Nationell baskurs i Jönköpings län 2013 Riskbruk Missbruk Beroende

Transkript

1 Nationell baskurs i Jönköpings län 2013 Riskbruk Missbruk Beroende processledare: Signe Axelsson, Psykiatri, Landsting Peter Tudén, Beroendevård, Landsting Cecilia Strandlund, missbruksvård Kommuner Mattias Jonsson, Primärvård, Landsting och Privata Katarina Landin, CM i länet, Kommun och Landsting

2 2007 kom Riktlinjer missbruks- Beroendevård: Första gången det finns gemensamma Nationella riktlinjer för kommun och landsting Regionala Länsriktlinjer 2010 Reviderade Första gången man satsade nationellt på implementering av nationella riktlinjer uppdraget gick till Sveriges kommuner och landsting (SKL) och projektet kallas Kunskap till Praktik Nya/reviderade riktlinjer missbruks- Beroendevård: Fortsatt samverkan krävs GAP-analys gemensamt Seminarie vår 2014 Fastställas 2015

3 Bakgrund baskurs: Implementering av de Riktlinjerna & utveckla samverkan mellan huvudmännen - Kommun & Landsting Fortbildningen omfattar dagar och syftar till att ge deltagarna dels en adekvat bild av problemens komplexitet, dels verktyg för att utveckla sitt arbete. Fortbildningen syftar också till att utveckla en gemensam kunskapsbas över huvudmannaskapsgränser Om Baskurs & Fördjupningskurser

4 DAG Inledning Alkohol och drogsituationen nationellt och lokalt Riskbruk, skadligt bruk, beroende av alkohol Missbruk - Beroende av narkotika Lunch Om hjärnans belöningssystem Fika Människosyn, bemötande och etik Avslut

5 Dag kaffe med registrering Inledning av dagen Brukarrådet informerar Screening- & utredning Bedömning & Planering Organisation och lagstiftning SoL & HSL Lunch Alkohol/droger och psykisk hälsa Samordnad Individuell Plan Fika Evidensbaserade psykosociala metoder Utvärdering Intyg & Avslut

6

7 Screening och utredning av alkohol- och drogproblem Cecilia Strandlund Processledare - Utbildare & Metodstödjare Regionförbundet, Jönköping

8 Innehåll; 1. Riktlinjerna om instrument för screening, utredning och uppföljning 2. Screening för alkohol och narkotika 3. Utredning m.m.: Beslut på bättre grunder 4. En strukturerad intervju för ungdomar 5. Orientering om diagnosinstrument för beroende respektive missbruk eller skadligt bruk av alkohol och droger 6. Behandlingsplanering med grund i utredning och systematisk dokumentation

9 1.Bakgrund: Riktlinjerna rekommenderar: För screening och identifiering: AUDIT, DUDIT, CAGE För kartläggning av problem: ASI, DOK, ADAD (ungdomar) För diagnostisering ADDIS, SCID, MINI För uppföljning: AUDIT, DUDIT, ASI, DOK, ADAD (ungdomar)

10 Värdering av bedömningsinstrument När det gäller frågebatterier handlar det om följande faktorer: testet ska finnas i en svensk testet ska ha tillfredsställande validitet (användbarhet) och reliabilitet (tillförlitlighet) det ska finnas lämpliga svenska normer eller referensvärden

11 2. Screening för alkohol- och drogrelaterade problem: AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) DUDIT (Drug Use Disorders Identification Test) CAGE (frågor)

12 Gott, trevligt och mysigt men.

13

14 Full, sovande styrman korsade färjeled Fartyget med en onykter och sovande styrman korsade den livligt trafikerade färjeleden över Öresund. Grundstötningen utanför Helsingborg på julafton kunde i stället ha blivit en katastrof. Full, sovande styrman korsade färjeled DN. 27 dec, 2007

15 Vilka metoder används hos er för identifiering och kartläggning av alkohol- och drogvanor?

16 Nationella riktlinjer: En 4-stegs utrednings- och bedömningsmodell i missbrukssammanhang Problemidentifiering II III IV I AUDIT DUDIT CAGE Biologiska markörer Låg kostnad Hög kostnad 18

17 Konsumtion mätt i glas alkohol 19

18 AUDIT utvecklades av WHO på 1980-talet och används i många vårdsammanhang i Sverige och internationellt. Konsumtionsfrågor Kontrollförlust Oförmåga att fullgöra plikter "Återställare" Skuldkänslor Minnesluckor Skadligt bruk Oro från andra 20

19 Poängsättning AUDIT Fråga 1-8 ger 0,1,2,3 eller 4 Fråga 9 och 10 ger 0,2 eller 4 poäng

20 Poänggränser AUDIT Risknivå AUDIT -poäng Tolkning Zon I Män 0-7; Kvinnor 0-5 Zon II Män 8-15; Kvinnor 6-13 Zon III Män 16-19; Kvinnor Zon IV Män 20 + ; Kvinnor 18 + Ej riskabla alkoholvanor Riskabla alkoholvanor men inte nödvändigtvis ett missbruk/beroende Problematiska alkoholvanor, sannolikt föreligger en alkoholrelaterad diagnos Mycket problematiska alkoholvanor, sannolikt föreligger en alkoholrelaterad diagnos

21 ALKOHOL upptäcka, utreda, bedöma, planera, behandla och följa upp Etablera kontakt med patient/klient Identifiera problemet med AUDIT och/eller GT och CDT AUDIT poäng? Män: < 7 poäng Kvinnor: < 5 poäng 8-15 poäng 6-13 poäng poäng poäng >20 poäng >18 poäng Inga problem, intervention inte nödvändigt Kort motiverande rådgivning (t.ex. FRAMES eller MI) Kort motiverande rådgivning (t.ex. FRAMES eller MI) Diagnostisk bedömning av problemet och dess svårighetsgrad (DSM-IV eller ICD-10) Minst en uppföljning med AUDIT och/eller GT och CDT Några uppföljningar med AUDIT och/eller GT och CDT Utredning med ASI och MAPS samt personbedömning med psykologiska tester Strukturerad psykosocial behandling med t.ex. motivationsmetodik, psykodynamisk terapi, 12-stegsprogram, kognitiv beteendeterapi, och/eller par/anhörig terapi Observera att MAST kan användas i stället för AUDIT DOK eller ADAD (ungdomsversion) kan användas i stället för ASI GT och CDT kan kompletteras med t.ex. ASAT och ALAT Läkemedelsbehandling med Campral, Revia och/eller Antabus Regelbunden uppföljning med ASI och MAPS och/eller GT och CDT Låg kostnad avseende tidsåtgång och kompetenskrav hos behandlaren Sammanfattning från Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård (Socialstyrelsen, 2007) av Claudia Fahlke, Ulf Berggren & Jan Balldin (Göteborg Alcohol Research Project) Hög kostnad avseende tidsåtgång och kompetenskrav hos behandlaren 23

22 Frekvens per vecka/månad Multidroganvändning Frekvens per dag Tung användning "Drogsug" Kontrollförlust Oförmåga att fullgöra plikter "Återställare" Skuldkänslor Skadligt bruk Oro från andra 24

23 Etablera kontakt med patient/klient Identifiera problemet med DUDIT (och/eller urinprov) Narkotika identifiering, bedömning, utredning, behandling och uppföljning DUDIT poäng? 0 poäng 1-44 poäng Inga problem, intervention inte nödvändigt All användning av narkotika (förutom läkarordinerade) är otillåtet, därför skall poäng över noll utredas vidare om det rör sig om illegalt bruk Bedömning av problemets svårighetsgrad med DUDIT-E Diagnostisk bedömning (DSM-IV eller ICD-10) Narkotika är inget enhetligt fenomen. Intervention och behandling måste således anpassas till de preparat som huvudsakligen dominerar missbruket. Fördjupad utredning med ASI/ADAD och MAPS samt personbedömning med psykologiska tester Sammanfattning från Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård (Socialstyrelsen, 2007) av Claudia Primärkommunal Fahlke samordning

24 CAGE för alkoholscreening 1. Har du känt att du borde minska ner på ditt drickande? (Cut down) 2. Har andra personer irriterat dig genom att kritisera ditt drickande? (Annoying) 3. Har du mått dåligt eller känt skuld beträffande ditt drickande? (Guilt) 4. Har du någonsin druckit direkt på morgonen för att bli lugn eller för att få bort en baksmälla (återställare)? (Eye-opener)

25 Tolkning av CAGE resultat 1 poäng för varje ja svar 2 poäng anses peka på skadligt bruk Bra test-retest reliabilitet ( ) Bra resultat bland somatiska och psykiatriska sjukhuspatienter Varierande resultat bland primärvårds-patienter Dhalla, S. & Kopek, J. (2007). The CAGE Questionnaire for Alcohol Misuse: A Review of Reliability and Validity Studies. Clinical & Investigative Medicine, 30(1),

26 Nationella riktlinjer: En 4-stegs utrednings- och bedömningsmodell i missbrukssammanhang III II Problembedömning IV I Låg kostnad ALKOHOL-E DUDIT-E ADDIS SCID MINI Biologiska markörer Hög kostnad 28

27 AUDIT -E & DUDIT-E Om en klient får höga poäng på AUDIT eller DUDIT kan det vara värt att också låta personen fylla i AUDIT - E eller DUDIT-E AUDIT - E och DUDIT-E ger information om vilka positiva respektive negativa effekter som klienten får av sitt drogande samt ett mått på förändringsviljan

28

29 Om Kort motiverande rådgivning

30 Återkoppling av AUDIT/DUDIT poäng med inslag av MI

31 Använd U-E-U för återkopplingen Bedöm var klienten befinner sig i förändringscykeln Erbjud information/undersök ambivalens/, beroende på var klienten är i förändringsprocessen

32 Begreppet motiverande rådgivning kan vara: Att återkoppla på individens alkoholkonsumtion och eventuell alkoholrelaterad skada. Att klargöra vad som är alkoholkonsumtion med låg risk Att ge information om skadeverkningar Att prata om fördelar med att minska alkoholkonsumtionen. Att ha motivationshöjande samtal t.ex.. MI Att kartlägga högrisksituationer och hur man kan hitta strategier för att hantera dessa Att gemensamt göra en individuell plan för hur man kan minska alkoholkonsumtionen

33 Hur ska jag börja? Utbildning finns och anordnas av regionförbundet. Ladda ner formulären på ww.beroendecentrum.com Se till att du har manualer och referensmaterial som du behöver Vid behov, hänvisa klienter/patienter till För en dialog med kollegor om vad screeningen får för roll hos er och hur informationen hanteras

34 4. Instrument för diagnostiska test ADDIS (Alkohol och DrogDiagnos InStrument) SCID (Structured Clinical Interview for DSM-IV) MINI (Mini International Neuropsychiatric Interview).

35 Fördjupad utredning. Om en person önskar utreda sina problem med alkohol eller droger Eller om AUDIT, DUDIT eller CAGE visar att det finns problem Eller om biologisk screening visar detta då kan nästa vara att utreda problemet t.ex. om beroende föreligger.eller möjligen missbruk alternativt skadligt bruk och därefter bör även angränsande hjälpbehov utredas.

36 Vid indikationer bör även andra psykiatriska problem utredas Ju tyngre beroendeproblem desto vanligare är det med psykiatrisk samsjuklighet. Men dessa problem utreds sällan. Socialtjänsten beskriver problemen, men behärskar inte psykiatrisk bedömning. Psykiatrin möter många av dessa i akuta tillstånd, men utreder dem inte. Det kräver att individen hållit sig nykter och drogfri några veckor. Följden är att de med psykiatrisk samsjuklighet inte får adekvata vård- och behandlingsplaneringar. Se SOU 2004:3, SOU 2005:85 och Gerdner (2004a) i LVM-utredningens forskningsbilaga 38

37 Varför är diagnosen viktig? Beroende är ett bio-psyko-socialt tillstånd med starkt förändrade förutsättningar för individens förmåga att styra sitt konsumtionsmönster. I missbruk (och skadligt bruk) är individens möjligheter till självreglering större men inte nödvändigtvis motivationen. Detta har betydelse för prognos och val av insatser. Se exempelvis Walitzer & Connors, 1999.

38 Tre instrument för beroende-diagnos enl. DSM-IV / ICD-10 ADDIS har fokus på alkohol och droger SCID och MINI vid bred psykiatrisk genomgång 40

39 Ett instrument för beroendediagnos enligt DSM-IV / ICD-10 ADDIS har fokus på alkohol och droger Det mest använda (används både inom socialtjänst och hälsovård). Ger diagnoser enligt både DSM-IV och ICD-10. Inriktad på pedagogisk feedback av beroendediagnoser och förlopp Flera specifika frågor för varje kriterium för god sensitivitet och specificitet Ger specifika diagnoser för varje drogtyp samt mått på svårighetsgrad (antal symptom)

40 SCID och MINI vid bred psykiatrisk genomgång Båda har moduler för många psykiatriska problemområden. Båda ger diagnoser enligt DSM-IV (ej ICD-10) Modulerna inleds med nyckelfrågor som vid napp följs av flera. SCID Vanlig i forskning. Gyllene standard i psykiatrisk diagnostik. MINI liknar SCID men är kortare. Sprids nu i psykiatrisk öppenvård. Förkunskapskrav: Psykiatriutbildning - t ex psykiater eller psykiatri-sköterska. Träning krävs. Manual och träning t.ex. genom Empatica AB (Jörgen Herlofsson)

41 Addiction Severity Index

42 Nationella riktlinjer: En 4-stegs utrednings- och bedömningsmodell i missbrukssammanhang III I II Personbedömning IV ASI DOK ADAD Låg kostnad Hög kostnad 44

43 Vad är en ASI-intervju? ASI-intervjun är en standardiserad kartläggningsintervju i två versioner: grund och uppföljning. Den är avsedd för personer med missbruks- eller beroendeproblem. Addiction Severity Index, ASI, är en halvstrukturerad intervju som innehåller frågor som är relevanta för klienter med missbruksproblem

44 ASI-intervjun En grundintervju med cirka 180 frågor och en uppföljningsintervju med ca 150 frågor Tar ca 1½ timme att genomföra Kartläggning av resurser och problem Ger svar på frågor som har betydelse för val av insats Visar klientens upplevda behov av hjälp Ger intervjuare och klient tydliga och öppna beslutsunderlag Ger möjlighet för uppföljning/utvärdering av behandlingsinsatser, vid systematisk användning även för grupper av individer

45 Flödesschema för utredning med ASI som grund Introduktion/presentation av ASI för klienten Intervjua ASI Grund Återkoppling av grundintervju Fortsatt utredning Vårdplanering Följ upp ASI Uppföljning Återkoppling av uppföljningsintervju

46 ASI-intervjun: Ska ske efter att klienten blivit informerad Ska bli korrekt introducerad Bör genomföras vid ett tillfälle Ska genomföras i lugn och avskild miljö

47 ASI intervjun ger svar på frågor om: Resurser och problem inom sju viktiga livsområden Fysisk hälsa Arbete och försörjning Alkoholanvändning Narkotikaanvändning Rättsliga problem Familj och umgänge Psykisk hälsa

48 Målgrupp för ASI-intervjun ASI är utvecklat för personer som har missbruks- eller beroendeproblem. ASI-intervjun rekommenderas för personer över 18 år. Det är inget hinder att använda intervjun för personer med samsjuklighet

49 ASI är en standardiserad kartläggningsintervju Ett standardiserat instrument bör ha dokumenterad reliabilitet (tillförlitlighet) och validitet (användbarhet) Reliabilitet är ett mått för instrumentets förmåga att ge samma resultat vid upprepade mätningar Validitet är ett mått på att instrumentet mäter rätt saker Lika över tid och mellan användare om vi använder den som det är tänkt

50 Fördelar med ASI Delaktighet för klienten Tydliga beslutsunderlag för klient, profession och verksamhet Uppföljning/utvärdering av behandlingsinsatser Möjlighet till forskning och utveckling

51 ASI flera användningsområden Kartläggning före insats I klientarbete Bedömning av klientens behov och situation Förbättring Uppföljning under/efter insats Bedömning av behov och situation under/efter insats I verksamhet Bedömning av klientgruppers situation och behov Bedömning av situation och behov efter insatser Systematik 5 3

52 Varför använda ASI? Alla personer bör få sina problem bedömda med hjälp av ett relevant beslutsunderlag och på ett så öppet och enhetligt sätt som möjligt. Bedömningarna bör vara oberoende av var i landet man bor eller vilken socialarbetare man träffar

53 ASI-intervjun Beslut på bättre grunder Bildtext

54 Planera För att: Inte utsätta personen för risker Få så rätt nivå på hjälpen som möjligt Börja där personen är Lyckas oftare och ta reda på hur det går! ASI Grundutbildning

55 Vårdplanering Mindre tid för insamling av information mer tid för kreativ planering Visar vilka områden som bekymrar klienten Visar vilka områden som fungerar Klienten är delaktig i processen

56 Vårdplanering Vad är det vi ska bedöma för att kunna göra en vårdplanering? Abstinens Fysisk hälsa Psykiskt mående Förändringsmiljö Risk för återfall eller fortsatt användning Beredskap till förändring

57 Beredskap till förändring Var i en förändringsprocess befinner sig klienten? Innebär motivationsnivån risk för engagemang i eventuell behandling?

58 Förändringsmiljö jobb, fritid omgivningen hemma

59 Vad är/innehåller en vårdplanering Öppen eller sluten vård - i vilken miljö ska vården bedrivas Omfattning/intensitet hur länge, hur ofta, Hjälpbehov dvs. - vilka resurser krävs, olika professioner ex. tillgång till medicinsk kompetens m.m. Innehåll - olika programinslag, ex tolvsteg, KBT, ART, föräldragrupp (vad säger Nationella riktlinjerna)

60 Sammanfattande svårighetsgrad vid inledande plan Inget problem Litet problem Måttligt problem Påtagligt problem Mycket stort problem Abstinens Fysisk hälsa Psykiskt mående Förändringsmiljö Risk för återfall eller fortsatt användning Beredskap till förändring

61 ASI uppföljning Samma frågeområden som ASI Grundintervju Färre frågor Avser tiden - den senaste månaden, - de sex föregående månaderna före ASI uppföljning - tiden sedan föregående ASI intervju (Grund eller uppföljning) Ska genomföras och återkopplas på samma sätt som ASI Grund Kan genomföras per telefon, försäkra dig då om att klientens upplever samtalssituationen som trygg och bekväm

62 ASI Uppföljning När? Kan ersätta ASI Grund vid ansökan Uppföljning av vårdplaneringen under/efter behandling. Uppföljning av behandlingsutfall efter insats

63 Följ klienten/patienten på vägen! Använd uppföljningsintervjun! Ger återkoppling till klienten om förändringar Ger stöd till klienter att fortsätta sitt förändringsarbete, kvitto på förändring av situation och behov av hjälp Ger stöd till professionen inför uppföljning av vårdplanen Ger beslutsstöd till verksamheter och ledning och återkoppling av resultat i arbetet, lokal uppföljning

64 Planeringens frågor Överensstämmer behoven med insatserna? Remitteras rätt klienter till rätt insats? Finns det nya behov som föranleder förändring? Behöver omprioriteringar göras? Behövs ytterligare kompetens eller expertis? Bör resurserna omfördelas?

65 80 70 FYSISK HÄLSA: Svar på frågan: Har du några långvariga kroppsliga skador eller sjukdomar = % som svarat Ja 70% 60 57% 61% 50 46% 48% Nässjö Sävsjö Eksjö Värnamo Jkpg 67

66 För mer information om ASI: Om ASI (Socialstyrelsen) Fråga din regionala ASI-utbildare Fråga din utvecklingsledare

67 4. En strukturerad intervju för ungdomar ADAD (Adolescent Drug Abuse Diagnosis)

68 ADAD- En strukturerad intervju för ungdomar Syftar till att ge en bred bild av den unges aktuella situation och aktuell problematik 70

69 Utvärderingsmodell Inskrivning Utskrivning Uppföljning

70 ADAD:s nio livsområden Fysisk hälsa Skola Arbete Fritid/Vänner Familj Psykisk hälsa Brottslighet Alkohol Narkotika

71 Addiction Severity Index -ASI ADAD:s konstruktion liknar ASI med klient-intervjuarskattningar. ADAD är utvecklat och anpassat för ungdomar och omfattar nio områden medan ASI har sju.

72 ADAD:s 3 delar och intervjuaren ansvarar för att dessa tre blir gjorda 1. Intervju med ungdomen 2. Skattning av intervjun 3. Återkoppling tillsammans den unge

73 6. Vård- behandlingsplanering

74 DIAGRAM 1. Riskbruk, missbruk och svårt alkoholberoende i Sverige Källa: WHO World Technical report series 116, Inga eller lindriga problem Måttliga problem Allvarliga problem Bruk Missbruk/ skadligt bruk Beroende

75 Definitioner av begrepp Behandling är systematiska och grundade tekniker eller metoder som används för att hjälpa enskilda individer att komma från sitt missbruk eller beroende Stöd är stödjande insatser både för den enskildes sociala situation (arbete, bostad m.m.)och livssituationen i övrigt (relationer, självkänsla m.m.) Struktur är ramarna för att kunna genomföra behandling. Handlar om klientens behov av yttre och inre struktur, trygghet och stabilitet. Intensitet är antalet insatstillfällen under en viss period. Här definieras intensiv öppenvård som 9 tim./v eller mer. Hjälpbehov dvs. - vilka resurser krävs, olika professioner t.ex. tillgång till medicinsk eller psykiatrisk kompetens m.m.

76 Behandlingsplanering Screening: finns problem? Kartläggning: resurs-, problemoch behovsinventering Behandling: Inom vilka områden finns problem? Vilken typ och hur omfattande? Diagnos? Uppföljning: Stanna upp? Fortsätta? Ändra riktning? Lägga till? Dra ifrån? Uppföljning: Vad har förändrats? Vad behöver vi fortsätta arbeta med?

77 Vad är det vi ska bedöma? Missbrukets svårighetsgrad och omfattning Abstinens Fysiska, medicinska komplikationer Psykisk hälsa Motivation till förändring Risk för återfall eller fortsatt missbruk Levnadsförhållanden/ social situation Var i en rehabiliteringsprocess man befinner sig Vilken hjälp bör ske samtidigt? ASI Grundutbildning

78 Beredskap för förändring /motivation Förberedelser och engagemang för förändring av missbruk eller beroendeproblem? Medveten om problem och hjälpsökande? Aktuellt engagemang i förändringen? Tidigare grad av engagemang, så som behandling, AA möten eller annat.. ASI Grundutbildning

79 Nationella riktlinjer: En 4-stegs utrednings- och bedömningsmodell i missbrukssammanhang III II IV Uppföljning I Låg kostnad Problemidentifiering Problembedömning Personbedömning Uppföljning ASI ADAD AUDIT DUDIT DOK Hög kostnad

80 Uppföljning, med vad För tre till- sexmånadersuppföljning kan konsumtionsfrågorna i AUDIT och DUDIT användas. ASI, DOK, ADAD Med vad man följer upp beror på vilket instrument du använt i grunden och vad syftet är.

81 Uppföljning, varför! Den enskilde gynnas av att man fortlöpande följer resultaten av behandlingen för att kunna göra förändringar om man inte fått önskat resultat: Ger återkoppling Ger kvitto på förändring av situation och behov av hjälp Ger stöd till professionen Ger beslutsstöd till verksamheter och ledning Ger återkoppling av resultat i arbetet. Ger möjlighet till lokal uppföljning

82 Viktiga länkar: =Beroendecentrum e-screen Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård

83 Kontakt: Cecilia Strandlund, Regionförbundet, FoUrum Box 255, JÖNKÖPING