Endokrinologi G Linda Jäger, leg läk Kvinnokliniken Karolinska Universitetssjukhuset Solna
Upplägg Översikt av menstruationscykeln Organ och hormoner involverade i menstruationscykeln Den hormonella regleringen Puberteten Blödningsrubbningar Klimakteriet
Menstruationscykeln 1 Menstruationsfas 2 Follikelfas/Proliferationsfas 3 Ovulation 4 Lutealfas/Sekretionsfas
Organ och hormoner involverade i menstruationscykeln Hypotalamus GnRH Hypofys FSH LH Ovarier Östrogen Progesteron Uterus
Hypotalamus GnRH -Gonadotropin Releasing Hormone -Stimulerar bildandet av FHS och LH Dopamin -Hämning av prolaktinutsöndring
Hypofysen FSH (Follikel Stimulerande Hormon) -Follikeltillväxt -Östrogenbildning LH (Luteiniserande Hormon) -Ägglossning -Progesteronbildning Prolaktin -Mjölkproduktion -Hämmar gonadotropinutsöndring anovulation
Hypotalamus, hypofys och menstruationscykeln
Ovarierna
Ovarierna -Östrogen östradiol, östriol, östron Ger kvinnlig röst, brösttillväxt, kvinnlig fettfördelning, tillväxt av endometriet, öppning av cervix vid ovulation, påverkar cervixsekret, bennybildning -Progesteron Ger temperaturhöjning vid ovulation, brösttillväxt, sekretoriskt endometrium, sluter cervix, påverker cervixsekret -Androgener Bildas i ovarier (25%), binjurebarken (25%) och perifert (50%) Testosteron mest aktivt Omvandlas till östrogen samt påverkar könsdrift, immunförsvar och skelett
Ovariet och menstruationscykeln 6-7 miljoner 1 miljon 400 000 450 ovulation Ingen nyproduktion av könsceller efter födseln 3 mån att nå ovulation Follikelfas Ovulation Lutealfas
Follikelfasen Östrogendominans LH FSH
Ovulation Follikeln lösgör sitt ägg Stimuleras av LH-peaken
Lutealfasen Bildandet av gulekroppen Progesteronökning
Uterus Endometriet -stratum basale -stratum functionale
Östrogen proliferationsfas Progesteron sekretionsfas Graviditet deciduaomvanding pga HCG och fortsatt progesteron från gulekroppen Utebliven graviditet gulekroppsdöd menstruation
Cervix -Östradiol genomträngligt, segt, klart sekret Duration timmar-dygn -Progesteron ogenomträngligt, grumligt sekret
Hormonbild som barn Nyfödd: östrogen och progesteron från mamman ger låga gonadotropinnivåer 3 mån: Max stigning av gonadotropinerna vilket ger follikelmognad och östrogenbildning i ovarierna 6 mån: hypotalamus-hypofyssystemet utveckar en stark negativ feed-back för östrogen och gonadotropinerna blir mycket låga. Kvarstår till 8-9 åå.
Puberteten
ADRENARKE Androgenbildning i binjurebarken Acne och behåring TELARKE GnRH FSH och LH östrogen bröst, uterus, vagina, yttre genitalia GH (hypofysen) Längdtillväxt och kvinnlig fettfördelning MENARKE Den första menstruationen, 12-13 åå Anovulatoriska blödningar vanliga
Vad är en normal menstruation? -Cykliskt återkommande -3-8 dagars duration -Intervall på 26-35 dagar -Ej varierar mer än 3-4 dygn -Föregås av en ägglossning -Blödningsmängd på 25-40 ml
Blödningsrubbningar
Metrorragi Blödning vid fel tid (oregelbunden blödning) Menorragi Riklig blödning i rätt tid Meno-metrorragi Riklig blödning vid fel tid (oregelbunden riklig blödning) Bortfallsblödning Blödning pga plötsligt sänkt hormonnivå Genombrottsblödning Långvarig östrogenpåverkan med försörjningssvikt i tjockt endometrium och sedemera avstötning Oligomenorré Gles mens >35 dagar
Patientfall 1
Patientfall 2 Barnakuten 13 årig tidigare frisk flicka Menarke 12 åå Glesa, oregelbundna menstruationer utan menstruationssmärta. Nu riklig vaginal blödning sedan mer än 2 veckor Dessförinnan SM 2.5 mån sedan Blek, ledsen Oroliga föräldrar Hb 110 Diagnos?
Patientfall 3 Kvinna född -65 2G2P Regelbunden menstruation Tilltagande blödningsmängd Sista åren: tamponger och barnblöjor Hb 95 Vilken blödningsrubbning? Möjlig orsak?
Hyperprolaktinemi a) Prolaktinom Prolaktin hämmar FSHs förmåga att stimulera follikeltillväxt och hämmar GnRH-utsöndring från hypotalamus b) Sekundär hyperprolaktinemi Låga nivåer av tyroidehormon hypotalamus utsöndrar TRH stimulering av prolaktin från hypofysen Tyroidearubbning Hyper- och hypotyreos kan dessutom båda ge menstruationsrubbning i sig
Amenorré Avsaknad av menstruationsblödning Primär: -Ingen mens vid 14 åå i kombination med avsaknad av andra pubertetstecken -Ingen mens vid 16 åå med normal övrig pubertetsutveckling Sekundär: -Bortfall av menstruation i 3 mån hos kvinna som tidigare menstruerat
Amenorré som varat längre än 6 månader eller försenad pubertetsutveckling ska alltid utredas Målet med utredningen är primärt nivådiagnostik utifrån hypotalamushypofys-gonadsystem, uterus och förbindelsen med utsidan.
Patientfall 4 35 årig frisk kvinna från sydostasien Söker på gynmottagningen för att hon inte blir gravid Normala yttre könskarakteristika (bröst, behåring) Normal kromosomanalys På förfrågan framkommer att hon aldrig menstruerat Vad kallas hennes menstruationsrubbning? På vilken nivå är felet? Hur ser hennes hormonprover ut?
Patientfall 5 Barnakuten Tidigare frisk 14-årig flicka Tilltagande buksmärtor sedan 1.5 år med periodvis försämring Ej börjat menstruera På misstanke om appendicit förs ett UL som visare en stor resistens i lilla bäckenet Diagnos?
Patientfall 6 37-årig kvinna med astma, annars frisk 3G 2P med PN x2 och ett tidigare missfall Blöder i vanliga fall regelbundet på p-piller Haft det stressigt omkring sig pga sjuk släkting Nu ingen blödning på mer än 3 mån Vad kallas blödningsrubbningen? Tänkbar etiologi?
Alltid utesluta graviditet vid amenorré!!!
Hypotalamus -amenorré Hypotalamus hypotalamisk amenorré Pga hämmad GnRH insöndring Vanligast orsaken till primär och sekundär amenorré Alla situationer där yttre faktorer ger kraftig påverkan på individen, ex energibrist vid undervikt, hård fysisk träning, stress Hur ser hormonspegeln ut? Vad händer om man tillför progesteron? Vad händer om man tillför östrogen/progesteron?
Fetma Orsak till anovulation Mekanismen inte helt klarlagd BMI 18.5 kritisk fettmassa för ovulation Varannan kvinna med BMI>30 har regelbundna menstruationer
Hypofys -amenorré Prolaktinom Amning
Ovarier amenorré Prematur ovariell insufficiens <40 åå Idiopatisk i 90% av fallen Heriditet? Autoimmunitet? Vanligaste kända orsaken: iatrogent Kromosomavvikelse ex Turners syndrom (XO) Hur ser hormonspegeln ut?
Uterus amenorré Missbildning Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrom Hymen imperforatus Stenos Iatrogent Ashermans syndrom Hormonnivåer? Gestagentest Östrogen/gestagentest
PCOS Polycystiskt ovarialcyndrom Den vanligast endokrina avvikelsen hos kvinnor i fertil ålder Sannolikt orsakat av en genetisk predisposition tillsammans med vissa omgivningsfaktorer Karakteriseras av -Anovulation (oligorré aller amenorré) -Klinisk eller hormonell androgenism -Polycystiska ovarier
2/3 kriterier för diagnos Ett syndrom, inte en sjukdom Dysfunktion på ovarie- hypotalamus/hypofysnivå och i insulinaktivitet Androgen bild med ökad testosteronproduktion i ovarierna och en otillräcklig aromatasaktivitet som ger ett lokalt androgenöverskott och en avstannad follikeltillväxt Ökad insulinresistens höga insulinkoncentrationer hämmad follikeltillväxt+ stimulerar till androgenbildning i ovariet och binjurebarken Tätare GnRH pulsatilitet främjar LH och missgynnar FSH
Klimakteriet Menopausen =den sista menstruationen Inträffar då östrogennivåerna är så låga att de inte kan stimulera endometriet till tillväxt 51 åå Orsakas av en ovariell insufficiens äggen slut! Ovarierna kan inte längre svara på stimuleringen från hypofysen Hormonspegel?
Tack för mig!