Hälsobesök vid 2,5 år på BVC

Hälsobesök vid 2,5 år på BVC Centrala Primärvården Barnhälsovården Södra Bohuslän FyrBoDal Uddevalla 1 sjukhus Entré Q 451 80 Uddevalla 2009-09-21 Tfn: 0522-923 23, fax: 0522-922 80

Innehållsförteckning BAKGRUND... 3 MÅLSÄTTNING MED HÄLSOBESÖKET VID 2,5 ÅR... 3 STRUKTURELLA FÖRUTSÄTTNINGAR... 4 Tidsåtgång... 4 Lokaler... 4 Utrustning... 5 Kompetens vid hälsobesöket... 5 FLÖDESSCHEMA... 6 FORMULÄR: VÄLKOMNA TILL BARNAVÅRDSCENTRALEN!... 7 FRÅGEFORMULÄR TILL FÖRÄLDRAR HÄLSOBESÖK 2,5 ÅR... 8 ARBETSFORMULÄR SPRÅK VID 2,5 ÅR... 10 FÖRE BESÖKET... 11 GENOMGÅNG AV IFYLLT FÖRÄLDRAFRÅGEFORMULÄR... 11 Familjesituation... 11 Barnomsorg... 11 Språk... 12 Beteende och utveckling... 14 SPRÅKUNDERSÖKNING ARBETSFORMULÄR SPRÅK VID 2,5 ÅR... 20 METOD... 20 BEDÖMNING... 21 Remisskriterier vid 2,5 års ålder... 21 Uppföljning vid 3 år... 21 Remisskriterier vid 3 års ålder... 21 CIRKELKLOTTER... 22 PÅ VÄG TILL VÅGEN HOPPAR VI JÄMFOTA OCH SPARKAR PÅ EN BOLL... 22 VÄGA OCH MÄTA BARNET... 22 TILLVÄXT... 22 Exempel på bedömning av tillväxtkurvor... 23 REFERENSER... 26 BILAGOR: ANVISNINGAR TILL UTVECKLINGSBEDÖMNING 2,5 ÅR ENLIGT TEXT FRÅN BVC-MANUALEN 2000... 28 CHECKLISTA HÄLSOBESÖK VID 2,5 ÅR... 29 VÄLKOMNA TILL BARNAVÅRDSCENTRALEN!... 30 FRÅGEFORMULÄR TILL FÖRÄLDRAR HÄLSOBESÖK 3 ÅR... 31 ARBETSFORMULÄR SPRÅK VID 3 ÅR... 32 Vi som arbetat med dokumentet: Lars Gelander, Barnhälsovårdsöverläkare Anita Elfström, Vårdutvecklare Gunilla Källgren, Samordnande psykolog Carmela Miniscalco & AnnaKarin Larsson, Samordnande logoped Anna Melin, Samordnande dietist Anna Zackrisson-Toller, Teamassistent Centrala Barnhälsovården Södra Bohuslän Primärvården Södra Bohuslän 2 2009-09-21

Bakgrund Inom barnhälsovårdens uppdrag är barnets hälsobesök vid 2,5 års ålder av stor betydelse. BVC:s övergripande mål är: att stödja föräldraskap att upptäcka och förebygga fysisk och psykisk ohälsa hos barn att uppmärksamma risker för barnet i närmiljö och samhälle När det gäller föräldraskap sker många separationer när barnet är cirka 2,5 år. Många dubbelarbetande föräldrar hamnar i att hantera ett livspussel där utrymmet riskerar att minska för föräldraskap och familjeliv. För barnets psykiska hälsa är det avgörande hur föräldrarna mår och fungerar tillsammans i föräldraskapet. Utvecklingsmässigt hittar språkscreeningen i denna ålder en stor andel av barn som senare visar sig få problem ända upp i tidig skolålder (Miniscalco C et al 2006). Dessutom har tidiga insatser för vissa grupper av barn som faller ut vid språkundersökningen visats ha stor betydelse för fortsatt kognitiv och språklig utveckling (Turner et al 2006). Tillväxtmässigt, startar många barn i denna ålder utveckling mot ohälsa genom att drabbas av fetma eller undervikt. Barnet självt är inne i en intensiv utvecklingsfas. Barnsäkerhet liksom positiv gränssättning behöver vara i fokus. Det finns därför många anledningar att säkerställa kvalitén och innehållet vid barnets hälsobesök på BVC vid 2,5 års ålder. Målsättning med hälsobesöket vid 2,5 år - Identifiera barn med försenad tal-, språk- och kommunikationsutveckling - Bedöma om barnets utveckling är åldersadekvat - Bedöma om barnets miljö, hemma och borta (familj och förskola) främjar hälsa och utveckling - Uppmärksamma barn och familjer som behöver extra stöd - Uppmärksamma matvanor, rörelse och viktutveckling Primärvården Södra Bohuslän 3 2009-09-21

Strukturella förutsättningar Tidsåtgång Sjuksköterskan behöver avsätta 1 timme/barn för hälsobesöket. I denna tid ingår genomgång av BVC-journal före besöket och dokumentation efter besöket. Språkscreeningen tar ca 15 minuter. Resterande tid går åt för att gå igenom föräldraformuläret, bedöma fin- och grovmotorik samt väga och mäta barnet. Vid utfall behövs möjlighet att ta emot barnet inom 3 månader hos: Logoped Psykolog Dietist Efter utfall ska samverkan ske i teamet där sjuksköterskan och läkare finns med. Möjlighet ska finnas för läkarbedömning. Lokaler Hälsobesöket bör genomföras i ett hälsobesöksrum. Det innebär att BVCsjuksköterskan skall kunna sitta runt ett bord och samtala med föräldrarna och barnet. Det skall där vara möjligt att se innehållet i den datoriserade journalen och göra föräldern delaktig i innehållet. Barnet ska ha en avsatt lekyta. Våg Mätsticka och våg ska finnas i hälsobesöksrummet. Barnet ska vägas avklätt: det är barnets rättighet och vår skyldighet att ta av barnet kläder som ett led i att identifiera misshandel. Primärvården Södra Bohuslän 4 2009-09-21

Utrustning - Papper och tjocka barnkritor - Boll större än 6,5 cm Låda eller väska med: - Docka Hund Ko Boll Stor och liten bil Tesked Kopp och fat Vid eventuell uppföljning vid tre år dessutom: - Lok med tre vagnar - Säng Kompetens vid hälsobesöket Hälsosamtalet skall genomföras med tillämpliga delar i metodiken motiverande samtal (Millner & Rollnic, 2002). BVC-sjuksköterskan skall vara utbildad i denna metodik samt i språkscreeningsmetod utarbetad av logoped Carmela Miniscalco. Primärvården Södra Bohuslän 5 2009-09-21

Flödesschema Före besöket Kallelse till Föräldrarna Bifoga: Frågeformulär till föräldrar Hälsobesök 2,5 år Genomgång av BVC-journalen Under besöket Välkomnande Genomgång av ifyllt föräldrafrågeformulär Språkundersökning Arbetsformulär språk vid 2,5 år Cirkelklotter På väg till vågen hoppar vi jämfota och sparkar på en boll Väga och mäta barnet Sammanfattning av besöket Dokumentation i BVC-journalen Vid utfall Uppföljning Remittering Primärvården Södra Bohuslän 6 2009-09-21

Datum Till målsman för......... Välkomna till Barnavårdscentralen! Ert barn är nu i 2,5-årsåldern och vi inbjuder därför till BVC för hälsoundersökning. I Ditt barns hälsobok framgår vad besöket kommer att innehålla. Vi ber er fylla i medföljande föräldraformulär så att vi lättare kan se vad ni eventuellt kan behöva hjälp med eller vad ni funderar över. Ta med det ifyllda formuläret till besöket på BVC. Om möjligt kom helst utan syskon. Tid till BVC-sjuksköterskan den.. kl Om tiden inte passar, vill vi att ni kontaktar oss så snart som möjligt. Uteblivet besök debiteras. Jag träffas på tfn., säkrast kl Besöket tar ca 1 timme. BVC-sjuksköterska BVC-stämpel Primärvården Södra Bohuslän 7 2009-09-21

Frågeformulär till föräldrar hälsobesök 2,5 år Barnets namn: Barnets födelsedatum: Familjesituation 1. Har familjesituationen förändrats? Ja Nej 2. Fungerar vardagen? Ja Nej Barnomsorg 3. Barnomsorg? Hemma Om barnomsorg utanför hemmet 4. Antal timmar/vecka: Förskola Dagmamma Annan: 5. Verkar ditt barn trivas i sin förskola/hos sin dagmamma? Utmärkt Bra Dåligt Språk 6. Vilka språk talas med barnet? 7. Hur många ord kan ditt barn säga? (Orden behöver inte uttalas rätt, men du ska kunna förstå vad barnet menar.) 0 25 ord 25 50 ord mer än 50 ord 8. Kan barnet sätta samman två eller flera ord till små meningar? Ja Nej 9. Språklig förmåga är inte bara att kunna prata utan också att kunna förstå. Förstår ditt barn längre meningar, till exempel hämta pallen i köket? Ja Nej 10. Använder barnet hellre gester än tal? Ja Nej 11. Känner du dig orolig för ditt barns tal och språk? Ja Nej 12. Har barnet problem med att tugga och/eller svälja? Ja Nej 13. Dreglar barnet mycket? Ja Nej Primärvården Södra Bohuslän 8 2009-09-21

Beteende och utveckling 14. Använder ditt barn blöjor? Dag Ja Nej Natt Ja Nej 15. Är barnet förstoppat? Ja Ibland Nej 16. Fungerar matsituationen? Ja Ibland Nej 17. Är du orolig över ditt barns matvanor? Ja Nej 18. Anser du att ditt barn har en normal vikt? Ja Nej 19. Tycker du att ditt barn sover bra? Ja Nej 20. Somnar barnet i egen säng? Ja Ibland Nej 21. Kan ditt barn somna om av sig själv? Ja Ibland Nej 22. Visar ditt barn sin egen vilja? Ja Nej 23. Hamnar ditt barn ofta i konflikt? Ja Nej 24. Är ditt barn intresserad av kontakter med andra barn? Ja Nej 25. Leker ditt barn enkla rollekar? Ja Nej 26. Tycker ditt barn om att röra på sig? Ja Nej 27. Hur mycket tid tillbringar ditt barn vid TV/dator? 28. Tycker barnet om att lyssna på sagor? Ja Nej 29. Är det något du vill kommentera kring ditt barn? Vid besöket på BVC har du möjlighet att diskutera dina svar. Tag med det ifyllda formuläret till besöket på BVC Namnteckning vårdnadshavare Primärvården Södra Bohuslän 9 2009-09-21

Datum: Barnets namn: Arbetsformulär språk vid 2,5 år Personnummer: Adress: Tfn hem: Tfn arb: BVC: Bedömare: Tidigare hälsoövervakning/utveckling enligt BVC-journal Ja Nej Hörselnedsättning/upprepade otiter/otosalpingiter Ärftlighet för sen språkutveckling/läs- och skrivsvårigheter Tidigare problem med språkutveckling (vid 6, 10, 18 mån) Flerspråkighet Språk i familjen (f) omgivningen (o) 1. 3. 2. 4. Övrigt: 2,5-års screening Ja Nej P R O D U K T I O N FÖRSTÅELSE 1. Talar barnet spontant? 2. Skriv ner hur barnet säger: docka bil kopp/mugg fat/tallrik sked boll hund ko väska 3. Härmar barnet kon, hunden, bilen? 4. Har barnet 2-ordssatser, t ex "titta vovve" 5. Förstår barnet prepositionerna i eller på, t ex "Lägg skeden i väskan"? 6. Kan barnet peka ut den lilla respektive stora bilen? 7. Kan barnet peka ut olika kroppsdelar på sig själv eller dockan? 8. Förstår barnet följande uppmaning: "Lägg hunden i koppen" och "Lägg dockan på fatet"? 9. Medverkar barnet bra vid bedömningen 10. Stämmer undersökningsresultatet med föräldrasvaren? 11. Allmänna kommentarer om barnet/undersökningen Bedömning/åtgärder Utan anmärkning Remiss barnläkare Kontroll BVC vid 3 år Remiss öronläkare Remiss logoped och hörselprovning Remiss psykolog Remiss hörselprövning Avböjer Primärvården Södra Bohuslän 10 2009-09-21

Före besöket Före besöket skall du gå igenom BVC-journalen och se över tidigare hälsoövervakning, utveckling och tillväxt. Var speciellt uppmärksam på: Avvikelse, t ex prematuritet, kronisk sjukdom, generell utvecklingsförsening. Har barnet kontakt med barnläkare, psykolog eller liknande? Hörselnedsättning eller hereditet för hörselskada, upprepade otiter/otosalpingiter Tidigare bedömning av språkutveckling vid 6, 10 och 18 månaders ålder. Ärftlighet för sen språkutveckling och/eller läs- och skrivsvårigheter. Denna fråga gäller inte bara barnets syskon och föräldrar utan även far- och morföräldrar liksom kusiner till barnet. Vi är inte ute efter ärftlighet för läspning, r-fel eller liknande utan för sent utvecklat språk. Flerspråkig miljö. Skriv ner vilket/vilka språk som talas i familjen (f) och vilket språk som talas i omgivningen (o). Genomgång av ifyllt föräldrafrågeformulär Familjesituation 1. Har familjesituationen förändrats? 2. Fungerar vardagen? När det gäller föräldraskap sker många separationer när barnet är cirka 2,5 år. Många dubbelarbetande föräldrar riskerar att hamna i att hantera ett livspussel så utrymmet minskar för föräldraskap och familjeliv. För barnets psykiska hälsa är det avgörande hur föräldrarna mår och fungerar tillsammans i föräldraskapet. Barnomsorg 3. Barnomsorg? 4. Antal timmar / vecka 5. Verkar ditt barn trivas i sin förskola/hos sin dagmamma? Det finns inga belägg för att det skulle finnas någon gruppstorlek eller personaltäthet som är den optimala i alla sammanhang. Skolverket rekommenderar dock i sina Allmänna Råd 2005 att en gruppstorlek om ca 15 barn är att föredra för att barnen ska utvecklas på bästa sätt. Man lyfter särskilt fram att de minsta barnen som har behov av att ingå i mindre grupper för att få sina behov tillgodosedda. Stora grupper och låg personaltäthet har negativa effekter framförallt när det gäller de yngsta barnen som är beroende av täta och stabila vuxenkontakter som de kan knyta an till. I stora grupper försvåras samspelet mellan vuxna och barnets identitetsutveckling och språkutveckling tar skada. Till en barngrupp med 15 barn bör det finnas tre heltidstjänster. Primärvården Södra Bohuslän 11 2009-09-21

Språk 6. Vilka språk talas med barnet? Många barn i Sverige har idag mer än ett språk. De allra flesta kommer att växa upp och få sin skolgång i Sverige. Många kommer att leva och arbeta här hela livet. Svenskan kommer alltså med stor sannolikhet att bli huvudspråket eller åtminstone ett av huvudspråken också för dessa barn. Det är viktigt att kartlägga vilket/vilka språk som talas i familjen och vilket språk som barnet möter t ex i förskolan. Ett flerspråkigt barn, dvs. ett barn som kontinuerligt kommer i kontakt med ett eller flera språk utöver svenskan, måste därför ha problem med båda språken för att anses vara språkligt sen/avvikande, dvs. ha en genuin språklig störning (Salameh et al 2002). I en undersökning från Malmö (Salameh et al 2003), har man visat att tvåspråkiga barn utan språkstörning som exponerats för svenska på förskolan i ca 2 år klarar av att uttrycka sig väl, dvs. på höga grammatiska nivåer, på båda språken. Man har även visat att en- och flerspråkiga barns taldebut sker samtidigt. 7. Hur många ord kan ditt barn säga? (Orden behöver inte uttalas rätt, men du ska kunna förstå vad barnet menar.) Man brukar ange att när barnet själv använder 10 talade ord förstår det redan över hundra, det vill säga förståelsen ligger långt före det barnet själv kan uttrycka. 2,5-åringar bör ha ett talat ordförråd på ca 50 ord. I början dominerar substantiv och verb och handlar om personer, leksaker, kläder, mat som är viktiga när barnet upptäcker sig själv och sin omgivning. Ordförrådet är starkt kopplat till miljön, det vill säga vilka ord som omgivningen använder. Trots många individuella skillnader brukar de allra flesta barn tidigt använda ord som mamma, pappa, titta, lampa, där och borta. 8. Kan barnet sätta samman två eller flera ord till små meningar? Under den allra tidigaste språkutvecklingen använder barnet bara ett ord i taget. Men när barnet börjar använda 2-ordssatser behärskar de åtminstone ett 50-tal ord. 2,5-åringar använder i allmänhet 2-ords meningar som: Där vovve. Bilen borta. Mamma öppna. Vid 3 års ålder brukar de allra flesta barn använda sig av 3-ordsmeningar som: Där är vovven. Mamma öppna den. Jag vill sova. Primärvården Södra Bohuslän 12 2009-09-21

9. Språklig förmåga är inte bara att kunna prata utan också att kunna förstå. Förstår ditt barn längre meningar, t ex hämta pallen i köket? Redan mycket små barn har ordförståelse (se fråga 7). Det 2,5-åriga barnet kan utföra en enkel aktivitet på uppmaning och förstår längre instruktioner, det vill säga har språkförståelse. Språkförståelse bygger på ett stort antal underliggande kognitiva processer, såsom att diskriminera språkljud, känna igen ord, tolka komplexa meningar, hålla kvar orden i minnet, dra slutsatser av ett sammanhang och att förstå andra personers avsikt med ett yttrande (Bishop 1997). Dålig språkförståelse är alltid ett varningstecken och barnet bör remitteras till logoped. 10. Använder barnet hellre gester än tal? Barn kan föredra gester av flera anledningar. Hörselnedsättning kan vara en orsak. Om föräldrar är mycket bra på att tyda sitt barns signaler och kroppsspråk behöver det helt normala barnet inte utveckla det talade språket för kommunikation. 11. Känner du dig orolig för ditt barns tal och språk? Föräldrars oro är mycket viktigt att ta på allvar och är i sig en anledning för remittering till logoped. 12. Har barnet problem med att tugga och/eller svälja? Redan vid 12 månaders ålder har barnet en god förmåga att koordinera tuggrörelserna. Denna förmåga förfinas allt eftersom barnet utvecklas och beror på tillväxt av tänder, muskler och skelett. Svårigheter att äta vissa konsistenser förekom hos 11 % av svenska 3-åringar, framförallt att äta kött. Endast 2 % av barnen svalde stora bitar utan att tugga (Gustavsson et al 2007). Vid tveksamhet fråga föräldern om barnet klarar att tugga äpple eller knäckebröd och om det lätt sätter i halsen. Visa barnet för barnläkare om så är fallet. 13. Dreglar barnet mycket? I en undersökning av oralmotorik hos typiska 3-åriga barn förekom dregling hos 7 % barn varav samtliga var pojkar (Gustavsson et al 2007). Om barnet har riklig dregling på kläderna eller mycket riklig dregling på händer och föremål i relation med sent tal så bör barnet visas för barnläkare. Primärvården Södra Bohuslän 13 2009-09-21

Beteende och utveckling 14. Använder du blöjor till ditt barn? Redan vid 3 månaders ålder kissar de flesta barn bara då de är vakna. Dagtorra är hälften av flickor när de är 3 år medan pojkarna dröjer ytterligare ett halvår. I praktiken är alla flickor helt dagtorra vid 4 års ålder och pojkar vid 4,5 (U-B. Jansson et al. 2005). Även om enstaka barn är dagtorra redan vid 21 månader, kan vi kan alltså inte förvänta oss att våra 2,5 åringar klarar sig utan blöja. Eftersom alla barn blir dagtorra före de är nattorra, kommer de dessutom att under längre tid behöva nattblöja. Enstaka barn kan ange att de har kissat, från cirka 1,5 års ålder och majoriteten kan tala om detta vid 2,5 års ålder. Det är däremot svårare för barnen att känna att de behöver kissa. Att kunna tala om detta, klarar ungefär hälften av barnen vid 2,5 år, men det kan ta upp till 4 års ålder innan det fungerar för alla. Nästan inga pojkar går på pottan regelbundet vid 2,5 år medan 40 % av flickorna klarar det. Läs gärna vidare vad Tor Lindberg och Ingela Nordmark Lindberg skriver på hemsidan Growing People (www.growingpeople.se). 15. Är ditt barn förstoppat? Förstoppning förekommer hos cirka 3 % av barn som söker sjukvård. Problemet har startat redan första levnadsåret hos 40 % av barnen (Hyman PE et al. 2006). Runt 2 års ålder har dock cirka var 6:e barn förstoppning. Är då verkligen barnet förstoppat? Skall man ställa diagnosen förstoppning på en 2 ½ åring krävs att barnet har färre än tre avföringar per vecka och att det ibland då kommer jätteavföringar, som är smärtsamma. Det är ovanligt att små barn är förstoppade på grund av sjukdom i tarmen. Förstoppning uppträder i stället oftast i samband med någon förändring runt barnet: övergång från amning till annan mat vid potträning om barnet upplever bajsandet som smärtsamt när barnet inte vill gå på toaletten i förskolan Dessutom ökar psykosocial stress runt barnet risken för förstoppning. Särskilt stor är risken om barnet upplever stress runt matsituationen, t ex när föräldrar försöker tvinga i barnet mat. I stressituationer aktiveras ju det sympatiska nervsystemet, barnets tarmmotorik minskar, och den normala reflexen till bajsande efter maten undertrycks. Primärvården Södra Bohuslän 14 2009-09-21

16. Fungerar matsituationen? Barnet gör som vuxna gör och föräldrarna bör därför vara goda förebilder. Så småningom kommer barnets måltidsmönster att stämma in på de vuxnas med frukost, lunch och middag och däremellan 2-3 mellanmål. Låt barnet äta sin mat i lugn och ro. Intressera dig för vad barnet äter, men försök inte att få det att äta mer än det vill. Lita på att barnet kan ansvara för hur mycket det äter. Ditt ansvar som vuxen är att bestämma vad som ska lagas och serveras. Ät tillsammans med ditt barn. Ett alltför hungrigt barn kan ha svårt för att äta när maten väl står på bordet. Även om det känns jobbigt att börja tänka på mellanmål och middag så fort lunchen är avklarad, har man mycket att vinna på det. Glöm inte matglädje och skapa en trivsam atmosfär. Vill ni läsa mer se www.slv.se. 17. Är du orolig över ditt barns matvanor? Försök att strunta i förutfattade meningar om vad som är lämplig barnmat och inte. Barn kan mycket väl tycka om smörgåstårta, sill och oliver, även om det ses som vuxenmat. Tänk på att tveksamhet inför nya maträtter är störst i 2 till 5-årsåldern. Man kan behöva prova på en ny smak eller ett nytt livsmedel flertalet gånger innan man tycker om det. Det ligger i vår natur att vara skeptiska. Man brukar skämtsamt säga att det är stenåldersmänniskan som talar när barnet känner rädsla inför en ny maträtt. Detta är helt normalt i 2,5 års åldern. Alla barn bör ha bestämda mattider. Undvik småätande. Föräldrars oro är viktig att ta på allvar och är en anledning för remittering till en dietist för närings- och energibedömning. Vill ni läsa mer se www.slv.se. 18. Anser du att ditt barn har en normal vikt? Föräldrars oro för barnets vikt skall tas på allvar, både när det gäller det underviktiga och det övverviktiga barnet. Att sitta ned tillsammans och äta i familjen eller tillsammans med vuxna påverkar viktutvecklingen positivt (Tavernas EM et al 2005). Samspelet med föräldrarna sätts också på prov för barnet som alltid vill äta mycket. Det är viktigt att vara uppmärksam på om föräldern inte är orolig trots att barnet har över- eller undervikt, se vidare om barns BMI (Hackie M, Bowles CL 2007). För friska 2,5-åringar rekommenderas nyckelhålsmärkta livsmedel och lättmjölk eller vatten som måltidsdryck. Vänta med godis så länge det går och sedan godis högst en gång i veckan. Saft och läsk är ingen vardagsdryck men kan begränsas till 2-3 glas/vecka (normalglas 2,5 dl). Vatten är den bästa drycken mellan målen. Primärvården Södra Bohuslän 15 2009-09-21

19. Tycker du att ditt barn sover bra? 20. Somnar barnet i egen säng? Barns sömnvanor påverkar både barnet och familjen. Sömnen är viktig för hjärnans utveckling och återhämtning. Barnet behöver sova för att bearbeta upplevelse, för att klara att behålla uppmärksamhet och för att lagra minnen. För barnet själv, innebär dålig sömn dessutom en viss ökad risk för övervikt och fetma. För föräldrarnas samliv är det viktigt att barnet inte måste somna i föräldrarnas säng. Föräldrar kan också uppleva att de inte duger om de inte kan få barnet att somna. Barnets totala sömn per dygn har minskat till i genomsnitt 13 timmar då barnet är 2 år, och minskar ytterligare till 12 timmar i 3-4 års ålder (Davis KF et al. 2004). Variationen i sömnbehov mellan olika barn är dock stor. I 1-2 års ålder sover barnet vanligen 1-2 gånger under dagen, sällan längre än sammanlagt 1½ timme. Sömndjupet hos 2 åringar varierar normalt, och det är vanligt att barnen vaknar till någon gång per natt. Viktiga orsaker till sömnproblem hos barnet är att det inte lärt sig att somna på egen hand. Matning till sömns, vaggning och tät kroppskontakt vid insomnande ger ökad risk för insomningsproblem hos barnet. Hälsoproblem hos barnet kan i sällsynta vara orsak, särskilt bör man vara uppmärksam på att rossliga och hostiga barn kan ha astma. 21. Kan Ditt barn somna om av sig själv? Det finns några grundläggande förutsättningar för att kunna somna i egen säng, och att kunna somna om. Viktigt är att om man inte lärt sig somna själv kan man inte somna om själv: Barnet måste vara vaket när det läggs i sin säng. Orsaken är att barnet skall känna igen sig om det vaknar till. - Man skall alltså inte låta barnet somna i famnen med välling. Barnet skall därför läggas i egen säng trött och mätt men vaken. - Man skall inte låta barnet somna i föräldrarnas säng eller soffa och sedan bära in det till sin säng. - Däremot är det bra med tydliga läggningsrutiner. Barnet måste lära sig sakteligen att föräldern finns fastän man inte syns. Femminutersmetoden kan användas för att träna barnet att förstå att föräldern inte måste finnas i rummet för att finnas. Trösta lagom när barnet vaknar. Dramatiskt tröstande föräldrar riskerar att ge barnet signalen att natten är farlig och barnet drabbas lättare av mörkerrädsla. Att ge barnet mat eller att ta upp barnet för att trösta gör att barnet tränas till att behöva insatser från föräldern när det vaknar. Mat på natten riskerar att påverka tidsstyrningen av hunger så att barnet vaknar just för att det blir hungrigt. Primärvården Södra Bohuslän 16 2009-09-21

22. Visar ditt barn sin egen vilja? 23. Hamnar ditt barn ofta i konflikt? 24. Är ditt barn intresserad av kontakter med andra barn? 25. Leker ditt barn enkla rollekar? Vid 2 ½ års ålder är barnet inne i en stark personlig/social utvecklingsfas. Barnet utvecklar en jagkänsla, en självmedvetenhet och kan identifiera och differentiera känslor och språkligt uttrycka dessa. Sorglöst och utan hämningar utforskar barnet sin omgivning utifrån en ofta omnipotent självsäkerhet. Barnet har funnit sin egen vilja och vill pröva denna, driva igenom denna eller protestera. När ordet nej inte har tillräcklig effekt kan barnet bli rasande, ett totalt sammanbrott kan bli en realitet. Efter ett sådant är det av största värde att någon vuxen är känslomässigt tillgänglig och ger stöd. Barnets nejsägarperiod beskrivs ofta som något negativt men är en viktig del av självständighetsutvecklingen. Tvåårstrots är en normal självständighetssträvan som handlar om att barnet har förmåga att säga nej, prövar denna färdighet och får göra de erfarenheter som kommer av att faktiskt säga nej. Konflikter är vanligt förekommande vid denna ålder. Det är när viljor möts och gränser sätts som konflikter följer. Gränser måste sättas. Det är i gränszonen det blir klarare vad man får och vad man klarar. Barnet själv klarar ännu inte att ta ansvar och planera. Inte heller att ta konsekvenser av sitt handlande. Därför behöver barn i denna ålder mycket föräldrastöd. Föräldrar måste i denna period av gränssättning även kunna förhandla med sitt barn, ge tröst och hjälpa barnet behålla sin nyfikenhet på världen. Sakteligen börjar barnet i denna ålder också se effekter av eget beteende och egna känslouttryck. Barnet kan länka ihop känslomässiga upplevelser med tidsaspekter det vill säga börjar förstå relationen orsak och verkan. Barnet börjar förstå varför det blir som det blir. Likaså upptäcker de att det inte är säkert att andras känslor är precis likadana som de egna och att det kan vara värt ta reda på. I fantasin börjar de försiktigt pröva hur det känns att vara någon annan. Barnet leker rollekar. Barnet lär sig att jämka på egna intressen, förstå andras känslolägen och viljor och kan acceptera en gemensam lösning. Detta är en förutsättning för samlek med kamrater. Empati utvecklas men ännu en tid har barnet svårt ta hänsyn och hitta gemensamma mål i möte med jämnåriga. Primärvården Södra Bohuslän 17 2009-09-21

26. Tycker ditt barn om att röra på sig? 2,5-åringar är mycket aktiva, de tycker om att springa, klättra, hoppa och de fysiska aktiviteterna stimulerar hjärnans utveckling. Att leka i skogen är roligt, att få klättra på stenar, bära grenar och hoppa över hinder även om konsten att hoppa är svår. Gå nedför smala stigar eller gå balansgång. Barn utvecklas i den fria leken. Där stimuleras barnets fantasi, kommunikation och sociala samspel förutom att motorik och koordinationsförmåga utvecklas. För barn rekommenderar Livsmedelsverket minst 60 minuters fysisk aktivitet per dag (www.slv.se ). Låt barnet gå själv och inte åka för mycket barnvagn. 27. Hur mycket tid tillbringar ditt barn vid TV/dator? Barnläkare i USA (American Academy of Pediatrics, 1999) rekommenderar föräldrar att låta sina förskolebarn se på TV högst 1 tim per dag. Barn under två år rekommenderas att inte se på TV alls. Studier visar att mycket TV-tittande ökar risk för uppmärksamhetsstörningar. Engelska experter rekommenderar max 30 min per dag för barn under tre år. I Sverige har vi inga motsvarande rekommendationer. TV-tittande leder till passivitet. Barn förlorar tid för egen aktiv lek, egen fantasi, tankeverksamhet och rörelseutveckling. Det sista inte minst viktigt då motorik, kroppens rörelser, befrämjar sensomotorik som i sin tur utvecklar kognitiv förmåga, det vill säga vårt tänkande. Dessutom ökar risken för fetma om barnen äter framför TV:n (Feldman S, 2007). Barnprogram idag har ofta ett snabbt presenterat innehåll med ständiga förändringar och inte sällan specialeffekter. Detta gör det svårt att uppfatta och bearbeta vad man ser. Program med snabbt tempo och fragmentariska bilder ger inte barn tid att utveckla tankemönster, förstå eller reflektera över vad de sett. Idag är det också svårare än någonsin för ett barn att skilja fantasi och verklighet på grund av förfinad bildteknik. Det finns forskning som visar att om ett litet barn tittar på TV-program utformade efter barns kognitiva och emotionella utvecklingsnivå kan detta gynna utveckling. Tempot måste vara lugnt och det som sägs eller händer bör upprepas flera gånger. Då har barnet chans att förstå vad som händer. Barnet berikas med lekidéer och blir fantasifullt. Den viktigaste förutsättningen för utveckling och inlärning sker likväl i möte med livs levande människor. Främst gäller detta utveckling av emotionell/social kompetens men även kunskapsinhämtande. TV-tittande tar tid från möte med föräldrar, syskon och kamrater. Denna kvalitativa tid är för de flesta idag redan begränsad. Primärvården Södra Bohuslän 18 2009-09-21

28. Tycker barnet om att lyssna på sagor? Att läsa sagor för ett barn innebär utveckling på flera områden. Barnets språkliga utveckling stimuleras, men även barnets inre föreställningsvärld utvecklas. När barnet lyssnar på en saga skapas inre bilder. Denna inre föreställningsvärld är avgörande för hur våra barn skall möta och hantera den värld dom möter. Denna inre värld håller samman all kunskap. Gör att vi minns och kan plocka fram och använda kunskap. Utan en inre föreställningsvärld formas inga tankeprocesser, inget reflekterande. Även om vi lärt in saker vet vi inte när, hur och var vi skall använda det vi lärt. Sagan visar barnet hur en berättelse är upplagd; vad har hänt, vad händer nu och vad kommer sedan. En förankring bakåt, ett nuläge och tankar framåt. Att kunna berätta gör det lättare att förstå och acceptera händelser, upplevelser och känslor. Oavsett om vi varit med om något svårt eller något roligt vill vi skapa mening genom att återge händelsen. Att kunna berätta är viktigt för känslomässig utveckling. Att skapa en sammanhängande inre berättelse innebär trygghet. Sagostunden är också en stund för ett möte barn och föräldrar. I dessa möten finns närhet och tid för frågor och svar. Barnet får hjälp att utveckla inte bara språket utan även känslomässig och social kompetens. Utveckling av en inre värld är grunden för psykisk hälsa. Primärvården Södra Bohuslän 19 2009-09-21

Språkundersökning Arbetsformulär språk vid 2,5 år Metod Presentera inte alla saker samtidigt. Ta fram ett föremål i taget och be barnet benämna. Säg Titta, vad är det här? Skriv ner hur barnet säger med hemmagjord fonetisk skrift på arbetsformuläret. Försök få barnet att härma. Ta till exempel fram kon och säg muuu. Fråga Vad säger hunden?, Hur låter bilen?. För att få en uppfattning om barnets ordförståelse kan Du ta fram två föremål, t ex en bil och en boll. Säg Ge mig bollen. Be också barnet peka ut olika kroppsdelar på sig själv och dockan. Säg Titta här är dockans näsa. Var har du din näsa?. Förstår barnet prepositionen i eller på? Säg Lägg skeden i väskan! eller Sätt fatet/tallriken på koppen/muggen!. Förstår barnet begreppen stor och liten? Säg Kör den stora bilen till mig! eller Kör den lilla bilen till mamma! Förstår barnet en enkel uppmaning? Säg Hämta bollen som ligger i väskan!, Lägg hunden i koppen! eller något liknande. Samtidigt som barnet leker, anteckna vad det yttrar på arbetsformuläret. Screeningen kan användas för barn med annat modersmål. Då sker själva undersökningen via föräldern som ställer samma fråga på modersmålet. Svar på något språk överhuvudtaget accepteras, men notera vilket språk barnet använder. Skriv i journalen datum för screeningen samt bedömning t ex 2,5-årsscreening u.a.. I BVC-journalen finns en översikt på tredje sidan. Under Status-språk/tal sätter du 0 vid bedömning u.a. vid 2,5 år. På textsidan görs en sammanfattning av besöket och de observationer som gjorts. Om möjlighet finns, informera och visa varje barn för BVC-läkaren i samband med att eventuellt remiss skrivs. Primärvården Södra Bohuslän 20 2009-09-21

Bedömning Väg samman föräldrarnas svar med din egen bedömning. Var speciellt uppmärksam på markering i dubbelruta/skuggad ruta, vilket innebär remiss till logoped. Alla barn som remitteras till logoped vid 2,5 års ålder ska också remitteras för hörselprövning. Remisskriterier vid 2,5 års ålder: antal ord 0-25 saknar tvåordssatser dålig språkförståelse, t ex förstår inte enkel uppmaning svårigheter att tugga och/eller svälja föräldraoro finns kring barnets tal-, språk- och kommunikationsförmåga Uppföljning vid 3 år av de barn som har: antal ord 25-50 dålig medverkan fastän barnet verkar förstå bra Vid screening av 3-åringar används Arbetsformulär språk vid 3 år och Frågeformulär till föräldrarna hälsobesök 3 år (se bilaga). Materialet utökas med en säng och ett tåg. Alla barn som remitteras till logoped vid 3 år ska också remitteras för hörselprövning. Remisskriterier vid 3 års ålder barnet saknar treordssatser barnet förstår inte uppmaning i två led barnet är så svårförståeligt för familjen att bara ena förälder eller ett syskon förstår barnet har svårigheter att tugga och/eller svälja föräldraoro finns kring barnets tal-, språk- och kommunikationsförmåga Primärvården Södra Bohuslän 21 2009-09-21

Cirkelklotter Vid 2 ½ års ålder kan barnet med hjälp av finmotorik, koordinationsrörelser samt viss planeringsförmåga utföra en rörelse som blir en klotterteckning. Vid denna ålder kräver ej barnet att teckningen skall ha ett innehåll det vill säga föreställa vissa bestämda ting i omgivningen. Teckningen är ännu ej symbolisk - med andra ord klottret representerar inte verkligheten. Att klottra, skapa något på ett papper, är att kunna påverka omgivningen vilket barn i denna ålder uppskattar. Denna tidiga teckning är ett viktigt steg i utveckling visuell-motorisk- konstruktiv förmåga. På väg till vågen hoppar vi jämfota och sparkar på en boll Hoppar barfota på hela fotsulan. Sparkar på en boll. Var god se bilaga 1. Väga och mäta barnet Tillväxt 2,5 åringen ska befinna sig i en stabil tillväxtfas. Barnet ska följa en kanal (SDscore, standarddeviation) i längd som motsvarar medelföräldralängden. Barnet ska vägas utan kläder och mätas med mätsticka mot vägg. Kontrollera att barnet står sträckt med hälarna mot väggen. Vid 2,5 årsbesöket ska BMI alltid bedömas: Barnet ska ha ett BMI som ligger inom ± 1 SD. Titta alltid tillbaka på tillväxtkurva från födelsen. 12-30 mån Det är ovanligt att barn börjar tappa i längd under denna period om de inte beror på undernäring. I sällsynta fall när detta sker kan tillväxthormonbrist föreligga. Orsaken kan också vara nytillkomna familjeproblem av psykosocial karaktär. Barnet får inte öka i relativ vikt. Bedöm vikten i förhållande till längden: Längd + 2 SD = vikt +1.4 SD Längd +1 SD = vikt +0.7 SD Längd 0 SD = vikt 0 SD Längd 1 SD = vikt 0,7 SD Längd 2 SD = vikt 1.4 SD. Om barnets relativa vikt ökar finns ofta uppfödningsproblem; för täta mål, nattmat, etc. Om barnets relativa vikt minskar under normal nivå: diskutera uppfödningsproblem. Primärvården Södra Bohuslän 22 2009-09-21

Exempel på bedömning av tillväxtkurvor Kurva 1. Detta barn har en uttalad och helt normal amningspuckel med stillastående vikt mellan cirka 7 och 11 månaders ålder se BMI kurva 1. En liten längdpåverkan sker, men flickan är vid 18 månader längdmässigt t.o.m. över sin medelföräldralängd och alltså frisk. Kurva 1 BMI till kurva 1 0 1 2 Primärvården Södra Bohuslän 23 2009-09-21

Kurva 2. Denna kurva visar tillväxt till 2,5 på flicka som föddes preterm vecka 31. Kurvan är justerad för pretermitet. Vid födelsen var flickan kort och lätt för tiden. Hon hade en uttalad catch up i längd hela de första 6 månaderna, men var trots detta underviktig, se BMI till Kurva 2. Att hon inte har sjukdom bevisas av att hennes längd nu vid 2 ½ år ligger över medelföräldralängd. Hennes relativa vikt har ökat från BMI på 2,5 SD till 1,5 SD. Eftersom barn som genomgått magerhet och särskilt om de vid födelsen varit lätta för tiden, har ökad risk för att framåt drabbas av övervikt och fetma är det viktigt att det i frågeformuläret inte framkommer oro eller problem kring flickans kost. Skulle det finnas sådana problem bör flicka följas upp igen vid 3 års ålder, efter rådgivning. Kurva 2 BMI till Kurva 2 Primärvården Södra Bohuslän 24 2009-09-21

Kurva 3. Denna flicka riskerar en utveckling mot fetma. Redan nu vid 2,5 år är BMI övervikt, se BMI till kurva 3. Diskussion kring måltidssituation borde startat vid cirka 17 månaders ålder då flickan redan hade en onormal viktspurt. Kurva 3 BMI till Kurva 3 Primärvården Södra Bohuslän 25 2009-09-21

Referenser Barth T, Näsholm C. Motiverande samtal MI. Att hjälpa en människa till förändring på hennes egna villkor. Studentlitteratur 2006. Bishop DVM. Uncommon Understanding. Development and disorders of language reception in children. Psychology Press. East Sussex, UK. 1997. Broberg A, Almquist K, Tjus T. Klinisk barnpsykologi. NoK 2003 Christakis et al. Viewing television before age 3 is not the same as viewing television at age 5. Pediatrics 2006. Davis KF, Parker KP, Montgomery GL. Sleep in infants and young children: Part one: normal sleep. J Pediatr Health Care. 2004 Mar-Apr;18(2):65-71. Feldman S, Eisenberg ME, Neumark-Sztainer D, Story M. Associations between watching TV during family meals and dietary intake among adolescents. Journal of Nutrition Education and Behavior. 2007 Sep-Oct;39(5):257-63. Gustavsson C, Skoglund C & Thelin H, Normering av Nordiskt Orofacialt Test- Screening (NOT-S) för barn i åldrarna 3 till 6 år. Magisteruppsats i logopedi, Linköpings Universitet 2007. Hackie M, Bowles CL. Maternal perception of their overweight children. Public health Nursing, 2007 Nov-Dec;24(6):538-46. Havnesköld L, Mothander P. Utvecklingspsykologi. Liber 2003 Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology. 2006 Apr;130(5):1519-26. Jansson UB, Hanson M, Sillén U, Hellström AL. Voiding pattern and acquisition of bladder control from birth to age 6 years--a longitudinal study. J Urol. 2005 Jul;174(1):289-93. Miller WR, Rollnic S. Motivational interviewing. Preparing people for change. The Guildford Press 2002. Miniscalco C., Nygren G., Hagberg., Kadesjö B. and Gillberg C. Neuropsychiatric and neurodevelopmental outcome at age 6 and 7 years of children who screened positive for language problems at 30 months. Developmental Medicine and Child Neurology 2006:48, 361-366. Miniscalco C., Hagberg B., Kadesjö B., Westerlund M. and Gillberg C. Narrative skills, cognitive profiles and neuropsychatric disorders in 7-8-years-old children with late developing language. International journal of language and communication disorders. 2007 Nov-Dec; 42(6):665-81. Primärvården Södra Bohuslän 26 2009-09-21

Mistry et al. Childrens television exposure and behavioural and social outcomes at 5,5.Pediatrics 2007 Obel.et al. Does childrens watching of television cause attention problems? Pediatrics 2004 Salameh, E-K, Nettelbladt, U, Håkansson, G & Gullberg, B (2002) Language impairment in Swedish bilingual children: a comparison between bilingual and monolingual children in Malmö. Acta Paediatrica 91, 229-234 Salameh, E-K, Håkansson, G & Nettelblads, U (2003) Developmental perspecktives on bilingual Swedish-Arabic children with and without language impairment: a longitudinal study. International Journal of Language & Communication Disorders 39(1), 65-91 Taveras EM, Rifas-Shiman SL, Berkley CS, Rockett HR, Field AL, Frazier AL, Colditz GA, Gillman MW. Family dinner and adolescent overweight. Obes Res. 2005 May;13(5):900-6 Turner LM,. Stone WL., Pzodol SL. And Coonrod EE. Follow-up of children with autism spectrum disorders from age 2 to age 9. Autism 2006, 10: 257-279. Zeanah C. Handbook Of Infant Mental Health. The Guilford press 2000 Zimmerman and Christakis. Associations between content types of early media exposure and subsequent attentional problems. Pediatrics 2007 Primärvården Södra Bohuslän 27 2009-09-21

Bilaga 1 Anvisningar till utvecklingsbedömning 2,5 år enligt text från BVC-manualen 2000 Moment Bedömning av Utförande Avvikelse Åtgärd Hoppar på hela fotsulan Grovmotorik Helst barfota, gärna jämfota Sparkar boll Grovmotorik, lek, koordination Använd större boll >65mm Cirkelklotter Finmotorik, koordination Vitt papper och tjocka kritor Talar 2-3-ordssatser Lyssnar gärna på sagor Enkla rollekar Benämner och använder föremål Språkutveckling och kommunikation, kognitiv utveckling Kommunikation, lek, koncentration Kommunikation, lek och kognitiv utveckling. Språkutveckling, kommunikation och kognitiv utveckling. Lyssna på barnets spontana tal, använd v.b. leksaker eller bilderbok. Anamnes, ev. bilderbok Använd leksaker. Kör med bilen. Mata dockan. Kon äter gräs. Hjälp barnet på traven. Be barnet peka ut docka, bil, boll och hund. Om barnet inte spontant benämner föremålen fråga vad är det här? Ge bollen till dockan. Sätter ej ner hela fotsulan. Tappar balansen Träffar inte bollen, tappar balansen Svaga streck, kan ej prestera bågform. Tvärhandsgrepp då barnet håller pennan är tillåtet 2½-åringen klarar inte 2- ordssatser, 3-åringen inte 3-ordssatser Lyssnar inte. Kan inte sitta still. Om barnet ensidigt undersöker leksakerna i munnen eller bankar dem i bordet. Om barnet inte klarar uppgifterna utan hjälp av den vuxne. Omkontroll. Råd om lek och stimulans. Om fler moment avvikande: Remiss till Barnläkare Se ovan. Råd om lek och stimulans. Omkontroll. Om övrig avvikelse Konsultera Barnpsykolog. Remiss till Logoped/Barnpsykolog Råd om lek och stimulans. Om fler avvikelser. Konsultera Barnpsykolog/Logoped. Konsultera Barnpsykolog/Logoped Råd om lek och stimulans. Omkontroll. Om kvarstående avvikelse och fler missade moment Remiss till Logoped/Barnpsykolog. Primärvården Södra Bohuslän 28 2009-09-21

Bilaga 2 Checklista Hälsobesök vid 2,5 år Genomgång av BVC-journal Genomgång av ifyllt frågeformulär u.a. ej u.a. Språkundersökning Arbetsformulär språk vid 2,5 år u.a. ej u.a. Finmotorik och koordination Cirkelklotter u.a. ej u.a. Grovmotorik, lek och koordination Hoppar på hela fotsulan/sparkar boll u.a. ej u.a. Tillväxt u.a. ej u.a. Uppföljning av 2,5 ev. återbesök ja nej Remiss ja nej Primärvården Södra Bohuslän 29 2009-09-21

Bilaga 3 Datum Till målsman för......... Välkomna till Barnavårdscentralen! Ert barn är nu i 3-årsåldern och vi inbjuder därför till BVC angående språk- och talutveckling. Besöket är en uppföljning av undersökningen som ditt barn deltog i på BVC vid 2,5 års ålder. Vi ber er fylla i medföljande föräldraformulär. Ta med det ifyllda formuläret till besöket på BVC. Om möjligt kom helst utan syskon. Tid till BVC-sjuksköterskan den.. kl Om tiden inte passar, vill vi att ni kontaktar oss så snart som möjligt. Uteblivet besök debiteras. Jag träffas på tfn., säkrast kl BVC-sjuksköterska BVC-stämpel Primärvården Södra Bohuslän 30 2009-09-21

Bilaga 4 Frågeformulär till föräldrar hälsobesök 3 år Barnets namn: Barnets födelsedatum: Besvarat av: Datum: Till föräldrarna: Vi vill göra en undersökning av barns språkliga utveckling i denna ålder och ber dig därför svara på följande frågor: 1. Hur många ord kan ditt barn säga? (Orden behöver inte uttalas rätt, men du ska kunna förstå vad barnet menar.) 0 25 ord 25 50 ord mer än 50 ord 2. Talar ditt barn i meningar på minst 3 ord? Ja Nej 3. Är barnet svårförståeligt för familjen (det vill säga har ett mycket outvecklat ljudsystem och dålig grammatik)? Ja Nej 4. Språklig förmåga är inte bara att kunna prata utan också att kunna förstå. Förstår ditt barn längre meningar, t ex Lägg dockan i sängen och sätt koppen på fatet? Ja Nej 5. Brukar barnet vilja lyssna på sagor tillsammans med dig? Ja Nej 6. Använder barnet hellre gester än tal? Ja Nej 7. Har barnet problem med att tugga och svälja? Ja Nej 8. Dreglar barnet mycket? Ja Nej 9. Känner du dig orolig för ditt barns tal och språk? Ja Nej Vid besöket på BVC har du möjlighet att diskutera dina svar. Tag med det ifyllda formuläret till besöket på BVC Namnteckning vårdnadshavare Primärvården Södra Bohuslän 31 2009-09-21

Bilaga 5 Arbetsformulär språk vid 3 år Datum: Barnets namn: Personnummer: Adress: Tfn hem: Tfn arb: BVC: Bedömare: 3-års screening av barnets tal och språkförståelse Material: Lägg till en säng och ett tåg (lok + 3 vagnar) till 2,5-års screeningens leksaker Ja Nej 1. Talar barnet spontant? 2. Skriv ner hur barnet säger: docka bil kopp/mugg fat/tallrik sked boll hund ko väska säng tåg åka sova dricka äta Ja Nej 3. Har barnet 3-ordssatser 4. Förstår barnet prepositionerna i och på, t ex Lägg skeden i väskan? 5. Kan barnet peka ut den lilla respektive stora bilen? 6. Efterföljer/förstår barnet följande uppmaning: Lägg hunden i sängen och sätt koppen på väskan? 7. Medverkar barnet bra vid bedömningen 8. Allmänna kommentarer om barnet/undersökningen Bedömning/åtgärder Utan anmärkning Remiss barnläkare Remiss logoped och hörselprovning Remiss öronläkare Remiss hörselprövning Remiss psykolog Avböjer Primärvården Södra Bohuslän 32 2009-09-21