Röntgenundersökningar vid knäledsartros En interventionsstudie med remissgenomgångar i primärvården Författare: Handledare: David Moltubak Anders Tengblad Årtal: 2014
Författare: David Moltubak Handledare: Anders Tengblad Förvaltning Arbetsplats/enhet Wetterhälsan
Sammanfattning Knäledsartros är en vanlig sjukdom som drabbar kvinnor mer än män och äldre mer än yngre. Vid diagnosticerandet har det varit vanligt att man använder sig av röntgenundersökningar för att gradera artrosutvecklingen. Studier har visat att korrelation mellan röntgenfynd och besvär inte stämmer bra överens. Att jobba som läkare vid en vårdcentral innebär ofta mycket ensamarbete. För att kunna arbeta utifrån vetenskapliga principer och kunna ta till sig ny kunskap kan ett sätt vara att diskutera i grupp. 2012 genomfördes en intervention vid vårdcentralen Hälsan 1 för att se om strukturerade remissgenomgångar kunde påverka utfallet av beställda knäledsröntgenundersökningar. I samband med detta genomfördes en undersökning om hur många knäledsröntgen patienter i Landstinget i Jönköpings län genomgår innan operation med knäprotes. I landstinget genomfördes i genomsnitt 2,5 knäledsröntgen exklusive den innan operation. Vid strukturerade remissgenomgångar såg man att det gick att påverka utfallet av antalet röntgenremisser men att året efter interventionen så ökade antalet remisser för knäledsröntgen men det förelåg fortfarande en förbättring än innan interventionen. Det finns möjligheter att minska utnyttjandet av röntgen som diagnosmetod vid knäledsartros i Jönköpings län och det går att påverka läkares användande av knäledsröntgen genom strukturerade remissgenomgångar.
Innehållsförteckning 1. Bakgrund... 1 2. Syfte och mål... 2 3. Metod... 2 4. Resultat... 4 5. Diskussion... 6 6. Slutsats... 7 7. Referenser... 8 Bilagor... 10
1. Bakgrund Knäledsartros är kronisk leddestruktion som kan bero på många olika anledningar. Primär artros uppstår utan känd orsak, man kan också få artros efter någon deformitet, trauma eller artrit med broskförstöring. Ledbrosket förstörs och stimulerar reparation som bildar broskoch benutväxter, s.k. osteofyter. Vid röntgen ser man först en minskad ledspringa i ett senare förlopp syns osteofyter (1). Artros är en vanlig sjukdom som ökar med åldern och var femte kvinna över 65 har diagnosen. Det är dubbelt så vanligt hos kvinnor mot män med knäledsartros (2). Enligt Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar från 2012 behövs ej röntgenundersökning av knä för att ställa diagnos knäledsartros (3). Enligt American college of rheumatology:s riktlinjer från 1986 ställs diagnos knäledsartros på knäsmärta och 3 av de följande 6 kliniska fynd. 1: över 50 års ålder 2: morgonstelhet mindre än 30 minuter 3: krepitationer vid aktiv rörelse i leden 4: ömhet över skelettdelar av leden 5: benpålagringar runt ledspringan vid palpation 6: frånvaro av värmeökning (4). En senare metaanalys visar att 3 symtom så som knäsmärta, morgonstelhet, nedsatt funktion tillsammans med de 3 kliniska fynden krepitationer, nedsatt rörelse och benpålagringar är av mest värde. Detta gäller endast vid en ålder över 40 år (5). Sambandet mellan smärta och röntgenfynd vid knäartros är omdiskuterat vissa studier som Lethbridge et al ser ett samband mellan knäsmärta och röntgenfynd för artros medan en stor metaanalys som innehåller Lethbridge ser att smärta är en oprecis markör för röntgenfynd och att röntgenfynd korrelerar dåligt med smärta (6,7). Man kan använda knäledsröntgen när annan orsak till knäsmärta skall uteslutas eller inför operation (8). Distriktsläkare i England och Wales remitterar patienter lättare till ortopedspecialist om man finner röntgenfynd talandes för artros även om kliniken inte skiljer sig åt (9). Diagnosticering och behandling av knäledsartros styrs idag ofta av vårdprogram och riktlinjer. I Landstinget i Jönköpings län kallas dessa riktlinjer för FAKTA. Där utgör röntgenfynd enligt Ahlbäck en grund för remittering till ortoped. (10) Ahlbäcksskala består av 5 steg för att göra en stadieindelning av knäledsartros (11). I den sydöstra sjukvårdsregionen är primär totalprotes den dominerande plastikoperationen. (12). Arbete på vårdcentral innebär mycket ensamarbete där en fara skulle kunna vara att handlägga patienten snabbt för att inte hamna i tidsnöd. Man ser att i Finland är det mer tidspressade att arbeta som offentligt anställd distriktsläkare än i en annan specialitet eller privat. Det skulle då kunna vara lättare att skriva remiss för röntgen än att värdera den kliniska bilden (13). Tidspress i patientkonsultationen hos läkare kan leda till mindre tillfredställelse i arbetet (14). Erfarenheter från tidigare studier har visat att strukturerade remissgenomgångar kan förbättra resursutnyttjandet på en vårdcentral (15). Man har sett att t.ex. distriktsläkare i Balintgrupper verkar kunna utveckla strategier för att hantera stress, kunna kontrollera sina arbetstider bättre och vara mer nöjda med sin 1
arbetssituation (15,16). Nya Zeeländska distriktsläkare kan genom att delta i grupp med andra distriktsläkare i samma situation öka värdet av t.ex. utbildning (17). 2. Syfte och mål 1. Undersöka användningen av röntgen av knäleden hos patienter med knäledsartros. 2. Kan man påverka antalet remisser för röntgen av knäleden genom strukturerade remissgenomgångar? Frågeställningar Hur många röntgenundersökningar genomgår patienter innan operation för knäledsartros vid Länssjukhuset Ryhov? Går det att genomföra remissgenomgångar på en vårdcentral? Ändras antalet röntgenundersökningar vid en sådan? 3. Metod A. Knäledsopererade Data för patienter som opererats för knäledsartros hämtades via operationsregister från ortopedkliniken på Länssjukhuset Ryhov. Dessa var opererade med primär totalprotes 2010-05-03 till 2011-05-04. Med hjälp av personnummer kontrollerades hur många gånger de hade genomfört knäledsröntgen innan operation via Impax (datasystem för röntgen). Registrering skedde i formulär 1. Data som noterades var ålder, kön, hur många röntgenundersökningar, när dessa utfördes, mer än 10 år sedan, 5-10 år sedan 2-5 år sedan under 2 år och hur många gånger det icke-opererade knät röntgats. Den preoperativa knäledsröntgen som ortopedspecialister tar exkluderades. Det registrerades även vem som remitterat och detta delades upp i primärvård, ortopedisk klinik, och andra. Data fördes över till Excel för beräkningar. B. Förbättringsarbetet på vårdcentralen Vårdcentralen Hälsan 1 i Jönköping hade en fast bemanning på 8 distriktsläkare under 2012 med varierande tjänstgöringsgrad mellan 50-100%. I projektet ingick dessa och en ST-läkare som var större delen av året på vårdcentralen. Vid enstaka tillfällen deltog även andra läkare såsom ST- och AT-läkare. Diskussionen genomfördes under 45 minuter varannan vecka som gemensamma sittningar med berörda läkare. Vid varje tillfälle var det mellan 4-8 deltagare. Förbättringsarbetet föregicks med diskussion om upplägg och samtycke. Under 2012 genomfördes 11 genomgångar. Första mötet var 2012-01-13 sista mötet ägde rum 2012-12- 14. Det första halvåret genomfördes 7 st. möten och under det andra halvåret 4 st. möten. De leddes av David Moltubak förutom 2 möten som hölls av Davids handledare Christer Andersson. Röntgenremisser togs fram i datajournalsprogrammet Cosmic och dess laboratoriedel Labros. Där får man enkelt fram enhetens senast genomförda röntgenundersökningar. Remisser med svar diskuteras under ledning av David Moltubak eller Christer Andersson. Diskussionen fördes genom att granska varje remiss utifrån indikation, 2
relevans och utformning av frågeställning. Relevanta kliniska fakta hämtades från FAKTA (behandlingsriktlinjer framtagna av Landstinget i Jönköping), Best Practice, UpToDate och Internetmedicin. Diskussionen sammanfattades på formulär 2 och registrerades. Vid nästkommande möte gavs feedback på diskussionen. Diskussionen rörde främst knäledsröntgen men spände också över andra områden t.ex. fotledsdistorsion, lungröntgen och röntgen av ländrygg m.m. Diver För att se om strukturerade remissgenomgångar kan påverka arbetssättet valde vi att titta på antalet beställda röntgenremisser. Detta gjordes genom att utnyttja Diver i Cosmic, en funktion som gör att man kan se allt som registreras. Sökning på antal knäledsröntgen, uppdelat på läkare och antal besök, togs fram och kalenderåret 2011 jämfördes med 2012 och 2013. Esmaker En enkät till de medverkande läkarna skickades ut. Enkäten belyste upplevelsen av projektet vad gäller ökade kunskaper, förändrat arbetssätt möjligheter att bedriva fortbildning. Enkäten gjordes i programmet Esmaker. Enkäten var uppbyggd av 5 frågor med 5 svarsalternativ och skickades ut till 9 deltagare. Statistik All data överfördes och behandlades i Microsoft Excel 2010 3
Antal patienter 4. Resultat Knäledsopererade Under tiden som var avsatt för granskningen hittades 91 fall. 23 st. (25 %) exkluderades pga. bilateral opererade. De kvarstående 68 utgjordes av 41 kvinnor och 27 män. Medelålder var 67,7 år (52-86 år). Antalet genomförda röntgenundersökningar spände mellan 1-8 gånger/patient med ett medeltal på 2,5 gånger/patient, median 2 gånger/patient. I figur redovisas antalet undersökningar per patient. Fig. 1 25 Antal gånger patienter med knäledsartros röntgats innan knäprotesoperation 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 8 Antal röntgen Förbättringsarbetet på vårdcentralen Antalet knäledsröntgen på vårdcentralen Hälsan var 178 st. 2011 och 111 st. 2012. För de 9 läkare som ingick i projektet beställdes 126 st. 2011 och 73 st. 2012. År 2011 var det totalt 13382 läkarbesök och år 2012 var det 12892 läkarbesök på vårdcentralen Hälsan 1. Om man räknar antalet knäledsröntgenundersökning per 1000 läkarbesök blir det 13,3 år 2011 (genomsnitt alla vårdcentraler i länet var 14,9) och 8,6 år 2012 (genomsnitt på alla vårdcentraler 13,8). I fig. 2 redovisas antal röntgen/1000 besök för läkare som medverkat i projektet. Under den tid som projektet fortgick arbetade även tillfälliga läkare så som hyrläkare på vårdcentralen. Dessa redovisa i gruppen alla läkare medan de som deltog i projektet redovisas både i gruppen alla läkare och alla deltagare. Året efter interventionen, 2013 gjordes 11,3 knäröntgenundersökningar på vårdcentralen Hälsan 1 per 1000 läkarbesök (genomsnitt på alla vårdcentraler i länet var 13,4) 4
Antal knäröntgen Fig. 2 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 Antal knäröntgen olika läkare 2011 jämfört 2012 Hälsan1 Antal rtg/1000 besök 2011 Antal rtg/1000 besök 2012 0 Alla läkare A B C D E F G H I Alla deltagare Olika läkare Alla nio läkare som deltog i projektet svarade på en enkät om hur man upplevt projektet. Svaren redovisas i tabell 1. Tabell 1 Svarsfördelning för de nio läkare som deltagit remissgenomgångsprojektet om utnyttjande av röntgen. Fråga 1 2 3 4 5 1 Upplever du att röntgen-projektet (kollegiala diskussioner om patientfall m.m.) har varit ett trevligt sätt att bedriva fortbildning? 2 Upplever du att röntgen-projektet har lett till att du har ökat dina kunskaper när det gäller handläggning av knäbesvär? (Ej alls) (I hög grad) 9 3 4 2 3 Har du förändrat ditt arbetssätt vad gäller röntgen av knän? 1 4 4 4 Har du ändrat ditt sätt att använda röntgen som diagnostiskt hjälpmedel vid andra diagnoser än knäbesvär. 5 Tycker du att röntgen-projektets arbetssätt är lämpligt att använda inom andra områden i framtiden? 1 1 6 1 3 6 5
Skriftliga synpunkter 4 av de deltagande läkarna lämnade också skriftliga kommentarer som redovisas i tabell 2 Tabell 2 Fria kommentarer från läkare som deltagit i remissgenomgångsprojektet om utnyttjande av röntgen. Projektet utgår från HUR vi gör. Skapar insyn, delaktighet. Öppnar upp i gruppen. Ökar samstämmighet. Visar på hur man kan använda nätet i vardagsarbetet. Inbjuder till skratt!! Mycket givande och lärande diskussioner kopplade till röntgenprojektet. Repetition behövs. Bra för andra förändringsarbeten Ett mycket bra arbetssätt för kompetensutbyte och lärande i läkargruppen. Ser fram emot fler tillämpningsområden! 5. Diskussion Vid granskning av 68 konsekutivt inkluderande patienter som genomgått knäplastik 2010-05 till 2011 05 fann vi att patienter innan operation i snitt blivit röntgade 2,5 ggr. Till detta kommer preoperativ röntgen. Detta är kanske något mer än vad som behövs då knäledsartros är en klinisk diagnos. Det är många patienter som troligen röntgas för att utesluta andra diagnoser men även för att följa röntgenologisk artrosgrad och då är antalet inte så anmärkningsvärt. Kanske är det lite mer anmärkningsvärt att spannet är mellan 1-8 där 8 undersökningar torde vara mer än vad som behövs då patientens smärta korrelerar dåligt till röntgenfynd. Svagheter med studien är att patienter kan ha genomgått knäledsröntgen vid andra landsting eller huvudmän. Det är också ett långt tidsspann då det är svårt att se om patienter bytt vårdgivare vilket möjligen skulle kunna påverka antalet röntgenundersökningar p.g.a. förändrad patient-läkarrelation. Man kan även genomföra andra operationer så som valganiserande tibiaosteotomi, unicompartmentell knäprotes och enbart patellaprotes. Dessa är dock en liten del av de patienter som opereras p.g.a. sin knäartros. I studien togs 23 patienter bort då de redan genomfört en knäplastikoperation för att detta skulle kunnat påverka utfallet då de redan har känd artros. Remissgenomgångar har visats vara ett sätt att förändra läkare beteende men var vid studiens start inte etablerat på den aktuella vårdcentralen. Under studieåret genomfördes 11 träffar där alla läkare deltog. Utvärdering visade att man upplevde arbetssättet mycket positivt. Enstaka läkare angav att man inte ändrat sitt arbetssätt, 4 att man delvis gjort det och 4 att man gjort det i hög grad. Man ser att i utfallet är det en deltagare som ökar sina remisser för knäröntgen. Möjligen kan det ses som att när man diskuterar ämnet så funderar man på sitt eget arbetssätt och kanske anser att man behöver röntga fler patienter med tanke på vad som diskuterats vid remissgenomgångarna. 6
Man kan inte utifrån denna studie säga vad som är rätt antal röntgenundersökningar. Någon kanske remitterar för lite och kan efter diskussion anpassa sig till praxis och remittera mer. Det kan finnas en risk att man missar någon annan diagnos när man inte röntgar. Om man jämför med resultatet i Landstinget i Jönköpings län på 2,5 knäledsröntgen på varje opererad patient borde man ändå inte missa någon. Det finns marginal att sänka andelen knäledsröntgen, men vad som är rätt nivå är svårt att förutse. Man ser även att de flesta undersökningar sker inom 2 år från operationen. Kanske är besvären och funktionen så påtaglig att det är dags att fundera på remiss till ortoped för ställningstagande till operation. Kan det då vara riktlinjer för remittering som leder till röntgen? Kanske skulle riktlinjerna som mer betonar patientens besvär snarare än röntgenfynd leda till färre röntgenundersökningar? Strukturerade remissgenomgångar kan påverka utfallet av en undersökningsteknik och kan möjligen användas vid andra undersökningar. På vårdcentralen Hälsan 1 minskade användandet av knäledsröntgen med 37 % under interventionsåret. Detta tolkar vi som att det går att påverka det dagliga arbetet genom att öka diskussionen bland läkarkollegerna. 2013 ökade antalet remisser för knäröntgen på vårdcentralen Hälsan 1 men var fortfarande lägre än genomsnittet i länet. Med personalomsättningar på vårdcentralen är det svårt att dra några riktiga slutsatser, men det kan vara så att förändringen är störst när interventionen pågår och därefter återgår man i tidigare beteende. En fördel med remissgenomgångar är att det kräver ett personligt engagemang. På vårdcentralen Hälsan 1 har det varit lätt att få igång intresse och engagemang. Troligen ligger en del i att det har använts som en del i ST-utbildningen för en kollega och att man då skärper sig lite. Det svåra kan vara att behålla engagemanget över tid och andra områden. 6. Slutsats Detta projekt har visat att patienter som genomgår knäprotesoperation i genomsnitt genomgått 2.5 knäledsröntgen förutom den preoperativa röntgen. Eftersom knäledsartros i huvudsak är en klinisk diagnos och operationsindikation är patientens besvärsgrad torde antalet knäledsröntgen kunna minskas. Vi har även visat ett det går att genomföra strukturerade remissgenomgångar vid en vårdcentral och att detta uppfattas positivt av läkargruppen och leder till färre röntgenremisser, störst effekt ses under tiden interventionen pågår. Att integrera arbetssättet med remissgenomgångar i den regelbundna verksamheten skulle kunna vara ett arbetssätt som både kan påverka utfall av daglig medicinsk verksamhet och uppfattas tillfredsställande i den dagliga verksamheten på en vårdcentral. 7
7. Referenser 1. Lindgren U, Svensson O. Ortopediboken, Andra upplagan. Stockholm: Liber; 2001. p. 236-244 ISBN 91-47-05060-8 2. Hunskår S, Birgitta Hovelius, redaktör. Allmänmedicin, Andra upplagan. Studentlitteratur; 2007. p. 361-362 ISBN 978-91-44-02798 3. Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012, Socialstyrelsen. 2012. ISBN 978-91-87169-32-8 4. Altman R. Asch E. Bloch D. Bole G. Borenstein D. Brandt K. et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis: classification of osteoathritis of the knee. Athritis and rheumatism. 1986;29(8):1039-1049. 5. Zhang W. Doherty M. Peat G. Birema-Zeinstra S. Arden N Bresnihan B. et al Eular evidence-based recommendations for the diagnosis of knee osteoarthritis Ann. Rheum. Dis 2010;69:483-489 6. Lethbridge-Cejku M. Scott W. Reichle, R. Ettinger W. Zonderman A. Costa P. et al. Association of radiographic features of osteoarthritis of the knee with knee pain: Data from the Baltimore longitudinal study of aging. Arthritis Care and research. 1995;8(3):182-188 7. Bedson J. Croft P. The discordonance between clinical and radiographic knee osteoathritis: A systematic search and summary of the literature. BMC musculoskeltal disorders. 2008;9:116 8. Roos E. Kliniska kriterier bästa stöd för diagnosen lätt till måttlig artros. Läkartidningen. 2002;99(44):4362-4364 9. Bedson J. Jordan K. Croft P. How do GPs use x rays to manage chronic knee pain in the elderly? A case study; Ann Rheum dis. 2003;62:450-454 10. FAKTA Tillgänglig: http://plus.lj.se/infopage.jsf?childid=15101&nodeid=39800 Läst 20140618 11. Ahlbäck S. Röntgenologisk klassifikation och undersökning vid gonartros, Läkartidningen, volym 77, no 22, 1980, 2091-2096 12. Svenska knäprotesregistret årsrapport 2011. 2011 ISBN 978-91-979378-3-2 13. Heponiemi T. Kouvonen A. Aalto A. Elovainio M. Psychosocial factors in GP work: the effects of taking a GP position or leaving GP work. The european journal of public health. 2013;23(3):361-366 8
14. Linzer M. Konrad T. Douglas J. McMurray J. Pathman D. Williams E. et al Managed care, time pressure, and physician job satisfaction: Results from the physician worklife study. J gen intern med 2000;15:441-450 15. Dalenbring M. Remissgenomgångar - ett tankeutbyte mellan allmänläkare. Examensuppsats 2010. www.sfam.se 16. Kjeldman D. Holmström I. Balint groups as a menas to increase job satisfaction and prevent burnout among general practitioners. Annals of famliy medicine. 2008;6(2):138-145 17. Kjeldman D. Holmström I. Rosenqvist U. Balint training makes GPs thrive better in their job. Patient education and counseling 2004;55:230-235 18. Lillis S. The educational value of peer groups from a general practitioner perspective. Journal of primary health care. 2011;3(3):218-221 9
Bilagor Formulär 1 Patient- ID Ålder vid op Kön Rtg När? Man=1, kvinna=2 >10 år 5-10 år 2-5 år Av vem? <2 år Pv Ort Annan Andra knät Anmärkning 10
Formulär 2 Protokoll Datum Antal remisser Frågeställningar Ämnen 11