Screening, diagnostik och utredning Tänk om jag hade fått göra det här tidigare, då hade jag kanske fattat att jag behövde hjälp. Det blir lite annat när man ser det så här på papper Man kan samla in mycket information på kort tid och så är det så enkelt och kul - lite som Stryktipset 1
Bedömningsarbete Bedömnings arbete Bedömnings metoder Standardiserade bedömningsmetoder 2
Standardiserad bedömning Standardiserade bedömningar: samma frågor ställs till samtliga som besvarar ett formulär eller en intervju och de har ett antal svarsalternativ att välja mellan. Svaren har kvantifierats så att de kan jämföras vid olika tidpunkter. Standardisering = kvantifiering, att sätta värde på en situation. Systematiska bedömningar: att regelbundet med en standardiserad metod bedöma en problembild eller ett hjälpbehov, att få med så många brukare som möjligt i bedömningsarbetet. Att sammanställa data på individ, grupp och verksamhetsnivå. 3
Föreläsningens innehåll Varför screening och utredning? Screeninginstrument (AUDIT, DUDIT, CAGE) Diagnostik och diagnosinstrument (ADDIS, SCID, MINI) Utredning och utredningsinstrument (ASI) Diskussion Hemsidor och kontaktuppgifter 4
ALKOHOL upptäcka, utreda, bedöma, planera, behandla och följa upp Etablera kontakt med patient/klient Identifiera problemet med AUDIT och/eller GT och CDT AUDIT poäng? Män: < 7 poäng Kvinnor: < 5 poäng 8-15 poäng 6-13 poäng 16-19 poäng 14-17 poäng >20 poäng >18 poäng Inga problem, intervention inte nödvändigt Kort motiverande rådgivning (t.ex. FRAMES eller MI) Kort motiverande rådgivning (t.ex. FRAMES eller MI) Diagnostisk bedömning av problemet och dess svårighetsgrad (DSM-IV eller ICD-10) Minst en uppföljning med AUDIT och/eller GT och CDT Några uppföljningar med AUDIT och/eller GT och CDT Utredning med ASI och MAPS samt personbedömning med psykologiska tester Strukturerad psykosocial behandling med t.ex. motivationsmetodik, psykodynamisk terapi, 12-stegsprogram, kognitiv beteendeterapi, och/eller par/anhörig terapi Observera att MAST kan användas i stället för AUDIT DOK eller ADAD (ungdomsversion) kan användas i stället för ASI GT och CDT kan kompletteras med t.ex. ASAT och ALAT Läkemedelsbehandling med Campral, Revia och/eller Antabus Regelbunden uppföljning med ASI och MAPS och/eller GT och CDT Låg kostnad avseende tidsåtgång och kompetenskrav hos behandlaren Hög kostnad avseende tidsåtgång och kompetenskrav hos behandlaren 5 Sammanfattning från Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård (Socialstyrelsen, 2007) 5 av Claudia Fahlke, Ulf Berggren & Jan Balldin (Göteborg Alcohol Research Project)
AUDIT utvecklades av WHO på 1980-talet och används i många vårdsammanhang i Sverige och internationellt. Konsumtionsfrågor Kontrollförlust Oförmåga att fullgöra plikter "Återställare" Skuldkänslor Minnesluckor Skadligt bruk 6 Oro från andra
Beroende enl. ICD-10 Minst tre uppfyllda inom en och samma tolvmånaders period 1. En stark önskan eller en känsla av tvång att ta drogen; 2. Svårigheter att kontrollera användning, tidpunkten, mängden eller att sluta; 3. Abstinensbesvär 4. Toleransökning eller minskad tolerans 5. Givit upp/begränsat viktiga sociala/yrkesmässiga aktiviteter/fritidsintressen pga drogen eller avsevärd tid går åt till att skaffa, inta eller återhämta sig från drogen 6. Fortsatt droganvändning trots klara bevis på skadliga konsekvenser om vilka personen är eller bör kunna förväntas vara medveten. 7
8 8
Frekvens per vecka/månad Multidrog-användning Frekvens per dag Tung användning "Drogsug" Kontrollförlust Oförmåga att fullgöra plikter "Återställare" Skuldkänslor Skadligt bruk Oro från andra 9
Att räkna ihop poängen Frågor 1-8 (AUDIT) och 1-9 (DUDIT) 0,1,2,3 eller 4 Frågor 9-10 (AUDIT) och 10-11 (DUDIT) 0, 2 och 4. Maxpoäng: 40 (AUDIT) 44 (DUDIT) 10
CAGE för alkoholscreening 1. Har du känt att du borde minska ner på ditt drickande? (Cut down) 2. Har andra personer irriterat dig genom att kritisera ditt drickande? (Annoying) 3. Har du mått dåligt eller känt skuld beträffande ditt drickande? (Guilt) 4. Har du någonsin druckit direkt på morgonen för att bli lugn eller för att få bort en baksmälla (återställare)? (Eye-opener) 11
Tolkning av CAGE resultat 1 poäng för varje ja svar 2 poäng anses peka på skadligt bruk Bra test-retest reliabilitet (0.80-0.95) Bra resultat bland somatiska och psykiatriska sjukhuspatienter Varierande resultat bland primärvårdspatienter Dhalla, S. & Kopek, J. (2007). The CAGE Questionnaire for Alcohol Misuse: A Review of Reliability and Validity Studies. Clinical & Investigative 12 Medicine, 30(1), 33-41. https://jps.library.utoronto.ca/index.php/cim/article/viewarticle/447/563
Hur ska jag börja? Utbildning via Kunskap till praktik Ladda ner formulären på www.beroendecentrum.com under Testformulär Se till att du har manualer och referensmaterial som du behöver Vid behov, hänvisa klienter/patienter till www.escreen.se För en dialog med kollegor om vad screeningen får för roll hos er och hur informationen hanteras 13 13
Fyra steg i återkopplingssamtalet (U-E-U) 1. Öppna samtalet/be om lov 1. Du har fått fylla i ett frågeformulär om alkohol/droger, är det OK om vi pratar om det lite grand? 2. Ta reda på vad klienten redan vet (Utforska) 2. Vad vet du om alkoholens (drogers) effekter? 3. Ge informationen (Erbjuda) 3. Dina poäng visar att du Jämfört med andra i befolkningen är du Man brukar rekommendera att 4. Ta reda på klientens uppfattning om det du sagt! (Utforska) 4. Hur ser du på det jag berättat? Vad vill du veta mer om? 14 Tips: Mer om motiverande samtal på www.learningtransfer.se
Vad är det vi ska 15 bedöma? Missbrukets svårighetsgrad och omfattning Abstinens Fysiska, medicinska komplikationer Psykisk hälsa Motivation till förändring Risk för återfall eller fortsatt missbruk Levnadsförhållande n/ social situation Var i en rehabiliteringsproce ss man befinner sig Vilken hjälp bör ske 15
ALKOHOL upptäcka, utreda, bedöma, planera, behandla och följa upp Etablera kontakt med patient/klient Identifiera problemet med AUDIT och/eller GT och CDT AUDIT poäng? Män: < 7 poäng Kvinnor: < 5 poäng 8-15 poäng 6-13 poäng 16-19 poäng 14-17 poäng >20 poäng >18 poäng Inga problem, intervention inte nödvändigt Kort motiverande rådgivning (t.ex. FRAMES eller MI) Kort motiverande rådgivning (t.ex. FRAMES eller MI) Diagnostisk bedömning av problemet och dess svårighetsgrad (DSM-IV eller ICD-10) Minst en uppföljning med AUDIT och/eller GT och CDT Några uppföljningar med AUDIT och/eller GT och CDT Utredning med ASI och MAPS samt personbedömning med psykologiska tester Strukturerad psykosocial behandling med t.ex. motivationsmetodik, psykodynamisk terapi, 12-stegsprogram, kognitiv beteendeterapi, och/eller par/anhörig terapi Observera att MAST kan användas i stället för AUDIT DOK eller ADAD (ungdomsversion) kan användas i stället för ASI GT och CDT kan kompletteras med t.ex. ASAT och ALAT Läkemedelsbehandling med Campral, Revia och/eller Antabus Regelbunden uppföljning med ASI och MAPS och/eller GT och CDT Låg kostnad avseende tidsåtgång och kompetenskrav hos behandlaren Hög kostnad avseende tidsåtgång och kompetenskrav hos behandlaren 16 Sammanfattning från Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård (Socialstyrelsen, 2007) 16 av Claudia Fahlke, Ulf Berggren & Jan Balldin (Göteborg Alcohol Research Project)
Steget efter screening Om en person önskar utreda sina problem med alkohol eller droger Eller om AUDIT, DUDIT eller CAGE visar att det finns problem Eller om biologisk screening visar detta då är nästa steg att utreda problemet t.ex. om beroende föreligger eller möjligen missbruk alternativt skadligt bruk och därefter bör även angränsande hjälpbehov utredas. 17 17
Varför är diagnosen viktig? Beroende är ett bio-psyko-socialt tillstånd med starkt förändrade förutsättningar för individens förmåga att styra sitt konsumtionsmönster. I missbruk (och skadligt bruk) är individens möjligheter till självreglering större men inte nödvändigtvis motivationen. Detta har betydelse för prognos och val av insatser. Se exempelvis Walitzer & Connors, 1999. 18 18
Vid indikationer bör även andra psykiatriska problem utredas Ju tyngre beroendeproblem desto vanligare är det med psykiatrisk samsjuklighet. Men dessa problem utreds sällan. Socialtjänsten beskriver problemen, men behärskar inte psykiatrisk bedömning. Psykiatrin möter många av dessa i akuta tillstånd, men utreder dem inte. 19 19
Diagnostik ger individen kunskap om sina problem empowerment lättare tar till sig problemen lättare hanterar dessa känslomässigt t.ex. hantera skuld och skam kan formulera mer realistiska mål blir mer motiverade att genomgå behandling och fullfölja eftervård gör egna livsval som förbättrar prognosen Se ex. Erickson 2007 20 20
Diagnosen har betydelse för behandlingsplaneringen för att välja adekvat behandling och eftervård t.ex. mellan program inriktade på total avhållsamhet resp. kontrollerat drickande. Inte rimligt att förutsätta att alla med problem även icke beroende skall gå i program inriktade på helnykterhet. Betydelsefullt även i valet av farmakologiskt stöd mot sug och merbegär av alkohol t.ex. Campral eller Revia....eller för att välja integrerade program som kan hantera psykiatrisk samsjuklighet samt adekvata eftervårdsinsater. 21 21
ASAM det amerikanska sällskapet för beroendemedicin kräver diagnos innan patienter placeras i något behandlingsprogram (ASAM PPC-2R, 2001). Jfr med vad som enligt lag gäller andra sjukdomstillstånd i Sverige. Hälso- och sjukvårdslagen ( 2b) kräver att diagnostisk bedömning görs och kommuniceras med patienten i all behandling under denna lag Trots att socialtjänsten har vårdansvar för alkohol- och drogproblem saknas ännu motsvarande bestämmelser i SoL och LVM. 22 22
God diagnostik kräver både rätt kompetens och rätt instrument Även erfarna kliniker missar diagnos utan strukturerade instrument. Detta gäller både missbruk och beroende, och psykiatrisk samsjuklighet. Största problemet i vanliga kliniska intervjuer vid alkohol- och drogproblem utan instrument är låg sensitivitet, dvs att man missar att konstatera det beroende som föreligger. Se Kranzler m fl 1995, Muthén 1996 23 23
Tre instrument för beroende-diagnos enl. DSM-IV / ICD-10 Gemensamt för alla tre Strukturerade intervjuer utförda av professionella Krav på förkunskaper ADDIS har fokus på alkohol och droger Det mest använda (används både inom socialtjänst och hälsovård). Ger diagnoser enligt både DSM-IV och ICD-10. Inriktad på pedagogisk feedback av beroendediagnoser och förlopp Flera specifika frågor för varje kriterium för god sensitivitet och specificitet Ger specifika diagnoser för varje drogtyp samt mått på svårighetsgrad (antal symptom) SCID och MINI vid bred psykiatrisk genomgång Båda har moduler för många psykiatriska problemområden. Båda ger diagnoser enligt DSM-IV (ej ICD-10) Modulerna inleds med nyckelfrågor som vid napp följs av flera. SCID Vanlig i forskning. Gyllene standard i psykiatrisk diagnostik. MINI liknar SCID men är kortare. Sprids nu i psykiatrisk öppenvård. 24 24
ADDIS Alkohol Drog Diagnos Instrument Har funnits i Sverige sedan 1987 Svensk version av amerikanska SUDDS Fokus på alkohol- och drogproblem för specifika diagnoser Både livstidsprevalens och aktuell prevalens Dessutom kortare screening av psykisk hälsa (ångest och depression) samt kritiska livshändelser senaste året. Ungdomsversion finns C:a 6000 ADDIS-intervjuer görs årligen i Sverige (det mest frekventa) Förkunskapskrav: Högskoleutbildning + beroendelära eller Certifierad alkohol- och drogbehandlare Kräver utbildning och certifiering genom www.addis.se 25 25
SCID Structured Clinical Interview for DSM-IV Bred genomgång av psykiatriska problem, med moduler bl a för Förstämningssyndrom Psykoser Substansrelaterade syndrom Ångestsyndrom Somatoforma syndrom Ätstörningar Personlighetsstörningar (i SCID-II) Finns både i klinisk version och forskningsversion Klinisk version endast aktuell prevalens, forskningsversion även livstidsprevalens För substansproblemen: Ett par frågor för varje kriterium (om napp på en inga fler frågor). Ger ej separat diagnos per drog, och ej svårighetsmått. Förkunskapskrav: Psykiatriutbildning - t ex psykiater eller psykiatri-sköterska. Träning krävs. Manual och träning t.ex. genom Empatica AB (Jörgen Herlofsson) 26 26
MINI Mini International Neuropsychiatric Interview I stort sett samma breda psykiatriska genomgång som i SCID....men kortare och något mindre specifik Tar ungefär halva tiden jämfört med SCID Aktuell och livstidsprevalens. Ungdomsversion finns För substansproblemen: Endast en fråga per kriterium Ger ej separata diagnoser per drogtyp, och ej svårighetsmått. Samma förkunskapskrav som SCID, men ingen obligatorisk träning Manual och formulär erhålls genom Christer Allgulander, Karolinska Institutet 27 27
Validitet mm ADDIS Internationell validering (SUDDS) visar god överensstämmelse med erfarna klinikers diagnoser & god test-retest-reliabilitet (Davis m fl 1992). Mkt god sensitivitet & specificitet (Hoffmann & Harrison 1996). Mkt god intern konsistens oberoende av etnicitet (Hoffmann & Hoffmann 2003) Svensk validering (alkoholfrågorna) visar god konstruktvaliditet, diskriminant validitet och intern konsistens, även specifikt på kriterienivå och separat för kön (Gerdner 2009). Studie om sensitivitet/specificitet (Gerdner) SCID Betraktas internationellt som gyllene standard för psykiatriska diagnoser (Sheenan m fl 1997). Studier med fokus på specifika diagnoser visar god interbedömarreliabilitet (Segal m fl 1993, 1994, 1995; Strakowski m fl 1993,1995; Stukenberg m fl 1990). För substansberoende: högre validitet än klinisk intervju (Krantzler m fl 1995). För personlighetsstörningar (DSMIIIr) se First m fl (1995). Svensk validering av substansmodul pågår avseende sensitivitet/specificitet (Gerdner kommande) MINI Internationell validering: God överensstämmelse med SCID resp. CIDI. God interbedömarreliabilitet och test-retest för både livstids- och aktuell prevalens, men sämre för de allvarligaste störningarna (psykoser & mani) (Sheenan m fl 1997; Lecrubier m fl 1997). Svensk validering saknas 28 28
ALKOHOL upptäcka, utreda, bedöma, planera, behandla och följa upp Etablera kontakt med patient/klient Identifiera problemet med AUDIT och/eller GT och CDT AUDIT poäng? Män: < 7 poäng Kvinnor: < 5 poäng 8-15 poäng 6-13 poäng 16-19 poäng 14-17 poäng >20 poäng >18 poäng Inga problem, intervention inte nödvändigt Kort motiverande rådgivning (t.ex. FRAMES eller MI) Kort motiverande rådgivning (t.ex. FRAMES eller MI) Diagnostisk bedömning av problemet och dess svårighetsgrad (DSM-IV eller ICD-10) Minst en uppföljning med AUDIT och/eller GT och CDT Några uppföljningar med AUDIT och/eller GT och CDT Utredning med ASI och MAPS samt personbedömning med psykologiska tester Strukturerad psykosocial behandling med t.ex. motivationsmetodik, psykodynamisk terapi, 12-stegsprogram, kognitiv beteendeterapi, och/eller par/anhörig terapi Observera att MAST kan användas i stället för AUDIT DOK eller ADAD (ungdomsversion) kan användas i stället för ASI GT och CDT kan kompletteras med t.ex. ASAT och ALAT Läkemedelsbehandling med Campral, Revia och/eller Antabus Regelbunden uppföljning med ASI och MAPS och/eller GT och CDT Låg kostnad avseende tidsåtgång och kompetenskrav hos behandlaren Hög kostnad avseende tidsåtgång och kompetenskrav hos behandlaren 29 Sammanfattning från Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård (Socialstyrelsen, 2007) 29 av Claudia Fahlke, Ulf Berggren & Jan Balldin (Göteborg Alcohol Research Project)
ASI ASI - intervjuerna svarar på frågor om: Fysisk hälsa Arbete och försörjning Alkohol Narkotika Rättsliga problem Familj och umgänge Psykisk hälsa Metoden ger beskrivningar av resurser och problem inom sju viktiga livsområden 30
ASI ASI-metoden är ett hjälpmedel för att dokumentera och systematisera uppgifter av relevans för utredning och uppföljning av klienter / patienter med alkohol- och narkotikarelaterade problem, missbruk eller beroende De uppgifter som samlas in med hjälp av ASI - Grund och ASI Uppföljning kan sammanställas till gruppinformation och ger underlag för uppföljning av klientgrupper, 31
ASI - intervjuerna är standardiserade Ett standardiserat instrument bör ha dokumenterad reliabilitet (tillförlitlighet) och validitet (användbarhet) Reliabilitet är ett mått på ett instrumentets förmåga att ge samma resultat vid upprepade mätningar Validitet är ett mått på att instrumentet mäter rätt saker Den svenska ASI intervjun har tillfredställande reliabilitet och validitet 32
Fördelar med ASI - metoden Delaktighet för klienten /patienten Tydliga beslutsunderlag för professionen, verksamheten och klienten/patienten Möjlighet till uppföljning utvärdering och forskning 33
ASI för klienten/patienten ASI-intervjuernas förutbestämda frågor, tydliga arbetsform samt den uppmärksamhet som personen ges, leder till en samtalsmiljö som ofta uppfattas som trygg för personen. Intervjuaren skapar en god kontakt med personen, när metoden presenteras klart och tydligt Ett gott samarbetsklimat skapas när intervjuaren, lyssnar utan att under intervjun värdera eller bedöma den information som personen lämnar i samtalet Intervjuaren lyssnar aktivt genom att uppmuntra personen att minnas och redogöra för de olika förhållanden som efterfrågas Intervjuaren återkopplar alltid resultatet av intervjuerna till den intervjuade 34
Klientens skattningsskala 0 Inget problem 1 Litet problem 2 Måttligt problem 3 Påtagligt problem 4 Mycket stort problem 0 Inget behov av hjälp 1 Litet behov av hjälp 2 Måttligt behov av hjälp 3 Påtagligt behov av hjälp 4 Mycket stort behov av hjälp 35
36 ASI för professionen och verksamheten Relevant och rättssäker beslutgrund på individnivå och underlag för att planera hjälpen Struktur i bedömningsarbetet Arbetsformen inbjuder till delaktighet med klienten/patienten Möjlighet att följa upp klienters/patienters resultat - sker det någon förändring? Vilken förändring sker? Kunskap om grupper av klienters/ patienters behov och situation Möjlighet att utveckla verksamheters kompetens och inriktning baserat på klienters och patienters behov och situation
Intervjuarens skattningsskala 0-1 Inget problem, hjälp krävs ej 2-3 Litet problem, hjälp krävs troligen ej 4-5 Måttligt problem, viss hjälp krävs 6-7 Påtagligt problem, hjälp krävs 8-9 Mycket stort problem, hjälp krävs absolut 37
Genom svaren i ASI - intervjuerna får vi tillsammans med den intervjuade hjälp att tala om och planera kring följande teman: Missbrukets/beroendets svårighetsgrad och omfattning Medicinska komplikationer Känslomässiga, beteendemässiga och /eller kognitiva komplikationer Motivation till förändring Risk för återfall eller fortsatt missbruk Levnadsförhållanden Var i en rehabiliteringsprocess man befinner sig 38
ASI uppföljning - följ klienten /patienten på vägen! Ger återkoppling till klienten/patienten om förändringar Ger stöd till klienter/patienter att fortsätta sitt förändringsarbete kvitto på förändring av situation och behov av hjälp Ger stöd till professionen inför uppföljning av vårdplanering Ger beslutsstöd till verksamheter och ledning och återkoppling av resultat i arbetet. Möjlighet till lokal uppföljning 39
ASI - flera användningsområden Kartläggning före insats I klientarbete Förbättring Uppföljning under/ efter insats Bedömning av klientens behov och situation 1. 2. Bedömning av behov och situation under/efter insats I verksamhet 3. 4. Bedömning av klientgruppers situation och behov Bedömning av situation och behov efter insatser Systematik 40
41 Att lära sig och att tillämpa metoden ASI kräver utbildning - Du lär dig vad ASI är och hur du ska använda metoden under utbildningen Efter utbildning krävs övning för att du ska bli bekväm med det nya arbetssättet Se till att du får möjlighet att göra intervjuer direkt efter utbildningen och uppmärksamma chefer och kollegor på att det ofta finns behov av övning och reflektion när man lär sig något nytt Att använda ASI-metoden systematiskt involverar flera nivåer i en organisation. Systematisk användning av ASI kan leda till kunskap och utveckling för klienter/patienter, profession och ledning
Lästips: ASI - Användaranvisning/ manual, intervjuer samt ASI- filmen finns på Socialstyrelsens hemsida. www.socialstyrelsen.se Beslut på bättre grunder en handbok för ASI-användare. Utgiven av IMS. Kan laddas ner från www.socialstyrelsen.se Att förändra socialt arbete. Forskare och praktiker om implementering. GOTHIA förlag. Maria Roselius, Knut Sundell red (2008). Evidensbaserad praktik i socialt arbete. GOTHIA förlag. Ulla Jergeby red (2008). IMS hemsida direkt www.evidens.nu 42 42