Om barn- och ungdomspsykiatrisk utredning och behandling

Transkript

1 Litet BUP-kompendium, P-A Rydelius 2012 Om barn- och ungdomspsykiatrisk utredning och behandling Utredning och diagnostik Utgående från den tvärvetenskapliga holistiska grundmodellen för att förstå utvecklingsproblem och beteendestörningar hos barn utvecklades också den barn- och ungdomspsykiatriska utredningen. Den skall ses som resultatet av samarbetet inom det barnoch ungdomspsykiatriska teamet, där läkare, lärare, psykologer, socionomer, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, logopeder, omvårdnadspersonal etc. bidrager med var sitt yrkeskunnande om barn. Utredningen omfattar nio steg. De ingående enskilda utredningsresultaten vägs sedan samman till den barn- och ungdomspsykiatriska diagnosen, som i sin tur ligger till grund för behandlingsplaneringen. En praktisk översättning till svenska av det grekiska ordet Diagnosis blir Att genom kunskap rätt förstå vilket innebär att diagnosticeringsprocessen är en särskilt ansvarsfylld del av läkararbetet. För diagnosen bör det multiaxiala DSMsystemet användas där översättning sedan sker till ICD-systemet. Den barn- och ungdomspsykiatriska utredningens nio steg De nio stegen Noggrann anamnes, följer i princip den pediatriska anamnesmallen, kompletterad med tillämpliga delar från den vuxenpsykiatriska anamnesmallen vad gäller föräldrarna. Validering av anamnesen med objektiv information (ex-vis förlossningsjournal, BVC-journal, andra hälsojournaler och om möjligt, med föräldrarnas/syskonens godkännande, även deras journaler från psykiatri/missbruksvård om sådana vårdtillfällen föreligger). Somatisk undersökning inkl neurologiskt status, kompletterad med de särskilda undersökningar som kan krävas. Hit hör röntgen, MR-undersökningar, EEG, genetisk screening och andra laboratorieprover samt bedömningar av arbetsterapeut, sjukgymnast, logoped och andra medicinska specialister. Psykologutredning som avser två olika delar. Psykometriska test (tex. begåvning, perception, läsoch skrivtest) samt personlighetstest, familjerelaterade test och andra grupptest. Pedagogisk bedömning som avser skolans/lärarens observationer om faktisk kompetens, inlärningssituationen, förekomsten av specifika inlärningssvårigheter och förmågan att fungera i grupp under skoldagen. Social utredning: Familjesituationen, familjens ekonomi, föräldrafunktionen (omvårdnadsförmåga) förekomst av missbruk, kriminalitet, psykisk sjukdom hos föräldrar och syskon. Kamratgrupp etc. Observation av barnet/ungdomen i olika miljöer. Psykiatrisk bedömning av både barnet och föräldrarna Barnpsykiatrisk diagnos med en sammanvägning av de olika svårigheterna och de positiva faktorerna som framkommit under utredningen. Under och 1970-talet övergavs den multidisciplinära utredningsgången på många håll i Sverige. Orsaken var de paradigmskiften som skedde och som ledde till att en psykodynamisk och/eller familjeteoretisk modell kom att prägla utredning, diagnostisering och behandling. Eftersom behandlingen vid alla barn- och ungdomspsykiatriska tillstånd skall minimera barnets svårigheter och samtidigt stödja de positiva faktorer som påvisats är det väsentligt att följa den multidisciplinära utredningsgången. 1

2 Behandlingsmetoder Som framgått ovan bygger den barn- och ungdomspsykiatriska behandlingen på den genomförda utredningen och kan därför också sägas vara multifaktoriell. Nedan beskrivs de olika moment som kan ingå. Det innebär att behandling kan ges till barnet självt, till föräldrarna och/eller riktas till levnadsmiljön som sådan. Fn. arbetar SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering med rapporter som beskriver evidensbaserad behandling för olika psykiatriska tillstånd (bl.a depressioner, ångest, OCD, psykoser, missbruk). I takt med att sådana rapporter färdigställs kan de beställas via SBU (Box 5650, Stockholm; info@sbu.se) och användas för modern behandlingsplanering. Följande delar kan ingå i behandlingen. Medicinska behandlingsmetoder Allmänna metoder vid behandling av en samtidig annan åkomma, som ex. vis Thyroideasubstitution vid hypothyreoidism, insulin vid diabetes, fenyalaninfri kost vid PKU, antiepileptisk medicinering vid kramptillstånd. Psykofarmaka, ex.vis antidepressiva medel /Litiumsalter vid bipolära tillstånd, neuroleptika etc vid psykoser, centralstimulantia vid vissa hyperaktivitetstillstånd osv. Speciella psykiatriska metoder, ex. vis ECT (kan förekomma vid vissa särskilda indikationer). Psykoterapi av barnet Olika psykoterapeutiska behandlingsformer finns, som sinsemellan har olika indikationer. Pedagogisk behandling Specialpedagogik vid begåvningshandikapp, särskilda åtgärder vid dyslexi resp. läs- och skrivsvårigheter, åtgärder i klassrummet, särskilda undervisningsformer mm. Föräldrabehandling Här ingår beroende på indikation ex. vis familjeterapeutiska metoder eller särskilda åtgärder vid psykisk sjukdom resp. vid alkohol- eller drogmissbruk. Åtgärder riktade mot levnadsmiljön Hit hör tex. fosterhems- eller institutionsplacering (tex.behandlingshem, skolhem, 12-hem). Att mäta hälsa och funktion hos barn och ungdomar Det finns några olika mätmetoder som kan användas för att mäta hälsa och funktion hos växande barn och ungdomar. Hit hör: Utvecklingsskalor som Griffiths och Baileys skalor. Det mäter barnets allmänna utveckling och funktion i relation till den uppmätta genomsnittliga utvecklingen/funktionen hos barn i 2

3 allmänhet inom samma åldersgrupp. Resultaten anges i utvecklingskvoter (utvecklingsåldern i relation till den kronologiska levnadsåldern). Intelligensskalor tex WISC-skalorna. De mäter barnets kognitiva funktioner och skolförmåga i relation till den uppmätta förmågan=intelligensen hos barn i allmänhet inom samma åldersgrupp. Resultaten anges i intelligenskvoter (teståldern i relation till den kronologiska åldern). När det gäller utvecklings- och intelligensskalorna kan man använda de sk råpoängen istället för kvotvärdena och på så sätt få ett mått på barnets funktionsålder som inte behöver överenstämma med den aktuella levnadsåldern. Det finns ett antal olika testmetoder för att mäta de kognitiva funktionerna. Hit hör tex. koncentrations- och impulsivitetstest, läs- och skrivtest, matematiktest mm. De moderna testen är datoriserade. Det finns ett antla metoder som kan användas för att studera hjärnans arbete när personen i fråga genomför test som kräver intellektuellt arbete. De bygger antingen på att studera blodgenomflödet i hjärnan eller att avläsa den elektriska aktiviteten under det aktuella testet, att beskriva vilka typer av sk receptorer som engageras eller att genom magnetresonansmetoder studera hjärnans arbetet när testen genomföres. Projektiva test används för att bedöma personlighet och känslomässiga funktion. Hit hör tex. sandlådeobservationer, DAP (Draw a person), CAT (Children apperception test), TAT (Teen age apperception test) och Rorschach. Vid testen leker barnen i sandlåda med tillgång till ett standardiserat lekmaterial, ritar en människa eller berättar sin egen uppfattning om vad som händer på bilder som barnet får se. Bilderna kan antingen vara riktiga bilder som vid CAT och TAT eller vara non-figurativa bläck-plumpar som vid Rorschach test. Testresultaten tolkas i realtion tillv ad barn i allmänhet brukar berätta/återge när de ser de aktuella bilderna. Enkäter och skattningsskalor av olika slag finns för att mäta personlighet, beteende, social funktion, hälsa mm. Hit hör sociogram, nätverkskartor och klassrumsklimatenkäter men också CBCL (child behaviour check list) etc. Intervjumetoder. Det finns såväl fria som strukturerade intervjuer. De fria intervjuerna får ofta tolkas med hermeneutisk metodik medan de strukturerade kan vara standardiserade och tllåta jämförelser mot referensmaterial. Att må bra Vad menas med att må bra? Följande filosofiska definition har kommit att användas för begreppet god psykisk hälsa: Att själv känna att man mår bra, feel well Att man fungerar inom sitt arbetsområde, work well, play well Att man har förmåga till goda relationer, love well Med denna definition som utgångspunkt kan man säga att det ännu inte finns något heltäckande sätt att mäta hälsan, men man är på god väg. 3

4 Definitionen innebär att en person som har en kroppslig sjukdom kan ha kroppslig ohälsa men god psykisk hälsa och att personer som har psykiska funktionshinder av olika slag ändå kan ha god psykisk hälsa trots funktionsinskränkningarna. Den innebär också att personer som lider av psykiatriska tillstånd som går i skov kan ha tecken på psykisk ohälsa under ett pågående skov men däremellan må bra. De moderna systemen för att klassificera sjukdomstillstånd har därför särskilda skalor för att beskriva och mäta den aktuella personliga funktionen, ex-vis GAF-skalan i DSM-systemet. Definitionen innebär också att hälsan skall mätas genom subjektiv information från vederbörande själv = självskattning och objektiv information från omgivningen. Den objektiva informationen bör komma både från professionen dvs det barn- och ungdomspsykiatriska teamet som från dem som känner barnet/ungdomen i den dagliga funktionen, tex. föräldrarna och lärarna. När det gäller barn och ungdomar så används därför skattningsformulär för både föräldrar resp. lärare att fylla i. Det finns en uppsjö av enkätformulär, beteende-check-listor och andra instrument som kan användas. Det gäller att välja rätt. Under de senaste åren har det utvecklats ett mätsystem som kallas DAWBA, (the Development and Well-Being Assessment) och som fyller kraven på att ha såväl ett intervjuformulär för professionen som självskattningsformulär och föräldra- /lärarformulär. Genom att använda DAWBA kan man få en allsidig och väl täckande beskrivning av ett enskilt barns psykiska hälsa och funktion. DAWBA finns tillgängligt på Internet, ( får användas kostnadsfritt och finns i svensk version. Om validitet och reliabilitet När det gäller mätmetoder är det viktigt att lära sig förstå begreppen validitet och reliabilitet. Ett tests validitet har att göra med frågan om testet verkligen mäter det som testet är tänkt att mäta. Ett tests reliabilitet har att göra med mätningens/mätvärdets tillförlitlighet, dvs. att testvärdena från olika mättilfällen går att lita på och kan jämföras. Om begrepp Inom beteendevetenskaperna och medicin används ett antal begrepp. Det är viktigt att man lär sig begreppens defintioner så att de används på rätt sätt. Eftersom många test bygger på teorier blir det också viktigt att lära sig lite om begreppsvaliditet = ett begrepps överenstämmelse (utgående från den aktuella teorien) med den förmåga/egenskap som det aktuella testet avser att mäta. Här kommer några exempel med anknytning till ADHD/HKD. 4

5 Perception Perception = varseblivning är den grundläggande mentala/kognitiva funktionen genom vilken levande varelser håller sig informerade om sin omgivning och sin egen relation till denna. Översatt från Latin betyder perception upptagande, uppfattande, insikt och kommer från verbet percipio som betyder uppfatta, inse. Uppmärksamhet Uppmärksamhet är den mentala/kognitiva förmågan som gör att varseblivningen/perceptionen kan riktas/fokuseras mot ett och samma objekt/element/andligt fält/aktivitet/informationskälla. Aktiv förståelseinriktad uppmärksamhet kan riktas enbart mot en informationskälla i taget, men informationsbearbetningen kan utvecklas och automatiseras. När detta skett kan flera informationskällor uppmärksammas samtidigt. Med uppmärksamhetsomfång menas antalet olika element som kan uppfattas utan att personen medvetet räknar elementen. När det gäller visuell uppmärksamhet anses uppmärksamhetsomfånget vara c:a 6 element. Uppmärksamhetsomfånget kan också sägas vara den mängd information (utan meningsfullt samband) som samtidigt kan hållas aktuella i kortidsminnet/arbetsminnet. Koncentration Med koncentration menas den mentala/kognitiva förmågan att hålla kvar uppmärksamheten (och därigenom varseblivningen) på ett och samma bestämda objekt/element/andligt fält/aktivitet/informationskälla. Till begreppet koncentration hör (inom psykologin) därför begreppet vaksamhet = vigilans. Vigilans uttrycker personens förmåga att upprätthålla sin uppmärksamhet över tid. Denna förmåga har i sin tur bl.a. att göra med om vederbörande är lätt uttröttbar eller inte. När det gäller uppgifter som kräver stor noggrannhet och vaksam detaljgranskning kan dålig koncentrationsförmåga=låg vigilans pga hög uttröttbarhet leda till att många fel begås, varför vederbörande uppfattas som lätt avledbar. Denna typ av avledbarhet måste särskiljas från den avledbarhet som kan ses vid impulsivitet. Impulsivitet Att vara impulsiv är att ha ett beteende som karaktäriseras av att vederbörande följer sina impulser (plötsligt uppkommande lustar att handla på ett visst sätt) dvs. handlar under påverkan av plötsliga ingivelser och utan eftertanke. Att handla spontant/oberäkneligt, innebär också att vederbörande kan uppfattas vara lätt avledbar. 5

6 Om ADHD-syndromet I snart 100 år har förklaringsgrunderna sökts till det som idag kallas uppmärksamhetsstörningar ( AD/HD i det amerikanska DSM-systemet) eller. HKD (hyperkinetiskt syndrom) i WHO:s internationella klassifikationssystem (ICD-10) resp. uppförandeströningarna (sk. conduct disorders och trotssyndrom). En gemensam beteckning i början av 1900-talet var störningar av moral- och känsloliv. Uppmärksamhetsstörningarna har sedan 1950-talet kallats: Det hjärnlesionella syndromet Minimal Brain Damage Minimal Brain Dysfuntcion, MBD Samtidigt som MBD-begreppet övergavs 1980 föreslogs i Sverige att MBD skulle ersättas med DAMP-begreppet. ADD, Attention Deficit Disorder resp. ADHD, Attention Deficit Hyperactivcity Disorder F.o.m 1980 har tillståndet kallats ADD (Attention Deficit Disorder) i det amerikanska DSMsystemet (DSM-III). ADD fanns med eller utan hyperactive behaviour. När DSM-systemet reviderades 1987 (DSM-III-r) blev beteckningen ADHD (Attention Deficit Hyperactivcity Disorder) som med vissa modifikationer finns kvar i DSM-IV (1994) och DSM-IV-TR (2000). HKD, Hyperkinetic Disorders När WHO:s internationella klassifikationssystem reviderades 1992 valdes beteckningen HKD. Kriterierna är strängare än de som används i DSM-systemet varför färre barn får diagnosen HKD jmf med om ADHD-begreppet används. Vid revideringen fördes en diskussion om begreppet hyperkinetic disorders eller attention deficit disorders skulle användas. I ICD-manualen står det : Under senare år har den diagnostiska termen attention deficit disorders föreslagits för dessa syndrom. Det begreppet användes inte här därför att det innefattar kunskaper om psykologiska processer som vi ännu inte har och antyder att barn med ångest, dagdrömmeri och apatiska tillstånd skulle omfattas av diagnosen trots att dessa barns problem sannolikt är av annan natur. Slutsats Om man skall mäta uppmärksamhetsproblem eller genom mätningar beskriva ADHD har man en del att tänka på!! 6

7 Vad gör jag på akuten när det kommer ett barnpsykiatriskt akutfall?? Barnpsykiatriska jourfall aktualiseras på större sjukhus antingen via barnakutmottagningen eller via den vuxenpsykiatriska akutmottagningen och på mindre sjukhus via den gemensamma akuten. Beroende på hur den lokala organisationen ser ut får Du antingen lösa jourfallet på egen hand med hjälp av bakjour eller genom samarbete med barnpsykiatrisk jour, vuxenpsykjour, kuratorsjour etc. När barn och ungdomar kommer akut med psykiatriska symptom skall man utgå ifrån att man bara ser toppen på ett isberg. Det innebär att: Ett barnpsykiatriskt akutfall tar tid att handlägga. Man skall vara realistisk och veta att det inte är möjligt att lösa allt på en enda gång. Man skall göra det som är nödvändigt för stunden, medan andra åtgärder kan vänta. Oftast krävs samarbete med den barn- och ungdomspsykiatriska verksamheten på orten, socialtjänsten och skolan. Detta går ofta inte att ordna på en gång om akutbesöket sker på kvälls- eller nattetid. Barn- och ungdomspsykiatriska akutfall kan komma ensamma, med kamrater, föräldrar eller myndighetspersoner. De kommer under dygnets alla timmar och alla som kommer tillsammans med patienten behöver prata och ge sin version om vad som hänt. Om minderåriga kommer ensamma till akuten bör som regel alltid vårdnadshavare/föräldrar kontaktas via telefon. Ibland (beroende på omständigheterna) kan det finnas skäl att inte kontakta vårdnadshavare/föräldrar. Detta är bakjoursbeslut och i sådana fall måste de sociala myndigheterna kontaktas som i sin tur tar ställning till hur föräldrar kontaktas/informeras. Om ett jourfall kommer på kvällar och nätter och Du är ensam jour måste Du planera hur Du skall lägga upp anamnes upptagning och undersökning på ett klokt sätt för att få planeringsunderlag för akuthandläggningen. Om vederbörande inkommer intoxikerad eller med skador som kräver sjukhusvård kan man säga att det akuta barn- och ungdomspsykiatriska omhändertagandet av patienten själv sker först när det akuta medicinska omhändertagandet klarats av. Åtgärder för att ta hand om föräldrar och anhöriga i dessa fall och enligt barn- och ungdomspsykiatriska kunskaper får inte glömmas bort! Arbetsordning: 1. Anamnes: Ta upp anamnesen genom att prata enskilt med dem som kommit till akutmottagningen i följande turordning: Patienten själv. Tänk på att tonåringar ofta har stark integritetskänsla och behöver bemötas på ett sakligt, vuxet och respektfullt sätt. Vårdnadshavarna/Föräldrarna. Om de är gifta/sammanboende och har gemensam vårdnad kan man prata med dem tillsammans. Om det visar sig finnas spänningar dem emellan bör man prata enskilt med dem. Om de inte är sammanboende och även om de har delad vårdnad skall man prata med dem enskilt, en och en. Myndighetspersoner och andra som är med. 7

8 Om förutsättningar finns: Om det på mottagningen finns akutkurator eller om det finns erfarna sjuksköterskor är det en fördel att ta hjälp av dem och dela upp anamnes tagandet på flera personer så att samtalen kan ske parallellt. Man vinner tid och stressen i väntrummet blir mindre. Som doktor med det yttersta ansvaret bör Du dock alltid ha ett eget samtal med alla nyckelpersoner. 2. Psykiskt status: Patienten: Det psykiska status om gäller barn och ungdomar följer samma mall som för vuxna men kompletteras med mognadsbedömning. Ha den genomsnittliga mentala mognaden för den kronologiska åldern som utgångspunkt. Ta ställning till om vederbörande är yngre eller äldre än vad den kronologiska levnadsåldern talar för. Vid akutbedömningar är det viktigt att ta ställning till risken för impulshandlingar, självmordshandlingar, vederbörandes egen uppfattning om orsakerna till situationen och inställningen till hjälp och stöd. Vårdnadshavarna/föräldrarna: Det är angeläget att bedöma hur vårdnadshavarna själva mår såväl psykiatriskt (ex.vis psykisk sjukdom, missbruk, trötthet, stress mm) som kroppsligt (ex.vis vårdkrävande egen sjukdom) och bedöma det psykosociala (ex.vis ekonomi, arbetssituation, bostadsförhållanden). Särskilt viktigt är att bedöma den aktuella patientens känslomässiga förankring till vårdnadshavarna, deras inställning till det som hänt, deras omvårdnadskapacitet och hur de ställer sig till framtida hjälp och stöd. 3. Kroppsundersökning: Kroppsundersökning får ej glömmas bort! Den följer sedvanlig barn- och ungdomsschema. Behöver ibland kompletteras med lab- och rtg. 4. Preliminär bedömning: Utgående från anamnes, psykiskt status och undersökning skall den preliminära bedömningen utmynna i ett av två ställningstaganden: Kan patienten gå hem och fortsatt utredning/behandling ske i öppen vård? Är omständigheterna sådana att inläggning bör ske för att utredning och behandling skall kunna sättas igång? Tumregler: Föreligger eller misstänks självmordsförsök, intoxikation, psykos, barnmisshandel, vanvård/försummelse skall patienten läggas in och kontakt etableras med BUP/Soc. Om föräldrarna är tröttkörda, utarbetade och inte orkar med skall patienten läggas in så att man får tid på sig att i samarbete med BUP och socialtjänsten hitta lösningar och alternativ. Om inläggningsindikation inte föreligger, men fortsatt barnpsykiatrisk kontakt krävs kan patienten gå hem med återbesöks tid inom 1-3 dygn. Återbesöket skall planeras i samråd/tillsammans med barnpsykiatriska enheten. Kom ihåg när anmälningsplikt enligt Socialtjänstlagen kan föreligga. 8

9 Principer för psykofarmakabehandling bland barn och ungdomar Medikamentell behandling av barn och ungdomar var mycket vanlig inom svensk barnpsykiatri fram till 1960-talets slut. Under den perioden erhölls kunskaper om farmakabehandling i dessa grupper som gav vissa tumregler och som är aktuella än idag. Ett exempel var hur barn med mental retardation och utvecklingsstörning borde behandlas. På de stora institutionerna som fanns vid den tiden reagerade många barn med motorisk oro, aggressivitet och/eller övrigt störande beteende. Beteendet medicinerades ofta med neuroleptika i stigande doser som i sin tur antingen gav biverkningar som måste medicineras eller som gjorde barnen avskärmade och kontaktstörda. Ofta var beteendet med motorisk oro, aggressivitet och störande beteende uttryck för felaktiga krav på barnen och ökad känslomässig stress hos dem. Medicineringen stängde av deras signaler på önskan om förändring och det visade sig att om bemötandet förändrades kunde medicineringen sättas ut varvid barnen vanligen blommade upp. De fick både bättre kontaktförmåga och bättre möjligheter till socialt samspel. Kunskapen är viktig att ha i bakhuvudet också idag! Vid följande tillstånd visade det sig att psykofarmakologisk behandling var en viktig del i en multifaktoriell behandling som komplement till övrig behandling för att hjälpa patienterna: 1. allvarlig kontaktstörning som vid psykoser för att möjliggöra kommunikation 2. depressioner med agitation och livsleda med risk för suicidalhandlingar och alltid i kombination med tillsyn och övervakning 3. svåra ångesttillstånd som försvårar kommunikation eller som skapar s.k. triggermekanismer i vissa situationer (som t.ex. kan ses hos anorexiapatienter som börjar äta) 4. svåra tvångstillstånd som handikappar funktionen 5. svåra abstinenssymptom vid avvänjning under pågående missbruk 6. långvarig och svår sömnrubbning (som obehandlad kan ge psykotiskt tillstånd) Övriga tumregler var att ge så låg dos som möjligt för bibehållen klinisk effekt och att behandla så kort tid som möjligt. När det gällde schizofrenier i tonåren borde dock minimitiden vara minst ett år, vid psykogena psykoser minst 6 månader. Barn före skolåldern skulle behandlas med psykofarmaka endast om det fanns särskild indikation och efter särskild noggrann bedömning. Ytterligare en tumregel var att undvika beroendeframkallande medicinering till barn och ungdomar förutom beroende på risken att de kunde utveckla tillvänjning utan ävenför att undvika att föräldrar konsumerade barns mediciner. Med tanke på de bristfälliga kunskaper som än idag finns om psykofarmakogenetik hos växande barn och psykofarmakas möjliga interaktion med hjärnans utveckling är de erfarenheter och kunskaper som erhölls faktiskt aktuella än idag och kan användas som tumregler. 9

10 Om att förebygga självmord bland barn och unga P-A Rydelius 2012 För att förebygga självmord bland barn, ungdomar och yngre vuxna finns tre alternativa arbetssätt som tillsammans borde kunna ge resultat och minska självmordsfrekvensen: - upplysning och information så att föräldrar, personal och lärare i barnomsorg och skola, allmänheten och den enskilde lär sig känna igen möjliga varningssignaler som förebådar självmordsförsök/självmord - förbättrat omhändertagande när självmordsförsök inträffar inklusive förbättrad identifikation av de psykiatriska tillstånd som är förknippade med förhöjd självmordsrisk - fördjupad forskning kring de bakgrunds- och beteendefaktorer som kan användas för att identifiera den barn- och ungdomsgrupp som har allra högst självmordsfrekvens. Sedan andra världskrigets slut har dödsfall pga sjukdom blivit ovanliga under uppväxtåren och bland unga vuxna i Sverige. De vanligaste dödsorsakerna har istället kommit att bli konsekvenser av olycksfall och självmord. Sedan 1970-talet har nästan 80% av alla dödsfall bland pojkar och närmare 60% av alla dödsfall bland flickor i åldern år utgjorts av olycksfall och självmord (SPS ). Självmord tenderar att bli den största dödsorsaken efter motorfordonsolyckor. En barn- och ungdomspsykiatrisk hypotes, som vidareutvecklas närmare nedan, har varit att olycksfall kan vara jämförbara med självmord och till och med vara uttryck för dolda självmord. Olycksfall och självmord som reaktioner på en omöjlig livssituation Man brukar tala om självmord om personen har uttryckt en önskan att dö och dött genom en åtgärd som han eller hon själv vidtagit. En olycksfallsdöd å andra sidan föreligger om personen har blivit överkörd, drunknat, ramlat från hög höjd, av misstag tagit fel medicin, blivit innebränd etc, där orsaken till dödsfallet antas ligga utanför personens egen kontroll och orsakats av slumpen eller yttre omständigheter. När det gäller barn och ungdomar kan emellertid ytterligare möjligheter föreligga. Barn som växer upp under otrygga förhållanden kan reagera på olika sätt. Som grupp tycks flickor reagera med ångest, nedstämdhet och psykosomatiska symtom. På det sättet reagerar också somliga pojkar. Om barn med sådana reaktionssätt växer upp under påfrestande yttre levnadsförhållanden kan successivt dödsönskningar och dödstankar utvecklas. När barnen efter ca årsåldern, när de erhållit den vuxnes dödsbegrepp, och konfronteras med yttre känslomässig stress, är det inte otänkbart att deras dödstankar och dödsönskningar leder till självmordsförsök, som kan sluta med ett fullbordat självmord. Andra barn, i synnerhet vissa pojkar, reagerar på otrygg miljö på ett annat sätt. De reagerar redan som små med tilltagande irritabilitet, motorisk oro, aggressivt utagerande beteende och visar ofta bristande impulskontroll. Barn i den situationen försätter sig ofta i farliga situationer, där vad som helst kan hända. När de blir äldre har de också en förhöjd risk att utveckla missbruk av olika slag och att umgås med kriminella. Ofta framkommer det inte självmordstankar vid samtal med dessa pojkar, men genom sin impulsivitet och sitt

11 riskbeteende avslöjar de kanske en risk att i affekt försätta sig i en situation med dödlig utgång, där det är omöjligt att avgöra om det rört sig om ett självmord eller ett olycksfall. Genom kliniskt arbete bland utsatta barn och ungdomar har därför frågan uppstått om dödstankar och dödsönskningar hos barn och ungdomar, som reagerar med ångest och depression, är helt jämförbara med liknande tankar hos dem som reagerar med motorisk oro, aggressivt beteende och impulsivitet, och om båda uttrycksformerna är reaktioner på en omöjlig livssituation. Uppföljningsstudier under lång tid Ulf Otto, 1971, visade i sin avhandling dels att självmordsförsök är vanliga bland ungdomar, dels att de är statistiskt relaterade till påfrestande livsmiljö och störda relationer till framför allt föräldrar. Under en uppföljningstid på år var det emellertid bara 4% av de som gjort självmordsförsök som begick självmord. Om detta är riktigt är självmordsförsök bland barn och ungdom en dåligmetod att förutsäga självmord i framtiden. För att hitta förklaringar till beteenderubbning och psykiska störningar hos barn har man följt såväl vanliga barn som riskgruppsbarn under lång tid. I undersökningen Hur går det för 50-talets Stockholmspojkar? (Andersson M, Jonsson G och Kälvesten A-L 1976) skedde en 18-årig uppföljning av levnadsutvecklingen för Gustav Jonssons 222 vanliga skolpojkar och 100 Skå-pojkar. Av de 222 pojkarna i normalgruppen hade 8 avlidit 1972, 6 i sjukdom och 2 i olycksfall. En pojke avled som 15-åring, de övriga i åldrarna år. Skå-pojkarna som grupp skilde sig markant från normalgruppen. Nio av de 100 hade avlidit Alla dog genom olycksfall eller suicid, 4 av dem redan före 17 år. Vid en uppföljning av dödsorsaker för de patienter som vårdats vid en barn- och ungdomspsykiatrisk klinik i Stockholm, framkom att 2% avlidit under en uppföljningstid som varierade mellan 1-10 år (Rydelius P-A 1984). Med tanke på att kliniken tagit emot de allra mest komplicerade barn- och ungdomspsykiatriska ärendena i landstinget var anmärkningsvärt få döda genom självmord. 1,2% av samtliga patienter hade begått självmord. Analysen av fallen indikerade en möjlig länk mellan psykosociala bakgrundsfaktorer och dödsfall på grund av yttre skador och förgiftningar. Hypotesen prövades därefter i en särskild undersökning bland barn intagna på landets ungdomsvårdsskolor under När de som under år 1967 intogs på Statens ungdomsvårdsskolor hade uppföljts i 19 år och korskörts mot dödsorsaksregister visade det sig att omkring 13% hade dött, lika stor proportion bland pojkar som bland flickor (Rydelius P-A 1988). Dödligheten var 10 gånger så stor för de yngsta och 4 gånger så stor för de äldsta jämfört med ett åldersmatchat normalmaterial från försäkringsbolagen och dess dödsorsaksstatistik. 90% av pojkarna och 80% av flickorna från ungdomsvårdsskolorna hade dött en våldsam död (olycksfall, självmord, oklara dödsfall, mord, dråp eller alkoholrelaterad död). Drygt 60% av dödsfallen inom båda könen, var självmord, oklara dödsfall, mord, dråp eller alkoholrelaterad död. Liknande information har erhållits genom uppföljningen av 1400 barn- oc h ungdomspsykiatriska patienter som följts som färdigbehandlade från och fram till 2003 se bifogad artikel.

12 Slutsatser Slutsatserna blir att det inte verkar vara barnen som aktualiserats på grund av självmordsförsök eller för barn- och ungdomspsykiatrisk vård, som är den stora riskgruppen för framtida självmord, utan socialt handikappade barn som är föremål för socialtjänstens arbete. Prevention och intervention för att förhindra självmord skulle iså fall framför allt innebära förbättrat socialt barnavårdsarbete och större respekt för barns tidiga signaler om en störd hemmiljö. Att så kan vara fallet förstärks också av resultaten från en 30-årsuppföljning av de barn som under 50-talet avskrevs som färdigbehandlade vid Stockholms PBU (de Château P 1990), dvs den öppna barn- och ungdomspsykiatriska vården. 4,5% av patienter som följts upp i vuxen ålder var döda. Mer än 80% av alla dödsfall hade orsakats av självmord, olycksfall eller alkohol/drogmissbruk. Bland de patienter som slutligen dog genom självmord och missbruk framkom att frekvensen mentala störningar, missbruk och kriminalitet var anmärkningsvärt hög bland deras föräldrar vid den första PBU-kontakten i småbarnsåren. Om man respekterar de tidiga signalerna kanske man kan arbeta preventivt. Impulsivt beteende som långt senare kan vara av betydelse i en suicidal situation, kan ha uppkommit redan vid 3-5 års ålder. Det kan vara en signal på att det är så jobbigt hemma att barnen inte orkar med det. På grund av sitt beteende möts barnet med avståndstagande hemma, bland kamraterna och i förskolan och skolan. Man vill ha det lugnt och flyttar bort bråkmakarna. Då hänvisas den eleven till elever i liknande situation och så adderas ett grupptryck, genom att barn som alla har samma jobbiga hemsituation kommer tillsammans. Ofta märker de tidigt att alkohol och droger har en lugnande och berusande effekt. Genom tidig berusningsbenägenhet uppstår successivt en utslagning med missbruk, kriminalitet och kanske till sist självmord. Så jag tror man skall ha respekt för signaler om dåliga hemförhållanden och respekt för tanken att man kan göra något gott åt det hela. Referenser Andersson M, Jonsson G, Kälvesten A-L. Hur går det gör 50-talets Stockholms pojkar? En uppföljning av 222 vanliga skolpojkar och 100 Skå-pojkar. 1976: Stockholm, Monografier utgivna av Stockholms kommunalförvaltning nr 38 de Château P. Mortality and aggressiveness in a 30 year follow up study in Child Guidance Clinics in Stockholm. Acta Psychiatr Scand 1990;81: Otto U. Barns och ungdomars självmordshandlingar. En barn- och ungdomspsykiatrisk studie. Akademisk avhandling. Karolinska Institutet, 1971 Rydelius P-A. Death among child and adolescent psychiatric patients. Acta Psychiatr Scand 1984;70: Rydelius P-A. The development of antisocial behaviour and sudden violent death. Acta Psychiatr Scand 1988;77: SOS, Sveriges officiella statistic. Dödsorsaker (15 band) : Stockholm, Statistiska Centralbyrån

13 Om att vara känslomässigt koartad, utarbetad, utsliten, utbränd, ha gått i väggen resp. att ha drabbats av shell-chock, stridsutmattning och PTSD. P-A Rydelius 2012 Med tanke på den aktuella uppmärksamheten kring utmattningstillstånd och apatiska barn och då den första svenska avhandlingen i barn- och ungdomspsykiatri, Children of alcoholic fathers från 1960, syftade till att beskriva hur långvarig känslomässig påfrestning påverkade barns hälsa och välbefinnande ges här en liten tillbakablick om begreppen utbrändhet och utmattningstillstånd. Tidigare erfarenheterna ger både intressant kunskap om utlösande faktorer och om hur behandling borde ske resp. vad man inte bör göra. Inom den svenska och 1950-talspsykiatrin och inom den framväxande socialmedicinen noterades att människor som levde under svåra umbäranden med dålig ekonomi, arbetslöshet/utsatt arbetssituation och med bristfälliga känslomässiga relationer riskerade att personlighetsförändras. De blev håglösa, känslomässigt avsnörda och fungerade allt sämre i relationen till sin omgivning, de förlorade såväl glädje, arbetslust och blev hänvisade till fattigvården. Tillståndet kallades känslomässig/emotionell koartation och begreppet myntades ursprungligen av den schweiziske psykiatrikern Rorschach som beteckning för miljöbetingad intellektuell trånghet och torftighet till skillnad från liknande personlighetsförändringar som kunde ses vid åldrandet. I Sverige kom begreppet att användas av socialmedicinaren Gunnar Inghe och psykiatrikern Per Henrik Törngren. Inghe kallade tillståndet för psykisk atrofi medan Törngren använde beteckningen koartation när han 1954 beskrev tillståndet i medicinska föreningens tidskrift. Törngrens artikel Koartation belyser en psykiatrisk frågeställning som blivit högaktuell vid 2000-talets början och hans artikel kan sägas vara läsvärd även idag trots att den är mer än 50 år gammal. Törngren knöt an till äldre arbeten från 1914 där den amerikanske intermedicinare Richard Clarke Cabot beskrev de fyra intresse- och aktivitetsfälten (work, worship, play and love) som utmärkte välbefinnande eller svårigheter. Clarke Cabot blev successivt en av förgrundsgestalterna inom stressforskning. Socialläkaren John Takman samlade sina kunskaper och erfarenheter från arbete som socialläkare i Stockholm med särskilt inriktning på barn och ungdomar i sin lärobok Ungdomspsykiatri, där han 1962 beskrev två kliniskt symptomfattiga syndrom, koartation och tidig karaktärsstörning. Han diskuterade likheterna och skillnaderna mellan den personlighetsförändring som uppstod på grund av långvarig psykosocial påfrestning, koartationen, och den som sågs vid de primära karaktärsstörningarna, den tidens beteckning på det som idag kallas personlighetsstörningarna. Även om båda patient typerna kunde vara bråkiga och besvärliga och inte kunde försörja sig själva skiljde de sig åt på en viktigt punkt. De tidigt karaktärsstöda kunde vara mycket spontana och charmerande men utan att det innebar något som helst emotionellt engagemang. I gränsområdet mellan den svenska psykiatrin, socialmedicinen och barn- och ungdomspsykiatrin fanns redan under 1900-talets första decennier intresse för kopplingen mellan långvariga påfrestande känslomässiga levnadsförhållanden och den personligt sociala funktionen.

14 Inom barn- och ungdomspsykiatrin var emellertid intresset under och 1950-talet huvudsakligen inriktad på genetiska och neuropsykiatriska förklaringsfaktorer för att förstå psykiatriska symptom och avvikande beteenden hos barn och ungdomar. Den förste professorn i barnpsykiatri Sven Ahnsjö arbetade i likhet med laboratorn och sedermera professorn i psykiatri Carl Henry Ahlström med genetiska förklaringsmodeller till förståelsen av psykiatriska symptom. Båda två erhöll emellertid resultat som pekade på betydelsen av de sociala faktorerna och de kom att inom var sitt ämne att vidareutveckla forskningsintresset i den riktningen. Sven Ahnsjö pekade, pga sitt skolpsykiatriska intresse, också på skolans organisation och arbetssätt, barnens arbetsmiljö, för att förstå insufficienstillstånd hos barn. Ingvar Nylander, Ahnsjös förste doktorand, hade studerat effekterna av hjärnhinneinflammationer och skallskador som förklaringsorsaker till barnpsykiatriska symptom och beteendeavvikelser. Hans fynd tydde emellertid på att barn som efter hjärnhinneinflammationer och skallskador utvecklade barnpsykiatriska symptom hade haft sådana symptom redan innan infektionen/skadan och nästan undantagslöst kom från hem med känslomässig stress. På grund av detta och genom undersökningar av barn- och ungdomspsykiatriska konsultfall från barnmedicinska och barnkirurgiska kliniker intresserade sig Ingvar Nylander alltmer för relationen mellan känslomässig långvarig stress i familjen och barns reaktionsmönster på detta. Konsultfallsundersökningarna visade att många barn kom till sjukvården med långvariga kroppsliga symptom, som huvudvärk, buksmärtor, bröstsmärtor, trötthet, och hysteriska bortfallssymptom där man inte fann några bakomliggande förklarande kroppsliga sjukdomsorsaker men istället påfrestande livssituationer som skilsmässoproblem, missbruk och psykisk sjukdom hos föräldrar och andra påfrestningar. Ett sådant fall som beskrevs är följande: 14-årig flicka som remitterades för barnpsykiatrisk utredning efter att ha vårdats sängliggande på en barnmedicinsk klinik under fyra månader pga allmän trötthet. Flickan som tedde sig deprimerad hade bli vit sjuk efter en urinvägsinfektion. En omfattande medicinsk utredning hade inte kunnat påvisa någon kroppslig sjukdom varför flickan remitterades för fortsatt barnpsykiatrisk utredning och behandling. Efter att även på den barnpsykiatriska kliniken ha varit sängliggande under närmare elva månader kunde flickan successivt mobiliseras och skrivas hem. I samband med hemkomsten blev hon snabbt förbättrad. Det visade sig emellertid att förbättringen hade direkt tidssamband med att mamman genomdrivit skilsmässa från de svårt alkoholiserade maken. När han inte längre bodde i hemmet kunde flickan både skrivas hem och sedan spontant förbättras utan egentlig behandling. Mot bakgrund av dessa iakttagelser avsåg Ingvar Nylander att i sin kommande avhandling beskriva hur långvarig familjär känslomässig stress påverkade barn. Efter långa diskussioner om lämpliga undersökningsgrupper bestämde sig Ingvar Nylander för att undersöka barn till alkoholiserade män. Motiveringen var: The author finally chose the environment of the chronic alcoholic. Only the chronic alcoholic s children could be said, with a high degree of certainty, to have lived under emotional stress so long, that this stress could really be thought to have prejudiced the children s mental health. Tidsepoken gjorde det också möjligt för Nylander att beskriva barn till alkoholiserade fäder, eftersom de svenska alkoholrestriktionerna gjorde alkoholmissbruk hos kvinnor i allmänhet förhållandevis sällsynt vilket också gällde för hustrur till manliga alkoholister.

15 Som kontrollgrupp använde sig Ingvar Nylander av metoden med s.k. sociala tvillingar, dvs att till varje undersökningsbarn matcha ett kontrollfall som i alla yttre avseenden så långt möjligt liknade undersökningsbarnet utom när det gällde förekomsten av en alkoholiserad far. Nylanders resultat gav stöd till den uppställda hypotesen. Barn från missbrukshem hade oftare än kontrollfallen skolsvårigheter, psykosomatiska symptom, hysteriska konversionssymptom och beteendestörningar. De skolsvårigheter barnen uppvisade var mer uttryck för depressiva symptom och arbetsoförmåga än uttryck för svag begåvning eller specifika inlärningssvårigheter pga läs- och skriv eller räknesvårigheter. Även mammorna, hustrur till manliga alkoholister respektive icke alkoholiserade och kontrollfäder, undersöktes. Var tredje mamma i de alkoholiserade familjerna jämfört med var tionde mamma i kontrollfamiljer uppvisade psykiatriska symptom. Den vanligaste kliniska bilden var ett depressionsliknande tillstånd som Nylander benämnde worn-out-mothers, medan den näst vanligaste var vanliga depressioner. De utslitna mammorna var alla nedstämda, uppgivna och hade en tung arbetsuppgift med att klara försörjningen, hemmet, barnen och den alkoholiserade fadern som nästan aldrig kunde hjälpa till med familjens försörjning. Det kan också noteras att 75% av pojkarna i åldern 7-9 år från alkoholiserade hem hade ett överaktivitetssyndrom med motorisk oro och uppmärksamhetsproblem, vilket var ovanligt bland kontrollpojkarna. Ett annat intressant resultat var att såväl denna grupp pojkar som övriga barn med symptom pga hemmiljön förbättrades i de fall när den alkoholiserade pappan erhöll behandling! Nylanders avhandling, som visade på relationer mellan barns hemmiljö/livssituation, deras psykiatriska symptom, beteenden och skolanpassning, knyter an till dagens diskussion om de s k apatiska barnen. I de svenska 1950-talsundersökningarna av barn- och ungdomspsykiatriska konsultfall vårdade på barnmedicinsk, barnkirurgisk klinik sågs av och till hysteriska tillstånd med långvariga sjukhusvistelser och sängläge. Det ovanstående fallet med en flicka som var sängbunden i mer än ett år, men en dag klev upp och gick hem då den alkoholiserade pappan flyttade ut ur hemmet visar på sambandet mellan känslomässig påfrestning, långvarig sjukvård och sängläge! I den första mer omfattande svenska läroboken i barn- och ungdomspsykiatri som kom 1958 skrev Anna-Lisa Annell om betydelsen av upprepade psykiska traumata för att förstå hur psykopatologiska symptom kunde utvecklas hos barn och att en ständig känsla av spänning, ängslan och otrygghet kunde uppstå i sådana situationer. Med tanke på de beskrivningar som finns om de apatiska barnens upplevelser i hemländerna där de upplevt och bevittnat hur anhöriga våldtas, mördas och misshandlas, antyder att i somliga av dessa fall kan finnas en relation mellan upplevelserna, stressen och apatin kanske kan man kalla detta för känslomässig koartation i modern tappning. Av intresse är också de militärpsykiatriska iakttagelserna att kroppsligt och psykiskt kraftfulla män kan utveckla psykiatriska insufficienstillstånd om krigsupplevelserna, stressen, blir för påträngande. Dessa psykiatriska reaktioner har över tid uppfattats som ordervägran, shell chock, stridutmattning och PTSS/PTSD. Även inom svensk militärpsykiatri finns det beskrivningar av sådana reaktioner i modern tid. Den svenska bataljonsläkaren som tjänstgjorde i Kongo under 1960-talets början beskrev symptom på psykisk stress som

16 svenska militärer visade i samband med stridsupplevelser (då bataljonen utsattes för strid med dödsfall). I den svenska gruppen, som ändå var en positivt selekterad grupp utifrån personlighetsfaktorer, kroppsligt god fysik och stabil psykosocial bakgrund, beskrevs ett antal kroppsliga symptom i samband med stressupplevelserna. Hit hörde motorisk oro, sömnstörningar, hjärtklappning, ångest, svettningar, andningssvårigheter, försämrad arbetsförmåga mm. Några sammanfattande synpunkter: När vi nu i början av 2000-talet beskriver utmattningstillstånd hos ungdomar och vuxna kan det vara på sin plats att vi påminner oss tidigare intresse för och kunskaper om liknande tillstånd. Dessa pekar entydigt på att såväl svår långvarig stress till följd av svåra levnadsomständigheter som akuta stress med svåra känslomässiga påfrestningar kan ge en psykiatrisk bild med kroppsliga symptom, hysteriska konversionstillstånd, sjukdomskänsla och arbetsoförmåga. Både inom civil och militär psykiatri har begreppet utmattningssyndrom kommit att användas som modern term. De äldre kunskaperna ger också tydlig hänvisning till hur behandling skall läggas upp. John Takman beskrev den komplexa och långvariga behandlingen som krävdes för att häva koartationen. Han citerade här Gunnar Inghe och Per Henrik Törngren: Hur sådana tillstånd skall behandlas och förebyggas träder genast i förgrunden. Tillstånden torde i viss mån vara reversibla. Med vanliga psykiatriska behandlingsmetoder enbart torde man inte komma långt. De betonade att det behövdes genomgripande sociala och miljörelaterade åtgärder och stöd för att de drabbade skulle kunna återgå till ett normalt mänskligt liv. Från militärpsykiatrin finns också intressanta iakttagelser och kunskaper om hur utmattningstillstånd skall behandlas. Efter första världskriget lärde man sig att undvika långvarig inaktivitet, sjukhusvistelser och hospitalisering. Istället lärde man sig att behandla enligt följande tre enkla principer: - snabb identifiering - snabbt insatta åtgärder, separeras från de utlösande händelserna/miljön, få hjälp att sova, få socialt stöd - snabb återgång till meningsfull aktivitet, helst till liknande arbete/miljö där utmattningen utlöstes. Det kan vara på sin plats att påminna om dessa äldre psykiatriska och militärpsykiatriska insikter och kunskaper nu när utmattningstillstånden tycks öka så att adekvata åtgärder sätts in enligt principerna: tidig diagnos, snabb behandling, undvik, hospitalisering, undvik långa sjukskrivningar, undvik att medikalisera! Referenser Godani G, Bodegård G, Rydelius P-A: Bördan de kom med. Rapport från forskningprojektet: Barn i asylporcessen som utvecklade uppgivenhetssymptom i Sverige. Karolinska Institutet, Rädda Barnen, 2008 Daud Atia: Post-Traumatic Stress Disorder and Resilience in Children of Traumatised Parents: a Transgenerational perspective. Avhandling, Karolinska Institutet. Stockholm 2008 Annell A-L: Elementär barnpsykiatri. Svenska Bokförlaget, Norstedts, 1958 Hedenberg S: Några erfarenheter från tjänst som läkare vid Svenska FN-bataljonen i Kongo. Läkartidningen, 1962 Müller R, Nylander I, Larsson L-E, Widén L, Frankenhaeuser M: Sequelæ of Primary Aseptic Meningo-Encephalitis. Acta Psychiat et neurol scand., suppl 126, 1958

17 Nylander I: Physical Symptoms and Psychogenic Etiology. An Investigation of Consultation Material. Acta Paed suppl 95, 1953 Rorschach H: Psychodiagnostik. Huberg, Bern, 1921 Takman J: Ungdomspsykiatri. Liberg, Stockholm 1962 Törngren PH: Koartation. Med Fören Tidskr, 1954

18 Vilka patienter kommer till BUP och hur går det för dem? P-A Rydelius 2012 Inom svensk barn- och ungdomspsykiatri finns det en unik kunskapskälla om barn- och ungdomspsykiatrins patienter som baseras på genomförda systematiska, longitudinella och prospektiva uppföljningar. Med start från 1928 har patientgrupper från olika tidsperioder beskrivits och sedan följts under en kommande tidsperiod om år. Som framgår av översiktstabell 1 finns därför kunskaper om den svenska barn- och ungdomspsykiatrins patienter över tidsperioden (Engqvist, 2009). Tabell 1. Svenska prospektiva långtidsuppföljningar av pojkar och flickor som fått barn- och ungdomspsykiatrisk hjälp via öppenvård, slutenvård och sk mellanvård på behandlingshem. 252 pojkar och flickor vårdade på Mellansjö behandlingshem pojkar och flickor från Stockholms PBU pojkar och flickor från sluteno. öppenvård i Jämtland Uppföljda tom 1968 Uppföljda tom 1975 Uppföljda tom 2003 och 2005 Utöver dessa undersökningar finns det beskrivningar av barn- och ungdomspsykiatriska patienter med sk. tvärsnittsmetodik från olika håll i landet med start 1950 då Överläkaren Svante Nycander vid Ericastiftelsen lade fram sin avhandling Personlighetsutveckling på avvägar och beskrev 308 pojkar och flickor som utretts och behandlats vid Ericastiftelsens Läkepedagogiska Institut i Stockholm. Med retrospektiv longitudinell metodik beskrev Ulf Otto i sin avhandling från 1972 om Barns och ungdomars självmordshandlingar hur det under en 15-åresperiod gått för pojkar och flickor som i slutet på 1950-talet vårdats för självmordsförsök. Undersökningen, vars resultat återfunnits i senare svenska undersökningar, talar för att barns och ungdomars självmordsförsök är rop på hjälp som kräver behandling, stöd och hjälp. Självmordsförsök i sig är dock en dålig prediktor för senare fullbordade självmord. Höggriskgruppen, som genomför självmord före 25 års ålder, tycks istället återfinnas bland dem som utvecklar psykiatrisk sjukdom eller asocialitet och missbruk. Utöver detta, med prospektiv longitudinell forskningsmetodik, har olika risk- och kontrollgrupper samt barn från allmänna populationen beskrivits från flera vetenskapsområden under 1900-talets andra hälft (tabell 2 och 3). Det innebär att det finns ett

19 antal möjligheter att diskutera skillnader och likheter mellan patientgrupper, andra riskgrupper samt barn i allmänhet. Tabell 2. Olika riskgrupper som beskrivits med longitudinell/prospektiv metodik under talets andra hälft. riskgrupp Barnbyn Skå Kriminella barn Vetenskapsområde Registrerad kriminalitet Registrerad alkoholproblematik Uppföljningsperiod BUP 67% 58% BUP, Soc, PsyK, Krim. 39% 46% Unga missbrukare BUP 42% 58% Adoptivbarnmed BUP 14% 21% her. för sociala problem/alkoholism Barn till alkoholister BUP 42% 35% Tabell 3. Olika kontrollgrupper och barn från allmänna befolkningen som beskrivits med longitudinell/prospektiv metodik under 1900-talets andra hälft Undersöknings- Vetenskaps- Registrerad Registrerad Uppföljningsgrupp område kriminalitet alkoholproblematik period Unga lagöverträdare Lundbyprojektet Psykiatri 8% % Sth-pojkar BUP 15% 19% Kontroller till BUP 25% 20% alkoholistbarn Metropolitprojektet Sociologi, 31% Kriminologi Solna Studien Pediatrik 35% BUP IDA-projektet Psykologi 38% % Som framgår av översiktstabellerna har problemutfall i vuxen ålder ofta registrerats genom alkoholrelaterade problem och olika former av kriminalitet. Orsaken till detta är att de

20 vanligaste problemen senare i livet både för riskbarn och för barn i allmänhet mer har visat sig att göra med svårigheter i social anpassning och i mindre grad med förekomsten av psykisk sjukdom. Varför söker man barn- och ungdomspsykiatrisk vård och hur går det? Under hela 1900-talet och under 2000-talet har de vanligaste orsakerna till att barn och ungdomar aktualiseras inom barn- och ungdomspsykiatrin varit beteendeproblem, uppförandestörningar och svårigheter med skolanpassningen. Det finns en könsskillnad. Bland pojkar är den vanligaste barnpsykiatriske patienten en 10-årig bråkig pojke medan bland flickor utgörs motsvarande typfall av en 14-årig deprimerad flicka. Beskrivningar av barn- och ungdomspsykiatriska jourfall i Stockholmsregionen från och 1990-talet visar att de sex vanligaste jourfallsorsakerna hos pojkarna är: Aggressivt utagerande beteende, nedstämdhet/suicidtankar, problem inom familjen, akut krisreaktion, ångest och självmordsförsök medan de sex vanligaste orsakerna hos flickor är: Nedstämdhet/suicidtankar, självmordsförsök, problem inom familjen, akut krisreaktion och ångest. Det är också känt att under förpubertets- och pubertetsåren, åldern år, är beteendeproblem och psykiska symptom vanliga bland barn i allmänhet. När 222 vanliga Stockholmspojkar beskrevs under 1950-talet framkom tex. att var 10:e pojke i åldern 8-16 år hade fobier och tvångshandlingar. Författarna skrev att resultatet av hela symptombeskrivningen visade att var 4.e skolpojke dras med något slag av svårigheter nervösa symptom eller anpassnings-svårigheter - som är så pass besvärliga att experthjälp eller särbehandling skulle behövas. Det var dock inte symptombelastningen och beteendestörningarna som avgjorde prognosen för dem. En senare 18-årsuppföljning visade nämligen att prognosen för de allra flesta var mycket bättre än man kunde tro och att det inte var symptombelastningen utan inlärningsförmågan och hemmiljön som hade betydelse för hur det gick i framtiden. Relevansen av hemmiljön och hälsan inom familjen framkom också vid en aktuell noggrann kartläggning av ett års barn- och ungdomspsykiatriska patienter vid en storstadsklinik. Det visade sig att praktiskt taget alla barn under 7-års ålder kom från familjesituationer där antingen mamman, pappan eller båda samtidigt var aktuella för behandling och åtgärder inom allmänpsykiatri, missbruksvård och socialtjänst. Även syskonen var oftast aktuella för åtgärder från barn- och ungdomspsykiatrin, skolan eller socialtjänsten. I åldergruppen 7-13 år gällde motsvarande förhållanden för närmare 90% av barnen medan det bland tonåringar var mindre än 50% som kom från sådana hemförhållanden. Resultaten antyder att ju yngre barnet är ju vanligare är det att barnens symptom och problem är uttryck för familjesvårigheter medan ju äldre barnet är ju vanligare är det att det istället rör sig om egna problem. Beskrivningar av barn- och ungdomspsykiatriska patienter och vanliga barn talar för att både utvecklingsrelaterade och könsspecifika reaktionsmönster finns. Att könsspecifika faktorer kan ha betydelse för sättet att visa symptom i vuxen ålder framgår av det faktum att pojkar oftare än flickor under 1900-talet har tenderat att som vuxna utveckla missbruk och kriminalitet medan flickor genom symptom som ångest, oro, trötthet och kroppssymptom av olika slag kommit att bli högkonsumenter av kroppslig och psykiatrisk sjukvård.