Arbetsterapiprogram för patienter med WAD Arbetsterapin Rehabiliteringskliniken Södra Älvsborgs Sjukhus Version I 2006-04-28
INLEDNING Detta arbetsterapiprogram riktar sig främst till arbetsterapeuter på Rehabiliteringskliniken, Södra Älvsborgs Sjukhus. Det kan även användas av arbetsterapeuter verksamma hos annan vårdgivare eller övriga teammedlemmar som vill öka sin kunskap om arbetsterapeutiska interventioner för patientgruppen. Dessutom kan programmet vara intressant i samband med beställning av rehabilitering. I Västra Götalandsregionen finns ett regionalt vårdprogram för denna patientgrupp som berör det akuta omhändertagandet. Där rekommenderas samlingsbegreppet WAD, whiplashassociated disorders, som beteckning på besvären eftersom enbart ordet whiplash syftar på själva skadetypen. Symtomen kan vara mycket varierande, skademekanismen är ännu inte känd och därför vidgades begreppet 1995 till att inkludera besvär efter alla typer av accelerations/decelerationsvåld i halsryggen. Vårdprogrammet slår också fast att de allra flesta WAD-patienter tillfrisknar inom tre månader. För patienter med kvarstående besvär rekommenderas en kognitiv-beteendeinriktad rehabiliteringsmodell som inkluderar aktiva, adaptiva strategier för att individen ska få en bättre kontroll över sin situation. (1) I whiplashkommissionens rapport rekommenderas en samlad bedömning på primärvårdsenhet alternativt smärtspecialistklinik vid kvarstående besvär och aktivitetsnedsättning 1 månad efter skadetillfället. I rapporten konstateras också att multimodal behandling är en vanlig form av behandling för kroniska WAD-patienter i Sverige. (2) SYFTE Att få en gemensam grund för arbetsterapeutiska insatser, utredning, intervention och utvärdering, som WAD-patienterna får på Rehabiliteringskliniken. Vidare att förena praxis med teori för att kvalitetssäkra interventionerna. FÖRUTSÄTTNINGAR För en närmare beskrivning av de lagar och förordningar som styr arbetsterapeutens arbete hänvisas till det generella arbetsterapiprogrammet för arbetsterapiverksamheterna vid Södra Älvsborgs Sjukhus. (3) Rehabiliteringskliniken består av tre delar; geriatrisk rehabilitering, strokeenhet samt rehabiliteringsmedicin. Enligt verksamhetsbeskrivningen ansvarar kliniken för rehabiliteringsmedicinsk kompetens på Södra Älvsborgs Sjukhus. Verksamheten inriktar sig på bedömning och rehabilitering av vuxna i arbetsför ålder med sjukdomar/skador inom rörelseapparaten samt centrala och perifera nervsystemet (4). På Rehabiliteringsklinikens öppenvårdsavdelning finns flera olika team, inriktade på olika patientkategorier. Patienterna kommer för behandling på dagtid. Möjlighet till övernattning på patienthotellet finns. Teamet som har inriktning mot smärtpatienter, däribland WAD-patienter, har ca 10 platser till sitt förfogande. I teamet finns följande yrkeskategorier: arbetsterapeut, kurator, läkare, psykolog, sjukgymnast, sjuksköterska och undersköterska. Två arbetsterapeuter arbetar i 1
teamet. Arbetsterapeuterna har tillgång till arbetsterapins lokaler i två plan med träningslägenhet, bilattrapp, grovkök, hantverkslokaler, träningsträdgård, hjälpmedelsförråd samt enskilda behandlingsrum. Behandling kan delvis delegeras till arbetsterapibiträden eller arbetsinstruktör. Patienten bör vara färdigutredd från inremitterande läkare och klara att delta i rehabilitering fem dagar i veckan med minst ett träningspass hos sjukgymnast respektive arbetsterapeut per dag. Patienten ska också vara motiverad att förändra sin situation samt ha relativt goda kunskaper i svenska språket eftersom det förekommer mycket samtal och undervisning under behandlingsperioden. BESKRIVNING AV MÅLGRUPP, VÅRDPROCESS OCH TEORETISKA REFERENSRAMAR Målgruppen för arbetsterapiprogrammet är patienter i arbetsför ålder - oavsett om patienten har sjukersättning eller arbetar heltid - med kronisk smärta p.g.a WAD, d.v.s det har gått 12 veckor eller mer sedan smärtan etablerades (5). Studier antyder att en multidisciplinär rehabiliteringsperiod är en effektiv behandlingsmetod för kroniska WAD-patienter, men en samstämmig bild av effekterna saknas (6,7,8). När en remiss kommer till Rehabiliteringskliniken hamnar den först hos klinikens läkarlag som fördelar remisserna efter teamtillhörighet. Teamet granskar därefter remisserna gemensamt. Beslut fattas om patienten är aktuell för mottagningsbesök, telefonkontakt eller ska återremitteras. Mottagningsbesök eller telefonkontakt kan göras av alla yrkeskategorier i teamet. Efter besök eller telefonkontakt tas beslut om patienten ska sättas upp på väntelista för behandlingsperiod eller återremitteras. Väntetiden för behandling varierar men följer vårdgarantin. Behandlingsperioden är generellt 4-6 veckor. I slutet av första veckan samlas teamet och patienten för att skriva en gemensam rehabiliteringsplan för behandlingsperioden. Teamet samlas därefter en gång i veckan utan patienten för utvärdering av behandlingen. Patienten återgår till sin ordinarie läkarkontakt dit överrapportering sker när behandlingsperioden avslutats. Ingen uppföljning sker från teamet. Som generell modell för den arbetsterapeutiska interventionen för WAD-patienter används Canadian Model of Occupational Performance (CMOP) (9). Modellen riktar in sig dels på ett klientcentrerat arbetssätt och dels på aktivitetsutförande inom områdena personlig vård, produktivitet och fritid med hänsyn tagen till miljön. Patientens vilja och värderingar står i centrum. Utifrån denna modell har ett bedömningsinstrument, Canadian Occupational Performance Measure (COPM), utarbetats. I COPM beskriver patienten sina aktivitetsproblem inom olika områden och värderar dessa efter betydelse, utförande och tillfredsställelse (med utförandet). COPM används av arbetsterapeuten som grund för interventioner vilket beskrivs mer ingående nedan. Termer från WHO:s klassifikation ICF används på kliniken för att beskriva patientens problem och arbetet med klassifikationen kommer att intensifieras för att underlätta ett gemensamt språk (10). 2
Som teoretisk referensram används följande modeller: den biomekaniska modellen som fokuserar på ledrörlighet, muskelstyrka, fysisk uthållighet och på miljöfaktorer (11). den kognitiva-perceptuella modellen som riktar sig till personer med skada på centrala nervsystemet. Modellen fokuserar på hur en nedsatt förmåga att bearbeta information påverkar aktivitetsutförandet med hänsyn tagen till uppgiften i sig och omgivningen (11). kognitiv beteendeterapi (KBT). KBT betonar kopplingen mellan känsla tanke och handling och syftar till att hjälpa patienten att känna igen, ifrågasätta och motverka ogynnsamma tankemönster (12). Som praxismodell, dvs modell för hur det praktiska arbetet med patienten utförs, används Occupational Therapy Intervention Process Model (OTIPM). OTIPM är klientcentrerad och innebär att arbetsterapeuten alltid börjar med bedömning av aktivitetsrelaterade problem och vid behov gör funktionsbedömning för att klargöra orsaken till aktivitetsnedsättningen (13). ARBETSTERAPIPROCESSEN 1. Inledning Både OTIPM och etiska koden för arbetsterapeuter betonar vikten av ett klientcentrerat synsätt (13,14). För patientens delaktighet är det viktigt att detta genomsyrar behandlingen. Patienten är den som styr sin egen behandlingsprocess. Arbetsterapeuten träffar patienten under den första dagen på behandlingsperioden. Då tas en kortfattad muntlig anamnes och arbetsterapeuten försöker också tillsammans med patienten att formulera dennes förväntningar på behandlingsperioden. Därefter instrueras patienten att fylla i bedömningsinstrumentet COPM hemma i lugn och ro. Patienten får också en kort muntlig information om arbetsterapi och syftet med behandlingen. Dessa inledande steg syftar till att öka patientens delaktighet i och förståelse för behandlingsprocessen. Under hela första veckan lär arbetsterapeuten känna patienten och anamnesen är oftast inte komplett förrän till intagningsteamet den fjärde dagen. Aktivitetsanamnes: personlig vård, boende, arbete, utbildning, fritid, tidigare arbetsterapi Patientrelaterade åtgärder: pedagogisk åtgärd. 2. Utredning av patientens aktivitetsförmåga COPM är huvudinstrumentet i den fortsatta utredningen. Det kan vid behov kompletteras med ett annat självskattningsformulär rörande dagliga aktiviteter som tagits fram på arbetsterapin, Rehabiliteringskliniken (15). När patienten har funderat igenom de olika aktivitetsområdena och skrivit ner de problem som han eller hon upplever, väljs de fem viktigaste aktivitetsproblemen ut. I samband med detta sker oftast en djupare intervju än den som genomfördes första dagen. De fem prioriterade problemen skattas med VAS-skala avseende utförande och tillfredsställelse. 3
Observation av aktivitetsutförande sker i aktuell vardaglig aktivitet, hantverksaktivitet eller genom bedömningen Assessment of Motor and Process Skills (AMPS) (16). Aktivitetslogg, där patienten fyller i sina aktiviteter under en eller flera dagar timme för timme, används ofta i början av behandlingsperioden som en kompletterande bedömning i hur patienten strukturerar sin dag (17). Om patienten är i arbete men har svårigheter med att utföra sina arbetsuppgifter kan ett arbetsplatsbesök vara aktuellt. Oftast är det arbetsterapeuten och sjukgymnasten som genomför besöket tillsammans med patienten och dennes närmaste chef. Besöket resulterar i en rapport med förslag på åtgärder som med patientens medgivande lämnas till chefen. Aktivitetsanamnes: personlig vård, boende, arbete, utbildning, fritid, tidigare arbetsterapi Aktivitetsutredning: personlig vård, boende, arbete, fritid, utbildning, aktivitetsstruktur, adaptation, vila, sensomotorisk färdighet, processfärdighet Omgivningsutredning: fysisk miljö, social miljö, kulturell miljö, samhällelig miljö 3. Problemformulering I detta steg sammanfattar arbetsterapeuten tillsammans med patienten problemen samt särskiljer huvudproblem och delproblem. Det är viktigt att patienten styr problemformuleringen, men i samverkan med arbetsterapeuten. Frågan Vad är det största problemet, vad vill du ha hjälp med? ställs ofta till patienten. Svaret på frågan kan leda till behandlingsperiodens huvudmål. De aktivitetsproblem som tagits upp i COPM blir ofta det som arbetsterapeuten konkret riktar interventionerna mot. Under utredningen kan det även ha framkommit problem som inte är arbetsterapeutens område utan kräver insatser av annan yrkeskategori. Dessa problem återförs till teamet och vid behov av konsultation av yrkeskategori som inte ingår i teamet förmedlas lämplig kontakt av sjuksköterska eller läkare. Analys: resurser, aktivitetsbegränsningar 4. Klarlägg och tolka orsakerna till problemen Detta sker oftast genom diskussion med patienten där den aktuella aktiviteten analyseras och arbetsterapeuten försöker ringa in orsaken. Ibland behövs utredning på kroppsfunktions- /kroppsstrukturnivå, t.ex. av handstyrka eller finmotorik. Om patienten uppger kognitiva svårigheter kan t.ex. checklista för (kognitiva) nedsatta funktioner användas. Funktionsutredning: symtom, sensomotorisk funktion, kognitiv funktion, social funktion, psykisk funktion Analys: Resurser, aktivitetsbegränsningar 4
5. Målformulering Målformulering görs på intagningsteamet. Teamet och patienten diskuterar tillsammans igenom huvudmålet för behandlingsperioden och därefter upprättas delmålen oftast yrkesspecifikt. Målen dokumenteras i rehabiliteringsplanen. Planen skrivs under sittande team för att öka patientens delaktighet. Huvudmål kan t.ex. vara åter i arbete på 50%, förbättrad balans mellan vila och aktivitet eller generellt minskad smärta. Målen sätts i relation till behandlingsperiodens längd på 4-6 veckor. Patientens delmål inom arbetsterapi kan ofta härledas till vad som framkommit i COPM och formuleras t.ex. som att patienten ska kunna göra en utflykt med barnen självständigt eller kunna strukturera sin dag med avseende på aktivitet och vila för att minska smärta. Mål: kortsiktigt mål, långsiktigt mål, planerade åtgärder 6. Intervention, planering och genomförande Av de fem prioriterade aktivitetsproblemen från COPM ber arbetsterapeuten patienten att välja vad han eller hon vill börja arbeta med. Återblickar på COPM samt huvudmål för behandlingsperioden görs kontinuerligt tillsammans med patienten för att behålla den röda tråden och komma vidare i behandlingen. Studier visar att tron på den egna förmågan att utföra dagliga aktiviteter är en viktig prognostisk faktor för WAD-patienter. (18,19). Interventionerna sker både enligt återställande, pedagogisk och kompensatorisk modell. Interventioner enligt återställande modell Träningen sker i den av patienten valda aktiviteten, oftast en hantverksaktivitet, men det kan även vara en vardagsaktivitet t.ex. i köket. Patienten arbetar med att normalisera rörelsemönster, hållning och muskelanvändning. Arbetsterapeuten ger kontinuerlig feedback under aktivitetsträningen. Som stöd kan patienten arbeta med speglar (20) eller EMG biofeedback (auditiv återkoppling på muskelaktivitet) under sin aktivitetsträning för att medvetandegöra rörelsemönster och hållning. Patientens träning kan även vara inriktad på att återställa fysisk uthållighet/styrka i en viss aktivitet. Ibland behöver patienten träna på att återställa kognitiva funktioner t.ex. mental uthållighet/koncentrationsförmåga genom att långsamt utöka aktiviteterna. Det kan också vara viktigt att stärka självförtroendet genom att patienten upptäcker att han eller hon lyckas med en aktivitet. Att träna på arbetsuppgifter som patienten vanligtvis utför kan också ingå som en återställande intervention där arbetsplatsbesöket kan vara en viktig komponent. Interventioner enligt pedagogisk modell Patienten deltar i rygg- och nackskola under behandlingsperioden i syfte att få ökade kunskaper om kroppens anatomi, smärtfysiologi samt ergonomi i vardagsaktiviteter. Ryggoch nackskolan är också ett sätt att medvetandegöra patienten om hur han eller hon faktiskt utför en aktivitet. 5
Interventioner enligt kompensatorisk modell Genom arbetsterapeutisk intervention får patienten möjlighet att prova nya sätt att utföra aktiviteter trots smärta och därmed uppnå förbättrad aktivitetsförmåga samt öka tron på sin förmåga. Ledord är de tre P:na, Planera, Prioritera, Pausera. (21) I rygg- och nackskolan får patienten kunskap om hur t.ex. vanlig köksutrustning kan användas på ett ergonomiskt sätt för att underlätta olika aktiviteter. Där visas även hjälpmedel som patienten kan införskaffa. Genom hantverksaktivitet tränar patienten på att arbeta i lugnare tempo, ta pauser, anpassa arbetsplatsen och att planera och strukturera aktiviteten. Patienten får ofta i hemuppgift att träna på nya sätt att utföra vardagliga aktiviteter hemma. För att medvetandegöra det egna aktivitetsmönstret utgörs en stor del av den arbetsterapeutiska interventionen av samtal i samband med aktivitet. Över helgerna får patienten ofta med sig en aktivitetslogg att fylla i. Denna ligger till grund för diskussion kring aktivitetsmönster och möjligheten att förändra balans mellan aktivitet och vila samt mellan lustfyllda aktiviteter och måsten. Patienter med kronisk smärta prioriterar lätt bort lustfyllda aktiviteter på grund av trötthet efter att ha utfört det som uppfattas som måsten (22). Kompensatoriska strategier kan behöva tränas in för att minska konsekvenserna av kognitiva funktionsnedsättningar, t.ex. minnessvårigheter, koncentrationssvårigheter eller svårigheter att planera och organisera. Man kan t.ex. lära sig använda almanacka för att strukturera vardagen eller på förhand skriva ned vad man vill ha ut av ett telefonsamtal. Patienten kan också vara ljud- och ljuskänslig och måste då träna på att anpassa miljön efter detta. Om patienten inte tidigare varit van vid att ta pauser under dagen kan denne behöva träna på och uppleva effekten av vila. Musiksängen används i detta syfte och vilan schemaläggs. Studier pekar också på att lyssna på musik kan minska smärtupplevelsen för kroniska smärtpatienter (23). Avseende patientens arbete kan det bli aktuellt med anpassning av arbetsmiljö, arbetstider eller arbetsuppgifter utifrån patientens förutsättningar. Information om patientens förmåga till arbetsgivaren kan också underlätta patientens arbetssituation. Utprovning av arbetstekniska hjälpmedel kan bli aktuellt. Patientrelaterade åtgärder: aktivitetsträning, funktionsträning, hjälpmedel, pedagogisk åtgärd, fysisk miljöanpassning, behandlingskonferens 7. Utvärdering av intervention Under behandlingsperioden sker utvärdering kontinuerligt. Arbetsterapeuten stämmer av med patienten om hur arbetet med de valda aktiviteterna fortskrider samt om man ska komplettera med nya mål. Vid behandlingsperiodens slut sker ett utskrivningssamtal. Patienten får på nytt skatta de fem prioriterade aktivitetsproblemen i COPM enligt VAS-skalan. En sammanfattning görs av behandlingsperioden, vad patienten fått ut av behandlingen och hur väl målen för perioden är uppfyllda. Diskussion om måluppfyllelse förs även vid det sista veckoteamet innan patienten skrivs ut. Teamet sammanställer hur behandlingsperioden fungerat, om behov finns av fortsatta 6
rehabiliteringsåtgärder samt motiverar rekommendation för arbetsåtergång alternativt sjukskrivning. Utvärdering: utvärdering, personlig vård, boende, arbete, utbildning, fritid, aktivitetsträning, funktionsträning, hjälpmedel, pedagogisk åtgärd, fysisk miljöanpassning. Slutanteckning: behandlingsperiod, aktivitetsbegränsningar, mål, åtgärd, resultat, utvärdering, kvarstående behov, rekommendation, vidare planering. 8. Samverkan Patienten kan ha behov av ett planeringsmöte med teamet, Försäkringskassan och arbetsgivare eller Arbetsförmedlingen för att lägga upp den fortsatta planeringen avseende arbete/studier. Ett sådant möte bokas av teamets kurator. Om arbetsterapeuten bedömer att det finns behov av fortsatt arbetsterapeutisk intervention efter utskrivning från Rehabiliteringskliniken tas detta upp med patienten. Vid samtycke sker överrapportering till aktuell distriktsarbetsterapeut. Vårdgivarrelaterade åtgärder: administrativ åtgärd, konsultation, kopia. UTVÄRDERING AV ARBETSTERAPIPROGRAM: Detta program ska revideras årligen av arbetsterapeuter i B-teamet. CHEFSARBETSTERAPEUT INFORMATIONSANSVARIG Britt-Louise Olsson Kristin Wingren Arbetsterapin Rehabiliteringskliniken Leg. Arbetsterapeut Södra Älvsborgs Sjukhus Arbetsterapin Rehabiliteringskliniken 033-616 14 40 Södra Älvsborgs Sjukhus 033-616 14 40 7
REFERENSER 1. Västra Götalandsregionen. Omhändertagande av patienter med whiplashrelaterade besvär: riktlinjer för Västra Götaland. 2002. 2. Rydevik B, et al; Whiplashkommissionen. Diagnostik och tidigt omhändertagande av whiplashskador.whiplashkommissionens slutrapport. 2005. 3. Gustafsson S, Svensson S. Generellt arbetsterapiprogram arbetsterapiverksamheterna Södra Älvsborgs Sjukhus version 1. Borås: 2005. 4. Södra Älvsborgs Sjukhus (SÄS). [databas på Internet] Verksamhetsplan för Rehabiliteringskliniken Södra Älvsborgs Sjukhus 2005. Övergripande mål för Rehabiliteringskliniken vid SÄS. [2005-06-08] Tillgänglig från http://siw.vgregion.se 5. Statens beredning för medicinsk utvärdering. Ont i nacken, ont i ryggen: en evidensbaserad kunskapssammanställning. Stockholm: SBU; 2000. 6. Gerdle B, Peolsson M; Whiplashkommissionen. Översikt av rehabiliteringsinsatser i samband med whiplashrelaterade tillstånd. Whiplashkommissionen. 2005. Delrapport. 7. Vendrig A, van Akkervekken F, McWorther K. Results of a Multimodal Treatment Program for Patients With Chronic Symptoms After a Whiplash Injury of the Neck. Spine 2000;25:238-44. 8. Seferiadis A, Rosenfeld M, Gunnarsson R. A review of treatment interventions in whiplash-associated disorders. Eur Spine J 2004;13: 387-97. 9. Townsend E et al. Enabling Occupation: An Occupational Therapy Perspective. Ottawa; CAOT Publications ACE; 1997. 10. Socialstyrelsen. Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Vällingby; Bokförlaget Bjurner och Bruno AB: 2003. 11. Kielhofner G. Conceptual foundations of Occupational therapy. 3rd edition. Philadelphia; F.A. Davis Company: 2004. 12. Palm A. Kognitivt förhållningssätt. Lund; Natur och Kultur: 1994. 13. Fisher A. Uniting Practice and Theory in an Occupational Framework. AJOT. 1998; 52;7;509-21. 14. Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter. Etisk kod för arbetsterapeuter. FSA; Nacka: 2004. 15. Ehrenborg, C. Projektarbete: Självskattningsformulär omfattande personlig vård och boende: reliabilitet och prognostisk validitet. Arbetslivsinstitutet/Karolinska institutet. 1997. 16. Fisher AG. Assessment of Motor and Process Skills (Vol 1): Development, standardization and administration manual. Ft. Collins, CO : Three Star Press, 2001. 17. Ellegård K, Nordell K. Att byta vanmakt mot egenmakt. Stockholm; Johansson & Skyttmo: 1997. 18. Kyhlbäck M, Thierfelder T, Söderlund A. Prognostic factors in whiplash-associated disorders. International Journal of Rehabilitation Research 2002;25:181-7. 19. Bunketorp L. Analysis and management of WAD [avhandling]. Göteborg: Göteborgs Universitet; 2005. 20. Mensendieck B. Vackrare Friskare. Lund; Gleerups:1987. 21. Riksförbundet för Trafik- och Polioskadade.Handbok för trötta; hjälpreda för hjärnskadade. Solna; RTP: 1997. 22. Persson E, Larsson A, Nilsson I. Arbetsterapiprogram smärta. Lund: Universitetssjukhuset i Lund; 2004. 23. Leao ER, da Silva MJP. Brazilian Journal of Nursing. 2005; April 4(1): 11p. 8