallriken och vid tuggning, även om tandstatus är u.a. Energi- och proteinrika mellanmål är nödvändiga som komplement till huvudmåltiderna för att energi- och proteinbehovet ska tillgodoses. Anpassning till individuellt behov. Prefabricerade kosttillägg fungerar oftast bra och så kallade kompletta kosttillägg är förstahandsalternativ. Artificiell nutrition om inte adekvat energi- och proteinintag kan ges via huvudmåltider och mellanmål i enlighet med E-kost bör komplettering med enteral stödnutrition göras. 8.6.5 Energi och proteinrik kost, E-kost - näringsinnehåll Se KOL och nutrition, Nivå 3. 2.4 8.6.6 Energinivå 7 / 8
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) KOL och nutrition - 2011-10-19 Den malnutrierade patienten med KOL kan ha en ökad energiförbrukning. Energiförbrukningen kan vara förhöjd i varierande grad vid olika aktiviteter och i samband med infektioner samt försämringsskov. Det exakta energibehovet kan därför vara svårt att beräkna med tillgängliga formler. Finns det möjlighet att mäta patientens basalmetabolism (BMR) eller viloenergiomsättning (RMR) med indirekt kalorimetri kan man bättre bedöma patienten energibehov under det aktuella vårdtillfället. Om inte energiförbrukningen kan mätas kan 35-40 kcal/kr kroppsvikt och dygn användas som ett utgångsvärde vid beräkning av patientens energibehov. För att undvika under- eller överskattning måste patientens kostintag och vikt, samt övrigt status noga följas upp. Akut respiratorisk insufficiens; Vid detta tillstånd är det extra viktigt att följa energitillförsel och respiratoriskt status, för att undvika att metabola komplikationer uppstår, som kan vara fallet vid för stor energitillförsel. Energi- och proteintillförseln får inte heller vara för liten, eftersom då effekt av nutritionsbehandlingen uteblir. 8.6.7 Faktorer som påverkar nutritionsbehandlingen vid KOL Se Nivå 3.2.1! 8.6.8 Samarbete För största möjliga effekt av nutritionsbehandling vid KOL bör dietist ingå i KOL-teamet, samt delta i ronder tillsammans med övriga yrkeskategorier. Se även Samarbete Nivå 3. 3! 8 / 8