Riktlinjer för rehabilitering av patienter med höft och knäledsartros, ej postoperativ rehab

Reviderad 2010-11-18 Riktlinjer för rehabilitering av patienter med höft och knäledsartros, ej postoperativ rehab Inledning Syfte Att för personer med höft- och knäledsartros i Kronobergs län erbjuda en vård som kännetecknas av bra tillgänglighet, smidigt flöde och god kvalitet. Att säkerställa att alla patienter med kliniska tecken på höft- och knäledsartros i ett tidigt skede erbjuds grund enligt gällande evidens. Att säkerställa att patienter med ytterligare behov erbjuds kompletterande insatser baserade på evidens och beprövad erfarenhet, utifrån den enskilde individens behov. Målgrupp Vuxna personer boende i Kronobergs län som söker vård för besvär i höft och knä, med röntgenverifierad artros eller med kliniska fynd som tolkas som artros, exkluderat patienter med inflammatorisk ledsjukdom. Artros är den vanligaste ledsjukdomen och drabbar stora delar av befolkningen från medelåldern och uppåt, även yngre med riskfaktorer som arv eller ledskada drabbas. Utöver det betydande lidande och funktionshinder som drabbar patienten förorsakas samhället stora kostnader, artros är enligt WHO en av de tio sjukdomar som orsakar den största globala sjukdomsbördan. De flesta i befolkningen som har artros enligt röntgen har inte ont. Omvänt gäller också att de flesta som har ont i höft eller knä inte har synliga förändringar på röntgen. Det kan ta 15 år eller mer innan artros syns på röntgen. Vid lätt till måttlig artros är överensstämmelsen mellan röntgenförändringar, smärta och funktion liten. Nedsatt funktion beror mer på smärta än på röntgenförändringar. Man räknar med att ca 5 % av befolkningen mellan 35-54 år har artros enligt röntgen och i åldersgruppen under 60 år har var sjätte vuxen knäsmärta som varat mer än 3 månader. I Kronobergs län genomfördes 2009 ca 500 höft- och knäprotes operationer, revisioner och operationer till följd av frakturer borträknat. Förutsättningar utifrån aktuell patientgrupp Det finns idag ingen som kan förhindra uppkomst av eller bota artros. Behandlingen syftar därför till att minska symtom, förbättra funktionen i leden, optimera samt bibehålla fysisk funktion och aktivitetsförmåga. I de fall det är aktuellt består en av att påverka riskfaktorerna. Fram tills idag har smärt vid artros främst varit inriktad på farmakologisk. Om läkemedel inte ger tillfredställande effekt remitteras patienten ofta till ortoped för bedömning av kirurgiska åtgärder. Eftersom det vanligen tar många år innan artros syns på röntgen är operation inte aktuellt för flertalet av patienterna och patienten uppfattar det som att det inte finns något att göra. Många patienter blir inaktiva och slutar med fysisk aktivitet och träning i tron att detta är skadligt. För de allra flesta med lätt till måttlig artros vet vi idag att träning, information och viktreduktion kan ha lika god smärtlindrande effekt som läkemedel fast utan biverkningar. 1

Resurser, kompetens Vid bedömning och rehabilitering av patienter med höft- och knäartros behövs tillgång till sjukgymnast, arbetsterapeut och läkare med goda kunskaper om patientgruppen. Dessa resurser bör finnas inom primärvården. Artrosskolor bör bedrivas i primärvården på 4-5 geografiskt lämpliga platser i länet. Detta för att optimera kompetens, kvalitet och tillgänglighet. Primärvården bör ha ett väl utvecklat samarbete med specialistläkare inom slutenvården och ortopedingenjör. Tillgång till adekvata lokaler för undersökning, träning och undervisning/samtal (bassäng, rehabiliteringsgym) bör finnas. Definitioner Artrosskola- patientutbildning för patienter med höft- eller knäartros som består av 2-3 teoritillfällen som omfattar information om vad artros är, tänkbara riskfaktorer, tillgänglig, samt egenvårdstips. Vi föreslår att man utgår från BOA s upplägg då man skall införa artrosskolor i Kronobergs län. BOA (Bättre Omhändertagande av patienter med Artros) är ett 3-årigt samverkansprojekt mellan Västra Götalands Regionen, Region Skåne, Värmlands landsting och Västerbotten. Syftet med BOA är att alla patienter med artros ska erbjudas adekvat information och träning i enlighet med gällande sriktlinjer, och att kirurgiska ingrepp endast ska övervägas i de fall då icke-kirurgisk inte ger tillfredsställande resultat. En modell för artrosskola enligt BOA har tagits fram och enheter som följer denna modell erbjuds ingå i ett nationellt kvalitetesregister där effekten av artosskolor följs upp och utvärderas. 2

Flöde/process DISTRIKTS LÄKARE ORTOPED BEDÖMNING ANNAN DIAGNOS EJ AKTUELL PERSON MED HÖFT/KNÄ BESVÄR 1 BEDÖMNING SJUKGYMNAST 2 ARTROS- SKOLA INDIVIDUELLT ÅB SJUKGYMN 3 TRÄNING INDIVIDUELLT ÅB SJUKGYMNAST 4 SJUK- GYMNAST AVSLUT 5 FAR HEMTRÄNINGS PROGRAM FRISKVÅRD ARBETS- TERAPEUT 1) Patient med höft/knäbesvär söker sjukgymnast inom primärvården, antingen på eget initiativ eller med remiss/hänvisning från annan vårdgivare, t ex distriktsläkare eller ortoped. 2) Sjukgymnasten gör en bedömning. Utifrån resultatet av bedömningen kan olika insatser bli aktuella: Artrosskola: Patienter med lätt till måttlig artros erbjuds delta i artrosskola, som bedrivs i grupp, som grund. I de fall artrosskola inte bedrivs på enheten remitteras patienten till närmaste artrosskola. Individuell sjukgymnastkontakt: Är aktuell när artrosskola inte är lämpligt eller då patienten har behov av kompletterande sjukgymnastisk. Arbetsterapeut: Patienter med uttalade ledproblem som är i behov av hjälpmedel och/eller praktisk ergonomi för sin aktivitet i det dagliga erbjuds kontakt med arbetsterapeut. Distriktsläkare: Patienter med uttalad smärta skall utöver artrosskola erbjudas kontakt med distriktsläkare för ställningstagande till farmakologisk tilläggs. Ortopedläkare: Patienter med röntgenverifierad höft eller knäledsartros, som erhållit grund (artrosskola, träning och vid behov info om viktreduktion) samt optimal individanpassad läkemedels och som trots det har uttalade ledsymtom som ger en väsentlig påverkan på livskvaliteten skall remitteras till ortoped för ställningstagande till kirurgisk. Innan remiss skrivs är det viktigt att förvissa sig om att patienten är intresserad av en eventuell operation. Även patienter där det i anamnesen framgår att det förekommer tydliga tecken på mekanisk låsning i knäleden remitteras till ortoped för ställningstagande för ev artroskopi. 3) Efter avslutad artrosskola görs en uppföljning hos ansvarig sjukgymnast i primärvården. Alla patienter erbjuds individuellt anpassad landbaserad träning i grupp 2 ggr/v i 6-12 v. I de fall patienten inte klarar landbaserad träning kan bassängträning vara ett alternativ. För en del patienter har artrosskolan varit en tillräcklig insats och avslut görs. Patienten går vidare med hemträningsprogram, FaR eller friskvård. Vid behov remitteras patienten till arbetsterapeut, distriktsläkare eller ortoped. Se under punkt 2. 4) Uppföljning hos ansvarig sjukgymnast i primärvården, efter avslutad träningsperiod. Uppföljningen leder till avslut och patienten går vidare med hemträningsprogram, FaR eller friskvård. Vid behov remitteras patienten till arbetsterapeut, distriktsläkare eller ortoped. Se under punkt 2 5) Avslut. Rehabinsatserna i primärvården är nu avslutade. Patienterna kan åter höra av sig vid behov. 3

Rehabilitering vid höft och knäledsartros, (ej postoperativ rehab) Utredning/bedömning Diagnosen artros grundar sig vanligen på en sammanvägning av kliniska och röntgenologiska fynd. I typiska fall där andra ledsjukdomar har uteslutits med rimlig säkerhet, kan artrosdiagnosen baseras på sjukhistoria och kliniska fynd och röntgenundersökning är då ej nödvändig. Sjukgymnast med goda kunskaper i att bedöma patienter med besvär i rörelse- och stödjeorganen ställer funktionsdiagnos där inga tveksamheter förekommer. I tveksamma fall skall patienter alltid remitteras till läkare för fortsatt utredning. Då artrosförändringar vanligen visar sig på röntgen först flera år efter symtomdebuten är det viktigt att erbjuda grund vid artros även till patienter där det enbart föreligger kliniska tecken på artros, sk ledsvikt. Vid den sjukgymnastiska bedömningen av patienten är det utöver ledfunktionsundersökning viktigt att man tar en utförlig sjukhistoria för att ta reda på hur artrosen påverkar patientens funktion, livskvalitet, arbete, sinnesstämning, fritidsaktiviteter och förekomst av eventuell samsjuklighet. Anamnes och ledfunktionsundersökning kan kompletteras med för patienten lämpligt bedömingsinstrument eller funktionstest. Bedömning av sjukgymnast: Bedömningsinstrument: - patientskattning av smärta, HOOS- Hip disability and övriga symtom, ADL-funktion Osteoarthritis Outcome Score Sport/ Fritidsfunktion och höft-relaterad livskvalitet - patientskattning av smärta, KOOS- Knee Injury and Osteoarthritis, övriga symtom, ADL-funktion Outcome Score, Sport/ Fritidsfunktion och knä-relaterad livskvalite - Smärtskattning VAS - Funktionstester 6 Minuters gångtest Chair stand test När kontakt med arbetsterapeut är aktuell görs bedömning av hjälpmedelsbehov och aktivitetsförmåga i boende, arbete, fritid och personlig vård. Bedömning av arbetsterapeut: -Aktivitetsförmåga i boende, arbete, fritid och personlig vård Bedömningsinstrument: COPM. WEIS-S (The work environment Impact scale) WRI-S (The worker role interview) Utredningen/bedömningen ska i samråd med patienten leda fram till en splan som dokumenteras i journalen. Indikationer för Rehabilitering/ är indicerad för samtliga patienter i målgruppen som söker vård. 4

Behandling Enligt Läkemedelsverkets srekommendationer kan artos liknas vid en pyramid där grund utgör basen och skall erbjudas alla. Grund är information om sjukdomen, fysisk träning och vid behov viktreduktion. Toppen utgörs av kirurgiska ingrepp, som beräknas bli aktuellt för ca 10 %. Däremellan ryms farmakologisk och kompletterande paramedicinska åtgärder. Få Några Alla Behandlingspyramiden för artros enligt svenska och internationella sriktlinjer. www.lakemedelsverket.se Vid val av skall man utgå från den enskilde patientens aktuella behov, spyramiden och den framtagna åtgärdslistan (se bilaga). Alla patienter med lätt till måttlig artros skall som grund erhålla information och träning. Ansvarig sjukgymnast remitterar patienten till närmaste artrosskola. I de fall artrosskola inte är lämpligt erbjuds individuell. Efter artrosskolan erbjuds träning enligt individuellt utformat program, lämpligen i grupp hos sjukgymnast (2ggr/v i 6-12 v) eller som självträning. Den landbaserade träningen är inriktad mot aerob kapacitet och ökad muskelstyrka. Det är viktigt att korrigera belastningsmönster och poängtera vikten av neuromuskulär kontroll under träning. Bassängträning är aktuellt för patienter som har svårt att tolerera landträning. I de fall där smärta utgör hinder för patienten att komma igång med träning skall kompletterande smärtlindrande erbjudas. Som kompletterande arbetsterapeutisk erbjuds vid behov praktisk ergonomisk genomgång samt information om och träning med hjälpmedel. Egenvård Träning, fysisk aktivitet och vid behov viktnedgång kan minska smärta och motverka funktionshinder. Patienten ska ha kunskap om och ta ansvar för fysisk aktivitet och träning. Målsättningen är alltid att patienten skall kunna fortsätta med någon form av egenvård och efter en har en plan för anpassad träning. FaR I Fyss rekommenderas konditionsträning med måttlig intensitet, minst 3 ggr/vecka, 30 minuter/gång totalt och styrketräning med successivt ökad belastning 3 ggr/vecka 20 60 minuter/gång. 5

Uppföljning/avslut När planerade åtgärder är genomförda görs utvärdering av sansvarig sjukgymnast eller arbetsterapeut. I de fall utvärderingsinstrument använts följs dessa upp. Vid avslut är det viktigt att informera patienten om vart denne kan vända sig vid förnyade behov. Delaktighet, information och undervisning till patient och närstående Patientens delaktighet är avgörande för rehabiliteringens resultat. Patienter erbjuds delta i artosskola och ges skriftlig samt muntlig info om träningsprogram, praktisk ergonomi, hjälpmedel, adl-teknik och annan egenvård då så är aktuellt. Informationsmaterial om artrosskolans innehåll, målgrupp för artrosskolan och kontaktuppgifter till artrosskolor i länet skall finnas att tillgå på t ex vårdcentraler, sjukgymnastmottagningar, apotek och ortoped/kirurgmottagning. En länsgemensam informationsbroschyr om artros för patienter bör finnas. Patientsäkerhet, riskanalys Det är viktigt att patienter tidigt erhåller rätt diagnos och därefter får rätt information om sjukdomen och vilka som finns att tillgå. Detta för att minimera följderna av artrossjukdomen. Vid tecken på aktiv inflammation (svullnad och värmeökning) bör man undvika styrketräning och fokusera på rörlighetsträning. Viss försiktighet rekommenderas vid träning av styrka för patienter med kraftig felställning i knäleden, då effekterna inte är tillräckligt klarlagda. Mål och mätetal Målet är att varje patient utifrån sina förutsättningar upplever minskning av sina besvär, är välinformerad om sin sjukdom, har erhållit redskap för att förbättra och bibehålla sin fysiska funktions/aktivitetsförmåga. Målen kan mätas med subjektiv skattning av måluppfyllelse och/eller utvärdering av tidigare beskrivna bedömningsinstrument. Dokumentation inkl KVÅ Dokumentationen sker i Cambio Cosmic vid varje enskilt mottagningsbesök. Vid gruppträning/artrosskola sker dokumentationen vid start, slut och vid behov. PG001 Bedömning av ledrörlighet och ledstabilitet PG003 Bedömning av muskelfunktion PT 002 Bedömning av hjälpmedelsbehov PK 003 Bedömning av att genomföra daglig rutin. QV 002 Information och undervisning om sjukdom, skador och funktionshinder och deras. Innefattar sekundär prevention. QV 003 Inform/undervisning om egenvårdsprogram QV 012 Gruppträning QV 011 Träningsprogram QG 001 Rörlighetsträning QG 003 Muskelträning QG 005 Koordination DA 001 Akupunktur DA 021 TENS 6

Samordning: Rehabplan och informationsöverföring Rehabplan upprättas då patienten varit sjukskriven i 2 v eller har insatser från flera olika vårdgivare och behov föreligger. Informationsöverföring sker efter patientens medgivande via Cosmic eller telefon Sjukskrivning Vid sjukskrivning tas patienten vid behov upp i primärvårdens rehabteam och följs där enligt de upparbetade rutiner som vårdcentralen har kring sjukskrivning. Behandlingsansvarig sjukgymnast/arbetsterapeut bidrar med funktions- och aktivitetsförmågebedömningar när behov föreligger. Patientorganisationer Landstinget Kronoberg samarbetar med länsorganisationer och några regionala föreningar som har medlemmar i länet. Mer information om aktuell patientförening finns på landstingets hemsida, ltkronoberg.se under rubriken Hälsa och vård. Det går också att hitta kontaktpersoner och mera information om föreningens verksamhet och målsättning i en pärm i väntrummen i landstingets olika mottagningar. Pärmen är märkt Patientinformation. Kvalitetsindikatorer Processmått: Att alla patienter som remitteras till ortoped för ställningstagande till operation skall ha haft kontakt med sjukgymnast och erhållit fullständig icke farmakologisk. Sjukgymnastkontakt kan eventuellt mätas genom att följa upp remissflödet, hur många remisser kommer från ortoped? Remissmall i Cambio Cosmic där inremitterande kryssar i om patienten haft kontakt med sjukgymnast. Standardiserade frågor till patienter som opereras kan också vara ett sätt att följa detta. Patientnytta av artrosskola på gruppnivå: Kan följas genom deltagande i BOA registret. Referenser Grund av artros en sammanställning av evidens för av lätt till måttlig artros Carina Thorstensson och Ewa Roos, utgiven av reumatikerförbundet 2008 Läkemedelsverkets srekommendationer vid artros, 2003 OARSI( Osteoarthritis research society international) recomendations for management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence- based, expert consensus guidelines,2008 Guideline for non-surgical management of hip and knee osteoarthritis July 2009. NHMRC (National Health and Medical Research Council) Australian Government The Care and management of osteoarthritis in adults. NICE clinical guideline 59 National Institute for Health and Clinical Excellence, London 2008 Länkar http://www.boaregistret.se/sv/default.aspx http://www.fyss.se/ http://guidance.nice.org.uk/cg59 Bilaga 1: Att arbeta vidare med 7

Bilaga 2: Prioriterade åtgärder vid artros i höft/knä Bilaga 1 Att arbeta vidare med: Idag har vi olika rutiner för den post operativa uppföljningen och träningen för protesopererade patienter vid våra två sjukhus. Alla patienterna erbjuds uppföljande besök hos sjukgymnast och träning vid behov. Denna uppföljning och träning erbjuds till viss del inom länssjukvården och till viss del inom primärvården. Detta skapar en otydlighet för vårdgivare i primärvården som träffar patienter från båda sjukhusen och kan lätt leda till missförstånd. Då det postoperativa förloppet i mångt och mycket styrs av opererande läkare, rutiner för återbesök osv. utelämnar vi detta i nuvarande riktlinje. Det vore önskvärt att man framöver skapade en länsgemensam rutin för post operativ rehabilitering för höft och knäprotesopererade. Det finns stark evidens för att viktnedgång har en positiv effekt på smärta och funktionsförmåga för artrospatienter med övervikt och fetma. I vårt arbete har vi inte tittat närmare på vilken forskning det finns kring metoder för att nå viktnedgång. I dagsläget tar dietister i primärvården endast emot patienter med fetma dvs BMI 31 och däröver. Då övervikt inte bara är ett problem för artrospatienter, skulle det vara av värde att i framtiden ha en processgrupp som arbetar med dessa frågor. 8

Bilaga 2 Prioriterade åtgärder vid artros i höft/knä Hälsotillstånd/åtgärd Patienter med höft och knäartros icke opererade Information (mål med artrosen, betydelsen av livsstilsförändringar, träning, lagom aktivitet, viktnedgång och andra möjligheter att avlasta lederna. Initialt fokus på självhjälp och aktiva ar) Patientnytta/effekt av åtgärd, (i vissa fall med hänsyn tagen till svårighetsgrad) Mycket stor, stor, måttlig eller liten Evidens Evidensgrad 1-4 om data finns alt beprövad erfarenhet eller Mycket gott, gott, visst, otillräckligt vetenskapligt underlag Rangordning 1-10 Relativ skala Mycket stor Mycket gott 1 Grund Artrosskola Mycket stor Visst vetenskapligt underlag 1 Grund Träning ndividuellt/grupp med uppmuntran till att fortsätta Landbaserad aerob och styrka Mycket stor vid lätt till måttlig artros. Den smärtlindrande effekten är av samma storleksordning som vid systemattisk läkemedels vid lätt till måttlig artros. Större patientnytta vid gruppträning. Mycket gott Den mesta forskningen baseras på knä artros 1 Grund Viktnedgång Stor effekt Effekt på funktionsförmåga för patienter med övervikt och fetma, påverkar inte alltid smärta. Nytta sågs vid mer än 5% viktreduktion eller vid viktnedgång på minst 0,24% per vecka Mycket god evidens 1 Grund då det är aktuellt 9

Hälsotillstånd/åtgärd Patienter med höft och knäartros icke opererade Gånghjälpmedel ADL- hjälpmedel Praktisk ergonomi (Praktisk tillämpning av ergonomi i daglig aktivitet. Hur man sköter hem, arbete, inköp, hygien och fritidssysslor på ett för leden skonsammare sätt) Värme/Kyla Bassängträning TENS Patientnytta/effekt av åtgärd, (i vissa fall med hänsyn tagen till svårighetsgrad) Mycket stor, stor, måttlig eller liten Mycket stor Vid påtagligt nedsatt gångförmåga Mycket stor Vid påtagligt nedsatt aktivitetsfömåga Mycket stor Vid måttligt till kraftigt nedsatt aktivitetsförmåga Liten Lämpligt som egen Stor nytta Lämpar sig för patienter med svår belastningsrelaterad smärta, patienter med stora felställningar och minskat rörelseomfång. Samma generella hälsoeffekter som vid landträning Måttlig effekt Kan ha smärtlindrande effekt vid mer än 4 v. Kortvarig smärtlindring Evidens Evidensgrad 1-4 om data finns alt beprövad erfarenhet eller Mycket gott, gott, visst, otillräckligt vetenskapligt underlag Rangordning 1-10 Relativ skala Beprövad erfarenhet 2 Beprövad erfarenhet 2 Beprövad erfarenhet 4 Visst vetenskapligt underlag finns för kyla 5-6 Gott 4-5 Mycket gott 5-6 10

Hälsotillstånd/åtgärd Patienter med höft och knäartros icke opererade Knäortos Patientnytta/effekt av åtgärd, (i vissa fall med hänsyn tagen till svårighetsgrad) Mycket stor, stor, måttlig eller liten Liten Patienter med knäartros och liten felställning kan få effekt på smärta, stabilitet samt minskad fallrisk enligt OARSI. Enligt Austr guidelines finns god evidens för att knäortoser, knäbandage och laterala kilar har liten eller ingen effekt vid av knäartros. Evidens Evidensgrad 1-4 om data finns alt beprövad erfarenhet eller Mycket gott, gott, visst, otillräckligt vetenskapligt underlag Motsägelsefullt vetenskapligt underlag Rangordning 1-10 Relativ skala 6-7 Akupunktur Måttlig effekt Ger kortvarig smärtlindrande effekt, kan vara av värde för patienter som ogillar medicinering Mycket gott 5-6 Traktion/Manuell Måttlig vid höftartros Visst vetenskapligt underlag 7 Ultraljud Ingen effekt Visst vetenskapligt underlag Icke göra Evidenssökning har gjorts under mars 2010. Sökningen har inriktats på översikter i databaserna Cochrane och Pedro, Socialstyrelsens hemsida samt de australiensiska nationella riktlinjerna (NHMRC 2009) för det ickekirurgiska omhändertagandet av artros. Även OARSI`s rekommendationer för av höft och knäartros 2008(Part II: OARSI evidence- based, expert consensus guidelines ) och de nationella riktlinjerna i Storbritannien (The Care and management of osteoarthritis in adults. NICE clinical guideline 59 National Institute for Health and Clinical Excellence, London 2008) har använts som underlag. 11