Läkemedelsbehandling av äldre Anne Hallbäck
Vårdförlaget HC AB Tivoligatan 23 263 33 Höganäs Telefon 042-300 93 09 E-post info@vardforlaget.se www.vardforlaget.se ISBN 978-91-87345-05-0 2014 Anne Hallbäck och Vårdförlaget HC AB, Höganäs Sättning: Akzet, Höganäs Tryck: Ozgraf, Polen 2014
Anne Hallbäck Läkemedelsbehandling av äldre Läkemedelsbehandling av äldre syftar till att ge en helhetsbild av den komplexa omvårdnaden vid läkemedelsbehandling av äldre. Bokens upplägg är avsett att utgöra ett stöd för hälsooch sjukvårdspersonal att observera och kartlägga behov och verkan för att uppnå god omvårdnad och följsamhet vid läkemedelsbehandling. Vårdförlaget
Innehåll Förord...9 Fysiologiska förändringar...15 Läkemedel och den åldrande kroppen...15 Åldersförändringar...17 Förändringar i baroreceptorerna...17 Förändringar i gallblåsan...17 Hjärnan...17 Hjärta och kärl...18 Huden...18 Immunförsvaret...18 Levern...19 Luftvägarna...19 Matsmältningssystemet... 20 Muskulaturen... 20 Njurarna... 21 Miktion... 21 Skelettet... 22 Begrepp och definitioner...23 Terapeutisk bredd... 23 Första passage-metabolism... 24 Farmakokinetik... 24 Farmakokinetiska förändringar hos äldre... 25 Farmakodynamik... 27 Farmakodynamiska förändringar hos äldre... 27 Farmakologi... 28 Geriatrisk läkemedelsbehandling...33 Ordination på rätt grund... 34 Fettlösliga läkemedel... 34 Att tänka på vid läkemedelsbehandling av äldre... 36 Diagnos och ställningstagande... 36 Målsättningen med läkemedelsbehandlingen... 37
Fysiologiska egenskaper och förändringar... 37 Behandling... 38 Äldre har en ökad känslighet... 38 Polyfarmaci...41 Polyfarmaci definieras som:...41 Interaktionseffekter... 43 Interaktion med naturläkemedel... 45 Biverkningar... 45 Symtom kontra sjukdomar... 45 Latrogen sjukdom... 46 Farmakologisk och somatisk omvårdnad...47 Sjuksköterskans ansvar... 47 Målsättning... 49 Läkemedelsbehandling... 50 Förebygga läkemedelsbehandling...51 Grundläggande status...51 Daglig omvårdnad... 52 Exempel på riktad omvårdnad... 54 Teamarbete och bedömning...61 Journal/dokumentation...61 Symtom och observation... 62 Journal... 63 Omvårdnad och läkemedel... 64 Delegation... 64 Symtomskattning vid läkemedelsgenomgång...77 Geriatriska sjukdomar...85 Allergier... 85 Alzheimers sjukdom... 85 Anemi... 86 Angina pectoris... 86 Ateroskleros... 86 Artros... 87 Blodpropp... 87 Bronkit... 91
6 Bältros...92 Cancer...93 Depression...94 Diabetes...94 Djup ventrombos, blodpropp i benet...96 Dysfagi...97 Emboli...97 Emfysem...97 Erysipelas, rosfeber...97 Eksem...98 Frontallobsdemens...98 Förmaksflimmer...98 Gasteroenterit...99 Hjärtinfarkt...100 Hjärtsvikt...100 Hypertyreos...102 Hypotyreos...103 Influensa...104 KOL...105 Konfusion, ett förvirringstillstånd...107 Lewy body demens...108 Lungemboli, blodpropp i lungan...108 Magsjukdom...108 Matsmältningsproblem...108 Obstipation...109 Osteoporos... 110 Parkinsons sjukdom... 111 Pleurit... 112 Pneumoni... 113 Reumatoid artrit... 114 Smärta... 115 Stroke (hjärninfarkt, hjärnblödning)... 116 Svampinfektioner... 117 Sömnstörningar... 118 TIA (transitorisk ischemisk attack)... 118 Tromboflebit... 118 Trombos... 119
Urinvägsinfektion... 119 Vaskulär demens... 119 Vinterkräksjukan... 119 Ångest... 119 Djup depression... 120 Demenssjukdomar...123 Alzheimers sjukdom... 123 Frontotemporal demens... 124 Lewy body demens... 125 Vaskulär demens... 126 Sekundära demenstillstånd... 128 Behandlingar... 129 Smärtutredning...133 Utredning... 133 Behandling... 136 Appendix 1... 138 Appendix 2... 141 Genomgång av befintlig läkemedelsbehandling...143 Appendix 3... 145 Appendix 4... 147 Icke farmakologiska alternativ...149 Muntorrhet... 149 Förstoppning... 149 Icke farmakologisk smärtbehandling...153 Sömnsvårigheter... 153 Ångest... 154 Blankett vid läkemedelsgivande... 155 Naturläkemedel...157 Naturläkemedel som behandlingsalternativ... 157 Appendix 5...... 160 Litteraturförteckning...161 7
Förord Det finns ett akut behov av samlad kunskap om den geriatriska patienten då var tredje inläggning på sjukhus är relaterat till biverkningar av läkemedel. Tre av etthundra dödsfall misstänks bero på biverkningar av läkemedel och många dör på grund av interaktioner mellan olika läkemedel. Blodproppar som orsakats av läkemedelsbiverkningar tar liv och de gör även blödningar som uppstått i samband med läkemedelsbehandling. Det är människor som har fått sätta livet till på grund av ofullständig kontroll vid läkemedelsbehandling, där en korrekt förskrivning av läkemedel samt läkemedelsgenomgångar och uppföljning av ordinationer hade kunnat rädda deras liv. Äldre patienter är här en utsatt grupp och dagligen rapporteras det om läkemedelsinteraktioner och polyfarmaci. Gång på gång tas behovet upp av att kvalitetssäkra läkemedelsbehandling av äldre. I SBU-rapporten 2003 om hur äldres läkemedelsanvändning kan förbättras konstateras att det är oetiskt att inte rutinmässigt stämma av läkemedelsbehandling av äldre. Läkemedelsbehandling ska inte fortgå om inte en dokumenterad behandlingsbar orsak ligger till grund för behandlingen. Effekten av läkemedelsbehandlingen ska utvärderas och uppnås inom rimlig tid. Vid misstanke om besvärande eller allvarliga biverkningar ska läkemedelsbehandlingen omedelbart utvärderas av behandlande läkare. Vid läkemedelsordination ska läkemedlet kontrolleras avseende interaktioner 9
med de läkemedel patienten som redan står på. Läkemedelsbehandlingen ska ta hänsyn till patientens ålder, som bland annat kan innebära nedsatt funktion hos lever och njurar vilket påverkar utsöndringen. Framför allt skall man ta hänsyn till den ökade livskvalité som förväntas uppnås med en läkemedelsbehandling. Att åldras är inget symtom på sjukdom som till varje pris måste behandlas. Dagens sjuksköterskor måste ha alltmer specialiserad kompetens vad gäller den patientgrupp som de arbetar med. Behandling med läkemedel är en sjukvårdande uppgift där sjuksköterskan bär ett ansvar över läkemedelsbehandlingen jämte den läkare som förskriver läkemedlet. Vid arbete med äldre patienter måste sjuksköterskan ha kompetens att bedöma symtom vid läkemedelsbehandling och sjukdom för att kunna ge en god och säker vård. Det ligger även i sjuksköterskans ansvar att läkemedelsbehandlingen sker på ett sätt som överensstämmer med lagstiftning och Socialstyrelsens riktlinjer. Äldre har ett ökat behov av läkarkontakt och flera olika läkemedelsförskrivningar kan ha gjorts oberoende av varandra, vilket ger en ökad risk för läkemedelsinteraktioner. Om patienten har flera vårdgivare eller byter vårdgivare finns risken att uppföljningen av de insatta läkemedlen inte genomförs. Om sjuksköterskan har grundläggande kunskaper om patienten ger det stora förutsättningar att följa och utvärdera en läkemedelsbehandling. Dessutom finns då goda förutsättningar att upptäcka eventuella biverkningar som kan drabba patienten och så att man i tid kan avstyra 10
onödigt lidande. Grundläggande i geriatrisk omvårdnad är att lära känna patienten så att man kan avgöra vad som är normalt. Varje människa är unik, vilket gör att både positiva och negativa effekter av läkemedelsbehandling kan ge olika yttryck hos olika individer. Äldre har en ökad känslighet för läkemedel på grund av organförändringen. Många äldre är multisjuka och har därmed en större läkemedelskonsumtion, vilket innebär ökad risk för interaktioner och biverkningar. I takt med att vi blir allt äldre och att förskrivningen av läkemedel tilltar ökar också risken för att kontrollen av de läkemedel som patienten konsumerar ska gå förlorad. I sjuksköterskans uppgifter i dag ingår att utvärdera effekten av läkemedelsbehandling samt att identifiera symtom på eventuella biverkningar. Detta ger sjuksköterskan mycket ansvar och ställer krav på stora kunskaper om den åldrande individens systemförändringar samt om polyfarmaci, interaktioner och biverkningsprofiler. Sjuksköterskan måste med sin kliniska blick tolka patienten eftersom det inte alltid går att förlita sig på högteknologi. Vid geriatrisk omvårdnad är den kliniska blicken en grundförutsättning för att kunna tolka symtom på sjukdom och läkemedelsbiverkningar, men också för att bedöma som ett normalt åldrande. Läkemedelsbehandling av äldre utgör ett stöd för att i det dagliga arbetet göra bedömningar av symtom och interaktioner. Att följa upp insättning av nya läkemedel, misstänkta biverkningar och framför allt att göra läkemedelsgenomgångar för att behålla kontrollen vid läkemedelsbehandling kan man på ett varaktigt sätt kvalitetssäkra läkemedelsbehandling av äldre. 11
Sjuksköterskan får verktyg att göra utvärdering, symtomkontroll och genomgång av läkemedelsbehandling av den geriatriska patienten. Detta ger möjlighet att förhindra och medverka till en minskning av patienters lidande i samband med läkemedelsbehandling samt ger en djupare kunskap med bättre förutsättningar att göra korrekta bedömningar. Läkemedelsbehandling av äldre beskriver bland annat den åldrande individens sårbarhet avseende läkemedelsbiverkningar. Det handlar om funktionsförsämringar som i den åldrande individens organ minskar genomflöde samt fördelning och transport av läkemedel, liksom om risker som ökar förutsättningarna interaktioner, biverkningar, förgiftning och för tidig död. Läkemedelsgenomgång och alternativa behandlingsmetoder av ickefarmakologisk natur är ett verktyg för sjuksköterskan som bidrar till patientens välbefinnande genom att minimera riskerna för biverkningar av läkemedel. Tabeller för genomgång av läkemedel, smärtbehandling och ickefarmakologiska alternativ finns som stöd för den omvårdnadsansvariga sjuksköterskans observationer vid kvalitetssäkring av ordinerad läkemedelsbehandling tillsammans med patientansvarig läkare. 12
Fysiologiska förändringar Fysiologiska förändringar Hos äldre människor är inte kroppens åldrande den enda faktor som avgör behandlingen, då äldre ofta har flertalet sjukdomar vilket innebär risk för interaktioner mellan de ordinerade läkemedlen. Behandlingen avgörs alltså inte enbart av faktorer som eventuell organsvikt i förhållande till ålder och multisjukdom, utan även av att skillnaderna mellan äldre personer ofta kan vara större än skillnaderna mellan en person som är 20 år och och en som är 50 år. Att ta hänsyn till är också att de flesta läkemedel inte är framtagna för att motsvara den geriatriska patientens behov. Detta är dock i dagsläget uppmärksammat och man lägger nu stor vikt vid detta vid nya läkemedelsutprovningar. Läkemedel och den åldrande kroppen Den vuxna människokroppen består till ungefär 60 procent av vatten. Hos äldre människor har den volymen minskat med cirka 20 procent. Eftersom många mediciner löses upp av vätskan i kroppen finns därför en risk att den faktiska läkemedelsdosen blir större för den äldre personen än för den yngre, vilket innebär en uppenbar risk för läkemedelsförgiftning. Läkemedelsomsättningen förändras när man blir äldre. Fettlösliga läkemedel blir kvar längre i kroppen, då äldre personer på grund av minskad muskelmassa har mer fettmassa. Fallolyckor kan bero på ackumulering av läkemedel i kroppen där bland annat psykofarmaka kan ge muskelsvaghet. Läkemedelsbehandling av högt blodtryck kan ge ortostatism, vilket i sin tur ökar risken för fallskador. Behandlas ortostatismen med blodtryckshöjande läkemedel behandlar man biverkningen av den första ordinationen. Svullna ben behöver inte vara tecken på sjukdom som måste läkemedelsbehandlas. Många äldre har svullna ben på grund av de förändringar som påverkar cirkulationen och hudens elasticitet. 15
Läkemedelsbehandling av äldre Minskning Vattnet i kroppen 15-20% Hjärtminutvolymen vid ansträngning 30-50% Leverns enzymatiska kapacitet Fett, benmineral och cellmassa Hudens elasticitet Lungans kapacitet Muskler Kapacitetsförändringar hos äldre 16
Åldersförändringar Åldersförändringar Åldersförändringar är naturliga, och det som kan tolkas som tecken på sjukdom kan vara en helt normal åldersförändring. En sådan feltolkning kan leda till en läkemedelsbehandling som kan göra att patienten drabbas av olika typer av biverkningar. Förändringar i baroreceptorerna Baroreceptorerna är känselkroppar som sitter i aortabågen och carotissinus och som ger tecken till hjärnan om blodtrycket stiger eller sjunker, genom att sända signaler till cirkulationscentrum i medulla oblongata. Där samordnas och bearbetas informationen, och signalerna skickas via autonoma nervsystemet till hjärtat och till blodkärlen om blodtrycket måste justeras. Hos äldre fungerar baroreflexen lite sämre och reagerar därför långsammare, vilket kan märkas när personen reser sig upp. Förändringar i gallblåsan Förekomsten av gallsten ökar med åldern då gallblåsans förmåga att tömma utfällningar som kristaller försämras. Hjärnan Hjärnsubstansen, framför allt den vita, minskar med cirka 10 20 procent under åldrandet och blodflödet med omkring 20 procent. Den kemiska balansen i hjärnan kan rubbas då signalsubstanserna minskar, vilket kan orsaka stress, depressioner och sömnstörningar. Då äldre inte alltid kan tillgodogöra sig vitaminer i maten kan kosttillskott med B-vitamin behövas, då brist på vitamin B12 och även folsyra kan orsaka minnesstörningar och förvirring. 17