Farmakologisk behandling av alkoholberoende

Sydvästra Läkemedelskommittén Utbildning i medveten läkemedelsanvändning & Nyanserad läkemedelsinformation Nummer 1 februari - mars 2006 FiF Farmaka i Fokus Information från Sydvästra Läkemedelskommittén Farmakologisk behandling av alkoholberoende Motiverande samtal vid riskbruk av alkohol tacksam uppgift Intervju med Astri Brandell Eklund Sigbritt Werner drog storpublik

Farmakologisk behandling av alkoholberoende i primärvården Det finns för närvarande tre effektiva läkemedel mot alkoholberoende. Därutöver finns det ett antal läkemedel för behandling av alkoholabstinens. Naltrexon (Revia) och akamprosat (Campral), är två nya läkemedel som tillkommit under 1990-talet. Även om verkningsmekanismerna på receptornivå ser olika ut, är den kliniska effekten jämförbar. Båda preparaten leder, i jämförelse med placebo, till en minskning av drickandet med 15 20 procent på gruppnivå, med stora individuella variationer. För många patienter är behandlingseffekten mycket påtaglig. Mot bakgrund av att biverkningsriskerna är begränsade för båda preparaten är det därför rimligt att alla patienter med alkoholberoende erbjuds dessa läkemedel. Vid utebliven behandlingseffekt kan det löna sig att gå upp i dos, särskilt vad gäller Campral. Det kan också löna sig att kombinera de två läkemedlen, om endera ger otillräcklig effekt. Båda preparaten kan också var för sig eller tillsammans kombineras med disulfiram (Antabus). Psykosociala insatser Behandlingseffekten av naltrexon och akamprosat är avhängig psykosociala insatser. Detta innebär ett dilemma, eftersom sådana inte är lättillgängliga överallt. Man ska dock vara medveten om att den viktigaste insatsen är att I avvaktan på att evidensbaserade psykosociala behandlingsprogram görs mer tillgängliga bör läkare i primärvården inte avhålla sig från att använda dessa effektiva läkemedel. Disulfiram (Antabus) har en omedelbar och dramatisk effekt, så länge patienten verkligen tar sin tablett! upprätthålla en tät kontakt med patienten. En randomiserad studie av akamprosat visade att väl genomförd medicinsk behandling, med provtagning och läkarbesök, hade samma effekt som specialistbehandling med KBT-inriktning. I avvaktan på att evidensbaserade psykosociala behandlingsprogram görs mer tillgängliga bör läkare i primärvården inte avhålla sig från att använda dessa effektiva läkemedel. Basala regler Dock bör man vid behandling med naltrexon och akamprosat tillämpa några basala regler. Uppgiften är att hjälpa patienten att under en tid säg tolv månader klara övergången från alkoholberoende till att leva utan alkohol. Under denna tid bör patienten månatligen besöka en mottagning för att ta prover och träffa en sjuksköterska. De samtal som sjuksköterskan har behöver inte vara långa, men de bör gärna baseras på principerna för motiverande samtal (se sid 4). Därutöver planeras återbesök hos läkare var tredje månad. Det är en stor fördel om patientens partner kan delta vid några eller alla dessa samtal. Alla patienter bör rekommenderas att besöka Anonyma alkoholister (AA). Alla kommer inte att trivas där, men för de som gör det innebär AA ett starkt stöd till nykterhet. För en del av alla patienter med alkoholberoende kommer ovanstående insatser inte vara tillräckliga. Dessa bör hänvisas till den specialiserade beroendevården. Omdiskuterad veteran Disulfiram (Antabus) har funnits sedan 50-talet. Det råder delade åsikter om dess värde. Å ena sidan visar flertalet kontrollerade studier liten eller ingen effekt på drickandet efter sex till tolv månaders uppföljning. Å andra sidan har disulfiramen dramatisk och omedelbar effekt om bara patienten tar tabletten! Förklaringen till de begränsade långtidseffekterna är i huvudsak svag motivation hos patienterna till att ta medicinen. I de studier där man fått till någon form av kontrollerat tablettintag, oftast genom besök på en mottagning, har resultaten blivit betydligt bättre. 2

Även här har man dock ett motivationsproblem eftersom det i längden blir jobbigt att besöka en mottagning två till tre gånger i veckan. Personligt stöd Ett bättre alternativ är om man kan skapa ett arrangemang i patientens egen miljö, där en partner, arbetsledare, god vän eller liknande kan stå för detta stöd. För att öka hållbarheten i dessa arrangemang är det en god idé att ha ett möte med denna person tillsammans med patienten. Det ska där framgå att det är patientens ansvar att ta sin medicin. Det är således patienten som påtalar för den andre personen att det nu är dags att ta Antabustabletten och be vederbörande att bevittna detta. Det får aldrig bli den andre personens uppgift att försöka övertala patienten att ta medicinen. Däremot innebär överenskommelsen att den andre personen kan kontakta mottagningen och påtala att arrangemanget inte fungerar, varpå läkare eller sköterska kan ta kontakt med patienten. Goda erfarenheter I många fall leder ett alkoholberoende till svåra slitningar i ett äktenskap och det framförs ibland oro för att utsätta Att skriva ut Antabus på recept som isolerad åtgärd har inte större effekt än att bara råda patienten att inte dricka alkohol. Primärvårdens uppgift kan vara att hjälpa patienten under en övergångsperiod (ca tolv månader), men för en del av patienterna kommer insatserna inte att vara tillräckliga. Dessa bör hänvisas till den specialiserade beroendevården. Ill: Stileben med ölglas och nötter (detalj) av Georg Haintz (1666-1700). den redan utsatta partnern för fler potentiella konfliktämnen. Erfarenheten har dock varit den motsatta. Det faktum att man gemensamt besökt en läkare och enats om ett arrangemang har i många fall inneburit en vändpunkt både vad avser drickandet och relationen. Ett vanligt problem i beroendevården är att man ofta försummar kontakten med patientens närstående. Forskningen visar att man får väsentligt bättre behandlings resultat om man kan engagera en närstående i behandlingen. Disulfirambehandling kan således ha god effekt, men bara om den kombineras med andra, psykosociala åtgärder. Att skriva ut disulfiram på recept som isolerad åtgärd har inte större effekt än att bara råda patienten att inte dricka alkohol. I båda fallen står patienten inför samma typ av ambivalens: ska jag eller ska jag inte ta ett glas; ska jag eller ska jag inte ta tabletten? Sammanfattning Alkoholproblem är varierande över tid och mellan individer. De kan vara akuta och kroniska, ha olika svårighetsgrad och svara i varierande grad på behandling. De ter sig därmed som en rad andra hälsoproblem som den praktiserande läkaren ser dagligen och lämpar sig därför för långsiktig handläggning i primärvården. Flera av de effektivaste behandlingsåtgärderna kan vidtas inom primärvården: motiverande samtal, kontakter med närstående, hänvisning till Anonyma alkoholister, och, inte minst, farmakologisk behandling med disulfiram (Antabus), akamprosat (Campral) och naltrexon (Revia). Sven Andréasson avdelningen för alkohol och narkotika Statens folkhälsoinstitut Motiverande samtal läs intervjun med Astri Brandell Eklund på nästa uppslag! 3

Våga fråga om alkohol! Med ett respektfullt och professionellt bemötande kan den som är riskbrukare av alkohol motiveras till förändring. Astri Brandell Eklund berättar för Farmaka i Fokus om en användbar och allmängiltig samtalsmetod. Motivational Interviewing är en samtalsmetod ursprungligen utvecklad av William Miller och Stephen Rollnick för att användas inom beroendevården. Metoden har genom åren kommit att användas vid olika typer av livsstilsförändringar. Det är en samtalsmetod som man relativt snabbt kan förstå grunderna i samtidigt som det krävs övning för att utveckla sina färdigheter. Jag utvecklar fortfarande min metod efter snart tio år, säger Astri Brandell Eklund. Det mänskliga mötet Astri Brandell Eklund är specialist i allmänmedicin och började intressera sig för motiverande samtalsmetodik för tio år sedan. I dag är hon bland annat verksam vid Centrum för folkhälsa inom Stockholms läns landsting och ägnar mycket av sin tid till att sprida kunskap om och motivera andra läkare till att använda metoden. Jag har alltid varit intresserad av själva mötet mellan läkare och patient och intresserad av vad som kan hända i det mötet. Hur man skapar tillit och förtroende, säger hon. En patientgrupp som Astri Brandell Eklund arbetat mycket med, framför allt under sina år på Ektorps vårdcentral i Nacka, är personer med ett riskbruk av alkohol. Det är en tacksam grupp att arbeta med. De som redan utvecklat ett manifest beroende har inte alltid samma förmåga till förändring, även om de skulle vilja. De som har ett riskbruk kan fortfarande relativt lätt förändra sina vanor, men de kanske inte vill. Det är där som det motiverande samtalet har en given plats. Fråga om patienten känner till sambandet mellan alkohol och magbesvär. Fråga hur ser det ut för dig?. Vin eller vovve; Motiverande samtal kan användas som stöd i alla livets valsituationer där vi som människor upplever ambivalens. Självklart går metoden att använda i andra sammanhang också. Det är kanske inte adekvat för oss inom vården att hjälpa patienten att fatta beslut om den ska skaffa hund eller inte, men metoden fungerar i alla beslutssituationer. Ambivalens inför beslutet I korthet går det motiverande samtalet ut på att hjälpa patienten att lösa sin ambivalens till något, till exempel alkohol. Genom ett respektfyllt och professionellt bemötande kan läkaren hjälpa patienten att fatta beslut om förändring eller att avstå från förändring (det är också ett val). Vi läkare är normalt väldigt bra på att vara aktörer. Men om det vore så enkelt att det bara var att säga till patienten hur denne bör göra, då hade vi redan slutat röka åt allihop! När det gäller livsstilsfrågor behöver vi växla spår och bli mer av en coach. En roll vi som regel inte fått någon utbildning i, säger hon. En bro till det bättre Motiverande samtal vid riskbruk av alkohol (eller andra livsstilsförändringar), handlar bland annat om att uppmärksamma det positiva och lyfta fram de snabba belöningarna och förändringarna. Inte enbart prata om problemen. Det är lätt gjort att missa de små, omedelbara förbättringarna och genast börja leta efter problemen. Andra gånger får man vara ett ställföreträdande hopp, när de omedelbara belöningarna uteblir. Då får man vara patientens bro till det där bättre som kommer sedan. Varsitt ansvar Det finns mycket att vinna på att lära sig tekniken för motiverande samtal, menar Astri Brandell Eklund. Förutom att det är ett tacksamt arbete, så hjälper det också läkaren att 4

skilja på vad som är dennes ansvar och vad som är patientens. Det är ett förhållningssätt som lyfter en del av bördan från läkarens axlar och ger en högre förståelse för när patienten inte gör som man säger. Börja fråga nu! För den som fortfarande tycker det känns svårt att börja fråga, har hon ett par korta konkreta råd: Knyt det till symtomen. Söker patienten för magbesvär, fiska efter vilka faktorer patienten känner till, som kan ge magbesvär. Fråga om patienten känner till sambandet mellan alkohol och magbesvär. Fråga hur ser det ut för dig?. Ett annat knep är att lägga in det som en standardfråga tillsammans med läkemedel och tobak. Folk tar mycket sällan illa upp för att vi frågar, tvärtom, många förväntar sig frågor om alkohol när de besöker sin läkare, säger Astri Brandell Eklund. Det gäller bara att hitta sitt eget förhållningssätt till ämnet. IW Läs mer: 1. Motiverande samtal: www.fammi.se. Se Motiverande samtal under rubriken Verktyg 2. Riskbruk och missbruk: Läkemedelsboken, 2005/ 2006, s 836-48 Fungerande ångestbehandling finns, om vi bara lyckas: Hitta patienten! Både psykoterapeutiska metoder och läkemedel kan lindra ångest visar SBU:s granskning som kom ut hösten 2005. Det vetenskapliga underlaget är starkt. De flesta ångestpatienterna söker sig till primärvården, men oftast för helt andra symptom än just ångest. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) konstaterar också att ångesttillstånden skulle upptäckas bättre med hjälp av strukturerade intervjuer enligt särskilda formulär och så kallade screeninginstrument (ex HAD Hospital Anxiety and Depression Scale). Ångest Patienter som lider av ångestproblem söker ofta vård för helt andra symptom. Dokumenterad effekt För samtliga ångestsyndrom finns, enligt SBU, behandlingsmetoder med dokumenterad effekt. Bevisat effektiva metoder är olika former av kognitiv beteendeterapi och så kallad exponering, det vill säga professionellt ledd träning i att utsätta sig för de fruktade situationerna. Bland läkemedlen får många patienter lindring av antidepressiva mediciner av typen SSRI (selektiva serotoninåterupptagshämmare). Med undantag för specifika fobier är effekterna av såväl farmakologisk som psykoterapeutisk behandling dock måttliga. Symtomen lindras men det är sällan som full symtomfrihet uppnås och med få undantag återkommer symtomen när behandlingen avslutats. Behandlingar som psykodynamisk terapi och familjeterapi har inte visats sig fungera i vetenskapligt adekvata studier, enligt rapporten. Bensodiazepiner kan ha effekt vid vissa ångestsyndrom men ger ofta betydande problem i form av biverkningar och förvärrade symtom efter en tids behandling, och är samtidigt starkt beroendeframkallande. BD Läs mer: 1. Läs sammanfattningen av rapporten (171/2005) på www.sbu.se 2. Kloka Listan 2006 (reviderad med anledning av SBUs rapport). 5

Kloka Listan Forum SL- kort och bärbar dator hör till informationsläkaren Christer Normans arbetsredskap när han smidigt förflyttar sig längs med pendeltågs- och tunnelbanelinjerna i sydväst om Stockholm. Men i slutet av januari fick han ta pendeltåget några stationer längre norrut än vanligt för att dela med sig av sin vardag inför publiken på Kloka Listan Forum. Statistik skapar debatt Läkemedelsstatistik i alla dess former är användbart och inbjuder ofta till diskussioner, avslöjade Christer Norman inför den månghövdade publiken i Norra Latins aula. Men det finns ingen anledning för den nyfikne att invänta nästa besök av informationsläkaren för att ta del av statistiken för den egna enheten. Med hjälp av ett för enheten unikt lösenord går det att själv ta fram statistiken på LEpCs (Läkemedelsepidemiologiskt centrum) webbsida, med ingång från www.janusinfo.se (välj Läkemedelsstatistik i menyn). Förutom statistik i portföljen, är en god inblick i nationella och regionala riktlinjer, liksom Christer Norman från Sydvästra läkemedelskommittén berättade om informationsläkarens vardag. insikter om vad som är evidensbaserad medicin viktiga kompetensområden för en informationsläkare. Målet är att genom goda råd vid det personliga mötet omsätta alla kloka råd till handling. Lösenord Saknar du lösenord för statistiken angående din egen enhet? Kontakta Christer Norman på Sydvästra Läkemedelskommittén eller LEpC via www.janusinfo.se. IW Foto: Solveig Edlund Gener som hjälper och stjälper vid bruk av alkohol Iden asiatiska befolkningsgruppen (främst bland japaner och kineser) är alkoholberoende mycket ovanligt. Förklaringen till detta är att två tredjedelar av befolkningen bär på minst en av två mutationer som påverkar nedbrytningen av alkohol. Den första mutationen påverkar det inledande steget i nedbrytningen omvandlingen till acetaldehyd så att den går mycket snabbare. Dessa människor blir snabbt berusade vid intag av alkohol samtidigt som berusningen går över snabbare. Den andra mutationen påverkar nedbrytningen och utsöndringen av acetaldehyd på så vis att den i princip inte fungerar alls eller går mycket långsamt. De här personerna får en ansamling av acetaldehyd i kroppen och mår mycket dåligt av alkohol. De drabbas av så kallat flushing syndrome, blir röda i ansiktet och reagerar på samma sätt som den som tagit Antabus (disulfiram). Naturligt skydd mot alkoholism Var tredje person i de här befolkningsgrupperna har båda mutationerna och en tredjedel har åtminstone en av dem. Man kan säga att det fungerar som ett naturligt skydd mot alkoholism, säger professor Jan-Olov Höög vid institutionen för medicinsk biokemi och biofysik, Karolinska institutet. Han berättar vidare att för den tredjedel av den japansk-kinesiska befolkningsgruppen som trots allt riskerar att dricka för mycket, så har folkmedicinen (läs kvinnorna) länge vetat att blanda ginsengrot i alkoholen. Det är numera känt, genom modern forskning, att ginseng innehåller ett disulfiramliknande ämne. I motsats till dessa skyddande mutationer kan våra gener även predisponera oss för alkoholism. Men det sambandet är inte lika enkelt och någon enskild alkoholistgen finns inte att skylla på. Det är en kombination av gener, men vi vet att dopaminreceptorn är inblandad, säger Jan-Olov Höög. Påverkar vissa läkemedel Ytterligare sidoeffekter av de här genetiska variationerna är att de påverkar alkoholliknande substanser som förekommer i våra läkemedel. Två sådana exempel är herpeshämmaren acyklovir och anti-hiv-läkemedlet abakavir. Mutationer i dessa gener skulle teoretiskt kunna påverka de båda läkemedlens effekt och toxicitet. IW 6

Foto: Ingela Wettergrund Y-kr -kromosomer på tisdagsmenyn Restaurang 61:ans gästmatsal var fylld till sista plats och lite till, tisdagen före jul. Dagens föreläsare var professor Sigbritt Werner, verksam på enheten för metabolism och endokrinologi vid Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge. Den något kryptiska titeln på föredraget löd: Y- kromosomens reduktionistiska resa under de senaste 300 miljoner åren. I klarspråk handlade det om skillnaden mellan könen, om manligt och kvinnligt samt om känsligheten för testosteron. Det är mannen som är det sköra könet och kvinnan som är känslig för testosteron, menade Sigbritt Werner. Kvinnorna har en låg men mycket viktig nivå av testosteron, konstaterade hon. Men med de nivåer som en man har, kan slutsatsen inte bli annan än att de är väldigt okänsliga för detta hormon! Från de rent biologiska skillnaderna flyttades diskussionen raskt över på mer könspolitiska frågor: Borde kanske pojkar börja skolan senare än flickor och borde inte kvinnor Många bekanta ansikten syntes i publiken (i raden närmast kameran, bland annat Else Svensson). Sigbritt Werner diskuterar oförblommerat kvinnolöner och könsmaktsordning med både yngre och äldre läkarkollegor av båda könen, men de blir inte alltid överens om y-kromosomens betydelse i sammanhanget. betala lägre skatt? Publiken var genast med i diskussionen, vilken kom att både roa och provocera. Alltid på en tisdag! Sydvästra läkemedelskommittén fortsätter under våren 2006 sina uppskattade föreläsningar, varje tisdag i 61:ans gästmatsal. Några av frågorna som förhoppningsvis kommer att få svar är: Kan en mus ha somatoformt smärtsyndrom? Omega-3- fettsyror när, var och hur? För exakt dag och tid, se kalendariet här i Farmaka i Fokus eller på www.janusinfo.se. IW Skolans roll i skapandet av könsskillnaderna blev ett hett ämne vid ett av borden. Bland lunchgästerna syns bland andra Christer Paul, Anna Freyschuss och Ragnhild Lindquist. Foto: Ingela Wettergrund 7

Ur Läksaks kloka råd: Behandla inte funktionell dyspepsi med protonpumpshämmare Protonpumpshämmare (PPI) bör endast förskrivas på godkänd indikation. PPI ska inte användas för behandling av funktionell dyspepsi. Protonpumpshämmare bör endast förskrivas på godkänd behandlingsindikation. Den dominerande indikationen är gastroesofageal refluxsjukdom och vid denna bör lägsta effektiva dos av omeprazol eftersträvas liksom i första hand kortast möjliga behandlingstid (åtta veckor). Provbehandla inte Förskrivning på grund av outredd dyspepsi bör inte förekomma. Orsaken till dyspepsin kan vara funktionell eller organisk. Provbehandling med protonpumpshämmare är en osäker diagnostisk metod och det finns risk för efterföljande hypersekretion av saltsyra. Vid misstanke om organisk orsak bör istället gastroskopi eller annan utredning göras. Den troligaste orsaken till funktionell dyspepsi är post-infektiös funktionsstörning i det gastroduodenala segmentet. Den funktionella dyspepsin är i regel självläkande. Diet- (fettreducerad, fiberfattig, lättsmält kost) och livsstilsförändringar rekommenderas. Gradvis utsättning Om godkänd indikation inte kan verifieras bör behandlingen med PPI trappas ner och sedan avslutas - vid behov kan PPI först under kort tid ersättas med H2-receptorblockare (enligt Kloka listan: ranitidin). Referens 1. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Ont i magen - metoder för diagnos och behandling av dyspepsi. Rapport 150;2000. Källa: www.janusinfo.se redaktion Ansvarig utgivare: Jan Hasselström (JH), ordförande i Sydvästra Läkemedelskommittén Redaktör: Ingela Wettergrund (IW), Wettergrund Text & Design Redaktionskommitté: Ordf. Jan Hasselström, distriktsläkare Christer Norman (CN), docent Kjell Haglund (KH), distriktsläkare Birgitta Danielsson (BD), vetenskaplig sekreterare Anders Helldén (AH), avd. för klinisk farmakologi Karolinska, Huddinge, apotekare Cecilia Lenander (CL), journalist Ingela Wettergrund (IW), tf informatör Eva Öhman (EÖ), sekreterare Anna Svartsjö. Artiklarna utarbetas i samråd med kliniker och experter inom relevanta terapiområden. Läkemedelskommitténs kansli: Sydvästra Läkemedelskommittén Alfred Nobels Allé 8, plan 9 141 83 Huddinge Telefon: 08-524 889 22 E-post: sydvastra.lk@sll.se Du kan även läsa Farmaka i Fokus som pdf, på: www.janusinfo.se Sök efter: Farmaka i Fokus 8

Kurser och aktiviteter i Sydvästra LK:s regi Fredagsutbildningar En fredag i månaden kl 13.15-16.30 Huddinge Folkets Hus 17/3 Venerologi 28/4 Fetma 19/5 Äldre och läkemedel Update om läkemedel på Karolinska Huddinge Varje tisdag kl 12-13 Restaurang 61:an 7/3 Lågt kreatinin är det bra vid läkemedelsbehandling? Anders Helldén, Klinisk farmakologi, Karolinska. 14/3 Kan en mus ha somatoformt smärtsyndrom? Jan Persson, Smärtavdelningen, Karolinska. 21/3 Inte bara smörja. Peter Lidbrink, Hudkliniken, Karolinska. 28/3 Ska man kombinera? Bo Billing, Lung/allergikliniken, Karolinska. 4/4 Några databaser inom evidensbaserad medicin. Natalia Berg, Fackbiblioteket, Huddinge. 18/4 Program meddelas senare. 25/4 Omega-3-fettsyror när, var och hur? Jan Palmblad, hematologen, Karolinska. 2/5 Indikationsglidning.Ylva Böttiger, Klinfarm, Karolinska. 9/5 Kostbudskapets Janusansikte ett dilemma? Tommy Cederholm, Akademiska Sjukhuset, Uppsala. Kollegor emellan, farmakologi för sjuksköterskor En torsdag i månaden kl 14.00-16.45, Alfred Nobels Allé 8, plan 9, sal 9Q*. 20/4 Kloka Listan, läkemedelsbiverkningar, diagnossättning och urvärdering av behandling, Min erfarenhet är Läkemedelsinformation utan reklam, Södertälje En onsdag i månaden kl 12-13 restaurang Kringelgumman, Södertälje sjukhus 8/3 Rapport från en expertgrupp från hjärtat. Arne Martinsson, medicinkliniken, Capio, St:Görans sjukhus. 5/4 Ska läkare rekommendera alkohol? Sven Andréasson, Avd dir, Statens folkhälsoinstitut. Praktisk Läkemedelskunskap för allmänläkare Kursen vänder sig till doktorer under ST utbildning*. 5-7/4Block I, Villa Källhagen, Djurgården 18-19/5 Block II, Vår Gård, Saltsjöbaden *Föranmälan till Sydvästra Läkemedelskommittén. Med reservation för ändringar i programmet! se även www.janusinfo.se