Patienter med svårbehandlad astma Hur gör vi? Riktlinjer för Astmabehandling Socialstyrelsen (2007) Nya 2015 Läkemedelsverket (2009) Nya 2015-16 Kerstin Romberg Näsets Läkargrupp Höllviken, AKC Lund GINA Global INitiativ for Asthma 2014 Astma - Ny definition Astma prevalens hos barn 13-14 år Astma är en heterogen sjukdom som vanligtvis kännetecknas av kronisk luftvägsinflammation Astma kännetecknas av en anamnes på luftvägssymptom, såsom väsande andning, andnöd, tryck över bröstet och hosta. Symptomen varierar både i intensitet och över tid och förekommer i kombination med en varierande grad av luftvägsobstruktion NEW! Appendix Box A1-1; figure provided by Global R Beasley Initiative for Asthma Global Initiative for Asthma Astma Astma är ingen enhetlig sjukdom och kan variera över såväl kort som lång tid Modern astmabehandling har lett till att mycket få patienter behöver sjukhusvård Det stora flertalet patienter kan behandlas i primärvården Inhalationsläkemedel utgör basbehandling. Även om det inte finns något botemedel mot astma, så kan behandling, som innefattar ett gott samarbete mellan läkaren och patienten/familj ofta resultera i att uppnå kontroll hösten 2014 1
The control-based asthma management cycle Stepwise approach to control asthma symptoms and reduce risk NEW! NEW!, Box 3-2 Global Initiative for Asthma, Box 3-5 Global Initiative for Asthma Astmakontroll Asthma Kontroll Test AKT Astma kan effektivt kontrolleras hos de flesta patienter genom att behandla inflammation och bronkkonstriktion och därmed relaterade symptom Vid återbesök Bedömning av astmapatienten Astmakontroll två domäner Graden av symptomkontroll under de fyra senaste veckorna Bedöm riskfaktorer för försämring inkluderande försämrad lungfunktion, Box 2-1 Astmakontroll enligt GINA Baserat på symptom under de senaste 4 veckorna A. Symptomkontroll Full kontroll Partiell kontroll Ingen kontroll Symtom dagtid Begränsning av fysiska aktiviteter 2/vecka Ingen > 2/vecka 1-2 tillfällen > 2 karakteristika för partiell Symtom/uppvaknanden nattetid Ingen 1-2 tillfällen kontroll under någon vecka Behov av symtomatisk behandling 2/vecka > 2/vecka B. Riskfaktorer för astmaförsämring (Ska bedömmas vid diagnos och därefter regelbundet) 1. Spirometri, FEV1 vid diagnos och efter 3-6 månader för att bestämma personbästa. Därefter med regelbundna intervall för riskbedömning 2. Exacerbationer 3. Irreversibel luftvägsobstruktion 4. Medicinbeverkningar hösten 2014 2
Procent Andel patienter med optimal astmakontroll på respektive behandlingssteg Data från patientenkäten 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Primärvård Sjukhus Behandlingssteg 1 Behandlingssteg 2 Behandlingssteg 3 Vid återbesök Bedömning av astmapatienten Astmakontroll två domäner Graden av symptomkontroll under de fyra senaste veckorna Bedöm riskfaktorer för försämring inkluderande försämrad lungfunktion Behandlingfrågor Kontrollera inhalationsteknik Ställ öppna frågor om adherence Fråga om biverkningar Finns skriftligbehandlingsplan? Vilken attityd har patienten till sin astma vilka mål har patienten för sin behandling. Informera! Finns det tecken till samsjuklighet Rinosinusit, GERD, fetma, obstructiv sömn apnea, depression, ångest Samsjukligheten bidrar ofta till både symptom och sämre livskvalité, Box 2-1 Riskfaktorer för astmaförsämring Riskfaktorer för exacerbationer Okontrollerad astma Astmaexacerbation senaste året Lågt FEV1 i procent av förväntat Felaktig inhalationsteknik Dålig följsamhet till behandling Fetma graviditet blodeosinofili Riskfaktorer för irreversibel lungfunktionsnedsättning Ingen behandling med inhalationssterod, rökning, skadlig exposition I arbetet, ökad slemproduktion, blodeosinofili Riskfaktorer för läkemedelsbiverkningar Upprepade perorala steroidkurer, behandling med höga doser av inhalationssteroider Hur? Astmans svårighetsgrad bedöms retrospektivt från den behandlingsnivå som krävs för att kontrollera symptom och förhindra exacerbationer När gör man bedömningen? När patienter har behandlats med förbyggande mediciner i flera månader Svårighetsgraden är inte statisk den kan förändra sig över månader och år eller om nya läkemedel blir tillgängliga Bedömning av astmans svårighetsgrad? Bedömning av astmans svårighetsgrad? Läkemedelsverkets behandlingrekommendationer Gradering av astmasjukdomen Lindrig astma; välkontrollerad på steg 1 ellr 2, d.v.s. vid behovsmedicinering eller lågdos inhalationssteroid Medelsvår astma; välkontrollerad på steg 3,d.v.s lågdos kombinationsbehandling alternativ medelhög inhalationssteroid Svår astma; kräver behandling på steg 4/5 d.v.s. medelhög eller hög dos inhalationssteroid med tilläggsmedicinering krävs för att behålla kontroll eller att patienten förblir okontrollerad trots behandling 18 hösten 2014 3
Att tänka på vid val av regelbunden behanding till patienten Diskutera med patient och/eller förälder Valet av rekommenderad regelbunden behandling Patient karakteristika (Fenotyp) Rökning, täta exacerbationer Patientens behandlingsmål Praktiska frågor Inhalationsteknik Följsamhet Ekonomi Uppföljning Ge kunskap och stöd för egenvård Inkluderande självmonitorering av symptom och eller PEF, en skiven behandlingsplan och regelbunden uppföljning Rökslutarstöd Ska ges vid varjebesök OBS!!! Avsluta behandling med inhalationssteroider rekommenderas ej hos vuxna med astma *, Box 3-8 Hur skiljer man okontrollerad från svår astma? Astma - Korrekt diagnos? Vidare utredning Kontrollera inhalationstekniken Konfirmera astmadiagnosen Reducera riskfaktorer Rökning Läkemedel (betablockare, NSAID) Allergen Irritanter Hur skiljer man okontrollerad från svår astma? United airways Bedöm och behandla komorbiditet Rhinosinuit GERD (gastrooesophageal reflux) Fetma Depression/Ångest Andningsmönster Rinit Ofta astma samtidigt Olika symptom Ofta samma grundsjukdom Dålig rinitkontroll Ofta dålig astmakontroll hösten 2014 4
Hur skiljer man okontrollerad från svår astma? Bedöm och behandla komorbiditet Rhinosinuit GERD (gastrooesophageal reflux) Fetma Depression/Ångest Andningsmönster Kan medicineringen ökas? Ta hänsyn till biverkningar Om astma fortfarande okontrollerade ta ställning till vidare remittering Vad är målet för behandlingen Långsiktiga mål Symptomkontroll; lite symptomen och att en normal aktivitetsgrad behålls Riskreduktion; minimera risken för exacerbationer, remodullering (kronisk luftvägsobstruktion) och medicinbiverkningar För att uppnå målen krävs ett samarbete (partnership) mellan patienten och sjukvårdspersonalen Ta reda på patientens mål för astmabehandlingen En god patientkommunition är essentiell Glöm inte bort att ta hänsyn till eventuella kulturella skillnader liksom skillnader kunskap avseende astmasjukdomen såväl som personliga önskemål (ekonomi). Orsaker till bristande astmakontroll Följsamhet Tar ej medicinen 100% 80% 56% 28% Föreskrina läkemedel Uttagna läkemedel Läkemedel Läkemedel som Som används används korrekt Av 100 förskrivna läkemedel hämtas endast 80 läkemedel ut. Av dessa kvarvarande läkemedel används bara 70% och av dessa är det slutligen bara 50% som används på rätt sätt. Källa: Läkemedel ur ett patientperspektiv. Läkemedelsboken 2009-2010. Varför dålig följsamhet? Följsamhet Adherence Brist på uppföljning Tycker inte att medicinen hjälper Personlighet Sjukdomsförnekelse Nonintentional Rädsla för biverkningar Svårt med inhalationsteknik Dålig ekonomi Patient Sekundärvinst av att ha symtomen kvar Ångest, oro Komplex behandlingsregim Attityd till sjukdomen Intentional Hur viktig medicineringen bedöms vara liksom rädsla för biverkningar har stor betydelse Källa: Följsamhetspraktikan. Alf Tunsäter. hösten 2014 5
Känslomässigt instabil Utåtriktad Optimistisk Öppenhet Fantasifull Vänlig Ärlig Osjälvisk Målmedveten Noggrann The Big Five" Avslappnad lugn Ensamvarg Reserverad Svårt med förändring Egocentrisk, Antagonistisk Spontan Nonchalant Hur ska vi behandla våra gravida astmatiker? Astma ska behandlas lika aktivt som hos icke gravida Samma läkemedel som hos icke gravida kan i princip användas Risken med inadekvat behandling överväger riskerna av läkemedelsbehandling Astma/Allergibehandling av gravida Akut Alla rekommenderade läkemedel kan ges Underhållsbehandling Oförändrad med tidigare astmabehandling Antihistamin (loratidin och cetirizin mest dokumentation) Airway remodelling Strukturella förändringar i luftvägarna Minskat lumen i luftvägarna Förändringar i den glatta muskulaturen Ökad kollageninlagring Ökat antal slemkörtlar med ökad slemproduktion Ökad vaskularisering med ökat blodflöde Astma and COPD overlap syndrome Talar för astma Talar för KOL Ålder Börjar för 20 års ålder Börjar efter 40 års ålder Luftvägssymptom Lungfunktion Tidigare diagnos/ hereditet Sjukdomsförlopp Symptomen är variabla Symptomen värst på natt och tidig morgon Symptomen kan triggas igång av ansträngning, skratt, allergen eller irritanter Varibel luftvägsobstruktion vid spirometri Lungfunktionen normal vid besvärsfrihet Tidigare astma diagnos Hereditet för astma Ingen förändring över tid Kan förbättras antingen spontant eller vid behandling med ICS Lungröntgen Ingen Hyperinflation Symptomen kvarstår trots behandling Bra och dåliga dagar, symptom varje dag, ansträngningsutlösta besvär Inga triggers Kronisk hosta och slemproduktion Spirometri aldrig normal. Kronisk luftvägsobstruktion (FEV1/FVC<70%). Tidigare KOL eller diagnos kronisk bronkit Anamnes på rökning o/e andra riskfaktorer Långsam försämring Kortverkande luftrörsvidgare ger bara begränsad effekt Hur kan tabellen användas Om 3 eller fler påstående stämmer är den diagnosen trolig. Om lika många påstående stämmer överväg Astma and COPD overlap syndrome (ACOS) hösten 2014 6
Vägen till god astmakontroll Bedöm astmakontroll Identifiera riskfaktorer Utbilda patienten Kontrollera inhalationstekniken regelbundet Gör en individualiserad behandlingsplan tillsammans med patienten Patientutbildning!!!!! hösten 2014 7