Avvikelser från vaccinationsprogrammet Hur vaccinerar vi inflyttade/ ofullständigt vaccinerade barn SMI-dagar Örebro 070927 och Sthlm 071121 Rose-Marie.Carlsson@smi.ki.se 1. Vad har barnet fått hittills? 2. Vad fattas jämfört vaccinationsprogrammet? - av de allmänna vaccinationerna (grundvaccinering/booster) - av de riktade vaccinationerna 3. Vilka vacciner kan användas för att komplettera? 4. Gör ett individuellt schema Innan vi går in på punkterna 1-4 1 Det nya vaccinationsprogrammet Föreskriver uppvaccinering Anger tidsgränser - inom programmet (sjuksköterskan) - individuell ordination (läkare) Dokumentet Bakgrund till ger råd inför ind.ord. SOSFS 2006:22 (Träder i kraft 1 jan 2007) Nytt vaccinationsprogram Föreskrifter (är bindande regler) 1 Dessa föreskrifter skall tillämpas vid vaccination av barn inom barn- och skolhälsovården. Vikten av kompletterande vaccinationer 8 Barn upp till 18 års ålder skall erbjudas kompletterande vaccinationer, om de inte tidigare har vaccinerats i enlighet med vaccinationsprogrammet i 2. SOSFS 2006:22 (Träder i kraft 1 jan 2007) Reviderat vaccinationsprogram, forts Tolerans för åldersavvikelser (Meddelandeblad Nya föreskrifter om vaccination av barn fr o m 1 januari dec 2006) Föreskriften tydliggör inom vilka åldersintervall som vacciner kan ges av sjuksköterska* För kompletteringar utanför tidsgränser som nämns behövs en läkares ordination *Se även SOSFS 2006:24 (föreskrifter om vaccinationsverksamhet) Tidsgränser inom programmet Vaccin Min ålder Max ålder Min intervall från tidigare dos Max intervall från tidigare dos 2,5 månader 6 månader --- ----- Kikhosta, Polio, Hib dos 1 4,5 månader 12 månader 6 veckor 6 månader Kikhosta, Polio, Hib dos 2 11,5 månader 2 år 6 månader 12 månader Kikhosta, Polio, Hib dos 3 5 år 6 år 3 år 5 år Polio, Kikhosta dos 4 14 år 16 år 8 år 11 år Kikhosta dos 5 MPR dos 1 12 månader 6 år ---- ------ MPR dos 2 6 år 12 år 1 månad 11 år Meddelandeblad (dec 2006) Nya föreskrifter om vaccination av barn fr o m 1 januari 1
1. Vad har eleven fått hittills Muntliga uppgifter? Finns skriftlig dokumentation - om ja, kan man lita på den?? Vad är normalt i barnets ursprungsland, - schema? vaccinationstäckning? - undantag p g a svåra förhållanden??? http://www.who.int/immunization_monitoring/en/ globalsummary/countryprofileselect.cfm http://www.ssi.dk/euvac/graphics/euvac/ vaccination/vaccination.html 1. Vad har eleven fått hittills,, forts Nästan alla länder utanför Norden - DTP x 3 med 1-2 mån mellanrum före 1 års ålder - polio x 3 - - Nästan alla i-länder - boosterdoser DTP och polio vid 1-5 års ålder De flesta länder utanför västeuropa/usa - använder OPV istället för IPV - ger BCG i tidig spädbarnsålder - ger mässlingsvaccin tidigt, ofta vid c:a 9 mån ålder Västeuropa/USA/Australien och några länder till - vaccinerar mot Hib - använder kombinationsvaccin MPR De flesta länder vaccinerar mot hepatit B, vanligen 3 doser 2. Vad fattas - jämfört svenskt vaccinationsprogram,, forts Alla barn - bör ha skydd mot difteri, stelkramp, polio, samt mot mässling, påssjuka och röda hund - om möjligt även mot kikhosta Barn under 6 år - bör vaccineras mot Hib Riskgruppsbarn - vaccineras oavsett ålder mot tuberkulos och/eller hepatit B (samt pneumokocker och influensa) 3. Vilka vacciner kan användas och vilka doser/vilket schema gäller? Försäljningsgodkända ( registrerade ) - Står i FASS - Obs! Alla marknadsförs inte i Sverige Tillgängliga via licens - Står INTE upptagna i FASS - Obs! Finns generell licens för några vacciner 3. Godkända vacciner 2007-03 03 (Gråmarkerade är f.n. ej marknadsförda) Imovax Polio, Vaccin mot polio IPV Act-Hib Hib M-M-R II, Priorix MPR BCG-vaccin Tbc Engerix-B, HBVAXPRO, Fendrix Hep B ditebooster dt (booster) Infanrix (DiTeKik ) DTP Tetravac (Infanrix Polio, DiTeKiPol ) DTP-IPV Boostrix-Polio dtp-ipv (booster) Infanrix-Polio+Hib, Pentavac DTP-IPV-Hib Infanrix hexa DTP-IPV-Hib-HepB 2
3. Generell licens 2007-03 03 3. Vilka vacciner kan användas och vilka doser/vilket schema gäller? Difterivaccin SSI 25 Lf/dos Obs! En dos = 0,5 ml Difterivaccin SSI 6,25 Lf/dos Obs! En dos = 0,5 ml Tetanusvaccin SSI Obs! En dos = 1 ml Rudivax SPMSD D (grundvaccinering) d (booster) T R Sedvanliga vaccinationsprinciper - avdödade vacciner kan kombineras tämligen fritt - undvik att kombinera levande vacciner (som inte redan är en kombinerad produkt) Kombinationsvacciner kan användas - men varje ingående vaccination bör vara indicerad Följ tillverkarens doseringsanvisningar, med ev. tillägg/ändring i nationell rekommendation: - Ge 2 MPR till alla barn (EVAC 2003/Refvac 2004, SOSFS 2006:22) - Använd INTE vaccin mot difteri-stelkramp-kikhosta med reducerad antigenmängd vid 5-6 eller 10 år (SOSFS 2006:22) Barnvacciner kan användas t o m 12 år 3. Kombinationsvacciner Används när indikation finns (för varje ingående vaccin)! Undantag kan göras om smalare produkt saknas, förutsatt att det inte medför risk för biverkningar - MPR ges när inflyttade barn saknar P eller R - dtp-ipv kan ges i åk 8-9 så länge som godkänt dtp inte finns I vissa fall kan kombination vara aktuellt trots att smalare produkt finns (om ingen ökad biverkningsrisk) - DTP-IPV i åk 4 istället för DTP Använd inte multivalenta kombinationer om smalare kombination eller enskilda vacciner finns tillgängliga - ej DTP-IPV-Hib för grundvaccinering mot DTP >6 år 3. Vilka vacciner kan användas och vilka doser/vilket schema gäller? Hur bråttom är det egentligen att komplettera? - Finns olika synsätt, t ex att det som fattas lämpligen ges a) snarast b) vid nästa ordinarie vaccinationstillfälle Att tänka på - Risken att inom Sverige träffa på respektive sjukdom varierar (difteri, stelkramp, polio - minimal, MPR - liten men inte försumbar, Hib påtaglig, tbc eller hepatit B beror på riskgrupp) - Viktigt att hinna ikapp innan barnet slutar skolan - Praktiskt och socialt sett fördelaktigt om barnet kan vaccineras tillsammans med övriga klasskamrater Försök helst få in barnen i det ordinarie schemat! 3. Grundvaccinering DT + de första boosterdoserna Fulldosvacciner som innehåller D, T eller DT SSI:s vacciner mot difteri (D, styrka 30 IE/25 Lf per dos) och mot stelkramp (T), nationell licens Infanrix (DTaP, kan användas <12 år) Tetravac, Infanrix Polio Två doser med minst 1 månads mellanrum* (helst 2 månader) samt en tredje dos efter 6-12 månader Använd fulldosvacciner även till booster vid 5-6 år!!!) (*För barnvacciner gäller min 6 v mellanrum) Obs! Separata vacciner (D, T) kan ges i alla åldrar Däremot ingen dokumentation för barnvacciner över 13 år 3. Förnyelsedoser dt Boostervacciner (reducerad antigenmängd) som innehåller dt ditebooster (dt) SSI:s vacciner mot difteri (d, styrka 2 IE/6,25 Lf/dos) och mot stelkramp (T), nationell licens Boostrix-Polio (dtp-ipv) Reducerad antigendos difteri - INTE till fjärde dos 12 år (SOSFS 2006:22) - Används till booster 13 år Femte dos efter 10 år Sjätte dos efter ytterligare 10-30 år?* *Revidering av rekommendationerna planeras 3
Immunisering mot difteri-stelkramp Grundvaccination Två doser med s k fulldosvaccin (D,T) - med 1-2 månaders mellanrum Tidig booster En tredje dos 6-12 månader efter de två föregående Obs! 1. Många länder grundvaccinerar med 3 doser med 1-2 månaders mellanrum, följt av en tidig booster - Ger högre antikroppar före boostern, men inga skillnader efter - Innebära en onödig dos enligt svenskt synsätt räknas inte! 2. Grundvaccination räcker för utlandsresa, hundbett etc < 6 mån Funktionen - inte antalet doser - räknas! Grundskydd mot difteri-stelkramp - 2 doser (ev. 3) med 1-2 månaders mellanrum Tidig booster mot difteri-stelkramp - 6-12 månader efter grundvacc Ytterligare två boosterdoser mot difteri-stelkramp - 5 år efter tidig booster (Inom barnprogrammet ges den första av dessa 3-5 år efter föregående. Tidigare praxis 8 år) - 10 år senare (Inom barnprogrammet 8 år efter föregående dos. Kan ges tidigare efter läkarordination, dock 5 år efter föreg.) Ovaccinerade barn - från 2-5 år (BVC) hinner hela programmet i grundskolan - från 6 år (SHV) hinner endast 4 doser t o m åk 9 (ev femte dos i gymnasiet) Obs! Reducerad antigenmängd om 13 år Tetanusprofylax vid sårskador SOSFS 1990:21 (M) med förtydligande feb-05 Tidigare ovaccinerad Ge humant immunglobulin mot tetanus + påbörja grundvaccination (även mot difteri) Tidigare fått en dos stelkrampsvaccin Ge en dos T och en dos D (immunglobulin om kraftigt förorenad skada, eller om det gått >1 dygn), samt efter 6-12 månader ytterligare en dos av vardera vaccinet (+ ev tredje dos D) Tidigare fått två injektioner stelkrampsvaccin Om >6 månader sedan - ge tredje dosen (av vardera vaccinet) Tidigare fått tre doser stelkrampsvaccin Om >10 år sedan ge booster (både tetanus och difteri) Tidigare fått fyra doser stelkrampsvaccin Ge booster (både tetanus och difteri) om det gått lång tid (30 år) Control of diphtheria WHO, regional office for Europe Revidering av rekommendationerna planeras Rapporterade fall 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Stelkramp 1969 2006, antal rapporterade fall 3. Vaccination mot kikhosta Tillgängliga vacciner Finns inte monovalent kikhostevaccin längre! (Fanns 1996-2000) Infanrix (DTP*) Tetravac (DTP-IPV) *Kan användas 12 år Boostrix-Polio (dtp-ipv) Vaccinering följer med på köpet vid vaccinering med Infanrix el Tetravac - gäller både grundvaccinering och booster 12 år Obs! Vaccination i skolan kan ges även till barn som haft kikhosta och till tidigare ovaccinerade barn Femte dos vid 14-16 år (födda fr 2002, tidigast läsår 2016/17) - vacciner med reducerad antigenmängd 1969 1971 1973 1975 1977 1979 1981 1983 1985 1987 År 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 Finns inga monovalenta kikhostevacciner. Innebär att vaccination mot enbart kikhosta inte kan ges! 4
Antal fall 2000 Kikhosta i Sverige; Odlingsverifierad kikhosta1986-2006 1 1600 Åldersspecifik incidens kikhosta, medel före och efter 1996 1 40,0 35,0 1500 1000 500 Vaccination Incidens (medel)/100.000 1400 1200 1000 800 600 400 200 30,0 25,0 20,0 15, 0 10, 0 5,0 0,0 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65+ 14 19 24 29 34 39 44 49 54 59 64 1986-95 1998-2006 0 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 1 Frivilliga lab-rapporten/labanmälningar enl SmL År 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65+ 14 19 24 29 34 39 44 49 54 59 64 Ålder (år) Se infälld figur 1 Kikhosteuppföljningsprojektet 3. Vaccination mot polio 3. Barn som fått oralt vaccin (OPV) Vacciner som innehåller IPV Vaccin mot polio, Imovax (IPV) Tetravac, Infanrix Polio (DTP-IPV) Boostrix-Polio (dtp-ipv) Två doser med minst 1 månads mellanrum samt en tredje dos efter 6-12 månader Fjärde dos efter 4-5 år Femte dos till personer födda 1948-59 samt vid resa till länder där poliosmitta är vanlig SOSFS 1979:80 (M) Barn som fått komplett grundvaccination med OPV* - ge booster med IPV Barn som fått 1-2 doser oralt vaccin* - börja om med IPV så långt man hinner i skolan - ge skriftlig instruktion om fortsättning (ink. booster efter 4-5 år) Om osäkerhet - börja om Obs! *Ej absoluta regler Kan modifieras beroende på hygienstandard under barndomen En poliofri värld? Polio Eradication Progress, 1988-2002 Slide Date: February 03 Utrota polio till år 2000 antogs av WHO 1988 Uppskjutet till 2007 (?) Europa förklarades poliofritt 020622 Certified Polio-free regions (113 countries) Not Certified but non-endemic (71 countries) Endemic with wild polio virus ( 7 countries) Source: WHO AFP surveillance database data from 191 WHO member states 5
3. MPR-vaccin (MMR=measles measles-mumps-rubella) Tillgängliga vacciner M-M-R II, Priorix, (MPR) Rudivax (R), nationell licens Två doser till barn födda 2002 SOSFS 2006:22 Alla barn bör erhålla två doser EVAC 2003, REFVAC 2004 Obs! Endast doser givna 12 månaders ålder räknas Minsta intervall en mån (ges normalt med flerårigt mellanrum) Mässling i Europa 2004 Påssjuka i Europa 2004 Rubella i Europa 2004 En mässlings- & rubellafri värld??? Utrota mässling i Europa till år 2010 antogs av WHO-Europa år 2004 Begränsa kongenital rubella till <1 fall per 100.000 födda 6
3. Riktad vaccinering mot tuberkulos och hepatit B Tbc Incidens ~ 500 fall/år = låg (< 10 fall/100.000) Hepatit B Prevalens 0.1-1% 1% = låg (<2%) 3. BCG rekommenderas till.. Barn Tidigare eller aktuell tuberkulos hos nära anhörig eller hushållskontakt (samråd med beh. läkare) Familjeursprung från land med hög tuberkulosförekomst (de flesta länder utanför Västeuropa, Nordamerika, Australien, Nya Zeeland) Planerad vistelse i ett land eller område med hög tuberkulosförekomst (om nära kontakt med lokalbefolkningen) Vuxna Som ska vistas, studera eller arbeta inom yrke eller område med ökad risk för tbc-smitta (normalt ej vid turistresa) Socialstyrelsens rekommendationer för preventiva insatser mot tuberkulos 2007 3. Vaccin V mot tuberkulos Tuberculosis notification rate, 2004 Tillgängligt vaccin BCG-vaccin SSI En dos - vid födsel om miljö med misstänkt pågående smittspridning, eller om barnet ska resa till högendemiskt land - för övriga vid 6 månader Obs! Individuell bedömning - ej vid misstanke primär immunbrist - ej om redan kan ha utsatts för smitta PPD före vaccination - ej vid rutinvacc vid 6 mån ålder (såvida barnet ej utsatts för smitta) Revaccination ej aktuell Notified TB cases (new and relapse) per 100 000 population 0-24 25-49 50-99 100 or more No report The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. WHO 2005. All rights reserved 3. Vilka barn rekommenderas hep B? 2 huvudsakliga riskgrupper - grupper där spridning ofta påvisas - grupper som utsätts före en ökad risk för hepatit B exposition Postexpositionsprofylax - nyfödda till mödrar med hepatit B Preexpositionsprofylax - barn i familj där familjemedlem bär hepatit B - barn till föräldrar från länder med intermediär till hög prevalens av hepatit B (WHO data) - barnomsorgsgrupp med barn som bär hepatit B (< 6 år) Det är viktigt att sjukvården, SHV, BHV och andra vårdgivare vid varje kontakt med någon av dessa riskgrupper verifierar att de har ett skydd mot hepatit B och om så inte är fallet ser till att de får nödvändiga vaccinationer Socialstyrelsens rekommendationer för profylax mot hepatit B; profylax med vaccin och immunoglobulin före och efter exposition (Publicerat oktober 2005, www.socialstyrelsen.se) 3. Vaccin mot hepatit B Monovalenta vacciner HBVAXPRO, (5-10 μg HBsAg, rekombinant) Engerix-B (10-20 μg HBsAg, rekombinant) Fendrix Kombinationsvacciner Infanrix hexa (10 μg HBsAg, rekombinant) Vanligen 3 doser (månad 0-1-6), alternativt 4 doser (månad 0-1-2-12) Vuxendos >15-16 år Förnyelsedoser behövs ej efter fullföljt schema - immunologiskt minne Barn som påbörjat vaccination bör fortsätta oavsett riskgrupp 7
WHO:s rekommendation 1992: Allmän vaccinering av spädbarn senast 1995 rekommenderas i alla länder med prevalens >8% 1997: Allmän vaccinering av spädbarn rekommenderas alla länder, med tillägg av catch-up strategier i länder med låg/intermediär prevalens - för äldre barn och tonåringar <18 år - för särskilda riskgrupper Allmän vaccination idag införd i mer än 160 länder, dock ej i Norden, England, Irland, Holland 4. Gör ett individuellt schema OVACCINERADE BARN 2 ÅR (födda tidigast 2005 = nya schemat) Under 6 mån: - Följer ordinarie program 6-12 mån: - Individuell ordination en dos DTP-IPV-Hib - Följer sen ordinarie program (från 8-14 månaders ålder) 12-16 mån: - Individuell ordination en dos DTP-IPV-Hib, samt en dos DTP-IPV efter 2 månader - Följer sen ordinarie program (från 20-24 månaders ålder) 16-28 mån: - Ordinera DTP-IPV-Hib, samt två doser DTP-IPV efter 2 respektive 6-12 månader - Följer sen ordinarie programmet (från 6 års ålder) 4. Gör ett individuellt schema OVACCINERADE BARN 2-5 ÅR (födda tidigast 2002 = nya schemat) DTP, polio, Hib: - 1 dos DTPa-IPV-Hib, därefter 2 doser DTPa-IPV efter 2 respektive 6-12 månader (Barn >1 år behöver bara en dos Hib) - Dos 4 ges med DTPa-IPV tidigast efter 5 år - Dos 5 ges med reducerad antigenmängd (dtp) tidigast efter 5 år men innan barnet slutar skolan MPR: - Ges enligt programmet, d.v.s. första dosen <6 år, andra helst vid vanlig ålder men senast vid 12 år (min. intervall 1 mån). BGG och/eller vaccin mot hepatit B: - Om riskgrupp 8
4. Gör ett individuellt schema OVACCINERADE BARN 6-12 ÅR (födda före 2002, d v s gamla schemat) DTP, polio: - Ge 3 doser DTPa-IPV med 2 respektive 6-12 månaders mellanrum - Dos 4 ges tidigast efter 5 år men helst innan eleven slutar skolan Reducerad antigenmängd >12 år. Idag finns Boostrix-polio (dtp-ipv). Ett alternativ om man hoppar över kikhostevaccin är ditebooster (dt) + IPV MPR: - Ge 2 doser, varav den andra helst vid vanlig ålder (min. intervall 1 mån). Obs! Ej vid ev. graviditet BGG och/eller vaccin mot hepatit B: - Om riskgrupp 4. Gör ett individuellt schema, forts OVACCINERADE BARN ÖVER 12 ÅR (födda före 2002) DT, polio: - Ge 3 doser vardera av difterivaccin, stelkrampsvaccin och IPV - Informera eleven att själv ordna dos 4 (dtp-ipv) när det gått 5 år MPR: - Ge 2 doser, den andra innan eleven slutar skolan (min.intervall 1 mån). Obs! Ej vid ev. graviditet BGG och/eller vaccin mot hepatit B: - Om riskgrupp OVACCINERADE BARN 6-12 ÅR (födda från 2002, d v s nya schemat) Enligt ovan. Obs! Den femte dos som rekommenderas till barn födda från 2002 hinns inte med för barn som kommer ovaccinerade till skolan! 4. Gör ett individuellt schema BARN 6-12 ÅR som fått 2 grunddoser DTP Om 2 doser < 1 års ålder och sen långt uppehåll kan man inte säkert räkna med dessa. Individuell bedömning! - Mest korrekt är att kontrollera serologi. - Möjligen kan man börja om och ge 3 doser (biverkningsrisk) - Mellanalternativ: Barn i skolålder svarar bättre på vaccination, kan därför räcka med att ge 1 grunddos samt nästa med 6 mån intervall Om 2 doser senare under småbarnsåren oftast kvarstående minne. - Knappast skäl börja om. Ev kan man fortsätta serien, alternativt räkna båda doserna som en och fortsätta därifrån. Serologi tveksamt. Ge nästa booster* tidigast efter 5 år men helst innan eleven slutar skolan. Intervallet kan ev kortas.* Reducerad antigenmängd >12 år. BARN 6-12 ÅR som fått 1 grunddos DTP Om 1 dos <1 år, och långt intervall är det klokt att börja om. Om 1 dos senare under småbarnsåren kan man ev. räkna denna och fortsätta enl ovan (individuell bedömning) 4. Gör ett individuellt schema,, forts SE UPP med MPR och BCG/tuberkulintest samt med MPR och gammaglobulin TUBERKULINTEST - går bra före eller samtidigt med MPR - vänta annars 6 v mellan MPR och tuberkulintest BCG - bör ges tidigast 4 v efter MPR - om BCG givits först, vänta 4 v med MPR (vänta 3 mån innan annat vaccin ges i samma arm) GAMMAGLOBULIN - bör inte ges samtidigt med levande vacciner - om gammaglobulin givits, vänta 3 månader med MPR 4. Socialstyrelsens föreskrifter f om vaccinationsverksamhet SOSFS 2006:24 10 En sjuksköterska är behörig att ordinera vaccination i enlighet med vaccinationsprogram* under förutsättning att sjuksköterskan har genomgått specialistutbildning till distriktssköterska eller inom hälso- och sjukvård för barn och ungdomar att sjuksköterskan genomgått en utbildning som enligt verksamhetschefens bedömning är likvärdig med någon av dessa specialistutbildningar (och att bedömningen är dokumenterad i lokal instruktion för läkemedelshantering) *Gäller vaccinationsprogram i följande föreskrifter, allmänna råd och rekommendationer: Socialstyrelsens föreskrift (SOSFS 2006:22) Vaccination av barn SOSFS 1990:21 om profylax mot difteri och stelkramp, SOSFS 1997:21 och 1994:26 om vaccination mot influensa och pneumokocker Socialstyrelsens rekommendationer för preventiva insatser mot tuberkulos (Januari 2007) och för profylax mot hepatit B, Profylax med vaccin och immungloublin före och efter exposition (Oktober 2005) Vaccinationsrekommendationer - vuxna FÖRESKRIFTER OCH ALLMÄNNA RÅD Allmänna råd om poliovaccination av vuxna SOSFS 1979:80 Diagnostik av och förebyggande åtgärder mot rubella SOSFS 1982:13 Allmänna råd om förebyggande av rabies 1989:21 Profylax mot difteri och stelkramp, SOSFS 1990:21 Förebyggande åtgärder kring fall av meningokocksjukdom SOSFS 1993:10 Difterivaccination av vissa yrkesgrupper SOSFS 1994:5 Vaccination mot pneumokocker SOSFS 1994:26. Vaccination mot influensa SOSFS 1997:21 REKOMMENDATIONER Socialstyrelsens rekommendationer för profylax mot hepatit B; profylax med vaccin och immunoglobulin före och efter exposition (Okt 2005) Socialstyrelsens rekommendationer för preventiva insatser mot tuberkulos (Jan 2007) 9