1/6 Dokumentnamn: Handlingsprogram för patientsäkerhet inklusive avvikelsehantering Dokumenttyp: Administrativt PM Utfärdande PE: Hjärt- och Sökord: Patientsäkerhet Giltig fr o m: 2014-12-23 medicincentrum i Östergötland Utfärdande enhet: Magtarmmedicinska kliniken Målgrupp: Medarbetare på kliniken Giltigt t o m: 2018-10-31 Framtagen av: Carola Fagerström Patientsäkerhetssamordnare Godkänd av: Henrik Hjortswang, Verksamhetschef ICD-10 kod: Kön: Alla Ålder: Alla Diarienummer: HMC- 2014-408 Handlingsprogram för patientsäkerhet inklusive avvikelsehantering på Magtarmmedicinska kliniken. Syftet med klinikens handlingsprogram är att upprätthålla en väl fungerande process på kliniken som ger god kvalitet och patientsäker vård. Det innebär: Tidig upptäckt av när arbetet i verksamheten ej fungerar som det var tänkt Skapa underlag för ständiga förbättringar av patientsäkerhet och arbetsmiljö Skapande av en säkerhetskultur där medarbetare känner tillit och motivation Att vid analyser av händelser och risker anta ett brett analysperspektiv utifrån människa, organisation och teknik. Definition/ termer: Avvikelse: samlingsterm för negativ händelse och tillbud och är en icke förväntad händelse eller observation i verksamheten som medfört eller skulle kunna medföra skada för patient, närstående, medarbetare, utrustning eller organisation Negativ händelse: händelse som medfört vårdskada Tillbud: händelse som hade kunnat medföra vårdskada Risk: möjlighet att en negativ händelse ska inträffa Vårdskada: lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (SOSFS 2011:9) Allvarlig vårdskada: vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit (SOSFS 2011:9). Följande delmoment ingår i detta arbete och beskrivs nedan: 1 2 3 4 5 Identifiera Rapportera Fastställa och Utvärdera Sammanställa åtgärda orsaker åtgärdernas och återföra effekt erfarenheter Senast reviderat, datum: 2016-10-10 Reviderat av: Anna Kullberg, Patientsäkerhetssamordnare, Rikard Svernlöv, bitr verksamhetschef Godkänt revideringen: Henrik Hjortswang, Verksamhetschef
2/6 1. Identifiera risk/avvikelse Identifiering av risker/avvikelser genomförs utifrån i olika forum och angreppssätt. Fokus i det som identifieras är skador eller risker för skador på patienter och medarbetare. Avvikelser ska inte rapporteras för sådant som anses vara krångel i den dagliga verksamheten och rapportering ska inte heller fokusera på enskild medarbetares brister utan ha ett mer övergripande förhållningssätt. Identifiering sker genom följande processer/arbetsmoment: Enskild medarbetare identifierar händelse i sitt arbete på kliniken Daglig avstämning. Fr.o.m. mitten av januari 2017 startar ett pilotprojekt av klinikens Gröna kortet på avdelningen 18. Det innebär att det vid en daglig avstämning på eftermiddagen ska identifieras eventuella risker eller händelser som inträffat på avdelningen under det senaste dygnet. Huvudansvarig för detta pilotprojekt är vårdenhetschefen på avdelning 18. Spridning av arbetssättet planeras, vid gott utfall, till övriga delar av verksamheten under hösten 2017. Punktprevalensmätning (PPM) för förekomst av trycksår och vårdrelaterade infektioner minst en gång per år. Detta innebär deltagande i den nationella mätningen enligt Sveriges Kommuner och lansting (SKL) samt fler mätningar vid behov. Patienten kan skicka synpunkter och klagomål via Region Östergötlands hemsida. Informationsbroschyrer om Synpunkter och klagomål ska finnas tillgängliga på klinikens enheter. Fokusmånader för inrapportering av avvikelser/risker för specifika processer/delmoment i verksamheten. Vad fokusmånaden ska handla om bestäms av klinikledning tillsammans med patientsäkerhetssamordnare. Under våren 2017 (april) planeras fokusmånad av Bokningsunderlag (BUL) efter uppstart av dikterad BUL januari 2017. Under våren 2017 ingår det som en utvärdering av nedanstående patientsäkerhetstema. Journalgranskning används även vid behov för bedömning av inkomna avvikelser. Varje halvår har kliniken planerat ett patientsäkerhetstema som ska uppmärksammas i alla delar av klinikens verksamhet. Tema bestäms av klinikledning i samråd med Patientsäkerhetssamordnare. Detta innebär att introduktion ges i början av perioden och sedan uppmärksammas olika delprocesser på de olika enheterna under de kommande månaderna. Perioden avslutas med en utvärdering och beslut om eventuella nya arbetssätt, rutiner. Utvärderingen presenteras på klinikmöte alternativt arbetsplatsträffar. Våren 2017 är patientsäkerhetstemat patienter med ulcerös kolit som på grund av ett skov genomgår kolektomi. Temat innefattar alla kontakter med kliniken från den första som tas vid försämring fram till kolektomin. Hela processen kommer då att belysas med de delprocesser som ingår. Utgångspunkten är Vårdprocessprogrammet för ulcerös kolit samt de metodbeskrivningar och checklistor som finns. Resultatmått kommer att följas utifrån detta.
3/6 2. Rapportera Rapporteringsskyldighet av risker och avvikelser gäller alla medarbetare på kliniken. Rapportering sker i IT-stödet Synergi i så nära anslutning till händelsen som möjligt. Medarbetarna uppmuntras att vid rapportering ge förslag på åtgärd och orsak till det inträffade. Rapportering genomförs också i samband med Daglig avstämning på särskilt dokumentationsunderlag och vid allvarliga risker eller händelser inrapporteras detta i Synergi av den vid avstämningen utsedd medarbetare. Händelser/risker som av medarbetare bedöms vara allvarlig ska alltid rapporteras i Synergi. Nedan följer en sammanställning av händelser som alltid ska rapporteras i Synergi oavsett allvarlighetsgrad: PATIENT Behandling Diagnos Felaktig identitet Medicinsk teknik Omvårdnad Fördröjd Felaktig Fördröjd Felaktig Patient Journal Provsvar Fel handhavande Apparatfel Fel på förbrukningsmaterial Trycksår Munvård Nutrition Fall LÄKEMEDEL Ordination Iordningsställande Administration Läkemedelsförråd Felaktig ordination Felaktig beredning Ordinerad dos ej given Icke ordinerad dos given Avvikande adm. väg Avvikande adm. Hastighet Avvikande tidpunkt > 60 min Fel preparat Fel patient Läkemedelssvinn ARBETSMILJÖ Smitta Olycksfall Arbetssjukdom Färdolycksfall Hot och våld Stick/skärskada Blod/kroppsvätskor på slemhinnor, ögon, hud, skadad hud skada vid särskild händelse som t.ex. fall, halkskada, förflyttning av patient, lyft Sjukdom orsakat av något i arbetet som t.ex. buller, stress Skada vid direkt resa till och från hemmet Trakasserier Mobbning Stöld Våld Misshandel Hot Informationshantering Brott mot sekretesslagen Utrustning/inventarier Inbrott Stöld Skadegörelse ÖVRIGT
4/6 Rapporterna skickas direkt, via IT-stödet Synergi till klinikens Patientsäkerhetssamordnare Anna Kullberg. 3. Fastställa och åtgärda orsaker Patientsäkerhetssamordnaren vidarebefordrar avvikelser till klinikens resursgrupper för bearbetning. Kliniken har resursgrupper för avdelning, mottagning, dagvård, endoskopi, bäckenfunktionsenhet och forskning. En orsaksanalys görs och förslag på åtgärder diskuteras och beslutas vilket sedan återrapporteras till patientsäkerhetssamordnaren för införande i Synergi. Vissa avvikelser hanteras direkt av patientsäkerhetssamordnare, eller med biträdande verksamhetschef Rikard Svernlöv som är patientsäkerhetsansvarig läkare. I särskilda fall hanteras avvikelsen med respektive chef. Allvarliga händelser delges biträdande verksamhetschef och verksamhetschef för ställningstagande till kontakt med chefsläkare för eventuell Lex Maria-anmälan och/eller genomförande av händelseanalys/intern utredning. Vid allvarliga händelser genomförs händelseanalys för att hitta orsaker och åtgärder. I dessa fall är det medarbetare på Hjärt- och medicincentrum stab alternativt patientsäkerhetssamordnare som efter uppdrag ansvarar för genomförande av analysen. Klinikens mål är att årligen genomföra minst en händelseanalys och en riskanalys. Verksamhetschefen har ett övergripande ansvar för att uppföljning/åtgärd genomförs men avvikelsen åtgärdas av den som för ärendet är mest lämplig. Lämplig person utses av verksamhetschefen Patientsäkerhetssamordnaren vidarerapporterar risker och avvikelser till berörda enheter eller regionövergripande funktionsansvariga. Patientsäkerhetssamordnaren administrerar avvikelser gällande arbetsskador i Synergi och ansvarig chef har ansvar för övriga delar i den processen. Patientsäkerhetssamordnaren går igenom ärenden som inkommit via Synpunkter och klagomål med respektive chef alternativt resursgrupp för vidare handläggning. Patientsäkerhetssamordnaren ansvarar för återkoppling till patienter som önskar det. Återkoppling ska ges inom 3 veckor från det synpunkt/klagomål kommit in. En gång under terminen återförs detta på klinikmöte. OBS! Avvikelserapportering ersätter inte anmälan till andra myndigheter t.ex. Socialstyrelsen enligt Lex Maria, Arbetsmiljöverket, Försäkringskassan för arbetsskada och anmälan till Polisen. 4. Utvärdera åtgärdernas effekt Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret för att beslutade åtgärder genomförs. Åtgärderna som sätts in utvärderas av respektive resursgrupp i samarbete med patientsäkerhetssamordnaren. Utvärdering sker efter den tid som anses rimlig utifrån vilken avvikelse det gäller.
5/6 Utvärderingen kan ske genom fokusmånader, journalgranskning, patientenkäter och medarbetarenkäter. Patientsäkerhetssamordnare och patientsäkerhetsansvarig läkare har ansvar för uppföljning av handlingsplaner som tagits fram i samband med händelseanalyser och interna utredningar. Vid behov ombeds, för uppgiften lämpliga medarbetare, följa upp vidtagna åtgärder. 5. Sammanställa och återföra erfarenheter Två ggr/termin rapporterar patientsäkerhetssamordnaren till klinikens ledningsgrupp. Statistik för avvikelser gås igenom, och orsaker och åtgärder. Även pågående händelseanalyser rapporteras till klinikledningen. Två ggr/termin genomförs, så kallade mortalitets- och morbiditetskonferenser (M&M) i läkargruppen med klinikens patientsäkerhetssamordnare som ansvarig. Fall som dras väljs i samråd med patientsäkerhetsansvarig läkare på kliniken. Vid ett av tillfällena närvarar även läkare från Endokrinmedicinska kliniken. I G-mappen Patientsäkerhet på kliniken läggs sammanställningar och statistik som genereras under året öppet för samtliga medarbetare på kliniken. För utredningar inklusive utredningsmaterial som endast ska finnas tillgängligt för klinikledning finns mapp med högre sekretess. Rapportering till medarbetarna sker vid klinikmöte en gång per termin. Vid sammanställning tas statistik fram för aktuell period och det kan även diskuteras olika typer av avvikelser som är frekvent förekommande. Ansvarig för detta är patientsäkerhetssamordnare. Avvikelse som gäller kliniken men skrivits av extern rapportör återrapporteras genom att en ärenderapport sändes per post eller mail till rapportören. Ansvarsområde för patientsäkerhetssamordnare Verksamhetschefen har utsett Anna Kullberg att som patientsäkerhetssamordnare på uppdrag ansvara för nedanstående arbetsuppgifter. Rollen innebär att vara samordnare för patientsäkerhetsarbetet inklusive avvikelse- och riskhanteringen inom kliniken Arbetet innebär att hantera rapporterade händelser så att de analyseras och sammanställs optimalt. Dessutom, tillsammans med klinikledningen, driva och utveckla patientsäkerhetsarbetet inom kliniken. Patientsäkerhetssamordnaren och har totalt 40 % av en heltid avsatt för sitt arbete.
6/6 Patientsäkerhetssamordnaren ansvarar för: Hålla sig uppdaterad inom patientsäkerhetsområdet och verka för en god patientsäkerhetskultur på kliniken. Administrera arbetsskador i Synergi. Ansvara för/medverka vid en riskanalys/år Ansvara för/medverka vid en händelseanalys/år Delta i två M&M-möten varje termin. I samarbete med stf verksamhetschef hantera ärenden där patienten har synpunkter/klagomål som kommer via verksamhetschef, chefläkare eller Socialstyrelsen. Kontakta patienten där det finns behov av möte. Utföra journalgranskningar på uppdrag av klinikledningen Upprätta PM och rutiner gällande patientsäkerhet. Utföra RH-check patientsäkerhet och avvikelsehantering för hela kliniken i samarbete med patientansvarig läkare. Skriva patientsäkerhetsberättelse i den årliga verksamhetsberättelsen. En gång per termin erbjuda nyanställda introduktion om klinikens patientssäkerhetsarbete inklusive avvikelsehantering.