Den teoretiska bakgrunden till Haschavvänjningsprogrammet (HAP) en metod för behandling av cannabismissbruk. Thomas Lundqvist och Dan Ericsson 1984-2014 Thomas Lundqvist Leg psykolog & docent i psykologi Rådgivningsbyrån i narkotikafrågor i Lund Psykiatri Skåne Psykologiska institutionen, Lunds Universitet
Målet med behandling Cannabis förändrar din förmåga till självkännedom, men med behandling kan en ny sammanhangsbaserad självkännedom etableras. 2
HAP är en metod som anpassar efter den farmakokinetiska eliminationsprocessen hos cannabinoiderna. Därför är antalet sessioner olika i de olika faserna. Den medicinska fasen varar mellan dag 1-12 ( 12 dagar) och innehåller ett fokus på de medicinska reaktionerna på abstinensen. Den innehåller 6 sessioner. Om man följer individens specifika avtändningsprofil så är de specifika ämnen och frågor och teman väl anpassade till detta.
Från dag 13 till dag 21 har vi den psykologiska fasen Den börjar hos individen när cannabinoiderna inte längre dominerar känslolivet. Detta är en process som varar längre än själva HAP, men som startar där. Denna fas består av 4 sessioner (8 dagar) med uppgift att ange riktningen i känsloutveckling så att det inte uppstår depressiva reaktioner som sedan leder till ett socialfobisk position. Från dag 21 till dag 48 (27 dagar) har vi den sociala fasen, med 8 sessioner. Den bygger på att det har nu blivit möjligt för individen att ha en fri och obunden kontakt mellan sin inre och yttre värld.
Session 10 är porten mellan att ha en precuneus som är nersläckt och en ny neuropsykologisk kvalitet. En del i detta är att kunna finna ord som speglar det man känner och diskutera detta för att bygga upp nya associationsbanor och en adekvat anpassning till samhället. Funktion nr 6 får då en kvalitativ funktion. Den har, om individen rökt på mellan 17 och 21, inte utvecklats utan det är det som den social fasen ska hjälpa till med eftersom den mognadsprocessen kommer igång när man slutat med cannabinoiderna. Betänk att metoden fungerar därför den är flexibel inom ramarna, eftersom det är cannabisrökarens behov.
Behandlingsprogram bör vara baserade på Kognitiv-beteendeorienterad teknik, Kognitiv-edukativ teknik Motivational Interviewing teknik, eller en kombination av några av dessa. 6
Sådana program bör vidare baseras på följande: en flexibilitet i utbud för att ha något att erbjuda patienter av olika ålder (Dennis 2003; evidensgrad 2) behandlingsmodell av typ kort intervention, då detta är visat effektivt för att reducera cannabisrelaterade problem hos dem med lägst svårighetsgrad av missbruk (Babor, 2003; evidensgrad 2). behandlingsmodell av mer omfattande slag, vilket fungerar bättre för patienter med högre svårighetsgrad av missbruk; minst 14 sessioner över en 4-månadersperiod med uppföljningssessioner, mer frekvent under inledningsfasen av terapin (Stephens, 2000; evidensgrad 2) 7
det är av betydelse att identifiera även subtila försämringar av kognitiva funktioner eftersom dessa påverkar behandlingsresultatet, och metoder för att åstadkomma förbättring bör integreras i behandlingsmodellen (Lundqvist, 1995; evidensgrad 3). fokus på omedelbar avhållsamhet, i praktiken innebärande att möjlighet bör finnas att få urinprov (Copeland, 2001; evidensgrad 2) sessioner för familjemedlemmar och andra betydelsefulla närstående (Azrin, 1994, Joanning, 1992, Hengeler, 1991, Lewis 1990, Szapocznik, 1988; evidensgrad 3) 8
kännedom om att långvarig försämring av kognitiva funktioner påverkar såväl presterande när det gäller komplexa uppgifter som inlärningsförmåga; återvinnande av flexibilitet är ett viktigt behandlings mål (Stephens, 2000; evidensgrad 2) fokus på användandet / missbruket i sig själv samtidigt med hjälpåtgärder inriktade mot drogrelaterade kompetensbrister (Dennis, 2003; evidensgrad 2). behandlingen bör innefatta kritisk undersökning av drogrelaterat episodiskt minne (med syfte att skapa en bas för självkännedom) (Lundqvist, 1995; evidensgrad 3) 9
strategier för att stärka självkänsla som ej baseras på drogrelaterat episodiskt minne (Budney, 2000; evidensgrad 2). en uppsättning adekvata frågor eller förslag till temata för att åstadkomma adekvat fokus; effektiviteten av ett visst stimulus är avhängigt av dess associativa styrka och relevans (Lundqvist, 1995; evidensgrad 3). 10
Lundqvist & Ericssons modell för behandling av cannabisberoende är ett som per definition är en grundstruktur avsedd att tolkas, improviseras eller fullbordas av någon annan än upphovsmannen. Det förutsätter bokstavligen medskapande. 11
En Guide för Dig som vill sluta med Hasch och Marijuana Rådgivningsbyrån i narkotikafrågor Lund 12
Haschguide på olika språk EnGuide för Dig som vill sluta med Hasch och Marijuana (pdf) En Guide for dig som vil ud af hashmisbrug (html) En guide for DEG som vil slutte med hasj (pdf) OPAS Sinulle, joka haluat lopettaa kannabiksen käytön (pdf) A guide to quitting Marijuana and Hashish (pdf) Ein Guide für die, die nach einem Ausweg aus dem Haschischmißbrauch suchen (pdf) Un guide pour arrêter la consommation de Marijuana et de Hachisch (pdf) EEN GIDS voor Wie wil stoppen met Hasj en Marihuana (pdf) FUNA GUÍA PARA SALIR DE LA MARIHUANA Y EL HACH (html) 13
Behandlingsprogrammet bygger på antagandet att kroniska cannabismissbrukare i mer eller mindre utsträckning: uppvisar en språklig försämring, i huvudsak att hitta ord som stämmer med det som man vill beskriva. tänker konkret, dvs. har svårt att förstå abstrakta resonemang. har svårigheter att dra korrekta slutsatser (exekutiv funktion) om sitt eget beteende i förhållande till förväntningar. har svårt att ha adekvat fokus i uppmärksamheten. har försämrad temporal integration, dvs. försämrad arbetsminnesfunktion. utvecklar ett drogrelaterat episodiskt minne (minne för självkännedom) eftersom cannabis förstärker känsloupplevelser av ett objekt eller skeenden (subjektiv perception) utvecklar en avskärmning i förhållande till sin känsla av att leva i ett sammanhang och därmed en strävan mot hälsa och adekvat orientering till livet. 14
har en försämrad förmåga att strukturera sin inre och yttre värld. tenderar till att hålla kvar vid en strategi och har svårighet att ändra strategin när situationen förändras. uppvisar en försämrad exekutiv funktion, dvs. sekvensering, strukturering, uppmärksamhet, impulskontroll, mental flexibilitet, övervakning/korrektion. Förutom ovanstående punkter tar metoden hänsyn till cannabinoidernas påverkan och elimination samt fasindelningen under abstinensperioden. Cannabinoiderna (psykoaktiva substanserna) kan påverka både vid den kognitiva inputprocessen, vid den kognitiva outputprocessen 15
Behandlingstekniken involverar en kognitiv edukativ teknik som kompenserar för klientens kvalitativa försämring av de kognitiva funktionerna. Den hjälper individen med att lägga märke till förändringar, fundera på de olika fasernas skiftningar och att underlätta igenkänning. Krav på behandlaren Behandlaren måste ha god kunskap om cannabis och dess verkningar, formulera sig konkret och enkelt omvandla abstrakta formuleringar till bilder eller bildliknelser ta på sig rollen som ledande auktoritet 16
Språket: Abstrakta formuleringar omvandlas till bilder och bildliknelser Prognostisering Att förutsäga vad som kommer att hända under avtändningen Repetition: Att vid varje session upprepa de specifika ämnena för steget 17
THC 100 % Introduktion 50 % Fas 1 Medicinskt fokus Motivational sessions x times Behandling av cannabismissbruk Introduction 1 + 2 Original modellen > 24 år HAP-Manualbaserad modell, 17-24 år, > sex månader regelbundet missbruk Cannabisprogram för ungdomar Kort version < 17 år eller < 6 mån Haschsamtal Guiden Ett samtal Alla fem varianterna bygger Additional på de tre faserna Phase 1 Phase 2 Phase 3 sessions Sessions for family members Sessions 1-6 Sessions 7-10 Sessions 11-18 Motivationssamtal Ångest känslor Fas 2 Psykologiskt fokus Fas 3 Socialt fokus Förlängning Teman och frågor Teman och frågor Teman och frågor Veckor 18 1 2 3 4 5 6
Olika manualer men samma. HAP manual 6-8 veckor 18 sessioner Cannabisprogram för ungdomar, 6 veckor med två samtal per vecka och uppföljning 2-3 månader efter avslutat program Originalmetoden, som är eklektisk men holistisk, då man bygger ett program utifrån individens behov, 6 veckor mellan 14 och 22 sessioner. Kortprogram ca 6 ggr. Det finns i olika varianter men som i grunden är desamma. Haschsamtal 3 ggr, för de som har testat men inte börjat ett regelbundet användande. Ett samtal. Den här är i början av sin utveckling och tänkt som en intervention i skarpa situationer. Guiden för dig som vill sluta med hasch och marijuana, som är ett självhjälpsinstrument.
Cannabisprogram för ungdomar 20
Infosamtal 21
Träff 1 1:1 THC-kurvan 1:2 Akut- och kroniskt rus 1:3 Kognitiva funktionerna Hemuppgift: Guiden, ungdomsfrågorna Träff 2 2:1 Uppföljning av förra träffen, ev frågor 2.2 Genomgång av ungdomsfrågorna 2:3 Genomgång av uppgifterna: - varför jag röker - varför jag ska sluta - vad behövs för att kunna sluta 2:4 Genomgång av guiden Hemuppgift: Plus och minuslista 22
Träff 3 3:1 Genomgång plus- och minuslista 3:2 Droglinje Träff 4 4:1 Familjenätverkskarta 4:2 Kompisnätverkskarta Träff 5 5:1 Känslor Träff 6 Avslutning tillsammans med föräldrar Vad krävs för att bibehålla drogfriheten? 23
Session 1; Kunskap om cannabis som preparat och hur det påverkar tankefunktionen. Session 2; Psykologisk inriktning, hur cannabis påverka känslor Session 3; Social inriktning, hur påverkar cannabis den sociala situationen 24
25
Kronisk påverkan är ett tillstånd som växer fram efter ett antal års regelbundet användande av cannabis. Cannabis är fettlösligt, vilket innebär att det har en lång elimineringstid (halveringstid ca 5 dagar), vilket kan innebära en förlängd påverkanseffekt. Det karakteriseras av: att den passiva perioden tenderar att bli längre och längre, att när detta passiva och "sega" tillstånd blir för utmärkande så ger det akuta ruset cannabisrökaren en känsla av att bli "normal". När detta stadium har uppnåtts kan man säga att cannabisrökaren har blivit en kronisk cannabismissbrukare. I detta tillstånd försämras individens förmåga att på ett naturligt sätt utnyttja sina tankeprocesser. 26
Impact of Prolonged Cannabinoid Excretion in Chronic Daily Cannabis Smokers' Blood on Per Se Drugged Driving Laws Bergamaschi MM et al Clinical Chemistry. 2013 Mar;59(3):519-26.
Cannabis Use is Quantitatively Associated with Nucleus Accumbens and Amygdala Abnormalities in Young Adult Recreational Users. Jodi M. Gilman et al., The Journal of Neuroscience, April 16, 2014 34(16):5529 5538 Accumbenskärnan ingår i hjärnans belöningssystem och är involverad vid drogberoende och tros även vara inblandad i hur vi med exempelvis ansiktsuttryck och kroppsspråk kan förmedla olika känslolägen. Amygdala utgör en del av limbiska systemet och tros ha en funktion vid uppkomsten av såväl fruktan som njutning och därigenom spela en viktig roll för patologiska tillstånd som aggression, ångest, autism, depression, narkolepsi, paniksyndrom, posttraumatisk stress och olika fobier. These data suggest that marijuana exposure, even in young recreational users, is associated with exposure-dependent alterations of the neural matrix of core reward structures and is consistent with animal studies of changes in dendritic arborization (förgreningar). En dag per vecka
Precuneus A high CB1 activity decreases the activity in precuneus Self Functional imaging has linked the precuneus to the processes involved in self-consciousness, such as reflective self-awareness, that involve rating ones own personality traits compared to those judged of other people. Empathy and forgiveness Together with the superior frontal gyrus and orbitofrontal cortex, the precuneus is activated when people make judgments that requires understanding whether to act out of empathy and forgiveness. Episodic memory and visuospatial processing Is involved with episodic memory, visuospatial processing, reflections upon self, and aspects of consciousness.
100% THC Akut påverkan 50 Eliminering 1/3 till blodbanan 2/3 till urinblåsan Kronisk Påverkan 1 2 3 4 5 6 veckor 30
Abstinensperioden Steg 1 innebär Dag 1-12 Identifiering och bearbetning av ångest- och flyktreaktioner som cannabismissbruket har förorsakat. Att träna upp den bristande tankeförmågan så att den kompenserar den dåligt utvecklade inlärningsförmågan. Att för klienten avslöja dennes cannabismönster 31
Steg 2 innebär Dag 12-21 Att klienten måste kunna se skillnaden mellan vad han är nu och vad han skulle kunna vara, för att hitta en motivation till att fortsätta det mödosamma arbetet med att hitta sig själv. Att klienten måste bli negativ till det han är nu, dvs han måste förstå att det sätt han nu fungerar på är otillfredsställande, och att det är haschet som förorsakar det. Att klienten måste få positiva föreställningar om framtiden. 32
Steg 3 innebär Dag 21 Att hjälpa klienten med att förstå beståndsdelarna i en utvecklingsprocess. Att utreda varför klienten missbrukar. Att belysa hur det är att byta identitet, från missbrukare till "medelsvensson". 33
Cannabis förstärker känsloupplevelser av ett objekt eller skeende (subjektiv perception). Hjälp till kritisk granskning av det drogrelaterade episodiska minnet. Hjälp med att fokusera uppmärksamheten på relevanta teman Den psykologiska mognaden är ej åldersadekvat. Vem är missbrukaren? Behov av professionell vägledning Vägen tillbaka - reorienteringsprocessen Förbättra den sociala kompetensen och känsla av sammanhang 34
Teman under Steg 1 (Sessioner 1-5) Hur påverkar haschet klienten jämfört med andra haschrökare som han känner? Hur använder klienten haschet (missbruksmönster)? Hur upplever klienten begreppet tid? Hur upplever klienten hemsituationen? Teman under Steg 2 (Sessioner 6-10) Kan klienten se någon förändring i sitt sätt att fungera? Kan klienten beskriva hur "dimman lättar"? Teman under steg 3 (Sessioner 11-18) Tycker klienten att han hör hemma i detta samhälle (rotlöshet)? Hur handskas klienten med den ökande känsligheten? Kan han läsa en bok med behållning? Hur ser klienten nu på hur han har levt sitt liv? 35
Varje diskussion bör innehålla att klienten ska lägga märke till det som sker jämföra med tidigare erfarenheter tänka efter och fundera på det som diskuteras 36
Det neuropsykologiska nätverket fragmenteras. Anterior Cingule Output NA Amygdala VTA förmågan att hantera komplex information, förmåga att planera, att ha ett tidsperspektiv, att vara benägen att tolka andras motiv och åsikter, självkritik och känslomässighet Input koncentrationen, uppmärksamheten, förmågan att lagra och att bearbeta ny information.
Komplext system!
Kognitiva funktioner Verbal förmåga (språklig förmåga) Logisk-analytisk förmåga (att dra korrekta slutsatser) Psykomotilitet (flexibilitet i tanken) Minnesprocessen Korttids/arbetsminne Långtidsminne- semantiskt, episodiskt Analytisk-syntesisk förmåga (att sätta samman delar till en helhet) A B C D E A C D E B Psykospatial förmåga (att orientera sig i rummet) Gestaltminne (helhetsminne) Välfungerande Välfungeran de Experimentel lt Cannabisber oende Kronisk påverkan Kvalitativ försämring 39
Adolescensen innebär en viktig period i hjärnans utveckling (betydelsefulla förändringar av de synaptiska receptorernas densitet) Mognadsutveckling sker i prefrontala kortex (en myelinisering av för utveckling av bl a impulskontroll, målformulering, motivation, interpersonell interaktion, resonemangsförmåga samt utvärdering av belöning och bestraffning vid värdering av beteende. limbiska systemet som inkluderar hippocampus, amygdala, nucleus accumbens, orbitala frontala kortex, fri och obunden kontakt mellan den inre och yttre världen hypothalamus (Den sköter kontrollmekanismer för bland annat blodtryck, kroppstemperatur, ämnesomsättning och sömn). (Crews et al., 2006). 40
Biologisk puberteten Kognitiv konkret operativt -> formal operativt tänkande Social nya kompisar Piagets teori om kognitiv utveckling Sensomotorisk fas (0-2 år) Preoperationell fas (2-7 år) Konkret operativ fas (7-11 år) Formal operativ fas (11- ->) 41
Exekutiva funktioner Sortering, strukturering, impulskontroll, mental flexibilitet och övervakning. = Intern kontroll viljestyrd Emotioner skapade av inre och yttre stress Social omgivning, regler och principer, anhöriga eller goda vänner = Extern kontroll 42
Tidig debut försämrar uppmärksamhetsprocesserna (Ehrenreich et al., 1999), visuell avsökning och korttidsminne (Huestegge et al., 2002; 2004), samt resulterar i en reducerad P300 amplitud under ett uppmärksamhetstest (Kempel et al., 2003). 43
THC reducerar signifikant amygdala aktivitet vid sociala hot signaler, men påverkar inte aktiviteten i primära visuella och motoriska cortex. Chan et al (2008). Cannabis har vid långvarigt missbruk en negativ effekt på hippocampus och amygdala. (Yücel et al 2008) Tonåringar, 16-18 år, visar efter 28 dagars abstinens att de vid uppgifter som berör spatialt arbetsminne måste använda alternativa neurala vägar. Padula et al (2007). 44
Eftereffekten är långvarig Efter 7 dagars kontrollerad abstinens har den högra delen av frontalloben, vänster och höger temporallob och cerebellum (lillhjärnan) en avvikande funktionsnivå Efter 28 dagars kontrollerad abstinens har enbart temporala regioner och cerebellum en avvikande funktionsnivå. (Schneider et al, 2008) 45
Diffusion abnormalities in adolescents and young adults with a history of heavy cannabis use Manzar Ashtari et. al (2008) 1 Forskarna antog att tungt cannabisbrukare skulle avvikandefunktionsnivåi regionersommognarunder sen adolescens, speciellt i fronto-temporala bindningar. De fann att tidig cannabisdebut påverkade utvecklingen av hjärnan på ett negativ sätt. Att områden som är ansvariga för minne, exekutiv och affektiv funktion påverkas negativt. 46
Cannabiskunskap Familjearbete med cannabisproblematik Orginalmetoden Cannabisbehandling och FFT Cannabisbehandling och Förståndshandikap osv Internetbaserad behandling Vägen ut ur haschmissbruket. Ett partitur med Struktur och regler Lundqvist & Ericsson 1988 Guide på olika språk HAP-manual 18 sessioner Kortprogram 6-8 sessioner Cannabissamtal 3 sessioner Internetbaserad självhjälpstest Gatuguiden Cannabiskurs i häktet
Förälskelsen kärleken äktenskapet skilsmässan, samt exet.
Psykosocial behandling Ta reda på positiva och negativa symtom Använd er cannabiskunskap Leta efter symtom som ni inte förstår Arbeta med de sju kognitiva funktionerna Tänk i de tre faserna men med ett snabbare förlopp Ha en metakognitiv teknik
Med tanke på att syntetiska cannabinoider minskar syretransporten i hjärnan, så är huvudvärken ett tema. Hur yttrar den sig? Ibland känt att han inte får tillräckligt med luft? Har han behövt öka dosen för att få effekt? Hur länge har det akuta ruset suttit i? Har den tiden minskat allteftersom missbruket har fortsatt? När han någon gång rökt för mycket, vilka symtom hade han då? Hur lång tid har det tagit att återhämta sig (jmf med normal HAP)? Oroande symtom första veckorna.
Dissociativa reaktioner Rusupplevelse när det neuropsykologiska nätverket har fragmenterats Upplevelse när individen har återfått balansen och reflekterar övervadsomhar hänt MI som kommunikationsplattfo rm + kognitivaedukativa tekniker Oro -> ångest