Ett litet BUP-kompendium Per-Anders Rydelius 2015 1
Barn och ungdomar med psykisk ohälsa För att kunna beskriva hur barn och ungdomar med psykisk ohälsa bör erbjudas hjälp och stöd är det nödvändigt att först ge beskriva begreppet "psykisk ohälsa" i de aktuella åldersgrupperna, därefter ge den bakgrund ur vilken den nuvarande vårdorganisationen vuxit fram och slutligen beskriva och diskutera de resurser som samhället erbjudit respektive erbjuder för att ge hjälp och stöd. Några definitioner Begreppet "psykisk ohälsa" är inom barn- och ungdomsgruppen ett heterogent begrepp. Flera olika "undergrupper" kan urskiljas, som har det gemensamt att det rör sig om grupper av barn och ungdomar med en större psykisk/mental sårbarhet än vad genomsnittsungdomen har. På grund av denna sårbarhet utvecklar några sociala anpassningssvårigheter, andra uppvisar avvikelser i den psykologiska utvecklingen, ytterligare andra har pedagogiska svårigheter och slutligen kan regelrätta psykiatriska symptom förekomma. För vart och ett av dessa olika tillstånd gäller att de förklarande och bakomliggande faktorerna kan sägas vara specifika men sinsemellan olikartade. Av den anledningen föreligger olika behov av utredning och behandling respektive stöd och hjälpåtgärder från samhällets sida. Gemensamt är också att de aktuella barnen och ungdomarna hämmas av sina personliga svårigheter, sina symptom och beteenderubbningar och kan därigenom vanligen inte utnyttja sina resurser optimalt och/eller blir missförstådda. Inte sällan blir de också genom sitt beteende till problem för andra (som föräldrar, barnomsorgspersonal, lärare etc.) Förenklat kan följande undergrupper urskiljas: - barn med mentala handikapp och eller specifika pedagogiska svårigheter (som ex vis dyslexi); "skolpsykiatri" - barn som utvecklar neurotiska tillstånd - barn som utvecklar social missanpassning, kriminalitet och missbruk - barn som utvecklar psykisk sjukdom - s k originella barn ("the gifted child, the talented child" etc.). Förenklat kan också sägas att ärftliga, konstitutionella och miljörelaterade faktorer sinsemellan har olika betydelse för förståelsen av dessa tillstånd. Detta innebär också att utredningen och behandlingen måste planeras på olika sätt för de olika grupperna. Om stödet till barn i allmänhet För att stödja barn har samhället tillskapat ett stort utbud av preventiva program och andra åtgärder vars syfte är att ge dem möjlighet till en optimal utveckling. Hit hör: en god mödra- och förlossningsvård; en förebyggande barnhälsovård; en särskild barnsjukvård; en särskild barn- och ungdomspsykiatrisk sjukvård; tillgång till förskola och barnomsorg; en lagstadgad rätt att gå i skolan; tillgång till elevhälsovård etc. Som extra skyddsnät finns också en socialtjänstlag som kan ge bistånd i svåra belägenheter och en omsorgslag, LSS, som kan ge extra hjälp om det föreligger handikapp. Det finns emellertid mycket som talar för att samhället under 1900-talet tappat kunskaper som samlats under ett helt sekel och nu är vi tillbaka vid en situation som förelåg vid seklets början. Av den anledningen är det nödvändigt att ge följande bakgrund. 2
1900-talet - Barnets Århundrade Nittonhundratalet började med Ellen Keys kraftfulla appell att göra det nya seklet till "Barnets århundrade". Hennes två böcker "Nittonhundratalet - Barnets århundrade I och II" kom att översättas till många språk och fick stort inflytande på den samhälleliga och vetenskapliga diskussionen över hela världen. I Sverige växte det fram visioner och idéer om åtgärdsprogram för att utveckla och förbättra samhället med barnens bästa för ögonen. Diskussionen om "vanart", den tidens ungdomsbrottslighet stod i förgrunden. Isak Jundell, professor i barnaålderns sjukdomar, skrev vid Barnens Dagsfirandet 1915 pamfletten "Brustna sinnen", där han gick till storms mot dåtidens brist på kunskap om barnens psykiska utveckling och hälsa. Han menade att brottsligt beteende och vanart hos barn bl a var följden av de vuxnas oförstånd och deras auktoritära, hårda och kravfyllda uppfostran. Han framförde tanken att läkare, lärare och domare behövde särskild utbildning för att bättre förstå barns och ungdomars psykosociala situation och att "vanartiga" barn inte längre skulle dömas till fängelse. Ur Ellen Keys och Isak Jundells visioner växte det fram en intellektuell debatt, som i sin tur gav upphov till fyra viktiga samhälleliga grundprinciper för en god omsorg om barnen. De innefattade pedagogiska, sociala, psykiatriska/psykologiska och medicinska insatser. Genom dessa grundprinciper skulle också barns risk att utveckla kriminalitet kunna påverkas och kanske tom förebyggas. De fyra grundprinciperna och uppbyggnadsperioden 1920-1950 Den första grundprincipen avsåg skolans inre arbete. I skolans arbete skulle pedagogiska principer kombineras med kunskaper om psykisk hälsovård. Eftersom en obligatorisk folkskolan funnits under mer än 70 år så hade erfarenheter om barnens inlärningssituation och beteende i skolan erhållits. Det förändringsarbete som kom influerades av de läkepedagogiska idéerna från Centraleuropa. Syftet var att hjälpa barn som hade svårigheter med inlärning och skolanpassning genom speciella pedagogiska tekniker och undervisningen skulle anpassas till barnens förutsättningar. Idag förknippar de allra flesta läkepedagogik med antroposofi, och vet inte att de ursprungliga läkepedagogiska tankegångarna hade ett stort inflytande på hela det svenska skolsystemet fram till 1960-talet. Den differentierade skolan växte fram och olika typer av speciell kunskap utvecklades för att känna igen och hjälpa barn med inlärningssvårigheter, eller barn med s k specifika skolhandikapp som t ex dyslexi - "ordblindhet". Dessutom utvecklades en psykisk elevhälsovård då man förstod att skolan som "arbetsmiljö" kunde framkalla psykiska symptom hos barn om miljön och kraven inte anpassades till barnens förutsättningar. Särskilda program utvecklades också för barn med sociala problem. Under tiden fram till 1960-talet fick också skolans lärare, psykologer, kuratorer och läkare genom utbildning en samsyn på relationen mellan skolans arbete och elevernas hälsa. Barnens psykiska hälsa påverkades positivt och var faktiskt god i den tidens skola. Beteendeproblemen var färre än idag. Tyvärr förändrades detta när kunskaperna i "mentalhygien och pedagogik" försvann i början på 1970-talet. Den andra grundprincipen innebar en välutbyggd barnhälsovård. Successivt växte barnavårdscentralerna fram, där specialutbildade läkare och sjuksköterskor kunde hjälpa föräldrar och barn under småbarns- och förskoleåren fram till skolstarten. Genom en god fysisk hälsa och utveckling skulle förbättrade möjligheter föreligga till en god anpassning och hälsa i vuxenlivet. Barnavårdscentralerna skulle också kunna arbeta med psykosocial profylax. Vid skolstarten tog elevhälsovården vid. Som framgår nedan 3
har det under 1990-talet höjts röster för att förändra verksamheten. Den tredje grundprincipen gällde en särskild social barn- och ungdomsvård. Genom 1924 års barnavårdslag "tvingades" varje kommun att införa en barnavårdsnämnd som skulle deltaga i den kommunala planeringen. Barnavårdsnämnden skulle arbeta med "barnens bästa för ögonen" och bestå av politiskt valda personer med specialutbildade socialsekreterare till sin hjälp. Särskilda program skulle utvecklas för att motverka "vanart" och därför skulle också barnavårdsnämnderna ingripa om barn genom sitt beteende visade tecken på asocialitet eller om barn for illa i sina hem. Om stöd och hjälpåtgärder ej räckte skulle barnen garanteras en ny uppväxtmiljö. Tyvärr försvann praktiskt taget all kunskap om detta efter 1981. Den fjärde grundprincipen avsåg satsningen på den psykiska barn- och ungdomsvården. Genom riksdagsbeslut 1944 och 1957 bestämdes att det skulle byggas ut en rikstäckande barn- och ungdomspsykiatrisk vård med barnpsykiatriska mottagningar, slutenvårdsplatser på sjukhus och behandlingshem. Genom denna organisation skulle ytterligare kunskaper och behandlingsmetoder kunna framkomma för att motverka kriminalitet. Verksamheten fanns utbyggd först under början av 1970- talet. Förändringsdiskussionen och nedrustningen 1960-2000 Det kom att ta lång tid, mer än 50 år, innan samhället nästan hade förverkligat sina fyra grundprinciper och arbetet enligt dessa kunde börja. Samtidigt förändrades samhällsdiskussionen och de fyra grundprinciperna började ses som omoderna och förlegade. Tyvärr genomfördes också förändringar utan att varken en föregående utvärdering eller en kvalitetsrevision hade skett. Kanske skall detta ses som uttryck för en "allmän klåfingrighet" eller för att nya generationer har en tendens att snabbt vilja förändra sådant som upplevs som "gammalt och förlegat". Förändringarna ledde tyvärr också till att onödiga och olyckliga polariseringar kom att uppstå mellan beteendevetenskaperna och de medicinska vetenskaperna. Den första förändringsdiskussionen gällde skolans arbete. Den läkepedagogiska tanken att anpassa skolan till barnen skulle ändras under inflytande från resultaten av modernare pedagogisk och psykologisk forskning. Vid långtidsuppföljningar av barns mognad och utveckling hade framkommit att mognaden fortsatte långt fram under uppväxtåren och att en utjämning av mognadsskillnaderna skedde först i övre tonåren. Eftersom barn "mognade ikapp" ansågs behovet av särskild pedagogik för skolomogenhet, dyslexi och inlärningsproblem som omodernt och felaktigt. Detta synsätt förstärktes av "stämplingsteorin", som sade att barn med svårigheter kunde "stämplas" om de blev utpekade. Hela deras framtid skulle därigenom spolieras. En ny skola där alla barn fick möta samma krav infördes, och allt skulle bli bra. Tanken var att de sent mognande barnen och de personlighetshandikappade barnen skulle vinna på att de tidigt utvecklade barnen "drog dem med sig". Medan den äldre skolformen var bra för barn med svårigheter av olika slag, så var den nya skolan utmärkt för välanpassade barn med goda förutsättningar. Åsikter om att den "nya" skolan faktiskt kunde innebära en riskmiljö för barn med inlärnings svårigheter framfördes i debatten, men vann inga sympatier. Företrädarna för denna åsikt hävdade att dessa barn skulle få sin psykiska hälsa försämrad i den nya skolan och riskera social utslagning och kriminalitet som följd. Ännu värre var emellertid att kunskaperna om sambandet mellan mentalhygien (psykisk hälsovård) och pedagogik snabbt försvann helt och 4
hållet inom den skolform, som växte fram från 1960-talet. Skolpsykologerna, skolkuratorerna och skolpsykiatrikerna tappade dessutom kunskaperna om sambandet mellan inlärningsproblem och psykiska symptom. Fokus lades istället på de individualpsykologiska faktorerna. En polarisering började uppstå inom skolan mellan kunskaper från olika områden och man började göra skillnad på "medicinska kunskaper", "pedagogiska kunskaper", "psykologiska kunskaper" och "sociologiska kunskaper". Istället för att samarbeta över fackgränserna uppstod motsättningar om tolkningsföreträde för att förstå svårigheter hos barn. Det blev "antingen/eller". Den skola, som planerades på 1990-talet, och som skullel bli Europas bästa, har byggt vidare på åsikten att barn med sen mognad, särskilda pedagogiska behov, inlärningssvårigheter, sociala anpassningsproblem etc. kommer att få det bra om de börjar tidigare i skolan, om kraven ökar ännu mer, om klasserna blir större, om lärarna blir färre och om elevhälsovården tas bort helt och hållet! Sådana tankegångar är orimliga och måste bemötas. Vi bäddar just nu för en ännu större utslagning från skolan än vad som varit fallet sedan 1960-talet. Förändringsdiskussionen om barnavårdscentralernas arbete kom senare. Grundprincipen om en aktiv barnhälsovård fick fungera fram till slutet av 1980-talet innan förändringsdiskussionen startade. Det ansågs inte längre viktigt med specialutbildade sjuksköterskor och specialutbildade läkare för att förstå barns hälsa och utveckling. Kunskaper om barn kunde ersättas av mer allmänna kunskaper. Husläkare, allmänläkare och andra ansågs också kunna sköta barnhälsovården. Någon mer djupgående analys av förtjänsterna med BVC-verksamheten föregick inte diskussionen. Enligt min uppfattning finns det anledning att känna stolthet över BVC-centralernas hittillsvarande arbetssätt. Det är viktigt att ta vara på de möjligheter som finns att vidareutveckla denna verksamhet och särskilt ta tillvara initiativen att förbättra barnavårdscentralernas preventiva arbete med psykisk ohälsa, som utvecklats under 1990-talet. Den tredje grundprincipen om en välfungerande social barn- och ungdomsvård utsattes från 1960-talet och framåt för en våldsam kritik och debatt. Barnavårdslagen ansågs helt föråldrad och synpunkter framfördes att den förhindrade ett framgångsrikt behandlingsarbete. Det blev därför viktigt att ändra lagstiftningen. Ett nytt synsätt på socialt behandlingsarbete utvecklades i och med den nya socialtjänstlagen 1981, då de gamla barnavårdsnämnderna togs bort. Ingen tänkte på att flera decenniers samlade kunskaper om möjligheterna att förebygga kriminalitetsutveckling hos barn också försvann när barnavårdsnämnderna togs bort. Både politikerna i barnavårdsnämnderna och de särskilda barnavårdssekreterarna hade nämligen särskilda kunskaper om barns sociala situation. I debatten glömdes också huvudsyftet med barnavårdslagen, vilket var att inrätta kommunen efter barnens behov. I debatten blandades rationella och känslomässiga åsikter och många stirrade sig blinda på det "förkastliga" förhållandet att barnavårdsnämnden skulle ingripa om barn eller ungdomar visade asocialitetsutveckling eller om barn for illa i hemmen. Det är inte konstigt att det från 1981 bara gick några få år innan samtliga kunskaper var borta. Sedan kom snabbt den s k värstingdebatten och nu på 1990-talet vålds-diskussionen. Även när det gällde den fjärde grundprincipen om psykisk barn- och hälsovård skedde från 1950-talet och framåt en stor förändring. Från början byggdes den psykiska barn- och ungdomsvården upp med ett tvärvetenskapligt perspektiv, där läkaren, psykologen, socialarbetaren och läraren skulle samarbeta i det barnpsykiatriska teamet. 5
Tanken var att ett tvärvetenskapligt synsätt skulle råda och genom att kunskaper från flera olika håll kombinerades skulle barnets bästa tillgodoses. Genom den framväxande psykodynamiska diskussionen ändrades dessa tankegångar. Ett psykodynamiskt synsätt prioriterades, där yrkesrollerna och specialkunnandet i de barnpsykiatriska teamen successivt kom i andra hand. På många håll stannade också forskningen upp. Internationellt beskrevs i början av 1970-talet det dilemma som uppstod med orden: "The art has flourished but the science has stood still". I detta avseende finns det dock anledning att känna viss stolthet för den tidigare och pågående svenska forskningen kring asocialitetsutveckling hos barn. Även om denna inte alltid lyfts fram i debatten finns för den oinsatte mycket att hämta. Särskilt intressant är den pågående longitudinella prospektiva forskningen som sker inom många svenska vetenskapliga discipliner. Tråkigt att nämna är dock att 1956 års stora satsning på en tvärvetenskaplig analys av ungdomsbrottsligheten genomfördes och glömdes bort utan att resultaten blev föremål för diskussion och fortsatt analys. Det finns faktiskt en omfattande källa med material för en saklig diskussion om orsakerna till ungdomsbrottslighet i sex volymer från Statens Offentliga Utredningar 1969-1974. En utmaning formuleras i den senast publicerade volymen där det skrivs "en sammanfattande analys, som griper över alla undersökningsavsnitten, är även angelägen om den information som undersökningen ger skall kunna tillgodogöras i full utsträckning". Några synpunkter på utvecklingen från 1950-2012 Sett i "backspegeln" skulle man faktiskt kunna säga att den generation som föddes på 1940-talet, "fyrtiotalisterna", och de som föddes i början av 1950-talet, blev de enda generationerna som fick växa upp under en epok, då större delen av idéinnehållet från de fyra grundprinciperna kunnat genomföras. Eftersom fyrtiotalisterna ofta anses vara en framgångsrik grupp är det anmärkningsvärt att det i samhällsdiskussionen aldrig beaktats att de fick förmånen att växa upp under en tidsperiod när såväl skolans arbete, barnhälsovården, den sociala barn- och ungdomsvården och den framväxande psykiska barn- och ungdomsvården verkligen samarbetade "med barnens bästa för ögonen". Mot bakgrund av att vi under de senaste 30 åren glömt/tappat bort värdefulla kunskaper om barn och ungdomar, är det kanske inte underligt att vi nu vid slutet av 1990-talet diskuterar asocialitet, våld och kriminalitet i dessa grupper på liknande sätt som skedde innan "Barnets århundrade" startade för snart 100 år sedan. Innan kunskaper kom behandlades barn med stor okunnighet. De som idag tappat kunskaperna kan därför tycka att det inte längre verkar viktigt, att beakta psykiska och sociala faktorer i skolan eller inom domstolarnas arbete. Det blir lättare att ropa på en "pluggskola" och på "hårda tag" och på att sätta barn i fängelse. Det vore emellertid djupt olyckligt, om "Barnets århundrade" och Ellen Keys appell till 1900-talets generationer glöms bort eller klingar ohörd. Att tappa kunskaper och gå 100 år tillbaka i tiden är inget bra betyg för ett modernt samhälle. Detta betyder inte att "allt var bättre förr". Däremot skall man inte förkasta sådant som är bra för barn utan att man verkligen har belägg för detta. Viktigt idag är därför att nyansera debatten och att inom skolan återinföra kunskaperna i specialpedagogik samt hur man skall samarbeta mellan skolans pedagogiska värld och elevhälsovården. Viktigt är också att återupprätta de kunskaper som var bra inom socialtjänstens sociala barn- och ungdomsvård. Om dessutom den onödiga polariseringen som finns idag mellan medicinska, sociala, psykologiska och pedagogiska kunskapsområden, kunde motarbetas, får vi snabbt bättre verktyg och nya 6
möjligheter att förhindra våld bland barn. Viktig baskunskap att utnyttja för framtida planering För att diskussionen nu skall bygga vidare på redan existerande kunskap lämnas följande synpunkter på: - det barn- och ungdomspsykiatriska kunskapsområdet och dess definition - historiken - vårdorganisationen - barns och ungdomars psykiska hälsa - de viktigaste arbetsuppgifterna; att utreda och diagnosticera att behandla att deltaga i behandlingsplanering att utveckla samarbetsformer. 7
Det barn- och ungdomspsykiatriska kunskapsområdet En enkel definition på ämnet barn- och ungdomspsykiatri är kunskapsområdet så som det beskrivs i det internationellt accepterade klassifikationssystemet DSM-III-R. Här ges möjligheter att utifrån olika beteendevariabler och symptom beskriva de olika barnpsykiatriska tillstånden med definierade kriterier. Ämnet är likartat till sin natur över hela världen men har haft olika ursprung i olika länder. I Sverige har ämnet en snart 100-årig existens och har ur vetenskaplig synpunkt nått en internationellt hög klass. Ämnets historik i Sverige Behovet av ett särskilt kunskapsområde om barnens och ungdomarnas psykiatriska symptom, beteenderubbningar och sociala problem började växa fram i Sverige vid sekelskiftet 1800-1900-talet, och där Stockholm har haft en framträdande roll. Behovet kom från flera håll och ungefär samtidigt. Inom barnsjukvården observerades tidigt under 1800-talets senare hälft att barn också kunde ha nervösa och "själsliga" sjukdomar. Sverige var det första land i världen som inrättade särskilda professurer om barnaålderns sjukdomar. Fredrik Theodor Berg var pionjär och världens förste pediatrikprofessor, 1845 vid Karolinska Institutet och Allmänna Barnhuset. Han blev 1858 Statistiska Centralbyråns grundare, och därigenom också pionjär när det gällde hälsostatistik. Redan på 1800-talet fanns kunskaper om samband mellan sociala faktorer och barns hälsa och utveckling. Det är därför inte konstigt att, de pediatrikprofessorer som fanns vid seklets början var intresserade också av "barnpsykiatri". Isak Jundell var verksam i Stockholm som professor i pediatrik vid Karolinska Institutet och överläkare på Norrtulls barnsjukhus. Han pläderade redan under första världskriget för att det skulle inrättas "medicinskt-pedagogiska" avdelningar för att man skulle kunna utreda, hjälpa och behandla barn med beteenderubbningar och andra nervösa problem. Hans skrift "Brustna Sinnen", där han pläderade för ett nytt ämne och som presenterades i Barnens Dagblad 1915, kan sägas vara den svenska barnpsykiatrins idéprogram och startskott. Samhället var emellertid inte redo att "inrätta barnpsykiatrin" vid det tillfället. Isak Jundell, som var handlingskraftig, samlade istället fondmedel och öppnade på egen hand en Barnpsykiatrisk Rådgivningsbyrå på Norrtulls Barnsjukhus under 1920-talet. Denna rådgivningsbyrå och en liten avdelning som öppnades under 1930-talet på Norrtulls Barnsjukhus lever kvar än idag. Verksamheten flyttade i början av 1950-talet till Kronprinsessan Lovisas barnsjukhus och 1970 till S:t Görans barnsjukhus. En kvinnlig lärare och läkare verksam i Stockholm, Alice Hellström, var också engagerad i behandlingsfrågan och öppnade på eget initiativ Mellansjö skolhem redan 1928. Hon drev behandlingshemmet mellan 1928-1956. I den obligatoriska folkskolan observerade man under de första 70 åren 1842-1910 att många barn hade inlärningssvårigheter och andra skolproblem. För att hjälpa och stödja dessa barn införde Stockholms skolförvaltning redan vid tiden för första världskriget en liten "barnpsykiatrisk rådgivningsbyrå". Pionjärer var två kvinnliga läkare, Julia von Schneider och Alfhild Tamm, som redan på 1920-talet intresserade sig för bl a 8
ordblindhet och hur detta skulle utredas och behandlas. Alfhild Tamm införde talpedagogutbildning och kan sägas vara den svenska logopdins grundare. Hon var också en av de allra första i Sverige som var psykoanalytiskt utbildad. Ur intresset för "skolproblemen" växte det successivt fram en "psykisk" elevhälsovård, som komplement till den kroppsliga skolhälsovården. Än idag har Stockholms kommun särskilda tjänster för skolpsykiatri, medan de flesta andra kommuner har skolsköterskor, skolpsykologer, skolkuratorer och skolläkare. Intresset från det pedagogiska hållet för barnens psykiska och sociala hälsa kan också exemplifieras med läraren Hanna Bratts initiativ att starta Ericastiftelsen. Ericastiftelsen heter egentligen "Ericastiftelsens läkepedagogiska institut", vilket syftar på inflytandet från den "heilpädagogik" som växte fram i Centraleuropa från början av 1900-talet. Läkapedagogik kan sägas utgöra ett synsätt på barns behov under utvecklingen och är en behandlingsform för handikapp, där kraven rättas efter barnens förmåga. Idag lever läkepedagogik kvar i Sverige i den antroposofiska formen som erbjudes vid de s k Järnahemmen. Inom vuxenpsykiatrin och på de gamla mentalsjukhusen, "asylerna", tog man vid seklets början hand om de allra mest psykiskt avvikande barnen och ungdomar. Psykiatriprofessorerna menade redan då, att det behövdes särskilda kunskaper för att förstå psykiatriska problem hos barn. Särskilt intresserade var de av sådana faktorer som kunde förutspå kommande svår psykisk sjukdom, som schizofreni och manodepressiv sjukdom. Efter första världskriget spreds en våg över hela världen om åtgärder för en förbättrad "psykisk hälsa" i befolkningarna. Flera av de svenska psykiatrikerna var med om att arbeta fram det som så småningom blev Svenska Föreningen för Psykisk Hälsovård. Intresset för barn- och ungdomspsykiatriska frågor gjorde också att några av de första barn- och ungdomspsykiatriska avdelningarna kom att påbörja sin verksamhet på de psykiatriska klinikerna vid Lunds och Uppsalas Universitet under 1940-talet. Det vetenskapliga arbetet vid dessa enheter präglades av 1940- och 1950-talets "neuropsykiatriska" teorier. De två klinikerna finns kvar än idag som BUP i Uppsala och BUP i Lund. Inom socialvården kom Barnavårdslagen 1924. Detta innebar att kommunerna fick skyldighet att bygga upp en social barn- och ungdomsvård. I Stockholm uppkom också intresset att komplettera den sociala barn- och ungdomsvården med en psykisk barnoch ungdomsvård - PBU. Detta innebar att barnavårdsnämnden i Stockholm inrättade särskilda rådgivningsbyråer, PBU-centralerna, redan i början av 1930-talet. PBU kvarstod inom barnavårdsnämnden fram till 1971 när Stockholms Stad och Stockholms läns landsting slog ihop verksamheten och storlandstinget bildades. Till skillnad från alla andra landsting har således Stockholms läns landsting organiserat slutenvård, öppenvård och behandlingshem i olika nämnder. Stockholmssituationen visar mycket illustrativt hur intresset för och behovet av en barn- och ungdomspsykiatrisk verksamhet uppstått från fyra olika håll. Företrädarna för dessa verksamheter hade ett gemensamt intresse att hjälpa barn med olika typer av psykiska och sociala beteenderubbningar och anpassningsproblem och att hjälpa barn med inlärningsproblem. De fyra ursprungen är: skolan, barnsjukvården, vuxenpsykiatrin, socialtjänsten. 9
Den barn- och ungdomspsykiatriska vårdorganisationen Den barn- och ungdomspsykiatriska vårdorganisationen har särskilt tillskapats, som en hälso- och sjukvårdsorganisation, enligt Riksdagsbeslut (föregånget av offentliga utredningar 1944:30 och 1957: SOU 40) med uppgiften att hjälpa och stödja utsatta barn och ungdomar. I varje landstingsområde byggdes det från 1950-talet ut en sammanhållen klinisk verksamhet med öppen- och slutenvård samt med tillgång till behandlingshem av tre typer. Dessa skulle kunna hjälpa och stödja barn och ungdomar med nervösa problem, asociala problem respektive psykotiska tillstånd. Särskilda mentalsjukhus för barn (med regionansvar) skulle också inrättas och finnas på fem platser i Sverige. Den barn- och ungdomspsykiatriska verksamheten kan sägas ha såväl "egna" specifika ansvarsområden att arbeta med som uppgiften att samverka med andra barnoch ungdomsverksamheter. Andra viktiga uppgifter för barn- och ungdomspykiatrin är också att svara för undervisning och utbildning, att utveckla det egna kunskapsområdet och att utveckla samarbetsformer med andra samhällsorgan eller frivilligorganisationer som hjälper föräldrar och familjer. En konsekvens för ett ämne av att ha ett ursprung från fyra olika håll är att gränsdragningen mellan medicin (pediatrik och psykiatri) /psykologi/pedagogik/ sociologi/socialt behandlingsarbete kan uppfattas som diffus av den som inte känner till bakgrunden. Under 1930-talet och 1940-talet diskuterades också om de barn- och ungdomspsykiatriska frågorna var "socialvård" eller "sjukvård". Efter riksdagsbeslut 1944 blev "barn- och ungdomspsykiatri" en medicinsk specialitet och ett obligatoriskt ämne i läkares grundutbildning. Kursen i barn- och ungdomspsykiatri är integrerad i pediatrikundervisningen. Professurer i ämnet barn- och ungdomspsykiatri inrättades 1958 i Stockholm, 1963 i Uppsala och 1965 i Umeå. Från 1980-talet och framåt tillkom professurer i Lund, Göteborg och Linköping. Snart har 100 akademiska avhandlingar försvarats sedan 1958. I Sverige är barn- och ungdomspsykiatrin en "egen" specialitet där utbildningskraven för framtiden specificeras enligt målbeskrivningen i propositionen om läkares specialistutbildning LSU/85 (SOU1987:53,54). (Internationellt är barn- och ungdomspsykiatrin i vissa länder egen specialitet medan ämnet i andra länder är en grenspecialitet, vanligen till allmänpsykiatrin.) I EU är barn- och ungdomspsykiatri en av de 15 specialiteter som finns representerade i samtliga medlemsländer. När det gäller behandling och omvårdnad av asociala barn och ungdomar byggdes det i Sverige upp en särskild ungdomsvårdsskoleorganisation. Denna, som var statlig, var också en rikstäckande organisation med central intagning. I samband med införandet av socialtjänstlagen 1981 överfördes ansvaret för denna vårdform till landstingen. Vården skulle också tillgodose den tvångsvård och inlåsning som de gamla ungdoms-vårdsskolorna erbjöd. Enligt den nya lagstiftningen skulle detta ske enligt 12 i LVU, och begreppet " 12-hem" uppstod. Stockholms läns landsting övertog efter 1981 ansvaret för de tre 12-hemmen Bärby, Hammargården och Lövsta. För att tillgodose 12-hemmen med barn- och ungdomspsykiatrisk kompetens knöts konsultläkarfunktionen till respektive Danderyds, S:t Görans och Huddinges barnpsykiatriska 10
kliniker. Från 1994 har de aktuella 12-hemmen på nytt överförts till en statlig organsiation, SiS. Kunskaperna inom barn- och ungdomspsykiatrin Kunskaperna inom barn- och ungdomspsykiatrin har vuxit fram genom integrering av kunskaper från flera olika ämnesområden. De viktigaste byggstenarna är, som framgått, hämtade från de pediatriska, pedagogiska, psykologiska, psykiatriska och sociala kunskapsområdena. Redan från början under 1930-talet, med inspiration hämtade från läkepedagogik och från de amerikanska Child Guidance Clinics (motsvarigheterna till våra rådgivningsbyråer), uppstod tanken om det barnpsykiatriska "teamet". Kring varje barn i öppen vård skulle kuratorn, psykologen och läkaren garantera att det gjordes en heltäckande utredning och bedömning så att medicinska, psykologiska, pedagogiska och sociala frågeställningar sammanvägdes inför behandlingsplaneringen. I slutenvården tillkom sedan sjuksköterskor och mentalvårdare och på många ställen även andra befattningshavare med kunskaper om barn. Viktigt att förstå är att kunskaperna inom barnpsykiatrin har erhållits på flera sätt. Man kan se några olika vetenskapsteoretiska "perioder", med teorier om förklaringsmodeller för barns psykiska problem. Först kom en läkepedagogisk period följd av en "ärftlighetsperiod" under 1930-talet, en "neuropsykiatrisk" period under 1940- och 1950-talet och slutligen den psykodynamiska epoken fram till idag. Ur vetenskaplig synpunkt har två olikartade metoder använts för att beskriva barns utveckling och hälsa. Den ena är en metod hämtad från pediatriken och den beskrivande psykologien. Denna metod innebär att olika grupper barn, med eller utan problem, har följts från tidig ålder och framåt i tiden (prospektivt) för att se vilka som får problem, vad som händer med dem som redan har problem osv. Den andra metoden, en retrospektiv metod, hämtad från psykiatri och psykoanalys, innebär att man studerat vuxna som utvecklat svårigheter och spårat deras tidigare symptom genom att fråga "bakåt i tiden". - Metoderna har i vissa fall givit jämförbar kunskap i andra fall motsägelsefull kunskap! Om det psykiska hälsoläget Det saknas epidemiologiska undersökningar om barns och ungdomars psykosociala hälsa i landstinget. Däremot finns kliniska undersökningar om olika typer av patientgrupper, från PBU, från kliniken, om barnpsykiatriska akutfall, långtidseffekterna av barnpsykiatrisk behandling etc. Om barn- och ungdomspsykiatrins arbetsuppgifter Som framgått ovan är ämnet tvärvetenskapligt till sin karaktär. I det barn- och ungdomspsykiatriska teamet arbetar företrädare för de socialkurativa, psykologiska/ pedagogiska och medicinska kunskapsområdena. Den kompetens som finns representerad i teamet innebär också att barn- och ungdomspsykiatrin kan ha många och olikartade arbetsuppgifter. Uppgiften att utreda och diagnosticera Genom det tvärvetenskapliga barnpsykiatriska teamet finns förutsättningarna för att genomföra en allsidig utredning. Som framgått ovan leder denna till en diagnos (som 11
betyder "att genom kunskap rätt förstå"), vilken i sin tur är multifaktoriell och avser pediatriska/psykiatriska, psykologiska, pedagogiska och sociala aspekter. Vanligen kräver en framgångsrik behandling att samtliga dessa aspekter blivit beaktade i behandlingsplaneringen. Som beskrevs initialt kan psykisk ohälsa bland barn och ungdomar indelas i fyra huvudgrupper (handikapp, neurotiska tillstånd, social missanpassning och psykisk sjukdom). En särskild grupp utgöres också av s k originella barn. Barn- och ungdomspsykiatrin har kunskaper för att utreda alla dessa tillstånd, men förfogar inte över behandlingsmetoder för alla grupperna. Förenklat kan sägas att: - för barn med mentala handikapp eller barn med specifika skolhandikapp är det viktigaste inslaget i omhändertagandet att respektera det aktuella barnets funktionsförmåga och att ge stöd och hjälp utan att utsätta barnet för överkrav - för barn som utvecklar neurotiska tillstånd finns tillgång till behandlingsmöjligheter genom psykoterapi - för barn som utvecklar social missanpassning saknar barn- och ungdomspsykiatrins effektiva behandlingsformer - för barn som utvecklar psykisk sjukdom finns i viss mån behandlingsmetoder men med olika god effekt - för originella barn gäller det att särskilt beakta barnets särart. Uppgiften att behandla Barn- och ungdomspsykiatrin kan sägas ha ett särskilt eget ansvar att omhändertaga och behandla de barn och ungdomar som kräver psykiatrisk behandling och att utveckla sådana behandlingsformer. Hit räknas sådana psykiatriska sjukdomstillstånd som schizofreni, manodepressiv sjukdom, psykogena psykoser etc och som uppstår under barna- och ungdomsåren. På jämförbart sätt kan barn- och ungdomspsykiatrin också sägas ha ett särskilt ansvar för de barn och ungdomar som behöver och kan tillgodogöra sig psykoterapeutisk behandling. När det gäller pedagogiska problem och social missanpassning förfogar inte barn- och ungdomspsykiatrin över några behandlingsformer som kan hjälpa dessa barn. I dessa fall har barn- och ungdomspsykiatrin istället ansvar för att deltaga i utredning och behandlingsplanering. Uppgiften att utreda och deltaga i behandlingsplanering En viktig uppgift är att medverka vid utredning och behandlingsplanering för barn med olika typer av handikapp och problem. Genom ämnets tvärvetenskapliga karaktär kan det aktuella barnets svårigheter belysas multifaktoriellt och en behandling planeras där barnets olika behov kan bli tillgodosedda. När det gäller de psykiskt störda barn och ungdomar, där allvarlig social missanpassning föreligger, är denna utredningsuppgift utomordentligt viktig och angelägen. Lika viktigt och angeläget att framhålla är att det f n inte finns någon psykiatrisk eller psykoterapeutisk behandlingsform som är effektiv för denna grupp. För dessa barn är det nödvändigt att behandlingsformer som vilar på miljöterapeutisk grund och/eller pedagogisk grund utvecklas. Som en sidoeffekt av "utredningsuppgiften" sker på ett naturligt sätt också utvecklandet av samarbetsformer mellan barnpsykiatrin, barnomsorgen, socialtjänsten, skolan, barnsjukvården och den övriga sjukvården. Uppgiften att utveckla samarbetsformer 12
Utvecklandet av samarbetsformer kring vissa patientgrupper kan vidare som "spin off"- effekt innebära att preventiva program kan komma att utvecklas för utsatta barn och ungdomar. Framför allt gäller detta "barn som far illa", barn som på grund av sitt beteende inte kan anpassa sig i grupp och barn till psykiskt sjuka, missbrukande och asociala föräldrar. Särskilt stort behov av samarbetsformer föreligger i följande avseenden: - Med allmänpsykiatrin för de patientgrupper som insjuknat med psykiska sjukdomar under tonåren och som behöver kontinuitet i vården även efter att de nått myndighetsåldern. - Med allmänpsykiatrin kring gruppen barn till psykiskt sjuka vuxna. - Med allmänpsykiatrin, missbrukarvården och socialtjänsten kring gruppen barn till missbrukande föräldrar. - Med barnomsorgen och socialtjänsten kring barn som pga sitt beteende inte kan anpassa sig i grupp i barnomsorgen. Särskilt gäller detta tidigt utagerande barn. - Med skolan och socialtjänsten kring barn som pga sitt beteende inte fungerar i skolan. - Med omsorgsverksamheten och skolan kring mentalt retarderade barn och barn med specifika inlärningsproblem. - Med socialtjänsten kring "barn som far illa". - Med habiliteringen och barnsjukvården kring kroniskt sjuka barn och barn med handikapp. 13
Om barn- och ungdomspsykiatrisk utredning och behandling Utredning och diagnostik Utgående från den tvärvetenskapliga holistiska grundmodellen för att förstå utvecklingsproblem och beteendestörningar hos barn utvecklades också den barn- och ungdomspsykiatriska utredningen. Den skall ses som resultatet av samarbetet inom det barnoch ungdomspsykiatriska teamet, där läkare, lärare, psykologer, socionomer, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, logopeder, omvårdnadspersonal etc. bidrager med var sitt yrkeskunnande om barn. Utredningen omfattar nio steg. De ingående enskilda utredningsresultaten vägs sedan samman till den barn- och ungdomspsykiatriska diagnosen, som i sin tur ligger till grund för behandlingsplaneringen. En praktisk översättning till svenska av det grekiska ordet Diagnosis blir Att genom kunskap rätt förstå vilket innebär att diagnosticeringsprocessen är en särskilt ansvarsfylld del av läkararbetet. För diagnosen bör det multiaxiala DSMsystemet användas där översättning sedan sker till ICD-systemet. Den barn- och ungdomspsykiatriska utredningens nio steg De nio stegen Noggrann anamnes, följer i princip den pediatriska anamnesmallen, kompletterad med tillämpliga delar från den vuxenpsykiatriska anamnesmallen vad gäller föräldrarna. Validering av anamnesen med objektiv information (ex-vis förlossningsjournal, BVC-journal, andra hälsojournaler och om möjligt, med föräldrarnas/syskonens godkännande, även deras journaler från psykiatri/missbruksvård om sådana vårdtillfällen föreligger). Somatisk undersökning inkl neurologiskt status, kompletterad med de särskilda undersökningar som kan krävas. Hit hör röntgen, MR-undersökningar, EEG, genetisk screening och andra laboratorieprover samt bedömningar av arbetsterapeut, sjukgymnast, logoped och andra medicinska specialister. Psykologutredning som avser två olika delar. Psykometriska test (tex. begåvning, perception, läsoch skrivtest) samt personlighetstest, familjerelaterade test och andra grupptest. Pedagogisk bedömning som avser skolans/lärarens observationer om faktisk kompetens, inlärningssituationen, förekomsten av specifika inlärningssvårigheter och förmågan att fungera i grupp under skoldagen. Social utredning: Familjesituationen, familjens ekonomi, föräldrafunktionen (omvårdnadsförmåga) förekomst av missbruk, kriminalitet, psykisk sjukdom hos föräldrar och syskon. Kamratgrupp etc. Observation av barnet/ungdomen i olika miljöer. Psykiatrisk bedömning av både barnet och föräldrarna Barnpsykiatrisk diagnos med en sammanvägning av de olika svårigheterna och de positiva faktorerna som framkommit under utredningen. Under 1960- och 1970-talet övergavs den multidisciplinära utredningsgången på många håll i Sverige. Orsaken var de paradigmskiften som skedde och som ledde till att en psykodynamisk och/eller familjeteoretisk modell kom att prägla utredning, diagnostisering och behandling. Eftersom behandlingen vid alla barn- och ungdomspsykiatriska tillstånd skall minimera barnets svårigheter och samtidigt stödja de positiva faktorer som påvisats är det väsentligt att följa den multidisciplinära utredningsgången. 14
Behandlingsmetoder Som framgått ovan bygger den barn- och ungdomspsykiatriska behandlingen på den genomförda utredningen och kan därför också sägas vara multifaktoriell. Nedan beskrivs de olika moment som kan ingå. Det innebär att behandling kan ges till barnet självt, till föräldrarna och/eller riktas till levnadsmiljön som sådan. Fn. arbetar SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering med rapporter som beskriver evidensbaserad behandling för olika psykiatriska tillstånd (bl.a depressioner, ångest, OCD, psykoser, missbruk). I takt med att sådana rapporter färdigställs kan de beställas via SBU (Box 5650, 114 86 Stockholm; www.sbu.se; email: info@sbu.se) och användas för modern behandlingsplanering. Följande delar kan ingå i behandlingen. Medicinska behandlingsmetoder Allmänna metoder vid behandling av en samtidig annan åkomma, som ex. vis Thyroideasubstitution vid hypothyreoidism, insulin vid diabetes, fenyalaninfri kost vid PKU, antiepileptisk medicinering vid kramptillstånd. Psykofarmaka, ex.vis antidepressiva medel /Litiumsalter vid bipolära tillstånd, neuroleptika etc vid psykoser, centralstimulantia vid vissa hyperaktivitetstillstånd osv. Speciella psykiatriska metoder, ex. vis ECT (kan förekomma vid vissa särskilda indikationer). Psykoterapi av barnet Olika psykoterapeutiska behandlingsformer finns, som sinsemellan har olika indikationer. Pedagogisk behandling Specialpedagogik vid begåvningshandikapp, särskilda åtgärder vid dyslexi resp. läs- och skrivsvårigheter, åtgärder i klassrummet, särskilda undervisningsformer mm. Föräldrabehandling Här ingår beroende på indikation ex. vis familjeterapeutiska metoder eller särskilda åtgärder vid psykisk sjukdom resp. vid alkohol- eller drogmissbruk. Åtgärder riktade mot levnadsmiljön Hit hör tex. fosterhems- eller institutionsplacering (tex.behandlingshem, skolhem, 12-hem). 15
Att mäta hälsa och funktion hos barn och ungdomar Det finns några olika mätmetoder som kan användas för att mäta hälsa och funktion hos växande barn och ungdomar. Hit hör: Utvecklingsskalor som Griffiths och Baileys skalor. Det mäter barnets allmänna utveckling och funktion i relation till den uppmätta genomsnittliga utvecklingen/funktionen hos barn i allmänhet inom samma åldersgrupp. Resultaten anges i utvecklingskvoter (utvecklingsåldern i relation till den kronologiska levnadsåldern). Intelligensskalor tex WISC-skalorna. De mäter barnets kognitiva funktioner och skolförmåga i relation till den uppmätta förmågan=intelligensen hos barn i allmänhet inom samma åldersgrupp. Resultaten anges i intelligenskvoter (teståldern i relation till den kronologiska åldern). När det gäller utvecklings- och intelligensskalorna kan man använda de sk råpoängen istället för kvotvärdena och på så sätt få ett mått på barnets funktionsålder som inte behöver överenstämma med den aktuella levnadsåldern. Det finns ett antal olika testmetoder för att mäta de kognitiva funktionerna. Hit hör tex. koncentrations- och impulsivitetstest, läs- och skrivtest, matematiktest mm. De moderna testen är datoriserade. Det finns ett antla metoder som kan användas för att studera hjärnans arbete när personen i fråga genomför test som kräver intellektuellt arbete. De bygger antingen på att studera blodgenomflödet i hjärnan eller att avläsa den elektriska aktiviteten under det aktuella testet, att beskriva vilka typer av sk receptorer som engageras eller att genom magnetresonansmetoder studera hjärnans arbetet när testen genomföres. Projektiva test används för att bedöma personlighet och känslomässiga funktion. Hit hör tex. sandlådeobservationer, DAP (Draw a person), CAT (Children apperception test), TAT (Teen age apperception test) och Rorschach. Vid testen leker barnen i sandlåda med tillgång till ett standardiserat lekmaterial, ritar en människa eller berättar sin egen uppfattning om vad som händer på bilder som barnet får se. Bilderna kan antingen vara riktiga bilder som vid CAT och TAT eller vara non-figurativa bläck-plumpar som vid Rorschach test. Testresultaten tolkas i realtion tillv ad barn i allmänhet brukar berätta/återge när de ser de aktuella bilderna. Enkäter och skattningsskalor av olika slag finns för att mäta personlighet, beteende, social funktion, hälsa mm. Hit hör sociogram, nätverkskartor och klassrumsklimatenkäter men också CBCL (child behaviour check list) etc. Intervjumetoder. Det finns såväl fria som strukturerade intervjuer. De fria intervjuerna får ofta tolkas med hermeneutisk metodik medan de strukturerade kan vara standardiserade och tllåta jämförelser mot referensmaterial. 16
Att må bra Vad menas med att må bra? Följande filosofiska definition har kommit att användas för begreppet god psykisk hälsa: Att själv känna att man mår bra, feel well Att man fungerar inom sitt arbetsområde, work well, play well Att man har förmåga till goda relationer, love well Med denna definition som utgångspunkt kan man säga att det ännu inte finns något heltäckande sätt att mäta hälsan, men man är på god väg. Definitionen innebär att en person som har en kroppslig sjukdom kan ha kroppslig ohälsa men god psykisk hälsa och att personer som har psykiska funktionshinder av olika slag ändå kan ha god psykisk hälsa trots funktionsinskränkningarna. Den innebär också att personer som lider av psykiatriska tillstånd som går i skov kan ha tecken på psykisk ohälsa under ett pågående skov men däremellan må bra. De moderna systemen för att klassificera sjukdomstillstånd har därför särskilda skalor för att beskriva och mäta den aktuella personliga funktionen, ex-vis GAF-skalan i DSM-systemet. Definitionen innebär också att hälsan skall mätas genom subjektiv information från vederbörande själv = självskattning och objektiv information från omgivningen. Den objektiva informationen bör komma både från professionen dvs det barn- och ungdomspsykiatriska teamet som från dem som känner barnet/ungdomen i den dagliga funktionen, tex. föräldrarna och lärarna. När det gäller barn och ungdomar så används därför skattningsformulär för både föräldrar resp. lärare att fylla i. Det finns en uppsjö av enkätformulär, beteende-check-listor och andra instrument som kan användas. Det gäller att välja rätt. Under de senaste åren har det utvecklats ett mätsystem som kallas DAWBA, (the Development and Well-Being Assessment) och som fyller kraven på att ha såväl ett intervjuformulär för professionen som självskattningsformulär och föräldra- /lärarformulär. Genom att använda DAWBA kan man få en allsidig och väl täckande beskrivning av ett enskilt barns psykiska hälsa och funktion. DAWBA finns tillgängligt på Internet, (www.dawba.com), får användas kostnadsfritt och finns i svensk version. Om validitet och reliabilitet När det gäller mätmetoder är det viktigt att lära sig förstå begreppen validitet och reliabilitet. Ett tests validitet har att göra med frågan om testet verkligen mäter det som testet är tänkt att mäta. Ett tests reliabilitet har att göra med mätningens/mätvärdets tillförlitlighet, dvs. att testvärdena från olika mättilfällen går att lita på och kan jämföras. 17
Om begrepp Inom beteendevetenskaperna och medicin används ett antal begrepp. Det är viktigt att man lär sig begreppens defintioner så att de används på rätt sätt. Eftersom många test bygger på teorier blir det också viktigt att lära sig lite om begreppsvaliditet = ett begrepps överenstämmelse (utgående från den aktuella teorien) med den förmåga/egenskap som det aktuella testet avser att mäta. Här kommer några exempel med anknytning till ADHD/HKD. Perception Perception = varseblivning är den grundläggande mentala/kognitiva funktionen genom vilken levande varelser håller sig informerade om sin omgivning och sin egen relation till denna. Översatt från Latin betyder perception upptagande, uppfattande, insikt och kommer från verbet percipio som betyder uppfatta, inse. Uppmärksamhet Uppmärksamhet är den mentala/kognitiva förmågan som gör att varseblivningen/perceptionen kan riktas/fokuseras mot ett och samma objekt/element/andligt fält/aktivitet/informationskälla. Aktiv förståelseinriktad uppmärksamhet kan riktas enbart mot en informationskälla i taget, men informationsbearbetningen kan utvecklas och automatiseras. När detta skett kan flera informationskällor uppmärksammas samtidigt. Med uppmärksamhetsomfång menas antalet olika element som kan uppfattas utan att personen medvetet räknar elementen. När det gäller visuell uppmärksamhet anses uppmärksamhetsomfånget vara c:a 6 element. Uppmärksamhetsomfånget kan också sägas vara den mängd information (utan meningsfullt samband) som samtidigt kan hållas aktuella i kortidsminnet/arbetsminnet. Koncentration Med koncentration menas den mentala/kognitiva förmågan att hålla kvar uppmärksamheten (och därigenom varseblivningen) på ett och samma bestämda objekt/element/andligt fält/aktivitet/informationskälla. Till begreppet koncentration hör (inom psykologin) därför begreppet vaksamhet = vigilans. Vigilans uttrycker personens förmåga att upprätthålla sin uppmärksamhet över tid. Denna förmåga har i sin tur bl.a. att göra med om vederbörande är lätt uttröttbar eller inte. När det gäller uppgifter som kräver stor noggrannhet och vaksam detaljgranskning kan dålig koncentrationsförmåga=låg vigilans pga hög uttröttbarhet leda till att många fel begås, varför vederbörande uppfattas som lätt avledbar. Denna typ av avledbarhet måste särskiljas från den avledbarhet som kan ses vid impulsivitet. Impulsivitet Att vara impulsiv är att ha ett beteende som karaktäriseras av att vederbörande följer sina impulser (plötsligt uppkommande lustar att handla på ett visst sätt) dvs. handlar under påverkan av plötsliga ingivelser och utan eftertanke. Att handla spontant/oberäkneligt, innebär också att vederbörande kan uppfattas vara lätt avledbar. 18
Om ADHD-syndromet I snart 100 år har förklaringsgrunderna sökts till det som idag kallas uppmärksamhetsstörningar ( AD/HD i det amerikanska DSM-systemet) eller. HKD (hyperkinetiskt syndrom) i WHO:s internationella klassifikationssystem (ICD-10) resp. uppförandeströningarna (sk. conduct disorders och trotssyndrom). En gemensam beteckning i början av 1900-talet var störningar av moral- och känsloliv. Uppmärksamhetsstörningarna har sedan 1950-talet kallats: Det hjärnlesionella syndromet Minimal Brain Damage Minimal Brain Dysfuntcion, MBD Samtidigt som MBD-begreppet övergavs 1980 föreslogs i Sverige att MBD skulle ersättas med DAMP-begreppet. ADD, Attention Deficit Disorder resp. ADHD, Attention Deficit Hyperactivcity Disorder F.o.m 1980 har tillståndet kallats ADD (Attention Deficit Disorder) i det amerikanska DSMsystemet (DSM-III). ADD fanns med eller utan hyperactive behaviour. När DSM-systemet reviderades 1987 (DSM-III-r) blev beteckningen ADHD (Attention Deficit Hyperactivcity Disorder) som med beteckningen AD/HD och vissa modifikationer finns kvar i DSM-IV (1994) och DSM-IV-TR (2000) samt har bibehållits i DSM-5. HKD, Hyperkinetic Disorders När WHO:s internationella klassifikationssystem reviderades 1992 valdes beteckningen HKD. Kriterierna är strängare än de som används i DSM-systemet varför färre barn får diagnosen HKD jmf med om AD/HD-begreppet används. Vid revideringen fördes en diskussion om begreppet hyperkinetic disorders eller attention deficit disorders skulle användas. I ICD-manualen står det : Under senare år har den diagnostiska termen attention deficit disorders föreslagits för dessa syndrom. Det begreppet användes inte här därför att det innefattar kunskaper om psykologiska processer som vi ännu inte har och antyder att barn med ångest, dagdrömmeri och apatiska tillstånd skulle omfattas av diagnosen trots att dessa barns problem sannolikt är av annan natur. I ICD-11 (som planeras 2016, 2017) är det troligt att beteckningen AD/HD kommer att användas. Slutsats Om man skall mäta uppmärksamhetsproblem eller genom mätningar beskriva ADHD har man en del att tänka på!! 19
Vad gör jag på akuten när det kommer ett barnpsykiatriskt akutfall?? Barnpsykiatriska jourfall aktualiseras på större sjukhus antingen via barnakutmottagningen eller via den vuxenpsykiatriska akutmottagningen och på mindre sjukhus via den gemensamma akuten. Beroende på hur den lokala organisationen ser ut får Du antingen lösa jourfallet på egen hand med hjälp av bakjour eller genom samarbete med barnpsykiatrisk jour, vuxenpsykjour, kuratorsjour etc. När barn och ungdomar kommer akut med psykiatriska symptom skall man utgå ifrån att man bara ser toppen på ett isberg. Det innebär att: Ett barnpsykiatriskt akutfall tar tid att handlägga. Man skall vara realistisk och veta att det inte är möjligt att lösa allt på en enda gång. Man skall göra det som är nödvändigt för stunden, medan andra åtgärder kan vänta. Oftast krävs samarbete med den barn- och ungdomspsykiatriska verksamheten på orten, socialtjänsten och skolan. Detta går ofta inte att ordna på en gång om akutbesöket sker på kvälls- eller nattetid. Barn- och ungdomspsykiatriska akutfall kan komma ensamma, med kamrater, föräldrar eller myndighetspersoner. De kommer under dygnets alla timmar och alla som kommer tillsammans med patienten behöver prata och ge sin version om vad som hänt. Om minderåriga kommer ensamma till akuten bör som regel alltid vårdnadshavare/föräldrar kontaktas via telefon. Ibland (beroende på omständigheterna) kan det finnas skäl att inte kontakta vårdnadshavare/föräldrar. Detta är bakjoursbeslut och i sådana fall måste de sociala myndigheterna kontaktas som i sin tur tar ställning till hur föräldrar kontaktas/informeras. Om ett jourfall kommer på kvällar och nätter och Du är ensam jour måste Du planera hur Du skall lägga upp anamnes upptagning och undersökning på ett klokt sätt för att få planeringsunderlag för akuthandläggningen. Om vederbörande inkommer intoxikerad eller med skador som kräver sjukhusvård kan man säga att det akuta barn- och ungdomspsykiatriska omhändertagandet av patienten själv sker först när det akuta medicinska omhändertagandet klarats av. Åtgärder för att ta hand om föräldrar och anhöriga i dessa fall och enligt barn- och ungdomspsykiatriska kunskaper får inte glömmas bort! Arbetsordning: 1. Anamnes: Ta upp anamnesen genom att prata enskilt med dem som kommit till akutmottagningen i följande turordning: Patienten själv. Tänk på att tonåringar ofta har stark integritetskänsla och behöver bemötas på ett sakligt, vuxet och respektfullt sätt. Vårdnadshavarna/Föräldrarna. Om de är gifta/sammanboende och har gemensam vårdnad kan man prata med dem tillsammans. Om det visar sig finnas spänningar dem emellan bör man prata enskilt med dem. Om de inte är sammanboende och även om de har delad vårdnad skall man prata med dem enskilt, en och en. Myndighetspersoner och andra som är med. 20