LILLA EDETS KOMMUN KommunRehab Sjukgymnastik/Arbetsterapi En utvärdering efter två år i Projekt Rehabilitering för äldre Nytt arbetssätt för att förbättra kvaliteten på rehabiliteringen riktat mot personer med stroke eller någon form av fraktur. Lilla Edet 2009-01-30
PROJEKT REHABILITERING FÖR ÄLDRE SAMMANFATTNING: Projekt Rehabilitering för äldre startades i februari 2007. Projektet har riktats till äldre personer över 65 år som drabbats av stroke eller någon form av fraktur. Vi har vänt oss till personer i ordinärt boende oavsett sjukvårdshuvudman samt till personer i särskilt boende. Efter två år kan vi konstatera att vi uppnått vårat syfte att skapa förutsättningar för god rehabilitering i kommunen. Enligt intervjusvar från både projektdeltagarna själva, anhöriga och personal har livskvaliteten ökat genom insatser via projektet. Framför allt har man angett en ökad trygghet i hemmet. Genom projektet ges fler stroke- och frakturpatienter möjligheten att få komma hem direkt från sjukhuset och erbjudas träning i hemmet. Genom projektet har även vårdkedjan mellan korttidsenhet och boendet förbättrats. För de personer som fått sin träning på särskilt boende har vi sett goda resultat med ökad självständighet och ett minskat användande av hjälpmedel. BAKGRUND: 2006 sökte Lilla Edets kommun stimulanspengar från socialstyrelsen för att starta upp ett projekt för de mest sjuka äldre som drabbats av stroke. Dessa personer har ofta ett stort omvårdnadsbehov och bedöms ha en låg rehabiliteringspotential. Klinisk erfarenhet tyder dock på att förbättrad aktivitet kan uppnås med träning mer än ett år efter insjuknandet. (Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2005). Vårdtiderna inom slutenvården har kortats och ansvaret för fortsatt rehabilitering hamnar på kommunen. Då kommunen saknar resurser för en mer långvarig rehabilitering minskar de rehabiliterande insatserna drastiskt efter att vårdtagaren kommit hem alternativt fått plats på kommunens särskilda boende. Detta medför att ett optimalt utnyttjande av kvarvarande förmåga går förlorad och livskvaliteten försämras. Personal har sett problem med ökad smärta och stelhet vilket leder till svårigheter med att exempelvis sitta och/eller äta. Detta gäller främst våra äldre som drabbats av stroke och som bor på kommunens särskilda boenden. Vårdtyngden för personal och anhöriga ökar. Då stimulansmedel beviljades valde därför kommunen att i första hand satsa på den här patientgruppen. Det visade sig dock att alltför få personer uppfyllde kriterierna för att deltaga och därför kom även äldre personer med någon form av fraktur att ingå. Projektet påbörjades i februari 2007. En sjukgymnast på 60 % och en arbetsterapeut på 20 % anställdes. Från och med mars 2008 utökades sjukgymnast-tjänsten till 75 %. SYFTE : Att skapa förutsättningar för god rehabilitering inom kommunen genom en mer strukturerad och intensiv träning samt genom en långvarig uppföljning.
MÅL : Förbättrad livskvalitet hos den enskilde. Ökad trygghet. Uppnå en optimal funktionsnivå. Minskad vårdtyngd. Vid behov ge baspersonal en ökad kompetens i rehabiliterande arbetssätt. METOD Målgrupp : Mest sjuka äldre (över 65 år) som fått diagnosen stroke eller någon form av fraktur. Projektet riktar sig både till personer i eget boende och i kommunens särskilda boenden. Insatserna ges oavsett sjukvårdshuvudman. Tillvägagångssätt: Gemensam bedömning av sjukgymnast och arbetsterapeut samt utformning av behandlingsplan. Regelbunden kontakt och träning tillsammans med sjukgymnast och/eller arbetsterapeut. Ingen träning delegeras. Vid behov handledning av vårdpersonal. Utvärdering sker 1gång/månad under det första kvartalet och därefter var tredje månad. Mätinstrument : Katz ADL- index alt.sunnås ADL- index MAS GBM Intervjuer med vårdtagare och nära anhörig. Enkäter till vårdpersonal.
RESULTAT : Sedan projektets start 2007-02-01 har 17 personer deltagit. 11 personer har under projektets gång fått träning i hemmet. Sex personer har bott på särskilt boende och erhållit träning där. Insatserna från Rehab har genomförts som planerat. I initialt skede har projektdeltagarna tränat dagligen. I takt med ökad självständighet har sedan antalet träningstillfällen reducerats. Uppföljning har skett kontinuerligt. Projektet har givit ökade möjligheter till kvarboende. Vårdtagare och deras anhöriga har i flera fall känt oro inför hemgång varför ansökan om plats på särskilt boende har övervägts. Då vi kunnat erbjuda en intensiv träningsperiod i hemmet har dessa vårdtagare känt en trygghet med att gå hem. Träningen i hemmet har lett till en ökad självständighet i dagliga aktiviteter. Balans och förflyttningsförmåga har förbättrats hos alla deltagare förutom hos en person där vi fick kompensera funktionsbortfall med hjälpmedel. Fallfrekvensen har minskat. Självkänsla och trygghet har ökat. För de personer som vistats på särskilt boende har vi sett en ökad delaktighet vad gäller framför allt i förflyttningssituationer och ett minskat användande av hjälpmedel. Vissa förflyttningar har därigenom blivit mindre tidskrävande. Problem som vi ofta ser i form av ökad stelhet och smärta har kunnat undvikas. Därigenom har förutom förflyttningar även förmågan att sitta bra underlättats. Responsen från personal, anhöriga och projektdeltagarna själva har genomgående varit mycket positiv. Gensvaret bygger på intervjuer med de personer som deltagit i projektet, intervjuer med deras anhöriga samt enkäter till personal. I intervjuerna framkommer att en ökad trygghet är en viktig faktor de erhållit genom projektet. Samtliga är nöjda med rehabiliteringsinsatserna och ingen har önskat att något skulle vara annorlunda. Samtliga anger också att färdigheter som övats upp under projekttiden har kunnat användas praktiskt i vardagen och att projektet bidragit till en förbättrad livskvalitet. Resultat från enkäter till vårdpersonal på särskilt boende visar att personalen tycker det fungerat bra eller mycket bra vad gäller samarbetet med rehabiliteringspersonal. De är nöjda eller mycket nöjda med de råd och den handledning de fått. Samtliga anser att omvårdnadsarbetet har påverkats positivt av rehabiliteringsinsatserna. Bland annat har de kunnat notera mindre stelhet och smärta hos projektpatienterna jämfört med de andra på boendet. De har också upplevt att de boende som varit delaktiga i projektet haft en mer meningsfull tillvaro med en mer strukturerad vardag. Det här har bidragit till en förbättrad livskvalitet hos deltagarna i projektet enligt vårdpersonal.
DISKUSSION : För att begränsa projektet valde vi initialt att rikta oss mot dem som hade drabbats av en stroke. Innan projektet startades hade vi sett ett stort behov av rehabiliteringsinsatser för den här gruppen även efter utskrivning från korttidsboende.vi fick dock dåligt med tillströmning av projektdeltagare. På grund av detta valde vi att även ta med dem som drabbats av någon form av fraktur. Konsekvensen av att ta med även diagnosen fraktur blev att rehabiliteringen inriktades mer mot ordinärt boende. Här ser vi också de största ekonomiska vinsterna. I ett fall reducerades antalet hemtjänsttimmar med 40 % under en 3-månadersperiod, beräknat enligt SMITHsystemet. Oberoende av boendeform har projektet givit en ökad livskvalitet. Ökad självständighet och trygghet har gjort att vårdtyngden minskat. Kommunen har periodvis haft utskrivningsklara patienter på sjukhus och genom att kunna ta hem en del av dessa personer minskar trycket på kommunens rehabiliteringsplatser. Utskrivningsklara patienter på sjukhus tappar också värdefull träningstid. Att få gå direkt hem med rehabiliteringsinsatser istället för att hamna på korttidsboende har slagit väl ut. Miljön på sjukhus/särskilda boenden är så tillrättalagd att vardagliga rutiner försvinner. Att komma hem ger en naturlig träning när man utför sina dagliga aktiviteter. I ordinärt boende har vi vänt oss mot brukare oavsett huvudman vilket gett oss möjlighet att komma in i ett tidigt skede av sjukdomsförloppet. Som ett led i att rehabiliteringen alltmer inriktas mot ordinärt boende har kontakten med hemtjänstpersonal stärkts och därigenom har vårdkedjan mellan korttidsenhet och boendet förbättrats. Rutiner för hur en bra övergång från korttidsboende till hemmet ska se ut håller på att utarbetas i samråd med ett annat projekt inom hemtjänsten. Anhöriga och projektdeltagare har tydligt uttryckt att det är en trygghet att träffa samma rehabiliterings personal. Förutom att vi haft en kontinuerlig uppföljning av projektdeltagarna har de också haft möjlighet att nå oss på telefon. Efter insjuknandet kommer mycket frågor och det finns ett stort behov av att prata och bearbeta sin situation. Det blir en ny livssituation och vi ser ett behov av satsningar för att skapa meningsfulla aktiviteter och naturliga samlingsplatser för att minska ensamhet och oro. Det är också vår upplevelse att målsättningen av rehabiliteringsplanen uppfylls bättre när träningen inte delegeras utan utförs av legitimerad personal. I projektet har legitimerad personal avsatt tid för träning vilket i sin tur gör träningen mer kvalitativ.
DISKUSSION, FORTSÄTTNING: Flera av våra projektdeltagare har fått insatser från oss under mer än ett år. Dessa personer har tagit mycket tid i anspråk vilket lett till att omfattande resurser har lagts på ett fåtal. Även om vi ser en ökad livskvalitet genom detta frågar vi oss om det är rimligt att lägga så mycket resurser på några få utvalda, då arbetssättet är tänkt att implementeras i den ordinarie verksamheten. Lilla Edet är en förhållandevis liten kommun. Att enbart vända sig till två diagnoser har periodvis lett till att deltagarunderlaget i projektet varit för litet. Vi har som förslag att under år 2009 ta bort diagnosrelaterade kriterier. Istället ersätter vi dessa med kriterier avseende fysiska och psykiska funktioner samt rehabiliteringspotential. Vi har även som förslag att ha tidsbegränsade behandlingsperioder, förslagsvis 4-6 veckor med möjlighet till förlängning. Dessa ändringar gör att vi når ut till fler som är i behov av våra insatser. Vi har som önskemål att arbeta utifrån detta under år 2009.