LEDNINGSSYSTEM FÖR JÄMSTÄLLD VÅRDKVALITET - VÅRDRELATERADE INFEKTIONER SEDDA GENOM GENUSGLASÖGON

Slutrapport för utvecklingsarbete 2013-11-21 LEDNINGSSYSTEM FÖR JÄMSTÄLLD VÅRDKVALITET - VÅRDRELATERADE INFEKTIONER SEDDA GENOM GENUSGLASÖGON Projektperiod: 2011-05-01 2013-10-31 Huvudman: Västerbottens läns landsting Projektansvarig: Anders Johansson, Chef Vårdhygien Västerbotten, Hygienöverläkare i Västerbottens läns landsting Projektgruppen: Birgitta Evengård Professor/Överläkare Infektionskliniken, Britt-Inger Eklund Forskningssjuksköterska Medicincentrum, Monica Eneslätt Hygiensjuksköterska Vårdhygien, Susanne Waldau Prioriteringsstrateg Staben för verksamhetsutveckling 1

SAMMANFATTNING Det saknas kunskap om risken att drabbas av vårdrelaterad infektion skiljer sig mellan kvinnor och män. Regeringens och SKLs satsning på patientsäkerhet 2008-2014 innehåller ett initiativ för strukturerad insamling av data på vårdrelaterad infektion. I det här projektet har data från upprepade tvärsnittsmätningar 2008-2012 på 9428 patienter på sjukhusen i Västerbotten analyserats för att utreda risken för vårdrelaterad infektion hos kvinnor och män. Vårdpersonalen använder medicinska åtgärder som är kända för att öka risken för infektion oftare på män. Män har oftare än kvinnor vårdrelaterade infektioner, 11,7 % av männen jämfört med 9,0 % av kvinnorna. Könsskillnaden skiljer sig kraftigt mellan olika infektioner och var allra störst för lunginflammation och njurbäckeninflammation där oddsen för infektion var ungefär dubbelt så stor hos män. Den här undersökningen talar inte om varför det finns skillnader mellan könen, det behöver inte bero på att män och kvinnor behandlas olika. Men undersökningen lyfter fram skillnader som vi tidigare inte varit medvetna om. Vi har inom projektet i Västerbotten förändrat resultatuppföljningen av vårdrelaterade infektioner. Nu återkopplas resultat könsuppdelat till varje verksamhet och alla medarbetare kan lätt ta del av resultaten. Nästa steg måste bli att vi som vårdgivare med ett integrerat jämställdhetsperspektiv ytterligare intensifierar arbetet för att förebygga vårdrelaterade infektioner för både kvinnor och män. BAKGRUND Det fanns inte mycket känt sedan tidigare om könsskillnader vid vårdrelaterade infektioner. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) skrev i maj 2009 en rapport som analyserade nationella data från en tvärsnittsmätning av vårdrelaterade infektioner år 2008 och där indikerades lite oväntat att fler män än kvinnor drabbas av vårdrelaterade infektioner (Andersson S et al. En 3R- undersökning av vårdrelaterade infektioner, Sveriges Kommuner och Landsting, 2009). När vi sökte litteratur i PubMed hittade vi få undersökningar av vårdrelaterade infektioner ur ett könsperspektiv och resultaten var spretiga och handlade mest om patienter inom intensivvård. En undersökning visar att urinvägsinfektion är vanligare hos kvinnor och att sepsis möjligen är vanligare hos män (Adrie, et al.; Influense of Gender on Outcome of Severe Sepsis: A Reappraisal. Chest 2007; 132;1786-1793). I en annan studie från intensivvårdsenheter sågs en ökning av dödlighet för kvinnor i undergruppen sepsis. Inga könsrelaterade skillnader sågs däremot i hela patientgruppen (Nachtigall I et al.; Gender-related outcome difference is related to course of sepsis on mixed ICUs: a prospective, observational clinical study. Critical Care 2011 15:R151). Inverkan av kön på dödlighet och sjuklighet vid sepsis är osäker och omdebatterad inom medicinsk vetenskap (Combes A Gender impact on the outcomes of critically ill patients with nosocomial infections. Critical Care Med 2009, 37; 2506-2511). Socialstyrelsen definierar vårdrelaterad infektion hos en patient på följande sätt: Varje infektionstillstånd som drabbar patienter till följd av sjukhusvistelse eller behandling i öppen vård, oavsett om det sjukdomsframkallande ämnet tillförts i samband med vården eller härrör från patienten själv, samt oavsett om infektionstillståndet yppas under eller efter vården 2

(Socialstyrelsen Att förebygga vårdrelaterade infektioner Ett kunskapsunderlag. Socialstyrelsen, 2006) Regeringens och SKLs patientsäkerhetssatsning 2008-2014 innehåller en satsning på att alla landsting på ett strukturerat sätt ska kartlägga förekomst av vårdrelaterad infektion hos patienter på sjukhus. Det finns därför nationellt och hos varje sjukvårdshuvudman mätdata från upprepade punktmätningar av vårdrelaterade infektioner som tillåter detaljerad analys med avseende på kön och en rad andra faktorer. Hittills har denna källa till kunskap dåligt utnyttjats för djupare analys och för återkoppling till vårdverksamheten i syfte att höja vårdkvalité. Mätningarna har skett två gånger per år i alla Sveriges landsting och är en form av tvärsnittsstudier som ger en ögonblicksbild av förekomst av vårdrelaterade infektioner. Vissa landsting har valt att göra mätningar oftare. Vårdrelaterade infektioner, främst lunginflammation, urinvägsinfektion, och postoperativ infektion, drabbar var tionde sjukhuspatient och är den klart vanligaste vårdskadan i Sverige (Berglund C et al. Skador i vården Resultat från nationell mätning med strukturerad journalgranskning under perioden janmars 2012, Sveriges Kommuner och Landsting, 2012). I det här projektet har vi undersökt vårdrelaterade infektioner inom Västerbottens läns landsting ur ett genusperspektiv. SYFTE Syftet var att genomföra en beskrivande studie av vårdrelaterade infektioner med analyser som inkluderade könsuppdelade data. Vi ville ta reda på om man behöver ta hänsyn till kön i arbetet med att förebygga vårdrelaterade infektioner. Under projektets gång utvidgade vi syftet till att inkludera även implementering av ny kunskap i system för återkoppling till verksamheterna. MATERIAL OCH METODER Data på vårdrelaterade infektioner Vi har analyserat data från 12 mätningar (tvärsnittstudier) av vårdrelaterade infektioner utförda på de tre sjukhusen i Västerbotten 2008-2012. Mätningarna har följt ett nationellt protokoll (Bilaga 1). Kvalitetskontroll har skett direkt i samband med varje mätning då hygiensjuksköterskor i samarbete med hygienläkare har granskat data ifyllda på blankett av sjukvårdspersonal. Komplettering har begärts in och felaktigheter har eliminerats. Alla data har matats in i den nationella databasen av en sekreterare på enheten Vårdhygien Västerbotten. Det har även gjorts en extern kvalitetskontroll av SKL (Mats Erntell) varefter Vårdhygien Västerbotten har kontrollerat uppgifterna en ytterligare en gång och via journalgransking och telefonkontakter med enskilda enheter fastställt indata. Urval Undersökningen har begränsats till kroppssjukvården i Västerbotten. Psykiatrisk vård har inte inkluderats i analysen. 3

Analys av tvärsnittsdata på vårdrelaterade infektioner Beskrivande statistiska standardmetoder har använts. Multifaktoriell analys och interaktioner har undersökts med logistisk regression. Överlevnadsanalys gjordes med Cox proportional hazards model. Journalgranskning Journalgranskning gjordes för alla patienter som registrerades med vårdrelaterad lunginflammation 2008 2011 av forskningssjuksköterska. En strukturerad enkät användes som undersökte 11 riskfaktorer även 0-7 daga före mätningen och total vårdtid. Uppföljning av överlevnad Uppföljning av överlevnad i 180 dagar efter mättillfället gjordes av forskningssjuksköterska med Master befolkningsregister för alla patienter som registrerats i tvärsnittsmätningarna 2008 2012 med vårdrelaterad hud- och mjukdelsinfektion (hmi), blåskatarr (cys), njurbäckeninflammation (pye), led- och skelettinfektion (lsi), lunginflammation (pneum) eller blodförgiftning (sep). Även 400 kontroller utan vårdrelaterad infektion slumpvis utvalda men stratifierade för liknande antal från varje mätning följdes upp. RESULTAT OCH GENOMFÖRANDE Analys av punktmätningar av VRI i Västerbottens läns landsting Beskrivning av patientpopulationen och andelen inlagda patienter med vårdrelaterad infektion Bland totalt 9428 patienter som var inlagda vid punktmätningarna var det fler kvinnor (n=4984) än män (n=4498) på de tre sjukhusen och på sjukstugorna i Västerbotten. I medeltal registrerades 790 patienter (spridning 724-882) per mätning under 12 mätningar från mars 2008 till och med december 2012. Fördelningen mellan sjukhusen var 928 på Lycksele lasarett, 2025 på Skellefteå lasarett, 6529 på Norrlands universitetssjukhus och 24 på sjukstugorna. Patienterna vårdades inom landstingets fyra verksamhetsonråden Kirurgi (3101), Medicin (3729), Regionvård (2628) och Primärvård (24). Procentandelen patienter med vårdrelaterad infektion var i varje enskild mätning högre bland män än bland kvinnor med medelvärde bland 9428 patienter under tolv mätningar på 11,7 % för män och 9,0 % för kvinnor (Figur 1). 4

0 1000 2000 3000 4000 Kvinna Man Figur1. Översikt som visar proportion mellan patienter som inte hade vårdrelaterad infektion (ljus stapel) och de som hade en vårdrelaterad infektion (svart stapel) bland 9428 registrerade patienter. Vårdrelaterade infektioner sågs i alla åldersgrupper bland både män och kvinnor. Åldersfördelningen vid vårdrelaterad infektion liknande fördelningen för patienter utan vårdrelaterad infektion. (Figur 2). Figur 2. Åldersfördelning för de 9428 patienter som ingår i analysen. Antal patienter (Y-axel) i olika åldrar (X-axel) uppdelat på män och kvinnor. 5

0.000 0.010 0.020 0.030 Andelen män var högre för flera olika typer av de vanligaste vårdrelaterade infektionerna och i absoluta tal mest påtaglig för hud och mjukdelsinfektioner, lunginflammation, led- och skelettinfektioner och njurbäckeninflammation (Figur 3). Cys HMi Pneu Sep LSi Pye Övr Figur 3. Proportion av patienterna som hade olika vårdrelaterade infektioner. Blåskatarr (cys), Hud- och mjukdelsinfektion (HMi), lunginflammation (Pneu), blodförgiftning (Sep), led- och skelettinfektion (LSi) och njurbäckeninflammation (Pye). Kvinnor markerade med svart stapel, män med ljus stapel. Övriga infektioner består av 12 olika diagnoser som slagits samman. Kartläggning av medicinska åtgärder som tidigare visats ha samband med vårdrelaterad infektion Fyra av fem undersökta medicinska åtgärder som tidigare visats vara riskfaktorer för vårdrelaterad infektion var vanligare bland män än bland kvinnor. Mekanisk ventilation, central venaccess (kateter i ett stort blodkärl), urinkateter och vård på intensivvårdsavdelning var alla signifikant vanligare hos män medan ingen säkerställd könsskillnad noterades för åtgärden kirurgiskt ingrepp (Tabell 1). Tabell 1. Proportion av kvinnor och män med olika medicinska åtgärder bland 9428 patienter. Fet text indikerar signifikant skillnad. Medicinsk åtgärd Kvinna Man Mekanisk ventilation 0,018 0,027 Central venaccess 0,168 0,191 Urinkateter 0,198 0,276 IVA 0,025 0,039 Kirurgiskt ingrepp 0,303 0,313 6

Analys av faktorer som är associerade med vårdrelaterad infektion En logistisk regressionsmodell där kön, ålder, medicinska åtgärder, typen av vård och olika sjukhus ingår visar signifikant ökad risk för VRI (Oddskvot>1) för sju enskilda faktorer respektive minskad risk (Oddskvot<1) för fyra faktorer (Tabell 2). Manligt kön jämfört kvinnligt kön innebär riskökning med oddskvot 1,2 om alla andra faktorer är lika för patienten. De starkaste riskökningarna sågs för central venaccess, urinkatater och kirurgiskt ingrepp. Minskad risk för VRI associerades till Kirurgisk vård vid Norrlands universitetssjukhus samt vård vid de mindre lasaretten i Skellefteå och Lycksele. Kontroll för interaktion mellan de enskilda faktorerna visade att urinkateter i samband med kirurgiskt ingrepp resulterar i oddskvot 0,339 vilket betyder att urinkatetern i sig själv inte förklarar riskökning för VRI vid samtidigt kirurgiskt ingrepp. Vidare märktes att även central venaccess interagerar med åldern, central venaccess i kombination med hög ålder minskar riskökningseffekten. Tabell 2. Riskökning och riskminskning för olika faktorer som påverkar förekomsten av vårdrelaterad infektion. Fet stil betyder statistiskt signifikant oddskvot. Faktor i slutlig modell Oddskvot Intercept (fiktiv referens är 0,017 0 år, kvinna, inlagd på Medicin, Norrlands universitetssjukhus) Intensivvårdsavdelning 0,684 Central venaccess (kateter i 7,622 stort blodkärl) Urinkateter 3,238 Kön Man 1,204 Kirurgiskt ingrepp 2,927 Ålder (risk per år) 1,018 Mekanisk ventilation 1,925 Immunsuppression 2,038 Lycksele Primärvård 1,035 Lycksele Medicinsk vård 0,830 Lycksele Kirurgisk vård 0,241 Norrlands 0,633 universitetssjukhus Kirurgisk vård Norrlands 0,891 universitetssjukhus Regionvård Skellefteå Medicinsk vård 0,467 Skellefteå Kirurgisk vård 0,543 Skellefteå Regionvård 0,471 CVK : Ålder 0,982 KAD : Kirurgiskt Ingrepp 0,339 7

Jämförelse av olika vårdrelaterade infektioner Könskillnad var signifikant vid två vårdrelaterade infektioner, manligt kön var associerat med lunginflammation (Oddskvot 1,73) och njurbäckeninflammation (Oddskvot 2,04) (Tabell 3). Central venaccess hade mycket starkt samband med lunginflammation (Oddskvot 94,5) och med blodförgiftning (Oddskvot 21,0). Även urinkateter visade starkt samband med flera olika infektioner, allra starkast md njurbäckeninflammation (Oddskvot 9,18). Kirurgiskt ingrepp samma vårdtillfälle visade starkt samband med hud- och mjukdelsinfektion (Oddskvot 4,57) samt led- och skelettinfektion (Oddskvot 5,62). Tabell 3. Statistiskt signifikanta samband mellan riskfaktorer och olika typer av vårdrelaterade infektioner. Faktor Intercept (fiktiv referens 0 år, kvinna) Intensivvård Lunginflam Blodförgiftning Blåskat Njurbäcken- Hud- och Led- och Övriga ation arr inflammation mjukdel skelett 0,000 0,001 0,002 0,000 0,003 0,001 0,007 Central 94,5 21,0 7,33 venaccess Immunsuppression 1,85 9,31 3,38 1,87 Urinkateter 3,13 2,82 6,40 9,18 1,87 Kön : Man 1,73 2,04 Mekanisk 2,84 3,78 ventilation Kirurgiskt 2,06 1,82 2,58 4,57 5,62 2,75 ingrepp Ålder 1,05 1,03 1,03 1,02 1,01 CVK : Ålder 0,95 KAD : Kirurgiskt Ingrepp 0,44 0,39 0,39 0,15 0,47 Djupare analys av vårdrelaterad lunginflammation 2008-2011 via journalgranskning och genomgång av landstingets produktionsdata Totalt 101 patienter registrerades med vårdrelaterad lunginflammation 2008-2011 och 98 av dem (35 kvinnor och 63 män) kunde granskas avseende vårdtid. Medelvårdtiden var 41 dagar, median 30,5 dagar (spridning 5 158 dagar). Medelvårdtid för kvinnor var 30 dagar, median 27. Medelvårdtid för män var 47 dagar, median: 33. Detta står i skarp kontrast till vårdtider för lunginflammations-diagnoser som helhet som främst består av samhällsförvärvad lunginflammation. Totalt antal vårddagar för lunginflammation på de tre sjukhusen var 67225 under perioden 2008 2011. Medelvårdtiden för lunginflammation som helhet var 10,6 dagar för kvinnor och 11,0 dagar för män. Försiktigt räknat är alltså medelvårdtiden för vårdrelaterad lunginflammation 36 dagar längre för män och 19 dagar längre för kvinnor jämfört med samhällsförvärvad lunginflammation. 8

Granskning av huvuddiagnos vid utskrivningsdiagnos gjordes för 97 av patienterna med vårdrelaterad lunginflammation och visade att allvarliga underliggande grundsjukdomar var mycket vanliga (Tabell 4). Män hade i större utsträckning än kvinnor allvarliga bakomliggande sjukdomar, särskilt hjärta och kärlsjukdom samt cancersjukdom (Tabell 3). Bara i 13 av de 97 fallen angavs lunginflammation som huvuddiagnos vid utskrivningen. Tabell 4. Antal kvinnor och män med olika huvuddiagnoser vid det vårdtillfälle de registrerades med vårdrelaterad lunginflammation. Huvuddiagnos vid Kvinnor Män Total utskrivning (procent) (procent) Hjärt-och 6 (18) 12 (19) 18 kärlsjukdom Stor kirurgi eller 12 (35) 14 (22) 26 trauma Cancersjukdomar 3 (9) 13 (21) 16 Pneumoni 3 (9) 10 (16) 13 Övrigt 10 (29) 14 (22) 24 En djupare analys av riskfaktorn urinkateter visade att det var vanligt att patienterna hade haft en urinkateter inom sju dagar innan mättillfället. Bland 101 patienter med vårdrelaterad lunginflammation fanns 55 som hade urinkateter vid mättillfället. Ytterligare 14, sammanlagt 69 hade haft en urinkateter inom perioden 0-7 dagar före mätningen. Det var också vanligt att patienter med vårdrelaterad lunginflammation vårdades på intensivvårdsavdelning på mättagen eller under en annan period under samma vårdtillfälle. Av 101 patienter med vårdrelaterad lunginflammation registrerades 20 på intensivvårdsavdelning på mätdagen och hela 21 ytterligare vårdades på intensivvårdsavdelning under samma vårdtillfälle. Av dessa 41 var det 14 kvinnor och 27 män. Överlevnadsanalys för patienter som ingått i de upprepade tvärsnittsundersökningarna En överlevnadsanalys med könsuppdelad analys visade att en större andel patienter som haft vårdrelaterad infektion hade avlidit fram till och med 180 dagar efter mättillfället jämfört med kontrollpatienter utan infektion. Fler män med vårdrelaterad lunginflammation och blodförgiftning jämfört med kvinnor med samma sjukdomar avlider (Figur 4). Det är påtagligt att en stor andel patienter både med och utan VRI avlider inom 180 dagar efter vård på sjukhus. Analys med logistisk regression för multipla riskfaktorer för att jämföra dödlighet efter 60 dagar vid olika typer av infektion visade signifikant ökad dödlighet för pneumoni (Oddskvot 1,75) men inte för övriga enskilda infektioner. 9

0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 Samtliga individer kontroll hmi cys pye lsi pneum sep 0 50 100 150 Kvinna Man 0 50 100 150 0 50 100 150 Figur 4. Överlevnadsanalys som visar proportionen överlevande på Y-axel och tid i dagar efter mättillfället på X-axel. Kontroller är de patienter som vid mättillfället inte hade någon vårdrelaterad infektion. Hud- och mjukdelsinfektion (hmi), blåskatarr (cys), njurbäckeninflammation (pye), led- och skelettinfektion (lsi), lunginflammation (pneum) och blodförgiftning (sep). Implementering av styrning och återkoppling i organisationen Projektets plats i organisationen Det här projektet har drivits integrerat med landstingets patientsäkerhetssatsning organisatoriskt placerat på Vårdhygien Västerbotten som har landstingsdirektörens uppdrag att ansvara för uppföljning och återkoppling av vårdrelaterade infektioner. Projektledaren är chef för Vårdhygien Västerbotten och har därmed en plats i landstingets Patientsäkerhetsråd som av av landstingets exekutiva ledningsgrupp har tillsatts för att förankra patientsäkerhetsarbetet i linjeorganisationen och i stödfunktioner. Rådet ska bland annat besluta om hur patientsäkerhetsarbete ska prioriteras och organiseras. Rådet har sammanträtt ungefär en gång per månad under projekttiden. Patientsäkerhetsrådet består av 11 ledamöter och där sitter bland annat linjens högsta chefer. Rådet består av verksamhetsområdescheferna för hälso- och sjukvårdens tre verksamhetsområden (kirurgi, medicin, regionvård), primärvårdschefen, tandvårdschefen, utvecklingschefen, chefen för vård och kvalitet, ordförande i chefsläkargruppen, landstingets patientsäkerhetssamordnare, patientnämndens kanslichef, minst en verksamhetschef, chefen för Vårdhygien, ordförande i Stramagruppen. Därför har valda 10

delar av projektet och perspektiv som bedömts ha relevans kunnat presenteras och implementeras i linjeorganisationen på ett naturligt sätt. Exempelvis frågan om könsuppdelar analys och återkoppling till vårdverksamheter har kunnat diskuteras även i andra sammanhang än vid vårdrelaterade infektioner. Arbetssätt för att implementera ny kunskap hos personal i organisationen Implementering högst upp i landstingets verksamhetsorganisation har som ovan beskrivits implementerats via Patientsäkerhetsrådet. Där sitter flera viktiga ledare i linjeorganisationen. Kunskap och perspektiv som kommit ur projektet har också använts kontinuerligt i Vårdhygien Västerbottens verksamhet under hela projekttiden. Eftersom projektledaren varit chef för Vårdhygien Västerbotten har även andra anställda där, i huvudsak sex hygiensjuksköterskor och en läkare, deltagit direkt i projektverksamhet men även fått ny kunskap tack vare att projektmedel medgivit inköp av extern personal som statistiker, programmerare och forskningssjuksköterska. Eftersom Vårdhygien Västerbotten har ett brett uppdrag att styra och följa upp förebyggande arbete mot vårdrelaterade infektioner i hela landstinget så har projektet enkelt kunnat smälta in i ordinarie verksamhet, t ex via den mycket ofta förekommande utbildningen av sjukvårdspersonal där vi har använt resultaten av det här projektets analysdel. Utbildning i olika former hålls kontinuerligt mot vårdverksamhetens chefer och mot olika personalgrupper såsom läkare, sjuksköterskor, undersköterskor, sjukgymnaster med flera. Vi räknar med att vi når >2500 anställda per år med utbildning i form av möten och betydligt fler via andra medier som telefon och e-learning. Utbildningar vi hållit har inte varit fokuserad på projektets kärna men vi har sedan projektstart kompletterat tidigare kunskap och modifierat tidigare budskap utifrån vad vi har lärt under projektet. Implementering av elektroniska uppföljningssystem för patientsäkerhet Vi har inom projektet gjort ett stort arbete för förbättrad återkoppling av resultat från punktmätningarna av VRI som i vårt landsting utförs fyra gånger årligen. Återkopplingen sker nu via automatrapporter, en PDF-fil på 10 sidor som med hjälp av indata från mätningen automatiskt genereras med hjälp av ett dataprogram. Syftet är att mätresultaten även i praktiken ska kunna utgöra grunden för det förbättringsarbete som måste göras på varje avdelning och enhet för att minska andelen patienter som drabbas av vårdrelaterade infektioner. Indata är det data som varje landsting kan hämtas ut ur SKLs databas för PPM-VRI så snart data har validerats. Det är ett brett anslag med uttalat syfte att inte som tidigare återkoppla i första hand till chefer i organisationen utan till varje medarbetare. Skräddarsydda rapporter med färdig enklare analys inklusive könsuppdelning ska ge bättre energi i hela organisationen, den som har gjort jobbet med mätningarna ska få lätt åtkomlig återkoppling som visar de egna resultaten i relation till de egna tidigare resultaten. Man kan ca två veckor efter mätningen utförts ta del av utfallet på Vårdhygiens hemsida på vll.se. Där finns rapporter med lättillgängliga figurer och tabeller som jämför den aktuella mätningen med fyra tidigare mätningar. Man kan ta del av rapporter på alla nivåer; från landstinget som helhet, ned till den egna enheten. Totalt automatgenereras ca 35 rapporter som är tillgängliga för alla och visar alla verksamheter (se exempel i Bilaga 2). Man ser i rapporterna vilka infektioner som är de vanligaste i varje verksamhet och det framgår om det finns skillnad mellan män och kvinnor. Där finns analyser som lägger ihop alla 12 mätningar som gjorts sedan 2008 för att ge ett säkrare 11

statistiskt underlag för varje verksamhet. Projektet implementerades i hela landstinget slutenvård i och med mätningen 16 oktober 2013. Projektet syftade även till att göra systemet med ekonomiska indikatorer för VRI mer transparent. Verksamheternas budgetsyste innehåller att man kvartalsvis ak uppnå förbättring av VRI-resultat kvartalsvis och systemet med korresponderande automatrapporter ska göra detta mer transparent. I ett annat informatikprojekt har vi under projekttiden kompletterat mätningen av följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler för att möjliggöra könsuppdelad analys. Vi har lagt till registrering av kön till de faktorer som mäts i SKLs protokoll för nationella mätningar. I Västerbottens läns landsting utvecklades under projektperioden ett dataprogram som nås av alla medarbetare för att underlätta registreringen av mätdata och vi införde då könsuppdelad analys. Mätningen är helt integrerat i landstingets uppföljningssystem. Resultaten från mätningar vilka sker fyra gånger per år nås av alla chefer via landstingets ordinarie system för resultatuppföljning, Diver. Där kan man nu se resultat inte bara per personalkategori och verksamhet utan även följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler per kön. DISKUSSION Projektets två ben, ett ben för djup analys av ett patientsäkerhetsproblem och ett annat ben för implementering av bättre uppföljning av patientsäkerhetsproblemet har resulterat i god stadga åt projektet. Ny kunskap om könsskillnader vid vårdrelaterade infektioner har uppstått via projektet som är unik både i Sverige och faktiskt också globalt. Det har inte tidigare visats att könsskillnader vid vårdrelaterade infektioner är påtagliga och mycket olika mellan olika infektionstyper. Vi har identifierad flera intressanta könsskillnader genom att analysera vårdrelaterade infektioner könsuppdelat och avser att fördjupa och komplettera för att sedan kunna publicera analyserna i en vetenskaplig tidskrift under 2014. Någon liknande ansats finns inte sedan tidigare vad vi känner till. Vi fått bred kunskap om vilka faktorer inom vår organisation som kopplade till vårdrelaterade infektioner. Det är inte bara tidigare väl kända medicinska åtgärder, tex urinkateter och central venaccess som har tydlig koppling till vårdrelaterade infektioner. Förutom det nya fyndet att könet man är starkt kopplat till flera infektioner så visar analysen starka samband med organisatoriska faktorer. De mindre sjukhusen är kopplade till minskad risk medan det större universitetssjukhuset är kopplat till högre risk. Det inte helt oväntat och beror troligen på att universitetssjukhuset vårdar en patientpopulation med svårare grundsjukdomar som är mer infektionskänsliga och behöver mer avancerade och riskfyllda behandlingar. Mer förvånande är kanske att vårdplats inom kirurgisk verksamhet oavsett vilket sjukhus man tittar på är kopplat till minskad risk för vårdrelaterad infektion. Samtidigt är det helt tydligt att kirurgiskt ingrepp i sig är kopplat till ökad risk för vårdrelaterad infektion. Möjligen ser vi här en effekt av att patienter först opereras med kirurgiskt ingrepp och om det går fel och resulterar i en vårdrelaterad infektion så flyttas patienten över till annat verksamhetsområde än kirurgi. Möjligen finns även här en bakomliggande skillnad i vilken population som behandlas, det kan tänkas att populationen som ges vård på kirurgen faktiskt som helhet är i grunde något friskare än den som vårdas på medicin och att det patienterna därför är mer motståndskraftiga mot infektioner. 12

Vårt projekt ger inte svar på varför det finns påtagliga skillnader mellan män och kvinnor, t ex att de medicinska åtgärderna att sätta urinkateter, central venaccess, eller utföra kirurgiskt ingrepp eller ge vård på intensivvårdsavdelning användes mellan 1,1 och 1,6 gånger oftare hos män än hos kvinnor. Vi vet inte heller varför oddsen att drabbas av lunginflammation eller njurbäckeninflammation är ca fördubblade för män jämfört med kvinnor. Det kan finnas flera orsaker. En möjlighet är att infektionerna är en konsekvens av att vi använder vissa medicinska riskåtgärder oftare hos män än hos kvinnor. Alltså att ojämlik användning av medicinska åtgärder orsakar skillnader i risk för senare infektion. Men det behöver inte vara så. Det är tänkbart att männen som vårdas på sjukhus i medeltal är något sjukare än kvinnorna som vårdas på sjukhus och därför behöver vårdpersonalen använda dessa åtgärder oftare på män. I den här undersökningen saknar vi tyvärr data för att kunna avgöra om män i medeltal skulle vara sjukare. En tredje förklaringsmodell kan vara att det finns biologiska skillnader, att män helt enkelt lättare drabbas av vårdrelaterade infektioner eftersom de biologiskt har sämre motståndkraft mot infektion. Oavsett orsak till skillnaderna anser vi att det är angeläget att uppmärksamma könsskillnaderna som tidigare inte uppmärksammats. Det tycks rimligt undersöka fyndet vidare i framtiden och ta ställning till om det är befogade skillnader vi har identifierat eller om vi ska försöka utjämna skillnaderna. Att huvudansvariga i projektet redan sedan tidigare hade god förankring i landstingets organisation har underlättat betydligt. Projektpengarna har avsevärt förenklat att köpa in både externa och interna resurser som normalt inte finns inom enheten Vårdhygien Västerbotten där projektet i huvudsak har drivits. Vi har under olika tidsperioder haft forskningssjuksköterskor, en matematisk statistiker och två dataprogrammerare engagerade som inte finns i Vårdhygiens normala bemanning. Troligen har det varit viktigt att vi samtidigt har drivit projektet inifrån Vårdhygiens normala bemanning. Kontinuiteten i projektet har vilat i en organisation som har en klar roll i landstingets kärnverksamhet, dvs att vårda patienter med så få komplikationer som möjligt. Projektledarens position i patientsäkerhetsrådet som i praktiken bestämmer vilka satsningar som ska göras på patientsäkerhet i landstinget har också varit mycket viktig för att påverka linjeorganisationens styrning. De bör återigen understrykas att projektpengarna varit helt nödvändiga för att genomdriva projektet, utan dem hade det inte accepterats ökade kostnader för att göra analyser på större djup än normalt och det hade varit mycket svårare att kunna få loss tid hos olika nyckelpersoner inom landstinget för implementering av bättre återkopplingssystem. Vi uppfattar också att det varit en tydlig styrka att projektet kunnat drivas med det överordnade motivet att förbättra patientsäkerhet. Projektpengarna riktade mot jämställdhetsarbete har åstadkommit en extra dimension vid både analysen av patientsäkerhetsproblemet och vid implementering av nya återkopplingssystem. På så sätt har vi troligen desarmerat en del motstånd som annars kan finnas i en organisation där det bedrivs jämställdhetsarbete. Några av de begränsningar som funnits i vårt projekt är att det bara indirekt berör jämställdhetsfrågan. Projektet har syftat till djup kartläggning av patientsäkerhetsfrågan vårdrelaterad infektion och implementering av bättre återkopplingssystem som innehåller könsuppdelad analys. Vi har inte arbetat direkt med kulturförändring inom organisationen vad avser jämställdhet. Projektet har varit starkt ur aspekten att få något att hända och förändras medan det sannolikt varit relativt svagt på att åstadkomma djup förändring av jämställdhetskultur. Vi hoppas på att det som åstadkommits genom att tala ur 13

patientnyttoperspektivet faktiskt på lång sikt påverkar sättet att tänka på kön både högt och lågt i organisationen. Det kan vara så att man i en vårdgivarorganisation som är en utpräglad kunskaps- och produktionsorganisation med ett humanistiskt perspektiv har mycket att vinna på att jobba på organisationens egna villkor. Först genom analys objektivt visa könskillnader och sedan använda detta resultat för att påverka organisationen mot jämställd vård av patienter. Projektet Vårdrelaterade infektioner sedda genom genusglasögon i Västerbottens läns landsting fick redan tidigt spridningseffekter på nationell nivå. De nationella analyserna av vårdrelaterade infektioner inom Patientsäkerhetssatsningen införlivade glädjande nog könsuppdelad analys i jämförelsen mellan landsting efter projektets start och det har sedan fortsatt. Möjligen kan vi också ha varit med och påverkat även andra nationella jämförelser som koordineras via SKL, det verkar ha blivit vanligare med könsuppdelad analys inom fler ämnesområden. Spridningseffekter på hemmaplan är lättare att bedöma för oss inom projektet. Det står helt klart att projektet har påverkat styrningen av patientsäkerhet inom landstinget genom att ämnet visa mervärdet av könsuppdelad analys. Landstingets Patientsäkerhetsråd ser könsuppdelad analys som en naturlig del av uppföljning av patientsäkerheten. 14