Läkemedelsgenomgångar Malmö Stad Slutrapport Särskilt boende Stadsdel Rosengård Mars - april 2008
Kontaktuppgifter Projektledare Yvonne Wismar-Fransson Projekt Läkemedelsgenomgångar Malmö Stad 0768-93 95 42 yvonne.wismar-fransson@malmo.se Projektgrupp Martina Haggren Leg. apotekare Apoteket Farmaci AB 0704-01 92 01 martina.haggren@apoteketfarmaci.se Astrid Tunestål Distriktsläkare Primärvården Skåne, område Sydväst 0703-49 42 11 astrid.tunestal@skane.se Styrgrupp Renée Ekcrona, Malmö Stad, SDF Centrum 070-818 99 23 Carina Gerthel, Malmö Stad, SDF Centrum 070-876 95 68 Marie Olsson, Primärvården Skåne, område Sydväst 070-528 02 38 Ewa Rekman, Apoteket Farmaci 070-815 84 72 2
Läkemedelsgenomgångar i Malmö, särskilt boende, Stadsdel Rosengård Malmö Stad och Region Skåne, Primärvården Sydväst har sökt statliga stimulansmedel var för sig. Man har sedan slagit ihop det till ett gemensamt projekt. Projektet ska som en del genomföra läkemedelsgenomgångar på särskilda boenden i samtliga stadsdelar i Malmö Stad. Varje stadsdel kommer att redovisas separat. Detta är slutrapporten för läkemedelsgenomgångarna på särskilt boende inom SDF Rosengård. SDF Rosengård hade vid tiden för läkemedelsgenomgångarna 89 vårdboendeplatser. Det har genomförts 70 läkemedelsgenomgångar. 4 vårdtagare har avlidit mellan läkemedelsgenomgång och uppföljning. Det är således 66 vårdtagare inkluderade i analysen. Dessa är indelade i två jämförelsegrupper beroende på hur många läkemedel de har. 52 vårdtagare har fler än fem läkemedel i regelbunden dosering, och 14 vårdtagare har fem eller färre regelbundna läkemedel. Vårdtagare med palliativ vård i sent skede samt vårdtagare som vid tillfället för läkemedelsgenomgången har varit inlagda på sjukhus har exkluderats. Medelåldern för vårdtagarna var 87 år och 65 % var kvinnor. Sammanfattning Antalet läkemedel för regelbundet bruk minskade med i snitt 0,6 läkemedel per person, från 8,2 till 7,6 (Fig 1) och läkemedelskostnaden minskade med ca 570 kr per 12 månaders behandling och individ, avseende läkemedel i regelbunden dos. Två målgrupper studerades, uppdelade efter antal läkemedel i regelbunden dos. Minskningen av läkemedelskostnaden var störst i målgruppen med fler än fem läkemedel i regelbunden dos. Socialstyrelsens indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi var en utgångspunkt för läkemedelsgenomgångarna. Förbättringar av flera kvalitetsindikatorer noterades, t.ex. minskade användningen av antikolinerga läkemedel (Fig 2). Användningen av psykofarmaka minskade, framför allt avseende lugnande medel (Fig 3). Teamet identifierade 182 möjliga läkemedelsrelaterade problem (snitt 2,8 per vårdtagare) som ledde till 132 ordinationsändringar. De vanligaste åtgärderna var utsättning av läkemedel respektive dosminskning. I mer än 9 av 10 utvärderade fall bedömdes resultatet som oförändrat eller bättre (Fig 4-6). I målgruppen med fler än fem läkemedel i regelbunden dosering identifierades i genomsnitt 3,0 läkemedelsrelaterade problem per vårdtagare, och i målgruppen med övriga vårdtagare identifierades i genomsnitt 1,8 läkemedelsrelaterade problem per vårdtagare. 3
Bakgrund Läkemedelsgenomgångar är en arbetsmetod som innebär att apotekare tillsammans med vården (läkare, ansvarig sjuksköterska och vårdpersonal) går igenom vårdtagarens samtliga läkemedel kopplat till sjukdom och hälsotillstånd för att identifiera läkemedelsrelaterade problem. Apotekaren ger förslag på åtgärder till ansvarig läkare, som beslutar om vilka åtgärder som ska genomföras. Apotekaren arbetar på vårdens uppdrag. Sedan drygt ett decennium har läkemedelsgenomgångar genomförts på olika ställen i Skåne. I Malmö stad har läkemedelsgenomgångar tidigare genomförts i liten omfattning. Genom statliga stimulansbidrag har Malmö stad fått möjlighet att utföra projekt för att höja kvaliteten inom äldreomsorgen, bl.a. läkemedelsgenomgångar. Primärvården Skåne, område Sydväst och Malmö Stad har sökt stimulansmedel var för sig. Man har sedan slagit ihop det till ett gemensamt projekt. Malmö Stad finansierar projektledning samt ersättare för sjuksköterskor och omvårdnadspersonal för dagar de deltar i projektet. Primärvården Skåne, område Sydväst finansierar en läkare samt en apotekare från Apoteket Farmaci AB. Dessa utgör själva projektgruppen som utför läkemedelsgenomgångarna. Samtliga stadsdelar ska omfattas av projektet. Den här rapporten avser läkemedelsgenomgångar i särskilt boende i SDF Rosengård. Syfte och mål Syftet med projektet var att identifiera och åtgärda potentiella läkemedelsrelaterade problem för att ge en ökad livskvalitet för den enskilde vårdtagaren. Mål för projektet har varit Säkrad livskvalitet för vårdtagare genom att anpassa läkemedelsanvändningen enligt Socialstyrelsens kriterier för läkemedelsbehandling av äldre. Ökad kunskap om vilka vårdtagare som har störst behov av läkemedelsgenomgångar. Ökad kunskap om kvaliteten på de särskilda boendenas läkemedelsanvändning. Ökad kunskap hos personal om läkemedel på särskilda boenden. Bättre kunskap inför framtagande av nya samarbetsrutiner mellan Malmö stad och Region Skåne gällande vårdtagares läkemedelsanvändning. Metod och genomförande Berörda läkare och sjuksköterskor har informerats både muntligt och skriftligt (bilaga 1 och 2) inför läkemedelsgenomgången. Innan läkemedelsgenomgången har patientansvarig sjuksköterska på respektive boende och en undersköterska som känner vårdtagarna väl gjort symtomskattningar (se bilaga 3). Om möjligt har patienten själv svarat på frågor kring aktuella symtom. Symtomskattningarna har sedan tillsammans med aktuella läkemedelslistor faxats till apotekaren som gör en kvalitetsanalys enligt Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer, samt identifierar potentiella läkemedelsrelaterade problem. Under läkemedelsgenomgången har patientansvarig sjuksköterska, projektets läkare samt apotekare tillsammans diskuterat igenom vårdtagarens läkemedelsanvändning, utifrån uppgifter från den medicinska journalen, sjuksköterskans kännedom om vårdtagaren samt symtomskattning och läkemedelslista. För varje vårdtagare har ett skriftligt åtgärdsförslag utformats, (bilaga 4), som sedan vidareförmedlats av sjuksköterskan till patientansvarig läkare som har tagit ställning till åtgärdsförslagen. Ansvarig sjuksköterska har följt upp och utvärderat genomförda förändringar efter 4 veckor. Utvärderingen har sedan faxats till apotekaren som sammanställt resultaten. Sjuksköterskorna och undersköterskorna har haft ersättare för de dagar som tagits i anspråk för symtomskattningar och läkemedelsgenomgångar. 4
När utvärderingarna är klara har en enkät skickats till ansvariga sjuksköterskor och läkare (bilaga 5). Resultatet av enkäten redovisas när hela projektet är avslutat. Som ett led i projektets mål att bidra till kompetensutveckling har de patientansvariga sjuksköterskorna i projektet fått Läkemedelsboken 2007/2008 (Apoteket AB), Bakgrundsmaterial till Skånelistans rekommendationer 2008 (Läkemedelsrådet), Socialstyrelsens indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi samt FAS UT 2 (Claes Lundgren, Västerbottens läns landsting). Medverkande Läkemedelsgenomgångarna har genomförts på särskilda boenden inom stadsdel Rosengård i Malmö. För att möjliggöra bedömning av vilka grupper som har störst behov av läkemedelsgenomgångar gjordes en uppdelning av vårdtagarna i tre grupper; nyinflyttade vårdtagare som vistats cirka en månad på vårdboendet, vårdtagare med fler än fem läkemedel i regelbunden dos, och övriga vårdtagare på vårdboendet. Gruppen med nyinflyttade vårdtagare är för liten för att statistiken ska redovisas separat. Dessa vårdtagare är därför uppdelade på de andra jämförelsegrupperna, utifrån antal läkemedel i regelbunden dos. Målgrupp 1: Vårdtagare med fler än fem läkemedel i regelbunden dosering Målgrupp 2: Övriga vårdtagare. De särskilda boenden som ingått i studien är Apelrosen, Kryddgården, Riddargården, Sveaborg och Rosengården. 5
Resultat Fig 1. Antal läkemedel per person 9 8 7 8,2 7,6 Antal läkemedel regelbundet bruk Antal vid behovs läkemedel 6 antal läkemedel 5 4 3 2,6 2,3 2 1 0 Före läkemedelsgenomgång Efter läkemedelsgenomgång Antalet läkemedel för regelbundet bruk var i genomsnitt 8,2 per person. Som mest hade en person 21 läkemedel (regelbundet + vid behov) före läkemedelsgenomgången. Antalet läkemedel för regelbundet bruk har minskat med 0,6 st per vårdtagare i medeltal, motsvarande en minskad läkemedelskostnad med i genomsnitt 570 kr, motsvarande ca 7 %, per vårdtagare och år (från 7 795 kr till 7 225 kr, avseende regelbundet doserade läkemedel). Målgrupp 1 (vårdtagare med fler än fem läkemedel i regelbunden dos, 52 vårdtagare) hade i genomsnitt 9,5 läkemedel i regelbunden dos och 2,9 vid behovsläkemedel före läkemedelsgenomgången. Läkemedelskostnaden var i genomsnitt 8 871 kr per patient och år. Efter läkemedelsgenomgången hade de i genomsnitt 8,7 läkemedel i regelbunden dos och 2,5 vid behovsläkemedel. Läkemedelskostnaden sjönk med 649 kr till 8 222 kr per vårdtagare och år. Målgrupp 2, (övriga 14 vårdtagare) hade i genomsnitt 3,6 läkemedel i regelbunden dos och 1,7 vid behovsläkemedel före läkemedelsgenomgången, och kostnaden var i genomsnitt 3 797 kr per patient och år. Efter läkemedelsgenomgången hade antalet regelbundet doserade läkemedel sjunkit till i genomsnitt 3,4 per vårdtagare, och antalet vid behovsläkemedel till i genomsnitt 1,6. Läkemedelskostnaden sjönk med 272 kr till i genomsnitt 3 525 kr per vårdtagare och år. 6
Kvalitetsanalys enligt Socialstyrelsen I diagrammet visas hur många läkemedel hos de 66 vårdtagarna som uppfyller Socialstyrelsens kriterier för de olika kvalitetsindikatorerna. För indikatorn Tre eller fler psykofarmaka anges hur många av vårdtagarna som berörs. Alla träffar på kvalitetsindikatorerna är inte relevanta för den enskilda vårdtagaren. Ett antal C-interaktioner (kombinationer som kan kräva dosanpassning) noterades, men då de flesta av dessa saknar klinisk betydelse har de inte inkluderats i diagrammet. Dubbleringar avser läkemedel för regelbundet bruk. Ökningen av dubbleringar beror på att kombination av mirtazapin och SSRI initierats i ett par fall. Övriga dubbleringar har minskat. För närmare beskrivning av kvalitetsindikatorerna, se www.socialstyrelsen.se. Fig. 2. Kvalitetsanalys av läkemedelsbehandlingen 140 120 100 116 102 Före Efter antal 80 60 40 20 17 15 15 11 9 5 4 5 0 Läkemedel som kan orsaka förvirring (ej antikolinerga) Tre eller fler psykofarmaka Antikolinerga läkemedel Långverkande bensodiazepiner Dubbleringar Kvalitetsindikator Läkemedel som kan orsaka förvirring, icke antikolinerga Antikolinerga läkemedel Långverkande bensodiazepiner Dubbleringar Potentiella C- och D-interaktioner Exempel på förekommande läkemedel eller kombinationer Tramadol, Dexofen, Oxascand, Stesolid Atarax, Detrusitol, Theralen, Lergigan Stesolid, Nitrazepam Impugan och Lasix retard Nitrazepam och Propavan Madopark och Haldol (D1) Tradolan och Hermolepsin (C3) 7
Användningen av psykofarmaka I diagrammet anges hur många procent av samtliga vårdtagare som har minst ett läkemedel från respektive läkemedelsgrupp (avser fyrställig ATC-kod, både regelbunden och vid behovs-ordination). Samma vårdtagare kan vara ordinerad läkemedel från olika psykofarmakagrupper. Mest minskade användningen av lugnande medel, från 55 % till 47 %. För mer information om ATC-grupperingen, se www.fass.se. Generellt sett hade större andel av vårdtagarna i målgrupp 1 (vårdtagare med fler än fem läkemedel i regelbunden dos) psykofarmaka än vårdtagare i målgrupp 2 (övriga vårdtagare). Fig 3. Användningen av psykofarmaka 60 55 50 47 47 48 47 44 Före läkemedelsgenomgång % av vårdtagarna 40 30 20 15 15 Efter läkemedelsgenomgång 10 0 N05B Lugnande medel N06A Antidepressiva N05C Sömnmedel N05A Neuroleptika Lugnande Antidepressiva Sömnmedel Neuroleptika Före Efter Före Efter Före Efter Före Efter Målgrupp 1 62 % 52 % 52 % 54 % 52 % 48 % 13 % 13 % Målgrupp 2 29 % 29 % 29 % 29 % 29 % 29 % 21 % 21 % Samtliga 55 % 47 % 47 % 48 % 47 % 44 % 15 % 15 % 8
Läkemedelsrelaterade problem Den vanligaste orsaken till ordinationsändring var att läkemedel var ordinerade utan aktuell indikation eller att indikationen var oklar. Observera att indikation kan ha funnits vid insättningen, t.ex. för smärtstillande efter en fraktur, men läkemedlet har sedan stått kvar. Indikation kan också ha funnits för läkemedlet i fråga, men varit tveksam för den aktuella dosen. Läkemedel som kan innebära ökade risker för äldre är näst vanligast, följt av utebliven eller tveksam effekt. Det senare kan även syfta på att effekten inte är utvärderad. Teamet identifierade totalt 182 möjliga läkemedelsproblem, i genomsnitt 2,8 per vårdtagare, som ledde till totalt 132 åtgärder. Målgrupp 1 (vårdtagare med fler än fem läkemedel i regelbunden dos) hade i genomsnitt 3,0 möjliga läkemedelsproblem per vårdtagare. De 156 problemen ledde till 110 åtgärder. I målgrupp 2 (övriga vårdtagare) identifierades 26 problem, i genomsnitt 1,8 per vårdtagare. Ett problem kan i vissa fall ha flera åtgärder. Diagrammet visar de 5 vanligast förekommande problemen hos 66 vårdtagare. Fig 4. Läkemedelsrelaterade problem (5 i topp) 90 83 80 70 60 Antal 50 40 39 30 27 20 13 10 7 0 Läkemedel med oklar indikation Riskläkemedel Utebliven eller tveksam effekt Ny/obehandlad indikation Ej rekommenderade läkemedel 9
Åtgärder Den vanligaste ordinationsändringen var utsättning av läkemedel, följt av dosminskning och byte av läkemedel. Åtgärderna skiljde sig inte nämnvärt åt mellan målgrupperna. Hos de 66 vårdtagarna genomfördes 132 åtgärder utifrån 182 potentiella läkemedelsproblem, vilket innebär att 73 % av problemen ledde till någon form av åtgärd. Cirkeldiagrammet visar vidtagna förändringar av läkemedelsordinationen i procentuell fördelning. Fig 5. Åtgärder Dosökning 10 % Ändrat doseringsintervall 1 % Byte av beredningsform 2 % Insättning av läkemedel 7 % Utsättning av läkemedel 36 % Annat 11 % Byte av läkemedel 14 % Dosminskning 21 % Åtgärder vid läkemedelsrelaterade problem Antal Utsättning av läkemedel 47 Dosminskning 28 Byte av läkemedel 18 Annat t.ex. labprover 14 Dosökning 13 Byte av beredningsform 2 Insättning av läkemedel 9 Ändrat doseringsintervall 1 Totalt 132 10
Uppföljning Resultatet av ordinationsändringarna vid identifierade läkemedelsrelaterade problem redovisas i cirkeldiagrammet nedan som den procentuella fördelningen av resultaten. Majoriteten (80 %) av de 132 ordinationsändringarna utvärderades. I mer än 9 av 10 utvärderade fall bedömdes vårdtagarens tillstånd som oförändrat eller bättre. Det innebär alltså att man i många fall kan minska på vårdtagarens läkemedel utan att påverka livskvaliteten. Fig 6. Effekten av åtgärderna avseende vårdtagarnas välbefinnande Sämre 5 % Bättre 19 % Oförändrat 55 % Ej utvärderat 20 % 11
De vanligaste läkemedelsgrupperna Tabellen och diagrammet baseras på de läkemedelsgrupper som stod för de flesta ordinationerna före läkemedelsgenomgången. De grupper som minskat mest är N02A Opioider, N05B Lugnande medel och ataraktika, samt C03C Loop-diuretika. I övrigt var skillnaderna små. Fig 7. De vanligaste läkemedelsgrupperna 90 80 79 80 Före läkemedelsgenomgång 70 70 71 Efter läkemedelsgenomgång % av vårdtagarna 60 50 40 30 55 52 47 47 50 50 47 48 47 44 41 32 32 33 29 29 20 10 0 Lätta analgetika Laxantia Lugnande medel Loop-diuretika Antikoagulantia Antidepressiva medel Sömnmedel Opioider Vitamin B12 och folsyra Betablockerare Fig 8. Exempel på läkemedel i de vanligaste läkemedelsgrupperna ATC-kod N02B Lätta analgetika och antipyretika A06A Laxantia N05B Lugnande medel och ataraktika C03C Loop-diuretika B01A Antikoagulantia N06A Antidepressiva N05C Sömnmedel och lugnande medel N02A Opioider B03B Medel vid megaloblastanemier C07A Beta-receptorblockerande medel Exempel på läkemedel Alvedon, Panodil Laktulos, Cilaxoral Atarax, Sobril Impugan, Lasix Retard Trombyl, Waran Citalopram, Mirtazapin Propavan, Zopiklon Tramadol, Morfin Behepan, Folacin Seloken, Atenolol 12
Diskussion Antalet läkemedel i regelbunden dos minskade med i genomsnitt 0,6 läkemedel per person efter läkemedelsgenomgången. Kostnaden minskade med i genomsnitt ca 570 kr per person och år, vilket motsvarar en minskning med 7 %. Jämfört med Stadsdel Centrum, som redovisats tidigare, är läkemedelskostnaden i Rosengård låg. Kostnaden före läkemedelsgenomgången var i Rosengård 7 795 kr per vårdtagare och år, jämfört med nästan det dubbla i Centrum, 14 331 kr. En djupare analys av orsaken till detta har inte genomförts, men vore intressant eftersom skillnaderna är stora. De läkemedelsgrupper som minskat mest är opioider och lugnande medel. Opioider har minskat från 41 % till 32 %. Lugnande medel och ataraktika har minskat från 55 % till 47 %. Det innebär i klartext att 6 vårdtagare inte längre står på opioider, och 5 vårdtagare inte längre står på lugnande medel. Med tanke på det totala antalet vårdtagare (66 st) är skillnaderna relativt stora. Andelen patienter som stod på neuroleptika var lägre än i andra studerade stadsdelar, 15 % jämfört med t.ex. 31 % i Stadsdel Centrum. Kvalitetsindikatorerna är ett verktyg för att ge ett mått på kvaliteten i läkemedelsterapin på gruppnivå. I en grupp ska andelen patienter som har tre eller fler psykofarmaka vara så liten som möjligt. På individnivå kan en kombination av tre eller fler psykofarmaka i vissa fall ändå vara det minst dåliga alternativet. Det är ändå positivt att en förbättring totalt sett har skett av de flesta kvalitetsindikatorerna, t.ex. har antalet antikolinerga läkemedel och långverkande bensodiazepiner minskat. Att dubbleringar har ökat något beror på en ökad förekomst av SSRI i kombination med mirtazapin. Övriga dubbleringar har minskat. Det totala antalet var dock litet både före och efter läkemedelsgenomgångarna. Det vanligaste läkemedelsrelaterade problemet var oklarheter kring aktuella indikationer. Många gånger har indikationen varit korrekt vid insättningen av ett läkemedel, men uppföljningen har inte prioriterats. Senare under behandlingen kan det då bli oklart om indikationen fortfarande är aktuell. Det kan gälla t.ex. smärtstillande efter en fraktur, blodtrycksänkande medel då senare blodtrycksmätningar visat på lågt blodtryck, eller insomningstabletter till vårdtagare som efter en period med sömnproblem återigen sover gott. I vissa fall har indikation funnits för läkemedlet i fråga, men varit oklar för den aktuella dosen. Frågetecken kring indikation eller effekt kan även vara relaterade till att utvärdering har skett, men inte dokumenterats. Flertalet vårdtagare hade fler än fem läkemedel i regelbunden dosering (52 av totalt 66 vårdtagare). Den gruppen hade i genomsnitt 9,5 regelbundet doserade läkemedel per person. I gruppen identifierades 156 möjliga läkemedelsrelaterade problem, i genomsnitt 3 per vårdtagare. Läkemedelsförbrukningen minskade med 0,8 regelbundet doserade läkemedel per vårdtagare. Hos övriga 14 vårdtagare identifierades i genomsnitt 1,8 möjliga läkemedelsproblem per vårdtagare. De hade i genomsnitt 3,6 läkemedel i regelbunden dos före läkemedelsgenomgången och 3,4 efteråt. Uppföljningen av läkemedelsgenomgångarna avsåg om vårdtagarnas välbefinnande förändrats, i den mån man kan koppla det till förändringar av läkemedelsbehandlingen. I de flesta fall (74 %) har välbefinnandet varit oförändrat eller bättre, medan 7 % har mått sämre, och 7 % inte är utvärderade. Att merparten av förändringarna i läkemedelsbehandlingen inte påverkar vårdtagarens livskvalitet innebär att man i många fall, t.ex. där indikationen har varit oklar, kan minska läkemedelsbehandlingen utan att det påverkar vårdtagaren negativt. Målet med läkemedelsgenomgångar är dock inte att minimera antalet läkemedel, utan att optimera den individuella läkemedelsbehandlingen. Det kan för den enskilde vårdtagaren innebära antingen fler, färre eller oförändrat antal läkemedel. Vid läkemedelsgenomgångarna har diskussioner även förts kring gällande rekommendationer, i första hand Skånelistan (Läkemedelsrådet, Region Skåne). Frågor har lyfts kring t.ex. optimering av hjärtsviktsbehandling, preparatval vid hypertoni och adekvat smärtbehandling. 13
Bilagor Bilaga 1 Informationsblad till läkare Bilaga 2 Informationsblad till sjuksköterskor Bilaga 3 Symtomskattning Bilaga 4 Åtgärdsförslag Bilaga 5 Enkät till läkare och sjuksköterskor 14
15
16
17
18
19
20