BAS-kurs i Skövde 23 april Catherine Larsson, Sjuhärads kommunalförbund Georg Fischer, Fyrbodals kommunalförbund

Transkript

1 BAS-kurs i Skövde 23 april Dokumentation - Utrednings- och bedömningsmodellen i NR Catherine Larsson, Sjuhärads kommunalförbund Georg Fischer, Fyrbodals kommunalförbund

2 Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård En utrednings- och bedömningsmodell i fyra steg III II IV I Problemidentifiering Problembedömning Personbedömning Uppföljning Låg kostnad Hög kostnad NR, sid 95

3 Nationell baskurs Dokumentation Utrednings- och bedömningsmodell enligt NR Problemidentifiering (screening) AUDIT, DUDIT Problembedömning ADDIS Personbedömning ASI, DOK, ADAD Uppföljning Behandlingsplanering

4 Systematisk dokumentation inom socialtjänsten Syftet med dokumentation Innehåll, omfattning Struktur för dokumentation

5 Syftet med dokumentation - varför är dokumentation viktigt? Arbetsredskap för professionen Rättssäkerhet för den enskilde Underlag för uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring av verksamheten Underlag för kunskapsutveckling (EBP) Underlag för tillsyn, statistik, forskning

6 Vad ska dokumenteras? 11 kap. 5 SoL Skyldigheten att dokumentera gäller Myndighetsutövning; handläggning av ärenden som rör enskilda Genomförande av beslut om stödinsatser, vård och behandling. Dokumentationen ska visa Beslut och åtgärder som vidtas i ärendet Händelser och omständigheter av betydelse

7 Hur man ska dokumentera 11 kap. 6 SoL Dokumentation ska utformas med respekt för den enskildes integritet. Den enskilde bör hållas underrättad om de anteckningar som förs. Om den enskilde anser att någon uppgift i dokumentationen är felaktig ska detta antecknas.

8 Generella krav 4 kap. 1-2 SOSFS 2006:5 (Allmänna råd) Handlingar som upprättas ska Innehålla tillräckliga, väsentliga och ändamålsenliga uppgifter Vara tydligt utformade och väl strukturerade Vidare ska framgå Var uppgifterna kommer ifrån Vad som är faktiska omständigheter och vad som är bedömningar Vem som upprättat handlingen och när det gjordes

9 Generella krav (forts) 4 kap. 4-6 SOSFS 2006:5 Inga ovidkommande värdeomdömen av allmänt nedsättande eller kränkande karaktär Förvara handlingarna så att endast den som behöver ta del av dem har tillgång till dem Handlingarna ska hållas ordnade att det enkelt och överskådligt går att följa och granska ett ärende och insatser i ärendet.

10 Dokumentation under handläggning av ett ärende 5kap. SOSFS 2006:5 1 Dokumentera fortlöpande 2 Dokumentera vad som planeras tillsammans med den enskilde 4 Dokumentera vad som beslutas 5 Dokumentera vilka uppgifter som har lämnats till den som ska genomföra den beslutade insatsen Mer detaljerade skrivningar finns i allmänna råd om vad som bör dokumenteras i journalen och i beslutsunderlaget.

11 Dokumentation i behandlingsdelen - under genomförandet av en insats 6 kap. SOSFS 2006:5 2 Dokumentera fortlöpande Vad har hänt? Gjorda bedömningar Var i processen befinner man sig? Dokumentation ska ses som en integrerad del i arbetet Man ska kunna följa och granska på ett överskådligt sätt

12 Dokumentationsstruktur idag Personakt för varje individ Journalanteckningar: fortlöpande dokumentation om beslut och åtgärder samt faktiska omständigheter och händelser av betydelse. Bedömningsinstrument för mätningar före och efter insats (t ex ASI, ADAD) Behandlingsplan/vårdplan före beslut Genomförandeplan efter beslut Utredning = Beslutsunderlag

13 Dokumentationsstruktur imorgon Utveckla enhetliga termer och begrepp; termbank Bättre struktur i den databaserade arbetsprocessen så att uppgifter kan spåras och sammanställas i anslutning till olika arbetsmoment (BBIC, ASI) Ersätta fritext i journalform med fasta svarsalternativ? Enklare och mera överskådligt att följa, granska och sammanställa uppgifter av betydelse för rättssäkerhet och en evidensbaserad praktik.

14 Dokumentation är viktigt! Rättssäkerhet Integrerad del i vardagsarbetet Objektivt och neutralt Motiv för beslut och för valet av insats, viktigt vid uppföljning Var i processen befinner sig klienten Skriv för din kollega inte för dig själv! Ordning och reda!

15 Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård En utrednings- och bedömningsmodell i fyra steg III II IV I Problemidentifiering Problembedömning Personbedömning Uppföljning Låg kostnad Hög kostnad NR, sid 95