Hjärtsviktsbehandling hos de mest sjuka äldre Internmedicin Akademiska sjukhuset Uppsala Henrik Toss 2013-02-05
Disposition av föreläsning Äldre med hjärtsvikt skillnader jft yngre patienter Diagnostik hur långt skall vi sträcka oss? Behandling vad är nytt? Diastolisk dysfunktion optimal behandling? Hur kan vi minska antalet sjukhusinläggningar? Take home messages
Stor förbättringspotenial ur flera perspektiv Endast 30% av behandlade patienter har säkerställd diagnos Vanligaste diagnosen vid medicinavdelningar Vanligaste orsaken till tidig återinläggning Endast 6 % når behandlingsmålen Oklart hur diastolisk hjärtsvikt skall behandlas
Hjärtsviktspatienter - vad skiljer de äldre från yngre? Ur Riks-svikt främst sjukhuspatienter 65 år 85-90 år > 90 år Antal n=8348 n=11412 n=4477 Kvinnor 24 % 47 % 59 % GFR(ml/min -medel) 103 40 31 Hypertoni 38 % 50 % 46 % Förmaksflimmer 23 % 47 % 49 % Coronarsjukdom 35% 56 % 54 % A. Holmström et al: Int J Cardiol 2012 (in press)
89-årig änka Inkommer akut pga tilltagande andfåddhet Bosatt i egen lägenhet. Hemhjälp x flera. Går med rollator. Slutade röka 2010. Rökt ca 10 cig/dygn sedan 65-årsåldern. Kontrolleras hos distriktsläkare sedan 1989 pga förmaksflimmer, hjärtsvikt samt hypertoni. Pacemaker sedan 2010. Hypotyreos. Misstänkt myelodysplastiskt syndrom (MDS). I höstas melena. Nyligen op collumfraktur. Status: Måttliga benödem. Systoliskt blåsljud över hjärtat. Inga rassel över lungorna. BT 100/55
Hb 113 MCV 103 LPK 2,3 TPK 83 Na 141 K 3,7 Krea 117 Troponin 0,04 Lab NT-proBNP 3115 GFR (cystatin C) 21 GFR beräknat (MDRD) 37
Aktuella läkemedel Har ApoDos: Medicinerna är utprovade enligt specialistföreningarnas rekommendationer och kommer i små plastpåsar, så hon behöver inte alls fundera på vad hon stoppar i sig Ur Furixologi av Tomas Nilsson, nefrolog T. Furix 40 mg 2 x 2 Orginalförpackningar: T. Norspan 5 mikrog/tim T. Digoxin 0,13 mg x 1 T. Propavan 50 mg tn vb T. Bisoprolol 1,25 mg x 1 T. Zolpidem 1 tn vb T. Imdur 30 mg x 1 T. Furix 20 mg 3+2+0 T. Levaxin 25 mikrog 1 x 1 Vagifem T. Mirtazapin 15 mg t.n. Fenuril T. Alvedon 500 mg 2 x 4 Miniderm T. Folacin 5 mg x 1 Movicol
Symptom - ortopné, paroxysmal nattlig dyspné, allmän trötthet, aptitlöshet, konfusion etc. Status halsvensstas, stasrassel, benödem, takycardi, 3.e-ton, takypné. Objektivt NT-proBNP ekg ekokardiografi (lungröntgen) Hjärtsvikt ett syndrom
Differentialdiagnoser KOL Anginaekvivalent Njur- eller leversvikt med ödem Venös insufficiens Endast 21 % av primärvårdspatienter med misstänkt hjärtsvikt (n=159), men med normal LV-EF, hade hjärtsvikt. Övriga besvärades av lungsjukdom, övervikt eller angina Caruna L, BMJ Volume 321, 22 July 2000
Hjärtsviktens onda cirkel
Hjärtsvikt? NT-proBNP NT-proBNP < 400 ng/l NT-proBNP 400-2000 ng/l NT-proBNP > 2000 ng/l Ekg normalt Ekg patologiskt Osäker diagnos Lung-röntgen? Trolig hjärtsvikt Hjärtsvikt osannolik Ekokardiografi Ekokardiografi
Ekg vid hjärtsvikt Akut hjärtsvikt endast < 1 % har normalt ekg Kronisk hjärtsvikt 10-14 % har normalt ekg Ulf Dahlström, European J of Heart Failure (2009) 11, 92-98
Primärvårdspatienten Observationsstudie med 2093 patienter med diagnosen hjärtsvikt vid 158 vårdcentraler. Diagnostik: enbart symptom 29 % symptom + ekg 12 % symptom + ekg + rtg 13 % symptom + rtg 14 % ekocardiografi 31 % Potenta läkemedel viktig med rätt diagnos! Ulf Dahlström, European J of Heart Failure (2009) 11, 92-98
Behandlingstrappa för det mest sjuka äldre β-blockerare NYHA I med kronisk hjärtsvikt ACE-hämmare alt. ARB* NYHA II Ev. CRT *** (Nitro/Apresolin; ev vid ACE-intolerans) Digitalis ev. vid FF ** (med hjärtsvikt) Aldosteronantagonist * Furosemid endast vid vätskeretention NYHA III * * angiotensinrecptorblockerars ** förmaksflimmer ***cardiac resychronization therapy NYHA IV
Aktuella läkemedel Har ApoDos: Medicinerna är utprovade enligt specialistföreningarnas rekommendationer och kommer i små plastpåsar, så hon behöver inte alls fundera på vad hon stoppar i sig Ur Furixologi av Tomas Nilsson, nefrolog T. Furix 40 mg 2 x 2 Orginalförpackningar: T. Norspan 5 mikrog/tim T. Digoxin 0,13 mg x 1 T. Propavan 50 mg tn vb T. Bisoprolol 1,25 mg x 1 T. Zolpidem 1 tn vb T. Imdur 30 mg x 1 T. Furix 20 mg 3+2+0 T. Levaxin 25 mikrog 1 x 1 Vagifem T. Mirtazapin 15 mg t.n. Fenuril T. Alvedon 500 mg 2 x 4 Miniderm T. Folacin 5 mg x 1 Movicol
Praktiska rekommendationer allmänt Vid nydiagnostiserad hjärtsvikt/vänsterkammardysfunktion starta med ACE-hämmare och därefter följt av β-blockad. Sträva efter att uppnå behandlingsmålen oftast lägre behandlingsmål för de mest sjuka äldre. Anpassa efter oönskade biverkningar som ortostatism, kreatininstegring, hyperkalemi, bradykardi etc. Återgå till optimal terapi så snart som möjligt efter urspårad behandling efter exempelvis gastroenterit, allvarlig infektion, operation etc.
Praktiska rekommendationer ACE-hämmare Förstahandsval, ev ARB Symptomlindrande. Minskar risk för återinläggning. Ev uppvätskning resp. utsättande av urindrivande något dygn innan påbörjad terapi. Räkna med en kreastegring efter påbörjad terapi (30 % acceptabelt) Helst aldrig sätta ut! Hellre låg dos än ingen dos!
Praktiska rekommendationer ACE-hämmare II Kontrollera BT i stående! Beräkna GFR (ofta bättre än cystatin C hos mest sjuka äldre) Kontroll av P-kalium och kreatinin efter 1-2 veckor; snarast efter 1 vecka vid nedsatt njurfunktion! Informera patient/anhörig/personal om att sätta ut ACE-hämmare vid risk för dehydrering; ex gastroenterit.
Exempel på kreatininstegring vid ACE-hämmarbehandling 200 Utsättning? Dosreduktion om möjligt 100 Förväntat. Acceptabelt 0 1 2 3 4 ACE Veckor
Praktiska rekommendationer β-blockerare Förstahandsval. Syptomlindrande. Minskar risk för återinläggning. Långsam upptitrering. Vid utsättning långsam uttrappning om möjligt. Helst bibehålla låg dos låg dos bättre än ingen! Trappa ut i tid om patienten är livets absoluta slutskede.
Praktiska rekommendationer ARB Alternativ till ACE-hämmare Syptomlindrande. Minskar risk för återinläggning. Ev uppvätskning resp. utsättande av urindrivande något dygn innan påbörjad terapi. Uppehåll vid risk för dehydrering; ex vid gastroenterit! Räkna med en kreastegring efter påbörjad terapi (30 % acceptabelt) Helst aldrig sätta ut! Hellre låg dos än ingen dos! Ej kombinera med ACE-hämmare (överväg spironolakton som tredjehandsval).
Furixologi Endast användas vid ödem Stimulerar RAAS normaliseras efter utsättande Kan oftast trappas ut vid diastolisk dysfunktion Lär patienten minska dos/tillfälligt sätta ut medlet, vid risk för intorkning. Om möjligt enbart användas vid behov. Stödstrumpa/lindning
Patienter i primärvården Observationsstudie med 2093 patienter med diagnosen hjärtsvikt vid 158 vårdcentraler. Medelålder 79 år. Endast 6 % uppnått behandlingsmålen Endast 20 % uppnått 50 % av behandlingsmålen Man såg ingen skillnad i behandling vid jämförelse av kvinnor och män. Ulf Dahlström, European J of Heart Failure (2009) 11, 92-98
Tidigare sjukhistoria 1989 89-åriga änkan Söker akut pga försämrad kondition och ökad andfåddhet sedan 1 år tillbaka. Status: AT ingen vilodyspné. Lätta underbensödem. Hjärta oreglebunden hjärtrytm, frekvens 140/min BT 190/100 Pulm ua. Ekg: snabbt förmaksflimmer Åtgärder?
Handläggning om hon sökt idag! 89-åriga änkan Ekg: snabbt förmaksflimmer. F.ö. ua Lab NT-proBNP 5200 GFR beräknat 44 Ekocardiografi normal systolisk funktion Bedömning: hjärtsvikt med diastolisk dysfunktion (?) Behandling - β-blockerare som frekvensreglering -ACE/ARB - optimera blodtrycksbehandling? - ev. furosemid initialt - digoxin vid bristfällig frekvensreglering
Behandling av diastolisk dysfunktion Mycket få studier! Vad vet vi? RAS-antagonister minskar mortalitet Rekommendation intensiv behandling av utlösande faktor hypertoni myocardischemi förmaksflimmer/fladder
Hypertonibehandling vid 80+ Totalt 3845 patienter med blodtryck 160 mm Hg randomiserades till behandling med diuretika, och vid behov ACE-hämmare, respektive placebo. Målblodtryck 150/80. Systoliska blodtrycket sänktes ca 15 mm Hg. Minskad risk för hjärtsvikt 64 % (p < 0.001) död 21 % (p = 0.02) Beckett N Eng Med J 351;18 May 2008
Take home messages Skärp diagnostiken. Skräddarsy behandlingen Behålla ACE-hämmare och β-blockerare in i det sista ; men ofta med reducerade doser. Mät blodtryck i stående Beräkna GFR Furosemid om möjligt endast vid behov Utbilda patient/anhöriga/personal - vikt 1-2 ggr/vecka Samarbeta med sviktsköterskor vid upptitrering av läkemedel Telefonnummer till ansvarig sköterska/vårdlots/mobilt team Hur hantera ApoDos?