Ensam inte alltid stark Foto: Sofie Sahlén-Hurdén En delrapport, maj 2012. Lars Dahlgren, professor emeritus, Sociologiska institutionen, Umeå Universitet Klas Göran Sahlén, forskare Institutionen för omvårdnad, Umeå Universitet.
Innehåll Vårt uppdrag... 1 Metod... 3 Undersökningens uppläggning... 3 De sjuka äldres situation... 4 Våra informanter... 9 Vad vi kommunicerat med våra informanter om.... 10 Vad vi kommunicerat via register angående våra informanter.... 11 Resultat... 13 Fyra representativa narrativ eller berättelser... 13 Klas och Greta... 13 Ingeborg och Henry... 15 Lisbet... 17 Alma... 18 Fem pusselbitar av vård och omsorgskonsumtion.... 21 Analys -Fem stråk i livet för sjuka äldre... 24 Sociala band... 24 Vägskälet... 26 Kontrollen... 27 Beroendet... 28 Att inte bli sedd... 29 Huvudkategorin ensamhet... 31 Relationer mellan huvudkategorin ensamhet och övriga kategorier... 34 Ensamhet och sociala band... 34 Ensamhet efter vägskälet... 35 Ensamhet och kontroll... 36 Ensamhet och beroende... 38 Ensamhet och behovet att bli sedd... 40 Diskussion... 41 Litteratur... 46 Bilaga 1.
Vårt uppdrag Utvärderingen av Projekt Multi7, som genomförs av Umeå kommun och Västerbottens landsting, består av flera delar. Projektet bygger på 7 delområden. Denna rapport utgör en underlagsrapport till projektets sammanfattande utvärdering. I fokus för vår kvalitativa rapport står ambitionen att i första hand spegla ett brukarperspektiv. Brukarperspektivet anläggs på de framgångsfaktorer som identifierats i kommunens och landstingets strävan mot målet att erbjuda god kvalitet i hälso- och sjukvården samt i vård- och omsorgsinsatserna och med särskilt fokus på en förbättrad samordning mellan olika vårdgivare. Mer specifikt är avsikten att klargöra hur vården av de mest sjuka kan förbättras inom vård- och omsorgsorganisationerna genom ökat utnyttjande av brukares kunskaper och erfarenheter. Brukarnas erfarenheter kommer framför allt från olika geografiska områden i Umeå kommun men också från andra delar av länet. Ambitionen är att urvalet sammantaget ska spegla variationen i insatser och utfall. Denna utvärdering syftar till att ge de äldre en röst. Detta gör vi utan att ta hänsyn till vart man bor, dvs. om man bor på Backen området där projektet pågår eller på annat ställe i länet. Den äldres reflektioner, åsikter eller förslag är centrala i vårt arbete och det saknar betydelse var de formats. Projektet har tre målbilder; den första handlar om att brukare och närstående ska vara välinformerade, den andra om att det ska vara god kvalitet på vård och omsorgsinsatser och den tredje om att samordningen mellan vårdgivarna ska vara väl fungerande. Det tre målbilderna innehåller en problematik när man ska spegla de äldres egna röster som man bör vara medveten om. Att bedöma om man är välinformerad eller inte kräver kunskap om vad man kan kräva för information; att bedöma om det är god kvalitet eller inte kräver förutom egna erfarenheter också referensramar om vad som är möjligt att kräva. Om samordningen fungerar eller inte är också svårt för många äldre att bedöma eftersom det kräver en hel del bakgrundskunskap och jämförelsematerial. Metodiken i denna rapport baseras på grundad teori (Glaser & Strauss, 1967) som tar sin utgångspunkt i människors subjektiva upplevelser av som här det som fokuseras i rapportens syfte. Detta innebär att vi med utgångspunkt i våra intervjuer med sjuka äldre försökt ta till oss och förstå deras bilder av sin situation för att därefter försöka förmedla vår förståelse till läsarna av rapporten. Framför allt har vi fokuserat på informanternas erfarenheter av samspelet mellan de aktörer som hjälper dem i vardagen och där främst företrädare för sjukvården och socialtjänsten samt den samverkan som dessa försöker organisera. Även andra aktörer har självfallet betydelse för sjuka äldre och då främst människor i civilsamhället som släkt och vänner. Speciellt barnen tycks vara en viktig del i det sociala kapital som de flesta av 1
våra informanter byggt upp under ett långt och strävsamt liv. Barnen och de nära anförvanterna utgör de primära sociala band som alla människor värnar om och räds att mista. Mycket i våra intervjuer speglar detta och de beroendeförhållanden mellan barn och föräldrar som tenderar till att skifta karaktär när sjukdom och åldrande kommer in i bilden. 2
Metod Undersökningens uppläggning Kvalitativ undersökningsmetodik söker inte sanning i den form som naturvetenskap erbjuder, men däremot söks idéer och mönster som kan användas i olika sammanhang med anspråk på att vara generellt tillämpbara, om än inom vissa gränser. I modern grundad teori (Bryant & Charmaz, 2007) har ambitionen på senare år modifierats och numera är det snarast en analys som tar hänsyn till situationer, sammanhang och förförståelse som eftersträvas (Fosket, 2002). En representativ företrädare för den metodik som vi tillämpar är Adele Clarke (2005). Liksom en av den grundade teorins kreatörer; Anselm Strauss, har hon sina rötter i symbolisk interaktionism, men framför allt i amerikansk pragmatism, båda möjliga att lokalisera till Chicago och mitten av förra seklet. Liksom tidiga företrädare för dessa båda teoretiska perspektiv utgår Clarke från att vi lever i samhällen stadda i snabb förändring och att forskningens uppgift är att lämna verksamma bidrag i denna utvecklingsprocess. Samhällsvetenskap bör i konsekvens av detta vara flexibel och aktionsinriktad och kvalitativ metodik, kanske framför allt grundad teori, som utarbetades i slutet av 1960-talet, utgår från denna premiss. Som speciellt intressanta betraktas de viktiga passager eller vägskäl där avgörande saker händer, när tillvaron ställs på sin spets och där nya handlingsstrategier och insikter behövs som ibland blir möjliga att mobilisera. Många vackra analyser har levererats kring detta. Exempelvis beskrev författaren James Joyce vägskäl där något förändrade en människas liv, händelser som gav insikter och pekade på handlingsmöjligheter (återges i Liedman, 2013). Än mer djupsinniga exempel återfinns i Anselm Strauss mest lästa arbete: Mirrors and Masks från 1997. Vi återkommer till denna referens. Dock är en huvudpoäng den att konsekvenserna vid vägskälet är ytterst svåra att bedöma, speciellt i ett långt tidsperspektiv. Den grundade teorin intresserar sig primärt för individnivån och den enskilda människans handlingar och förberedelser för handling. Utgångspunkterna hämtas från interaktionismens idé att människan är en social varelse som formas i den miljö som hon vistas i. Hon omges av andra betydelsefulla personer i en oftast växande krets från mor och far till kamrater och aktörer på samhällsscenen. Hon lär sig av sina erfarenheter och såväl hennes förväntningar som handlingsstrategier finner sin näring i dessa. Historikern Robert Kocelleck (2004) benämner dessa två tidsperspektiv erfarenhetsrum respektive förväntanshorisonter och ett av de frågeområden som vi tagit upp i våra intervjuer är hur informanterna upplever och har hanterat att deras erfarenhetsrum expanderat fram till pensioneringen samtidigt som förväntanshorisonten blivit kortare. Vidare kommer vi, vilket Clarke rekommenderar, att utnyttja den typ av begrepp som en tidig interaktionist: Herbert Blumer (1969) benämnde: sensitizing concept. Begreppet kan översättas till spårhundsbegrepp (Starrin et al. 1991). 3
Spårhundsbegreppen fungerar som ett slags guider i sökandet efter förståelse, guider som då är verksamma i kodningen av insamlade data. Till skillnad från vad fallet var i traditionell grundad teori eftersträvas m.a.o. ett arbetssätt där data och teori tillåts samspela med varandra. Utgångspunkten är visserligen en konkret problematik som är föremål för undersökning, men denna analyseras med hjälp av en praktisk eller teoretisk förförståelse som finns i forskargruppen, en förförståelse som förstärks av den teoretiska guidning, i form av spårhundsbegrepp, som den första kodningen genererat. Trots dessa teoristyrda inslag menar Clarke att metodiken är fjärran från ambitionen att testa befintlig teoribildning med hjälp av insamlade data. Hon väljer att benämna arbetssättet integrerad analys där syftet är att förstå, snarare än att förklara och prognostisera de samhällsfenomen man önskar belysa. Det är också så vi har arbetat. Grundad teori är en metodik som fokuserar mänsklig handling och meningsbärande attityder. Med detta dock inte sagt att det sociala livet runtom den enskilde saknar betydelse snarare tvärtom. Med sina rötter i den symboliska interaktionismen söker metodiken förstå samspelet mellan det yttre och det inre livet mellan människors spontana handlingar och deras reflektioner över desamma. Reflektionerna kan ses som ett slags korrigeringsinstrument i lägen där omdömet brustit med konsekvenser i form av kritik och avståndstagande från människor i ens närhet, men också som något som förstärker handlingar som omgivningen belönar. Människors handlingar kan emellertid också påverkas av de erfarenheter som erhålls genom iakttagelser av andra människors tillkortakommanden eller framgångar. I den symboliska interaktionismen ses livet som en pendling mellan intuition och reflektion eller med ett mer beteendevetenskapligt språkbruk; som ett samspel mellan emotioner och kognitioner. Som en tredje möjlighet återfinns vanorna, d.v.s. de handlingar som oreflekterat upprepas medan tiden rinner iväg. Vi återkommer även till detta. De sjuka äldres situation Människors livstid är begränsad och den förväntanshorisont som Kocellec (2004) beskriver tenderar till att bli allt kortare för våra sjuka äldre informanter. Inte desto mindre finns förväntningar där för att ibland t.o.m. intensifieras. Erfarenhetsrummet å sin sida utvidgas och reflektioner över vad som varit upptar tankarna hos många äldre, både på gott och på ont. I takt med att minnet försvagas aktiveras reflektionerna allt mer; hågkomster från lyckliga stunder blandas med ruelse över upplevda misstag. Få är förunnade att nå det stadium av självförverkligande som Abraham Maslow beskrev på 1960-talet och som senare framför allt Thomas Scheff (2008) fört intressanta diskussioner kring. Den ytterst optimistiska vision som det här handlar om är att individen när slutet närmar sig ska känna att hon nått dit han rimligen kunnat nå. För Scheff handlar det här om en frigörelseprocess, om vad han benämner individuell autonomi. I fokus för detta arbete står de sjuka äldres erfarenheter och attityder till sjukvården och socialtjänsten och speciellt den samverkan som sker dessa båda huvudmän 4
emellan. Här har, som antytts, Clarke (2005) inspirerat oss genom sin metod att problematisera situationen och identifiera framträdande drag i denna. I våra intervjuer har vi utgått från den situation som de sjuka äldre befinner sig i och försökt ta till oss och förstå deras syn på densamma. Vidare har vi förhört oss om deras nätverk och relationer till närstående; släkt och vänner, samt om deras möten med professionella aktörer inom socialtjänst och sjukvård. Vi har eftersträvat samtal där intervjupersonerna dels beskriver vad de gör och tycker, men dels också vad de reflekterar över kring vad som varit och kring vad som komma skall. Intervjuerna har som framgåtts präglats av öppenhet och ambitionen att lyfta fram informanternas berättelser, men de har också kodats i syfte att i någon mån överskrida dessa. Vår ambition har varit att koppla den lilla världen till den stora eller som Carey (2002) uttrycker saken; relatera enskilda människors biografi till den allmänna historien. Clarkes (2005) situationsanalys, som vi använt den, innebär en kartering av interaktionsmönster samt av de normer och värderingar som omger de sjuka äldre. Här återfinns positiva samspel av närmast altruistisk art som när barn och goda vänner hjälper till utan tanke på belöningar och här återfinns finstämda organisatoriska mönster som informanterna kan lita på att de fungera och som det känns naturligt att söka sig till vid behov. Men här finns också motsatsen; skuldkänslor för det man gjort eller inte gjort, oftast förknippade med barn och barnbarn, och rädsla inför den krympande förväntanshorisonten och sitt ökande beroende. I termer lånade från psykoanalysen skymtar överjaget med dess normer och regler som en sträng domare som inte endast dömer manifesta försummelser utan även latenta; försummelser som man lyckats bevara som hemligheter för alla, dock inte för sig själv. Ytterligare en aspekt handlar om de sociala roller som sammantagna utgör människors identitet och nu närmar vi oss samhället och dess strukturella förhållanden. Till att börja med har yrkesrollen tonats ner eller bevarats blott som ett minne efter pensionen. Frågor som propsar på svar är: Vem är jag nu och vem vill jag bli? Mycket ofta uttrycks behovet av att vara behövd, men däremot ställs mer sällan frågor som: Vad behöver jag? eller ännu hellre: Hur får jag det jag behöver? Uppenbart är att normen att vara förnöjsam och inte klaga även på berättigade missförhållanden vuxit sig stark i erfarenhetsrummet. Andra betydelsefulla personer, främst de egna föräldrarna, hörs fortfarande även efter sin död viska i de sjuka äldres öron att det alltid finns de som har det värre mycket värre! Ligg inte till last! är ett påbud som man ofta tagit till sig och frågan är om inte denna norm i högre utsträckning utgår från de egna nära nätverken än från professionella aktörer inom, som här, socialtjänsten och sjukvården. Clarkes situationsanalys uppmärksammar ett klassiskt antagande i samhällsvetenskapen, nämligen makarna Thomas (1928/1970) tes att människors subjektiva upplevelser av en verklig situation tenderar till att bli objektivt verklig i sina konsekvenser. En annan aspekt på relationen subjekt och objekt som Clarke diskuterar är den påtagliga tendensen hos intervjupersoner att ge allmänna svar på personliga frågor. Man tycks helt enkelt anpassa sig till förväntade svarsmönster. Vi 5
har på denna punkt följt Donna Haraways (1991) rekommendation att utnyttja vår förförståelse för att tolka den kunskap som intervjupersonerna förmedlar. Clarkes situationsanalys utgår ofta från kartor, ett grepp som vi endast till viss del kommer att tillämpa. Hennes grundläggande karta beskriver situationen. Med hjälp av denna karta beskrivs vad som kännetecknar situationen ( situational map ) och vilka som är inblandade. Här frågas också efter hur informanterna värderar situationen och hur de bedömer medspelarna (närstående, hemtjänstpersonal, distriktsläkare etc.) och deras insatser. Här beskrivs och analyseras de inblandade parternas inbördes relationer. Figur: 1 beskriver här/nu situationen för sjuka äldre i termer av ansvarsförhållanden och hur de upplevs. Här kan konstateras att Definition När vi denna rapport använt begreppet anhörigvård avser vi den informella anhörigvården till skillnad från den av kommunen betalda anhörigvården situationen med avseende på ansvarsförhållanden mellan de tre parterna: socialtjänsten, hälso-och sjukvården samt anhörigvården har förändrats vilket medfört mer komplicerade val för de enskilda. De dubbelriktade pilarna i figuren symboliserar samspel mellan de tre parterna där i synnerhet samspelet mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården fokuseras i multi7-projektet. Figur 1. Ansvarsfördelningen kring de sjuka äldres handlingssituation 6
I två ytterligare kartor beskriver Clarke organisatoriska förhållande och relationer mellan kollektiva aktörer. Samspelet mellan våra informanter och de professionella aktörerna äger rum på arenor präglade av ett antal sociala världar som i de sjuka äldres fall ofta är stadda i förändring ( social worlds/arenas maps ). Den tredje typen av karta beskriver teoretiska utfall av den analys som genomförts ( positional maps ). Denna sistnämnda ansats ligger dock vid sidan av ambition i detta arbete. Clarkes andra karta; social worlds/arenas avser förhållanden på en mer socialpsykologisk nivå. Här kommer bredare sammanhang in i bilden som normsystem och betydelsefulla nätverk förutom de parter som beskrevs i figur: 1. Här kan konstateras att de normsystem som de sjuka äldre tagit till sig och som påverkar deras liv skiljer sig åt med avseenden på strukturerande förhållanden som klass och kön, men framför allt genom att människors samlade erfarenheter ger skilda möjligteter att bemästra situationen som multisjuk på ålderns höst. Figur: 2 speglar detta och i fokus står de val som står de sjuka äldre till buds och som kan handla om s.k. rollutvidgning där livet efter pensionen handlar om att finna nya sätt att ge livet mening (Jonsson, 2000), men också om alternativet att till varje pris försöka hålla fast vid så mycket som möjligt i sitt tidigare liv. I figur: 2 har normer en betydelsefull position både via diskursiv påverkan byggd på argument eller specialkunskaper och via påverkan via betydelsefulla människor som föräldrarna i ungdomsåren. Ytterst påverkar valet existentiella frågor som meningen med livet, fördjupad förståelse och identitetsuppfattning. Figur 2. Val i samband med vägskäl i livet 7
Vi ska nu gå vidare med att beskriva hur vi konkret gått till väga vid kodningen av de data vi samlat in. Denna har skett stegvis från öppen och datastyrd till mer selektiv och teoriintegrerande. Som beskrevs ovan har vår öppna kodning kännetecknats av ambitionen att läsa mellan raderna för att komma åt även latenta budskap i de berättelser som våra informanter delgivit oss. Här utnyttjar vi vår praktiska förförståelse av situationen, men även den förförståelse som baseras på näraliggande forskning, exempelvis av den utvärdering som i Umeå genomförts av Christer Gilder (2013) eller av den forskning på området som letts av Marta Szebehely (2012) vid Stockholms universitet. I ett andra steg, i den selektiva kodningen, har vi därefter låtit oss guidas av de spårhundsbegrepp som genererats i den öppna kodningen och i vår förförståelse av problematiken. Här bör framhållas att vi eftersträvat att inte hamna i en situation där förförståelsen helt dominerat analysarbetet. Många älsklingsidéer har också dödats under resans gång. Vid sidan av spårhundsbegreppen utnyttjade vi därefter en analytisk referensram (Ragin, 1994) som en slags katalysator mellan våra data och de kategorier eller begrepp som successivt växte fram i kodningsprocessen. Denna analytiska guide eller karta hämtade vi från emotionssociologin och där främst från känslor som skuld och stolthet som båda visade sig ha en betydande laddning såväl när intervjupersonerna beskrev sin nuvarande situation som än mer när de reflekterade över sina erfarenheter eller vågade se framåt mot förväntanshorisonten med befogade anledningar till oro och rädsla. Därefter gled vi successivt över till den fas där vi försökt åstadkomma ett konstruktivt möte mellan vad vi funnit och befintlig teoribildning på området. Vår tillämpning av grundad teori har sammanfattningsvis skett i följande steg: 1. Först har det handlat om så kallad öppen kodning där ett stort antal koder genererats från texten från de utskrivna intervjuerna. Eftersom vårt analysarbete styrts av ett emotionssociologiskt perspektiv har vi eftersträvat att finna koder som beskriver de känslor som intervjupersonerna förmedlat. 2. Därefter har vi valt ut de koder som vi funnit mest relevanta och sammanfört dem under ett antal kategorier. De här kategorierna är mer abstrakta än de koder de genererats ur och den bild som målats upp med hjälp av koderna har tolkats med hjälp av de teoretiska guider vi kommer att presentera nedan. 3. Relationerna mellan de kategorier som konstruerats har därefter beskrivits, dels i form av orsaks/verkan relationer, dels med hänsynstagande till de sammanhang i vilka meningsbärande relationer ägt rum. Även här försöker vi bidra till förståelsen med hjälp av våra teoretiska guider och vår förförståelse av problematiken. 4. Slutligen relaterar vi vår analys till aktuell forskning på området och till relevanta drag i samhällsutvecklingen. Viktigast här har varit att försöka finna kopplingar mellan våra informanters upplevelser av sin situation och förhållanden som påverkar denna, främst då organisatoriska förhållanden och allmänna drag i samhällsutvecklingen. 8
Våra informanter Av våra 11 informanter har 9 identifierats av projektledarna för multi7 projektet med hjälp av landstingets register. Dessa 9 har samtliga haft minst 3 kontakter med landstingets akutmottagning under det senaste året eller blivit identifierade av ansvariga för Backenprojektet. Två av våra informanter är anhöriga som båda haft viktig information att ge varför dessa har inkluderats. Sammantaget bedömer vi att de tillfrågade 9 informanterna ger en stor variation inom gruppen sjuka äldre även om det är tydligt att varje individ har sin egen historia bygd på sina specifika erfarenheter. Efter att informanterna har identifierats av landtinget via sitt vårdregister har projektledaren för Multi7 kontaktat den enskilde för att efterhöra om man är villig att ställa upp på en intervju. Därefter har utvärderarna kontaktat informanten för att komma överens om tid och för att ge ytterligare information om syftet med intervjun. Även denna till synes enkla åtgärd visade sig vara svårt att genomföra. Ett par av de potentiella informanterna har inte gått att få tag i per telefon trots upprepade kontaktförsök, någon har efter överenskommelse om tid för intervju ändrat tiden p.g.a. av sjukdom och inläggning på sjukhus, någon har velat skjuta på intervjun på grund av att man flyttar till seniorboende. När vi introducerade oss själva och vårt uppdrag har vi uttryckt oss enligt följande: Vi är forskare vid Umeå Universitet som på uppdrag av Umeå Kommun och Västerbottens Läns Landsting vill intervjua dig för att få dina åsikter om hur hälso- och sjukvård och äldreomsorg fungerar och samarbetar. Vi ringer dig eftersom du är en expert på området till följd av att du har många kontakter med hälso- och sjukvården eller äldreomsorgen. Samtliga intervjuer har genomförts i den enskilde informantens hem med undantag för den intervju som gjorts på en dotters arbetsplats. Den nämnda intervjun genomfördes efter att den äldre vid ett flertal tillfällen refererat till dottern och dessutom uttryckt en klar önskan om att vi som intervjuare skulle ta kontakt med dottern för att vi skulle ge henne information. Vi tog självfallet också chansen att få information som var relaterat till vårt uppdrag. 9
Informant Man 71 år Martin Kvinna 85 år Sigrid Man 83 år Klas Kvinna 76 år Greta Kvinna 80 år Ingeborg Man 80 år Henry Kvinna 77 år Lisbet Kvinna 68 år Alma Kvinna ca 40 år Jessica Kvinna 91 år Theresia Kvinna 90 år Majlis Deltagare i Multi7 * Civilstånd Kontaktytor med den offentliga vård- och omsorgen Nej Ensamboende Frekventa sjukvårdskontakter** Ja Ensamboende Frekventa sjukvårdskontakter Nej Sammanboende Frekventa sjukvårdskontakter** Maka Nej Sammanboende Frekventa sjukvårdskontakter Nej Sammanboende Vissa sjukvårdskontakter Ja Ensamboende Frekventa sjukvårdskontakter** Ja Ensamboende Frekventa sjukvårdskontakter** Dotter Ja Ensamboende Frekventa sjukvårdskontakter** Nej Ensamboende Frekventa sjukvårdskontakter Inga socialtjänstkontakter Vissa socialtjänstkontakter Inga socialtjänstkontakter Vissa socialtjänstkontakter Vissa socialtjänstkontakter Frekventa socialtjänstkontakter Vissa socialtjänstkontakter Vissa socialtjänstkontakter Frekventa socialtjänstkontakter Tabell 1. Beskrivning av våra informanters boendesituation och kontakter med kommunens socialtjänst och landstinget. * Ingår i Multi7 projektet på Backen. ** Undertecknat samtyckesformulär för registerutdrag vilket inne bär att dessa personer ingår i diskussionen kring de hälsoekonomiska aspekterna. Vad vi kommunicerat med våra informanter om. Vi utvecklade en tematisk intervjuguide där vi allt eftersom har utvecklat de konkreta frågeställningarna. För att tydligt markera att det är den äldres röst vi är intresserad 10
av startade intervjuerna med att vi bad informanten att berätta om sig själv. Det gav informanten själv möjlighet att definiera sig själv eller annorlunda uttryckt indikera vad han eller hon ansåg vara viktigt för att placera sig i ett sammanhang. Allt eftersom intervjun fortskred så såg vi till att de övriga temana hamnade i fokus. Av särskilt intresse var vad vi i den tematiska guiden kallar social respektive medicinsk position. Här kom vi in på många av de frågeställningar som finns berörd i Målgruppsenkät Okt 2012 från Bättre samverkan Bättre liv i Stockholms landsting (Bilaga 1). Figur 3. Tematisk intervjuguide Vad vi kommunicerat via register angående våra informanter. Fem av våra informanter har gett samtycke till att vi ska få studera deras historia genom att titta in i den konsumtion som finns registrerad i landstingets respektive kommunens register som baseras på den medicinska patientjournalen och den sociala akten. Skälen till att inte de övriga gav sitt informerade samtycke var i något fall att man inte ville och i de andra fallen handlade det om att delar av vård konsumtionen inte fanns registrerad i Umeå kommuns register eller landstingets register. Därför avstod vi från att begära det informerade samtycket eftersom det i 11
dessa fall inte skulle bli fullständigt utan ett avsevärt arbete i form av kontakter med flera kommuner och privata omsorgsgivare. För att skapa en bild av de kostnader som är förenade med insatser till sjuka äldre så presenteras prislistor för 2012 avseende Norra regionen länssjukvård och primärvård samt SKL s standardkostnadsmodell för 2011. De två prislistorna kombineras i våra beräkningar men de visar också att de skillnaderna mellan dem inte har någon avgörande betydelse. Det ska understrykas att vi inte har för avsikt att göra en fullständig hälsoekonomisk analys något som heller inte låter sig göras med de data som finns tillgängliga. Insats Prislista Norra regionen länssjukvård och primärvård 2012 Utdrag ur Standardkostnads modell 2011* Läkarbesök öppenvård 2987 kr 3512 kr /besök** Läkarbesök hälsocentra 1757 kr/ besök 1063 kr/ besök Distriktssköterskebesök HC 702 kr/ besök 452 kr/ besök Hembesök läkare 2 635 kr / besök Hembesök 1 053 kr / besök 562 kr / besök distriktssköterska Läkarbesök 3100 kr / besök 2421 kr / besök akutmottagning Vårdtillfälle hjärtsvikt (DRG) 39 691kr 5611 kr / vårddygn Hemtjänst / dag 281 kr/ timme 272 kr / timme Hemtjänst / natt 400 kr/ timme Hemsjukvård ssk 513 kr/ timme Hemsjukvård annan 428 kr/ timme Trygghetslarm 33 kr / dygn Ledsagarservice 272 kr/ timme Tabell 2. Kostnader för olika insatser * Applikation standardkostnader för uppföljning av multisjuka äldre. HCM Health Care Management. Oktober 2011. ** För de flesta invärtes medicinska specialiteterna. Några något högre. Geriatrik avsevärt högre (9176). Kirurgiska specialiteter något lägre. 12
Resultat Resultatet av vårt arbete presenteras i två delar. I den första delen redovisas inledningsvis fyra, som vi menar, representativa berättelser som i kondenserad form försöker förmedla centrala händelser och känslor i våra informanters liv. I denna första del presenteras därefter de kategorier som genererats i vår kodning av det bandade och utskrivna materialet. I den analys som därefter följer relateras dessa kategorier till vårt val av huvudkategori som är ensamhet för att slutligen vävas samman i ett helhetsperspektiv. Del två i resultatpresentationen handlar om ekonomi sett ur vårdgivarnas perspektiv. Fyra representativa narrativ eller berättelser Klas och Greta Klas och Greta beskriver sig själv som flyttfåglar eftersom de i hela sitt gemensamma liv flyttat till orter som byggt järnväg. Malmtransporterna i Norrbotten var väl den egentliga anledningen till att han blev tvångsad dvs. med tvång flyttad till en liten ort längs malmbanan. Greta följde med och där föddes deras första och enda dotter. En stark gemenskap mellan de familjer som flyttat till den lilla orten växte fram och bilden av en stor familj lever än som bilden av ett nära nog ouppnåeligt ideal. Alla hjälptes åt och brydde sig om varandra, solidariteten frodades. Senare i livet flyttade familjen till kusten där man bott i flera städer. De sista 18 åren före Klas pensionering bodde man på samma ställe vilket innebar att också Greta kunde förverkliga sitt yrkesliv. Efter Klas pensionering har han varit aktiv med att bl. a. reparera deras dotters hus i Umeå. De menar sig ha bra kontakt med dottern även om det inte blir så ofta de träffs: Hon har det tydligen bra där hon bor och barnbarnen är ju nästan för stora för att ha hjälp av mormor och morfar. (Greta). Något år efter Klas pensionering flyttade paret till Umeå där de nu bor i en trevlig lägenhet på tredje våningen i ett hyreshus. I huset finns hiss, men trots detta funderar man på ett seniorboende av något slag. Detta bl.a. till följd av Klas ögonsjukdom som innebär att han inte längre kan köra bil. Ett par kroniska sjukdomar samt en blodsjukdom motiverar frekventa besök på sjukhuset. Paret lämnade hus, sommarstuga och ett brett socialt nätverk. Några av de gamla kompisarna har man lite kontakt med men det är mest telefonledes. Några kontakter i den nya staden har inte utvecklats på de nära 20 år som man nu bott här: Inte var det särskilt lätt inte att få kontakt med nya människor. Det kan jag inte säga. (Greta) 13
Bilden förstärks av att frun understryker att hon pratar med folk när hon åker buss, det är nästan det enda. För närvarande finns alltså inga sociala kontaktytor för pare förutom dottern och hennes två tonårs barn. Ensamheten upplevs som uthärdlig tack vare att man har varandra. Den enda ljuspunkten är den kursverksamhet som man vid flera tillfällen deltagit i vid Vindelns folkhögskola, något som man fått möjlighet till eftersom Klas syn blivit påtagligt sämre. Den andra sociala kontakten är de mänskliga möten som skett i hälso- och sjukvårdens regi. Den ensamhet som man känner är ett starkt drivande skäl för varför man funderar på att flytta till ett seniorboende. Hemtjänst upplevs inte som ett alternativ eftersom den enligt hörsägen kännetecknas av mycket stor brist på kontinuitet: Som det är nu är det aldrig samma person. Då ska man ha en himla tur. (Greta). Samtidigt med ensamheten beskrivs också en påtaglig rädsla. Som det där att folk brukade komma in och ta en fika eller bra en kopp kaffe. Det är ju alldeles slut med det nu. Folk törs ju inte öppna dörren. Det är ju för hemskt att folk ska vara så rädda. Man ska vara inlåst och hålla för hålet så att de inte ser vem det är (Klas). Sin rädsla beskriver också paret på andra sätt. Den senaste tidens tidningsskriverier kring privata vårdskandaler har oroat paret. Rädslan att bli lämnad utan tillsyn är stor och förstärks av erfarenheter inom sjukvården där Klas upplevt tidsbristen bland personal alltför stor. Kravet på att bli sedd som en hel människa kläs också i egna erfarenheter. Klas många olika sjukdomar medför att han har kontakter med läkare på hematologen, reumatologen, hjärtspecialisten och hos ögonläkaren. När han vid ett tillfälle tog upp ett annat problem med en tidigare diagnostiserad neuropati kunde inte specialistläkaren skriva en remiss till neurologen. För att få den remissen blev Klas hänvisad till vårdcentralen, där han inte har någon fast kontakt. Resultatet blev att han självmedicinerar eller låter tiden gå. Han vet ju att om det blir akut kan han gå via akuten. Rädslan för att inte bli sedd som en hel människa skiner igenom. Vare sig det handlar om kommunal äldreomsorg eller sjukvård är Klas också rädd för att inte bli förstådd eftersom han upplever att alltför få personal kan det svenska språket: Visst kan många utlänningar vara duktiga, men de måste ju kunna språket. (Klas). Det medicinska språket kan också orsaka problem. Klas och Greta nämner särskilt att de upplever stora problemet med läkemedel och deras namn: Att det är nya namn och nya sorter varje gång man ska hämta. (Greta). 14
Känslan av att man förväntas ha kontroll över sin makes medicinering men vetskapen om att man inte har det beskrivs som frustrerande av Greta. Ingeborg och Henry Ingeborg och Henry har just flyttat in till ett trivselboende i Umeå. Deras tre rums lägenhet är fylld med flyttkartonger. Ingeborg sitter i soffan och Henry möter mig vid dörren. Flera datorer surrar i det lilla arbetsrummet som främst används av Henry. Ingeborgs synproblem innebär att hon endast kan urskilja ljus och mörker. De flyttade till Umeå för ca 15 år sedan för att komma närmare sonen och barnbarnen, men också för att de båda har en bestämd uppfattning om att tryggheten för äldre är väsentligt bättre vid kusten än den är i inlandet. Henry kommer ursprungligen från södra Sverige och Ingeborg från Västerbottens inland. De gifte sig för snart 60 år sedan. Ingeborg har varit lärare och följaktligen kunna ta jobb på olika ställen medan Henry varit företagare och har köpt upp företag som han drivit ett tag för att därefter sälja. Första företaget var Klas fars cementgjuteri och det sista var ett byggföretag i norra Sverige. Efter att ha flyttat runt i olika delar av landet hamnade de i Slamvik, en liten ort med några hundra innevånare i Västerbottens inland. Där bodde man tills dess att Ingeborg blivit pensionär då de beslutade sig för att flytta till Umeå. Jag saknar nog Slamvik, för där var det ju lite liv och rörelse. Här sitter man väldigt ensam. (Henry). Paret är rörande överens om saknaden av Slamvik: Alla fanns där, säger Henry med dröm i blicken och då ska man betänka att det han åsyftar är en liten by i norra Sverige som denne skåning inte har annan relation till än den som Klas fru en gång i tiden gav honom tillgång till. Flytten till Umeå var ett försök att tillsammans förverkliga en gemensam dröm om ett hem där de kunde vara till hjälp för sonen och Klas familj samtidigt som man tänkte sig kunna skapa nya sociala kontaktytor. Drömmen visade sig inte bli verklighet, eftersom man inte ens lärde känna grannen. Åtminstone har det varit så fram tills nu. Men det ska understrykas att Henry och Ingeborg är väldigt nöjd med sin senaste flytt inom Umeå, till trivselboendet och förväntningarna inför fortsättningen är stora: Vi har nog inte haft kontakt med lika många människor i Umeå under de 15 år vi bott här som vi haft under de fyra dagar som vi bott här. (Ingeborg). Ingeborg och Henry har tidigare sökt gemenskap med andra. Eftersom Ingeborg har ett syn handikapp har de haft möjlighet att bevista kurser vid Vindelns folkhögskola som beskrivs i lyriska ordalag. Andra försök till social gemenskap har inte varit lika lyckosamma. När man försökte gå med i en av de många äldregrupper som finns i stan beskriver Henry och Ingeborg att det var svårt att komma in i gruppen eftersom den redan var formerad och präglades av ett koketteri som de inte ville delta i. 15
Trivsel boendet är ett boende som detta par har planerat för. De har sett till att ekonomin fungerar även om en av de två skulle gå bort liksom att den service som finns att tillgå både är väl anpassad till Ingeborgs behov och hennes sjukdomar, liksom till Henrys behov som i dag är relativt små även om också han lider av åldersproblem. På trivsel boendet finns en gemensam matsal att använda om man så vill, ett litet gym, biljardrum, ett lämpligt rum om man vill spela bridge eller bara umgås. Dessutom finns frisör, fotvård och distriktsköterska att tillgå. Boendet har ju också en klar fördel: Beroende på vår skröplighet. Det är ju nära till akuten, och sånt, det har vi verkligen nyttjat. (Ingeborg). Man har tagit i beaktande den tid som man tror kommer, när man kommer att ha större behov än man har i dag: Det är ju det som är tanken att man ska kunna beställa viss hjälp här. (Henry). Efter den kontakt som man haft med kommunen så hyser man vissa tvivel om man kan lita på den kommunala omsorgen eftersom man vid den första kontakten bara fick beskedet att de borde vända sig till privata aktörer. Denna gång handlade det om städning, men bemötandet innebar att man dragit slutsatsen att kommunen inte är att räkna med. Ingeborg har under några år varit helt beroende av sin make. Trots att hon känner förtvivlan över sin situation så är hennes goda kontakt med Henry det som håller henne uppe. Hon vet att han kommer att se till att hon kommer till akuten när det bli nödvändigt. Akuten är deras väg in i det offentliga eftersom det är det enda som de har erfarenhet av. De vet inte riktigt hur de ska göra i andra fall eftersom det oftast är långa köer. Erfarenheterna av primärvården är varierande och verkar vara helt beroende av relationen till den läkare som de får kontakt med. Henry har en fast, uppskattad kontakt med en distriktsläkare som han har förtroende för och han avser att stanna kvar där trots att den ligger på andra sidan av stan efter den senaste flytten. Ingeborgs erfarenheter är sämre. Hennes distriktsläkare har bytts ut vid flera tillfällen och det har inte skapats förutsättningar för ett förtroendefullt partnerskap. Henry och Ingeborg förutsätter att kontakterna mellan sjukhusvården och det privata trivsel boendet ska fungera bra. Eftersom deras vårdcentralskontakt inte ligger i det geografiska området är detta särskilt viktigt. Både Henry och Ingeborg har uppfattningen att sekretesslagstiftningen är mer ett skydd för att personal inte vill göra det de borde, än ett skydd för de äldre själva: Man skapar ju bara problem för de äldre genom att rida på sekretessen, säger Henry och anför som exempel de problem som landstinget har när det gäller att lämna över identitets- och adressuppgifter till Vindelns folkhögskola. 16
Det är inte bara landstinget som skapar problem. Det gör också apoteket eftersom de inte tänker på synskadade när de byter preparat allt eftersom priser går upp och ner. Lite billigare tablett skapar problem för den synsvage, menar Henry. Lisbet Lisbet är änka sedan 15 år och bor i en trevlig lägenhet präglad av stilfullhet och egna konstverk. Hon har bl.a. problem med sina knän efter ett fall och eftersom hon har svårt att gå i trappor har hon valt att bo i ett hus med hiss. Hon är uttalat kommunikativ och samtalet vid köksbordet flyter lätt och ledigt. Man får intrycket att hon helst pratar om positiva saker och tenderar till att undvika eller snarare förminska de hälsoproblem som hon dras med. Lägenheten var från början avsedd som ett äldreboende men numera rymmer huset alla typer av hyresgäster vilket Lisbet inte är så förtjust i. Framför allt tycker hon att det är för lyhört och särskilt från början när barnfamiljer började flytta in i huset blev hon irriterad på allt oväsen. Nu har hon på det hela taget vant sig. Dock får man intrycket att hon finner dagens föräldrar något för slappa i sin barnuppfostran. Lisbet har två barn, en son och en dotter. Dottern bor i Umeå och såväl sonen som dotterns barn har flyttat ut. Hon har god kontakt med sitt enda barnbarn trots avståndet. Skämten blir många där vid köksbordet och Lisbets humor är träffsäker och inte sällan lite småfräck. Hon gör intryck av att vara ajour med det mesta som händer i samhället, men lite förvånande är att hon är helt ointresserad av och snarast fientligt inställd till datorer. Men sonen kan allt om datorer så den här bristen sägs inte alls spela någon roll. Om datorer och annan teknik saknar intresse så finns annat som väger upp och skapar den livsstil som så påtagligt ger Lisbet en meningsfull tillvaro. Konst och konstutövning är som hon säger: hennes grej. Det är konsten som skrämmer ensamheten på flykt och faktum är att hon ibland söker ensamheten för att få tid med sitt måleri. Lisbet omger sig av ett privat nätverk av betydande storlek. Hon har, som hon uttrycker det, trogna väninnor och hon har en dotter som hjälper till när det behövs. Hennes problem är att hinna med allt och att orka med sådant som hennes hälsoproblem börjar sätta stopp för. Favoritsysselsättningar som dans, cykling och simning har hon t.ex. fått sluta med. Även relationerna till relevanta professionella aktörer inom sjukvård och socialtjänst fungerar alldeles utmärkt. Hon har lätt att ta kontakt med människor och ser egentligen inga problem med att det är många att lära känna inom hemtjänsten. Hon kan namnen på alla och är synnerligen nöjd med den service de erbjuder. När vi kommer till Lisbet finns hemtjänsten där i form av en muskulös ung man. Hon hör lite dåligt och hade inte riktigt förstått vårt ärende när hon informerades via telefon. Därför har hon bett hemtjänsten om att skicka en anställd som en slags garant för att inget otrevligt ska hända. Man kan ana att tidningsreportage om våld mot äldre har påverkat. Den unge mannen stannar under hela intervjun och det är lätt att se att han och Lisbet gillar varandra. Det är också lätt att ta till sig 17
uppfattningen att Lisbets vinnande sätt ger henne fördelar i umgänget med hemtjänstpersonalen. Över huvud taget har Lisbet inga problem med att ta kontakt med vare sig socialtjänsten eller sjukvården och hon har genom åren fått den assistans hon känt behov av. Vi upplever henne som en lycklig och privilegierad människa med en självtillit som hon förvärvat under ett långt liv. Detta trots lågfrekventa besök av barnen. Hon uppger att också ensamhet kan vara en välsignelse och hennes sociala band till människor i sin närhet fungerar utmärkt. Hon umgås också en del med en man som tittar till henne och ser till att hon har det bra. Däremot är Lisbets relationer med sin släkt mycket begränsade. Visserligen bor hon idag långt från sin uppväxtmiljö men relationerna måste, även givet detta, betraktas som knapphändiga. Men detta förhållande utgör inte något som helst problem för henne. Man kan säga att hennes inre styrka väl kompenserar för detta. Hennes sociala kapital måste bedömas som tillräckligt, släkten förutan. Lisbet visar sig vara mycket väl förtrogen med sina möjligheter och rättigheter till kontakter med både sjukvård och socialtjänst. Hon har träffat merparten personal av relevans för de behov hon upplevt och kan den s.k. kontaktpärmen på sina fem fingrar. Kontakterna med kommunen och vården sköter hon helt och hållet själv och tycker att det fungerar alldeles utmärkt. Lisbet har levt ett äventyrligt liv fyllt av resor ända sedan ungdomsåren. Hon kommer från en välbeställd familj och vårt samlade intryck är att de erfarenheter hon samlat på sig har gett henne en inre styrka som hon nu har nytta av på ålderns höst. Hennes liv har varit fyllt av intryck som gett henne intressanta minnen att reflektera över och som hon förmodligen bearbetar och har nytta av även i sin konstutövning. Hon ångrar ingenting och känner nyfikenhet inför den framtid som ligger framför henne. Eller som hon själv uttrycker det: Jag har vissa saker som jag vill göra och då gör jag dom. Om morgondagen kan jag tippa, gårdagen kan vi skippa idag lever vi och jag vet ingenting om morgondagen. (Lisbet). Alma Alma bor i en trevlig lägenhet i ett hus delvis avsett för äldre, i ett seniorboende. Hon har betydande hälsoproblem och det är bl.a. dessa som föranlett henne att flytta ner till Umeå från en ort i Lappmarken. En andra orsak är att komma närmare sin yngsta dotter och hennes barn. Alma beskriver sig själv som en sådan där: tjurig sak, som en som: försöker göra allt jag kan och det jag inte kan det gör jag ändå. Hennes liv har periodvis varit hårt med många barn i flera förhållanden och ständiga flyttningar. Även jobben har varit många och oftast rätt tunga. Hon har arbetat med lite av varje och inte varit rädd för att ta de jobb som funnits. Alma ger intryck av att ha varit modig och 18
handlingskraftig, att det aldrig suttit fast och ofta har hon på egen hand fått ta hand om allt praktiskt kring hus och hem. Hon är stolt över det hon uträttat i livet men konstaterar att de sjukdomar som hon börjat känna av under det senaste decenniet förstört mycket. Från att ha varit en tuff brud har hon blivit lite av en ängslig tant. Hennes ekonomiska situation är inte heller den bästa vilket försvårar en hel del saker i hennes liv. Flytten från inlandskommunen till Umeå har inte bara varit positiv utan även medfört att viktiga sociala band sträckts ut för att nära nog brista. Alma gör visserligen sitt bästa för att bevara banden genom flitiga bussresor till sin hemby där mycket av hennes släkt bor, men framför allt besöker hon goda väninnor och speciellt en god vän hälsar titt som tätt på i Umeå. I Umeå är det främst sin yngsta dotter som hon umgås med och banden mellan mor och dotter är mycket starka. Man kan beskriva deras relation som präglad av ömsesidigt beroende där mamman hjälpt till med barnen och med kriser i dotterns liv, medan dottern nu är en slags livlina i kontakterna med sjukvård och socialtjänst m.fl. myndigheter. Dottern är helt klart den person som mest påtagligt utgör en resurs för Alma nu när kroppen inte riktigt hänger med längre. Vi intervjuade även Almas dotter Jessica och hon bekräftar bilden av modern som en stark kvinna som nu inte längre klarar av att ta nödvändiga kontakter. Det kan gälla kontakter med professionella aktörer men det gäller också förmågan att knyta kontakter med nya vänner och grupperingar. Dottern bekräftar Almas ensamhet och känner skuldkänslor för att själv inte riktigt hinna med henne. Hon menar att: Det måste vara någon som drar iväg henne, t.ex. till PRO eller någon annan pensionärsförening. (Dottern Jessica). Hon tycker också att syskonen borde ställa upp mer och att även kontakterna med de 26 barnbarnen kunde ha varit mer frekventa. Jessica beskriver i målande ordalag den situation som föregick Almas flytt till Umeå. Som Alma också nämnde handlar det om ett insjuknande där Alma skickats hem från den lokala vårdcentralen trots att hon var jättedålig. Hon ringde då till dottern som insåg läget: Då sa jag (dottern) att kom hit så tar jag dig till läkaren här (i Umeå). Då kom hon ner hit och blev inlagd på sjukhuset och visade sig ha en dubbelsidig lunginflammation. Och sen sa jag; Är det så bra att bo där? Du får ju ingen hjälp på vårdcentralen. Hon sa; Nä, det får jag ju inte. Jag sa då; flytta hit i stället och hon flyttade hem till mig i några månader. Sedan flyttade hon till den där lägenheten som hon har nu. (Dottern Jessica). Dottern menar att det snarare är hennes sällskap som mamma sökt sig till än till den praktiska assistans som hon (Jessica) förmått ge henne. Behovet av den ökade trygghet som närheten till specialistvård erbjuder är dock enligt henne ett lika vägande skäl till flytten. 19
En gemensam rädsla som Alma och dottern förmedlar är rädslan för att Alma ska bli senil. Båda menar att det ligger i släkten och man har sett Almas mor gå in i dimman redan i 70-årsåldern. För dottern har Alma alltid varit stöttepelaren och hon vill så gärna ge något tillbaka men känner sig ofta otillräcklig. Inte minst i kontakterna med myndigheter när hon inte vet vare sig vilka rättigheter man har eller hur man argumenterar för dem. Alma gör vad hon tror är bra för att åtminstone uppskjuta demensen men hennes oro är påtaglig. Ytterligare en rädsla som plågar Alma kommer av ett inbrott som hon upplevt i sin nuvarande lägenhet. Inbrottet gjordes av tre ungdomar som uppgav sig tillhöra en städpatrull och tilliten till oväntade besökare blev ju inte bättre av detta. Dock tyckte Alma samtidigt synd om förövarna som för så liten vinning förstört så mycket i sina liv. Almas stora lycka i livet har varit dansen och nu när hon nu inte orkar med att dansa längre så saknar hon den mycket. Hon har som dottern också påpekade svårt att söka sig ut till de möjligheter som faktiskt erbjuds och när dansen som arena för att knyta kontakter försvann så har allt blivit svårare. Almas stora problem är ensamheten och hon vet inte riktigt hur hon skall hantera den. Hon minns tiden med alla barnen i huset som den lyckligaste i sitt liv även om den samtidigt måste ha varit jättejobbig. Hon försöker skingra tankarna och den oro de föder i hennes ensamma stunder, men ibland måste hon bara ringa dottern eller väninnan för att få en människa att prata med. 20
Fem pusselbitar av vård och omsorgskonsumtion. Vi kan konstatera att våra fem undersökta informanter har frekventa sjukvårdskontakter av skiftande slag. Minst en veckas sjukvård, minst ett läkarbesök varannan månad samt sjukvårdande behandlingar i varierande grad (se tabell 3). Detta kan också tydas som ett tecken på att urvalsprocessen fungerat Slutenvårds-tillfällen Slutenvårds-dagar Läkarbesök Primärvården Sjukvårdande behandlingar Total kostnad Landstinget 5 10 9 5 71 000 kr 7 22 18 61 188 000 kr 2 9 7 11 66 600 kr 2 7 10 4 56 600 kr 2 5 11 16 56 400 kr Mediankostnad Totalkostnad 66 600 kr 438 600 kr Tabell 3. Fem informanters landstingskommunala vårdkonsumtion under ett kalenderår. När vi tittar i detalj på orsakerna till sjukvårdskonsumtionen kan vi ha nytta av de diagnoser som finns registrerade i samband med slutenvård. Ett antal av diagnoserna ger oss som rapportförfattare tanken; Slutenvårdskonsumtionen skulle kunna vara möjligt att undvika om hälso- och sjukvården och äldreomsorgen fungerade annorlunda. Det kan handla om diagnos E86 (minskad vätskevolym), T50 (förgiftning av diuretika), I95 (lågt blodtryck), M79 (Andra sjukdomstillstånd i mjukvävnader som ej klassificeras annorstädes) eller R69 (Okända och icke specifika orsaker till sjuklighet). De diagnoser som är mest vanliga som orsak till inläggning är ett antal hjärtrelaterade diagnoser. Även bland dessa kan man ana att en del skulle kunna vara undvikbara medan andra självklart kräver sjukhusvård. Sammantaget är det en god gissning att det bland våra fem informanter skulle vara möjligt att undvika hälften av den slutenvård som de har konsumerat om vårdsystemen fungerat optimalt. På motsvarande sätt har vi studerat våra informanters omsorgskonsumtion hos Umeå kommun genom att undersöka vilka insatser som beviljats. Eftersom vi tittat på insatser som beviljats har inte tagits hänsyn till om kostnaderna för hemtjänst och 21
andra insatser minskat till följd av barnens besök under semestern eller långvarigt sjukhusbesök. På motsvarande sätt har vi inte studerat hur många gånger trygghetslarmet utnyttjats utan beräknat kostnaderna utifrån den presenterade standardkostnadsmodellen. Vi har vidare saknat underlag för matleveranskostnad som använts av en av våra informanter. 22