Om den evidensbaserade missbrukarvårdens retorik och praktik

ANDERS BERGMARK ÖVERSIKT Om den evidensbaserade missbrukarvårdens retorik och praktik I Sverige har under de senaste åren en rad prominenta offentliga aktörer kraftfullt pläderat för nödvändigheten av att förändra grunderna för socialtjänstens insatser. 1 De har hävdat att den nuvarande bristen på kunskap när det gäller såväl effekterna av som innehållet i socialtjänstens interventioner gentemot missbruk och andra typer av problem inom denna räjong måste korrigeras via en radikal omorientering i riktning mot en professionell och kunskapsbaserad praktik. Det är inte svårt att utan några större förbehåll ställa sig bakom denna appell. I den utsträckning vi önskar utveckla och förbättra kvalitén och tillförlitligheten hos de insatser som erbjuds inom socialtjänstens ram, måste vi också förbättra den kunskapsmässiga basen för dessa insatser. Detta gäller särskilt för de interventioner som kan betecknas som behandling. 2 Trots detta grundläggande bejakande av den huvudsakliga färdriktningen mot en önskvärd framtid finns det anledning att ställa sig skeptisk till ett antal av de mer centrala förväntningarna på resultatet av ett kunskapsinriktat åtgärdsprogram. Kerstin Wigzell och Lars Petterson generaldirektör respektive överdirektör på Socialstyrelsen har naturligtvis rätt när de skriver att: Man kan faktiskt tala om att hjälpbehövande människor ibland utsätts för okontrollerade experiment, när en ny behandlingsmetod börjar tillämpas utan att dess värde, resultat eller eventuella biverkningar på något sätt dokumenterats, prövats eller verifierats. Det är oetiskt och det är oacceptabelt (Dagens Nyheter 1999-10-06). Men denna typ av oacceptabla förhållanden har inte alltid sitt huvudsakliga ursprung i en bristande professionalitet hos socialtjänsten och dess personal. Beakta följande påstående från den s.k. Socialberedningen, i samband med revidering av den svenska tvångslagstiftningen för missbrukarvård för knappt 15 år sedan: Få seriösa försök har hittills gjorts för att utveckla den nya typ av behandlingsinriktad tvångsvård det här är frågan om. Ingen kan därför med säkerhet ange hur vården kan organiseras eller vilka metoder som kan användas. Det rör sig sålunda i hög grad om en pionjärinsats och ett utvecklingsarbete (SOU 1987: 22, 352). I denna passus rekommenderar således Socialberedningen just ett sådant handlande som 175

Wigzell och Pettersson dömer ut som oetiskt och oacceptabelt. Den offentliga utredningens text förutsätter att socialtjänsten och dess personal skall iscensätta en behandling som inte finns att man med tvångsrekryterade klienter skall utföra experiment med okänt resultat. På ett mer generellt plan kan Socialberedningens imperativ betraktas som ett tydligt exempel på hur en politisk ambition att försöka styra/ reglera en verksamhet med ett faktiskt eller förgivet professionellt innehåll, ofta producerar en motsättning till den legitimitet som är knuten till föreställningen om vetenskap och beprövad erfarenhet som verksamhetens generativa princip. Den andra sidan av saken är att en politisk styrning av den typ som vi här diskuterar förutsätter en svagt utvecklad professionell hållning hos dem som skall utföra arbetet. En socialarbetarkår med en egenförvaltad, professionell kunskapsmassa hade rimligtvis sagt nej till den pionjäruppgift Socialberedningen tilldelade dem. Men även om vi i framtiden lyckas ge socialtjänstens behandlingsinterventioner för missbrukare (och andra) en professionell infattning, betyder detta inte nödvändigtvis att dessa kommer att vara framgångsrika och effektiva. Om vi synar sjukvårdens ansträngningar när det gäller behandling av alkoholoch drogmissbrukare, kan vi konstatera att denna sektor sedan lång tid har karakteriserats av en traditionell professionalitet. Men ifråga om otvetydiga resultat när det gäller stabila effekter av väldefinierade behandlingsinterventioner för missbruksproblem, står den medicinska professionen i det stora hela lika tomhänt som socialarbetarna. 3 Vad är evidens? Evidensen är över oss skriver Thorkil Thorsen (2000) i en kolumn i NAT för drygt ett år sedan och pekar därmed på den allmänna trend mot ett krav på en vetenskapligt etablerad legitimitet som tenderar att omfatta allt fler verksamhetsområden. Socialtjänsten är långt ifrån ensam om sin bekantskap med detta fenomen, såväl sjukvård som förebyggande arbete omfattas också i hög grad av kravet på en evidensbaserad verksamhet. Thorsen är uppenbarligen inte ute efter att ifrågasätta värdet av ett vetenskapligt underlag till stöd för valet av olika behandlingsåtgärder, men han pekar på nödvändigheten av att också evidensen utsätts för en kritisk granskning: Kun ved at anlægge en passende og kritisk attitude til evidensen kan man erkende det fulde potentiale (Thorsen, op. cit., s. 6). Istället för att strax anamma varje pretention på närvaro av evidens, bör vi bibehålla ett kritiskt perspektiv och fråga oss vilka krav vi anser skall vara för handen innan en specifik intervention kan betraktas som evidensbaserad. Uttryckt på ett annat sätt, vi måste också kunna lämna ett rimligt svar på frågan vad som konstituerar evidens. Svaret på en dylik fråga har ett omfattande antal tänkbara variationer, dels med avseende på vilken person som besvarar frågan och dels med avseende på på vilken nivå svaret ges. När det gäller det personliga planet är ett tänkbart svar för min egen del följande: jag är övertygad om att en betydande del av den vård och behandling som idag distribueras till missbrukare inom socialtjänstens ram har möjlighet att förbättra många missbrukares situation. Detta utgör i sig inget påtagligt problem. Det som däremot är problematiskt är att grunden för denna övertygelse inte underbyggs av en rimligt stabil vetenskapligt säkrad kunskap. Det vill säga, på en annan nivå, med större krav på grunden för mitt ställningstagande uppstår ett problem med att leverera kunskapsbaserade distinktioner som möjliggör en identifiering av vilken behandling som är effektiv och vilken som är verkningslös, eller mindre effektiv. Utöver detta 176

tillkommer ett problem som sammanhänger med att andra individer, av skäl som varierar från ren vinningslystnad och opportunism till seriösa, men annorlunda, tolkningar av den befintliga kunskapsmassan, hävdar att de vet det jag säger mig inte veta. Den mest ambitiösa och elaborerade formen av värderande kunskapssammanställningar utgörs av s.k. översikter. Även om denna genre är en såväl uppskattad som oundgänglig del av det vetenskapliga verksamhetsfältet, är det kanske mindre känt att kvalitén på denna typ av produkter har problematiserats under senare tid. Kritiken har framförts såväl inom missbruksområdet som för det vetenskapliga fältet i allmänhet. En nyligen genomförd granskning av översikter inom medicinsk epidemiologi (Breslow et al. 1998) konkluderade att ca två tredjedelar av de översikter som publicerades under 1995 inte var systematiskt genomförda; att tre fjärdedelar inte specificerade formerna för litteratursökning, nästan lika många saknade angivelser av de kriterier som legat till grund för selektion av de studier som översikten baseras på, och över 90 procent saknade objektiva och klara kriterier för en bedömning av studiernas validitet. De flesta översikter är s.k. box-score reviews, vilket grovt sett innebär att evidensen etableras via proportionen studier kring en specifik intervention som gett positiva fynd beträffande behandlingseffekter. Resultaten av denna typ av översikter är emellertid ofta motsägelsefulla och osäkra. Finney (2000) har hänfört tillkortakommanden till fyra grundläggande problem hos de studier som ligger till grund för de befintliga översikterna (av box-score typen) inom alkoholområdet. De är: (1) alltför små undersökningsgrupper för att kunna identifiera effekter på en statistiskt signifikant nivå för liten statistisk kraft ; (2) användning av många olika test för att fastställa behandlingseffekter; (3) de studier som ingår i översikten har olika typer av jämförelsegrupper; (4) jämförbara och adekvata data beträffande klientkarakteristika saknas hos de studier som ingår i översikten. Undersökningsgrupperna inom alkoholområdet är i normalfallet inte större än att det enbart föreligger en sannolikhet på ca 50 procent att identifiera en effekt på P<0.05 nivån (Morley et al. 1996). Detta innebär att det alltid finns en betydande risk för att konklusioner om behandlingseffekter till viss del kan vara en följd av varierande statistisk kraft hos de olika studierna. Finney et al. (1996) konstaterade i en översikt av sluten-, respektive öppenvård att de studier som redovisade effekter hade i genomsnitt en sannolikhet på 77 procent att identifiera en signifikant effekt på P<0.05 nivån under det att motsvarande siffra för de studier som inte funnit några effekter var 55 procent. Finney (2000) konstaterar också att det finns en tendens hos forskare inom alkoholområdet att försöka kompensera brister i form av små undersökningsgrupper genom att använda ett stort antal test och att göra uppföljningar vid ett flertal observationspunkter. Detta leder till en påtaglig ökning av s.k. typ-i fel. Finney et al. (1996) fann i sin översikt beträffande effekterna av settings att de sju studier som redovisade positiva resultat för någon typ av setting hade i genomsnitt 18,6 test för dylika effekter, under det att de studier som inte hade påvisat några resultat i genomsnitt hade 4,9 test. Frånvaron av likartade jämförelsegrupper underminerar möjligheterna att använda studier i översikter. I en översikt av Floyd et al. (1996) framgår att endast 30 procent av studierna som ingick i översikten använde sig av jämförelsegrupper som fick ingen eller en minimal nivå av behandling. I normalfallet jämfördes istället experimentgruppen med någon annan typ av behandling vilket leder till att identifieringen av behandlingseffekter i hög grad kommer att variera med vilken typ av behandling som kommit klienterna i jämförelsegruppen till del. 177

På ett likartat sätt utgör frånvaron av relevanta klientkarakteristika ett allvarligt hot mot möjligheterna att göra jämförelser mellan olika studier. I översikten av Floyd et al. (1996) saknade mer än två tredjedelar av studierna uppgifter om hur många år klienterna i genomsnitt hade haft missbruksproblem och endast 16 procent hade uppgifter om huruvida klienterna tidigare fått vård för missbruksproblem. Sammantaget gör detta att det inte finns en rimlig överensstämmelse mellan de större box-score -översikter som gjorts under 1990-talet vad gäller effekterna av interventionerna mot alkoholproblem. En jämförelse av översikter från Holder (1991), Finney & Monahan (1996) och Hester & Miller (1995) visar att av de 19 olika behandlingstyper som rankas skiljer rangordning mellan minst två av översikterna med 6 placeringar eller mer för sju av de aktuella insatserna. Detta föranleder Finney en av de mer prominenta aktörerna på detta specifika område att konkludera: Such inconsistent results from box-score reviews provide little firm guidance to treatment providers who want to implement evidence based practice (2000, 1496). Vem kan man lita på? I den tidigare nämnda granskningen av kvaliteten hos vetenskapliga översikter (Breslow et al. 1998) saknades objektiva och klara kriterier för en bedömning av studiernas validitet. Detta tillkortakommande, vad gäller förmågan eller möjligtvis benägenheten att korrekt bedöma vilka slutsatser som kan dras av olika typer av studier, utgör inte sällan ett mycket påtagligt problem. Återkommande kan vi notera mer eller mindre uppenbara motsägelser mellan anförda faktaförhållanden och slutsatser/rekommendationer. Det finns ofta goda skäl att tolka dylika anomalier som en funktion av författarnas relation till specifika behandlingsmodeller eller det kliniska fältet i allmänhet. Ett aktuellt exempel på detta utgörs t.ex. av den tolkning som John P. Allen, chef för behandlingsforskningen vid det inflytelserika National Institute on Alcohol Abuse & Alcoholism i USA, gav uttryck för i samband med en intervju kring resultaten från den monumentala PROJECT MATCH -studien (1997). (Allen är också en av de huvudansvariga för denna studie.) I intervjun identifierar Allen studiens mest centrala utfall såsom:... att behandling, utav den typ som har undersökts, fungerar bra när den är utformad som fallet är här. Detta yttrande är intressant på så sätt att det i huvudsak kan sägas vara orelaterat till de resultat som PROJECT MATCH de facto har redovisat. Projektet ifråga var upplagt för att studera interaktionseffekter mellan klientkarakteristika och behandlingsinterventioner och saknar av detta skäl en kontrollgrupp, vilket är en grundläggande förutsättning för en bedömning av behandlingsinterventionernas effekter. Vi kan konstatera att en rad av de expertutlåtanden och rekommendationer om formerna för behandlingsinterventioner för alkoholproblem, som var och en som arbetar praktiskt med dylika frågor regelbundet konfronteras med, tycks sakna ett rimligt koherent vetenskapligt stöd. Matchning är alltjämt en förhoppning snarare än en vetenskapligt säkrad metod för att välja behandling. Det är inte tillfredsställande belagt att kognitiv beteendeterapi är bättre än tolvstegsbehandling, och öppenvård är möjligen inte en lika god hjälp som behandling i sluten form. Detta förhållande, flyktigheten och instabiliteten i den institutionellt identifierade kunskapen om formerna för och innehållet i behandlingsinterventioner, borde rimligtvis utgöra ett påtagligt dilemma för flertalet praktiker, administratörer och politiker som är verksamma inom missbrukarvårdens fält. Hur skall dessa avnämare kunna veta vilken 178

expert, eller vilken kunskap som vid varje given tidpunkt kan sägas utgöra den mest adekvata kunskapen på området? På ett allmänt plan torde man kunna fastslå att det knappast föreligger någon praktisk möjlighet för den generaliserade avnämaren att göra sådana bedömningar av de kunskapsanspråk som bjuds ut på den vetenskapliga arenan. Däremot borde det vara möjligt att förbättra vad vi skulle kunna beteckna som den grundläggande inställningen till eller förståelsen av hur olika typer av kunskapspretentioner kan hanteras. Detta skulle t.ex. kunna ske genom en artikulering av ett antal principer som skulle kunna ligga till grund för en bedömning av en given rekommendation. Samma principer borde också kunna utgöra rimliga utgångspunkter för de individer inom forskarsamhället som producerar dylika rekommendationer. Frågan är således när, och på vilka grunder det är berättigat att ge en rekommendation om hur praktiken bör utformas. Enligt mitt förmenande bör en primär princip i detta sammanhang utgöras av en medvetenhet om den grundläggande osäkerhet som är för handen när det gäller effekter av behandlingsinterventioner. En dylik osäkerhet bör leda till en generell återhållsamhet som bör ges särskild vikt när det gäller åtgärder som på något sätt kan tänkas skada eller kränka den tilltänkta klienten. En vanlig tendens hos många forskare är att vara mer eller mindre ensidigt orienterade mot framtiden. En följd av ett sådant perspektiv är att man mer eller mindre regelbundet rapporterar om mycket lovande resultat eller att ett större genombrott snart kommer att vara ett faktum. Det är inte helt svårt att förstå att ett dylikt förhållningssätt ofta kan ligga nära till hands, icke desto mindre bör man försöka undvika att ett dylikt förhållningssätt slår igenom när det gäller vägledning av mer reguljär verksamhet. En bedömning av lovande resultat bör alltid innefatta en historisk kontext, både i allmän och specifik mening. Den generella erfarenheten av lovande resultat när det gäller behandlingsinterventioner är att de har visat sig svåra att reproducera i nya, mer undersökningstekniskt elaborerade studier. 4 Riktlinjer för den icke-evidensbaserade praktiken Innebär nu denna plädering för en grundläggande återhållsamhet att ingenting finns att göra, att det saknas en grund för en meningsfull relation mellan forskning och praktik på detta område? Nej, så är det förstås inte, förhållandet är det motsatta. Just på missbruksområdet, där inslaget av ideologiskt färgat tänkande är särdeles frekvent, behövs en påtagligt stark förbindelse mellan forskning och praktik. Å andra sidan kan det inte betraktas som realistiskt att under de närmaste decennierna även med en massiv insats när det gäller empiriska utvärderingar av socialtjänstens interventioner förvänta sig att dessa interventioner i någon större utsträckning skall kunna säkras som vetenskapligt underbyggda när det gäller effekterna av desamma. Av detta skäl är det möjligt att hävda att det vid sidan av ett mer långsiktigt arbete som syftar till att etablera en vetenskaplig bas för det arbete som utförs 5 också finns en lika viktig uppgift, nämligen att formulera en grund för det arbete som utförs utan vetenskapligt stöd när det gäller effekterna av detsamma. Ett dylikt arbete måste med nödvändighet försöka balansera de olika typer av etiska överväganden som är aktuella i en situation där det saknas kunskap om följderna av de åtgärder som sätts in och karaktären av det hjälpbehov man står inför. 179

NOTER 1. Det senaste och mest omfångsrika bidraget utgörs här av Socialstyrelsens nyligen publicerade rapport Stöd till en kunskapsbaserad socialtjänst (2000). 2. Behandling är i större utsträckning än administrativa/byråkratiska åtgärder med avseende på sin legitimitet beroende av en professionellt förvaltad kunskap beträffande procedurer/tekniker och resultaten av dessa. 3. Med ett visst undantag för vissa substitutionsbehandlingar. 4. Stora delar av resultaten från PROJECT MATCH kan betraktas som en indikation på detta förhållande. Emricks (1975) konklusion beträffande den positiva korrelationen mellan en metodologisk stringens och frånvaron av signifikanta resultat ligger också i linje med denna erfarenhet. 5. Även om de problem som har diskuterats i denna text har en långtgående komplexitet och kräver mycket betydande ansträngningar för att inte totalt underminera möjligheterna till vetenskapligt underbyggda ställningstaganden beträffande val av behandlingsintervention, finns det ändå möjligheter att fortsätta bidra till etablerandet av relevant kunskap. Meta-analyser gör det t.ex. möjligt att undvika de problem som hänför sig till de statistiska problem som diskuterats i det föregående och problemen med standardisering av jämförelsegrupper och klientkarakteristika (som) ligger inom räckhåll i en framtid som åtminstone är tänkbar, om än inte helt sannolik. REFERENSER Breslow, R.A. & Altman, D.G. & Weed, D.L. (1998): Quality of reviews in epidemiology. American Journal of Public Health 88: 475-477 Emrick, C.D. (1975): A review of psychologically oriented treatment of alcoholism. Journal of Studies on Alcohol 36: 88-108 Finney, J.W. & Hahn, A.C. & Moos, R.H. (1996): The effectiveness of inpatient and outpatient treatment for alcohol abuse: the need to focus on the mediators and moderators of setting effects. Addiction 91: 1773-1796 Finney, J.W. (2000): Limitations in using existing alcohol treatment trials to develop practice guidelines. Addiction 95 (10): 1491-1500 Floyd, A.S. & Monahan, S.C. & Finney, J.W. & Moreley, J.A. (1996): Alcoholism treatment outcome studies, 1980-1992: the nature of the research. Addictive behaviors 21: 413-428 Hester, R.K. & Miller, R.W.( ): Handbook of Alcoholism Treatment Approaches: effective alternatives. Boston: Allyn and Bacon Holder, H. & Longabaugh, R. & Miller, W.R. (1991): The cost effectiveness of treatment for alcoholism: a first approximation. Journal of Studies on Alcohol 52: 517-540 Moreley, J.A. & Finney, J.W. & Monahan, S.C. & Floyd, A.S. (1996): Alcoholism treatment outcome studies, 1980 1992: methodological characteristics and quality, Addictive Behaviors 21: 429-443 PROJECT MATCH Research Group (1997): Matching alcoholism treatments to client heterogeneity. PROJECT MATCH posttreatment drinking outcomes. Journal of Studies on Alcohol 58: 7-29 Rehm, J. (1999): Review papers in substance abuse research. Addiction 94: 73-176 Socialstyrelsen (2000): Stöd till en kunskapsbaserad socialtjänst (2000), Stockholm Socialvetenskapliga forskningsrådet (2000): Välfärd, folkhälsa och omsorg. Socialvetenskapliga forskningsrådet, Stockholm Thorsen, T. (2000): Lang, ukritisk optimisme og kort intervention. Nordisk alkohol- & narkotikatidskrift 17 (1): 5-6. 180