- och kvinnocentrum, verksamhetschef, bitr verksamhetschef BORRELIAINFEKTIONER Bakgrund Borreliaspiroketen överföres till människan genom bett av fästing, som är den enda kända vektorn. Risken att drabbas efter ett fästingbett i södra Sverige är 1/150. Borrelia har kallats den stora sjukdomsimitatören och det gäller ofta att överväga borrelia som differentialdiagnos vid många olika tillstånd. Symtomgivande borreliainfektion bör alltid behandlas, eftersom det finns risk för utveckling av kronisk sjukdom med allvarliga följdtillstånd. Å andra sidan finns risk för överdiagnostik då serologin är svårtolkad och höga antikroppstitrar kan stå kvar i åratal efter subklinisk eller spontanläkt borreliainfektion. Genomgången borreliainfektion ger ingen säker immunitet. Symtom och diagnostik I. Lokaliserad infektion (stadium 1) a. Erythema migrans (EM) 1-4 veckor efter fästingbett. Homogen blå-röd rodnad, som utvecklas till ett växande ringformat erythem. Atypiskt utseende förekommer! Diagnostik: Klinisk bild. b. Lymfocytom 2 4 veckor efter fästingbett. Röd blå-röd nodulär svullnad, ofta på örsnibb eller bröstvårta. Diagnostik: Klinisk bild. Ev serologi. Vid oklara fall punktion och histologi. II. Disseminerad infektion (stadium 2) a. Isolerat EM med uttalade allmänsymtom (feber, trötthet, myalgi, artralgi) Multipla EM Ett par till flera hundra små homogena, icke migrerande erythem. Diagnostik: Klinisk bild, ev serologi. b. Kardit Någon till några veckor efter fästingbett. Mycket ovanligt: ofta retledningsrubbning Diagnostik: Serologi. c. Neuroborrelios 1 vecka till 4 (6) månader efter fästingbett. Endast 50 % känt fästingbett EM. Olika klinisk bild, ibland en kombination. Subakut meningit: huvudvärk, trötthet, subfebrilitet, kräkningar, nackvärk. Radikulitsymtom: sensoriska (neuralgisk smärta) och /eller motoriska (framför allt facialis, även vestibularis, ögonmuskelnerver och andra nerver).
- och kvinnocentrum, verksamhetschef, bitr verksamhetschef Diagnostik: Serologi + LP. Diff diagnos: TBE (ofta mer akut sjukdomsbild, pos IgM-TBE). Virusmeningit (mer akut förlopp, PCR, enterovirus positiv). Herpes zoster med meningit (blåsor!). d. Artrit Månader år efter fästingbett. Ovanligt! Mono-oligoartrit i stora leder. Uttalad ledsvullnad. Recidiverande förlopp kroniskt. Diagnostik: Ledpunktion. Serologi. OBS Steroider i.a får ej ges innan adekvat antibiotikaterapi genomförts! III.Kronisk infektion (stadium 3) Flera år efter bettet. Mycket ovanligt hos barn. a. Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) Utbredd blå-röd missfärgning svullnad i framför allt nedre extremiteter. Hudatrofi. Diagnostik: Klinisk bild. Serologi. Ev histologi. b. Kronisk neurologisk sjukdom. Ex ataxi, parapares, demens Diagnostik: LP + serologi. c. Kronisk artrit. Diagnostik: Serologi. Ledpunktion. Lab-prover Serologi. Nedanstående tabell ger vägledning för tolkning av IgM /IgG antikroppsnivåer. Klin mikr biolog lab US gör en indelning i negativ, gränsvärde, medelhög och hög titer. Resultatet måste ställas i relation till sjukdomssymtom och duration. Lokaliserad sjukdom såsom EM ger sällan upphov till antikroppstitrar. Lymfocytom och multipla EM med tydliga allmänsymtom har pos serologi (ofta både IgM och IgG) i c:a 40 %. Vid disseminerad sjukdom såsom neuroborrelios, artrit, ACA blir serologin alltid positiv. Vid neuroborrelios är dock serologin sällan pos före 3 veckors symtomduration (OBS duration räknas efter symtomdebut och inte tid efter fästingbett eller efter debut EM) men praktiskt taget alltid efter 8 veckors sjukdom. Antikroppsproduktion i liqvor är mer specifik och kommer tidigare än i serum. Antibiotikaterapi kan göra att titerstegring uteblir. IgM är ibland falskt pos och IgG kan kvarstå i höga titrar i åratal efter tidigare exposition vilket försvårar bedömningen. Efter adekvat antibiotikabehandlad neuroborrelios sjunker vanligen titrarna (el kvarstår i alla fall oförändrade) 4 veckor efter påbörjad behandling. Kan dock kvarstå i åratal.
- och kvinnocentrum, verksamhetschef, bitr verksamhetschef Liqvor Vid neuroborrelios förekommer i 95 % pleocytos av varierande grad (oftast mononukleär) och ofta albuminstegring. Glukos/laktat oftast normalt. Efter 2 veckors adekvat behandling börjar celltal och albumin att sjunka, men kan kvarstå förhöjda i flera månader. Ledpunktion Oftast bild som vid reaktiv artrit med <50000 leukocyter/ml (framför allt polynukleära celler). Övrigt SR, CRP, Hb, leukocyter nästan alltid normalt (undantag artrit). Riktlinjer för tolkning av borreliaserologi Bedömning av serumantikroppstiter IgM neg, IgG neg a. Inte borrelios. b. Tidig borrelios? Om stark misstanke, nytt prov om 2-4 veckor. IgM neg, IgG pos (hög titer) IgM neg, IgG pos (medelhög titer) IgM pos (medelhög titer), IgG neg IgM och IgG pos (höga titrar) Intrathekal IgG och/eller IgM Antikroppsbildning Intrathekal IgG antikroppsbildning Aktuell eller genomgången borrelios. Troligen rest efter utläkt borrelios. a. Troligen tidig borrelios. b. Kan vara ospecifikt. Om svag klinisk misstanke eller osäkerhet, ta om provet om 2-4 veckor. Borrelios. Nytt prov behövs i allmänhet inte. Troligen neuroborrelios. Kan vara tidigare genomgången neuroborrelios.
- och kvinnocentrum, verksamhetschef, bitr verksamhetschef Terapi Aldrig bråttom att ge antibiotika eftersträva om möjligt säker diagnos först. Disseminerad sjukdom kräver längre tids peroral antibiotikaterapi än enbart EM. Vid neuroborrelios har doxycyklin peroralt likvärdig effekt som bensyl-pc/ceftriaxon i.v men kan inte ges till små barn pga risken för emaljhypoplasi på de permanenta tänderna. Som en tumregel kan anges att om fyra övre framtänder kommit fram ordentligt är tandanlagen färdiga och doxycyklin kan ges. Ceftriaxon är c:a fem gånger dyrare än pensyl-pc och en sammanvägning av biverkningsrisken, ekonomiska och praktiska faktorer får avgöra preparatval. I.v behandling bör i första hand kunna ges av Primärvården (VC/distriktsköterska), i andra hand via Dagavdelningen (ev barn-lah/vuxen-lah). Individualisera en praktisk lösning! Om antibiotika insättes vid neuroborrelios pga klinisk bild och pleocytos i liqvor, fullfölj behandlingen även om serologin sedan utfaller negativt! Behandling Vuxna, barn > 12 år 8-12 år <8 år Okomplicerat Erythema migrans PcV 1g x 3 i 10 dgr PcV 12,5 mg/kg x 3 i 10 PcV 12,5 mg/kg x 3 i 10 Pc-överkänslighet Doxycyklin 200 mg x 1 dag, därefter 100 mg x1 i 8 Pc-allergi (Typ 1) Doxycyklin 200 mg x 1 dag 1, därefter 100 mg i 8 Cefuroxim axetil 15 mg/kg x 2 i 10 Zinnat Doxycyklin 4 mg/kg/dag dag 1, därefter 2 mg/kg/dag i 8 Cefuroxim axetil 15 mg/kg x 2 i 10 Zinnat Azitromycin 10 mg/kg x 1 dag, därefter 5 mg/kg i 4 Azitromax Multipla Erythema Migrans & Borrelia- Lymfocytom Acrodermatitis chronica atrophicans & Borreliaartrit Neuroborrelios 20. Ev kan högre dos (400 mg) ges initialt (dag1-2) Alternativ till vuxna: Bensylpc 3 g x 3-4 i 14 Ceftriaxon 2 g x 1 i 14 20 Ev kan högre dos (8 mg/kg) ges initialt (dag 1-2) Alternativ till barn: Ceftriaxon 100 mg/kg x 1 i (högst 2 g/d) Rocephalin PcV 25 mg/kg x 3 i 14 Amoxicillin 40 mg/kg/dag i 20 delat i 3 doser. Bensylpc 50 mg/kg x 3-4 i
- och kvinnocentrum, verksamhetschef, bitr verksamhetschef Rocephalin Uppföljning-Prognos Terapisvikt efter adekvat antibiotikaterapi förekommer i princip inte. Prognosen på lång sikt mycket god, men allmänsymtom såsom trötthet, myalgi, artralgi, kan kvarstå flera månader. Sensoriska symtom vid neuroborrelios går oftast snabbt i regress men motoriska symtom kvarstår längre tid (restsymtom dock sällsynt). Återbesök behövs oftast inte utom i nedanstående fall: Lymfocymtom. Efter 6-8 veckor. Kontroll att förändringen börjat gå i regress (diff-diagnos tumor). Neuroborrelios. Efter 4-6 veckor. Klinisk kontroll. Ev serologi (konvalescent serum) om initial neg för att om möjligt fastställa diagnosen (OBS dock att titerstegring kan utebli efter tidigt insatt antibiotikaterapi). Facialispares. Se speciellt PM Referenslitteratur : Borrelia Göran Stiernstedt. Utgiven av Pfizer. Information från Läkemedelsverket årgång 9:2:apr:1999. www.mpa.se Riktlinjer borreliaserologi. PM Pia Forsberg Inf klin US.