Implementering - Forskning, teori och tillämpning inom hälso- och sjukvård Siw Carlfjord Leg sjukgymnast, Med dr IMH, Linköpings universitet Kontakt: siw.carlfjord@liu.se
To him who devotes his life to science, nothing can give more happiness than increasing the number of discoveries But his cup of joy is full when the results of his studies immediately find practical application There are not two sciences There is only one science and the application of science, and these two activities are linked as the fruit is to the tree Louis Pasteur (1822-1895) 2
Implementering - definitioner Latin: implere = fylla, fylla upp Realisera och omsätta planer i konkret handling Aktiva och planerade ansträngningar för att en ny metod ska användas som ordinarie metod i en organisation (T Greenhalgh et al)
Varför implementeringsforskning inom hälso- och sjukvård? Nya upptäckter görs ständigt inom det medicinska området Indexerade artiklar på Medline: 1960 ca 100.000 1980 ca 300.000 2009 ca 850.000 Hur ska kunskapen nå ut i praktiken? Går det av sig självt?
Historiskt År 1601 upptäckte kapten James Lancaster att citronjuice skyddade hans besättning mot skörbjugg År 1865 efter 264 år blev metoden rutin på alla fartyg inom den brittiska flottan Dr Zemmelweiss i Wien upptäckte 1847 att infektionerna minskade om läkarna tvättade händerna I dag är bristande handhygien fortfarande ett stort problem inom hälso- och sjukvården
Kunskapsbaserad vård, eller? I genomsnitt 55 % av alla patienter får recommended care enligt en studie i USA. (McGlynn et al 2003) Exempel från intensivvård i USA: 150 000 liv skulle kunna räddas varje år om fem studerade behandlingar implementerades framgångsrikt (Pronovost et al 2004) En holländsk studie fann att endast 67% av kliniska beslut var i överensstämmelse med guidelines (Spies & Mokkink 1999)
Implementeringsforskning 1960-talet: Everett M Rogers studerade och skrev om hur innovationer sprids 1970-talet: Forskare inom medicin, undervisning och socialvetenskap bygger vidare på Rogers idéer 1972: Archie Cochrane publicerar en bok om kunskapsanvändning inom medicin 1990-talet: Evidence-Based Medicine I spåren av EBM-rörelsen Implementation science Knowledge translation
Teoretiska modeller för implementering några exempel The PARIHS framework (1998) Greenhalghs conceptual model (2005) The knowledge-to-action framework (2006) A synthesized implementation model (2012)
The PARIHS framework Implementeringsresultatet (IS) ses som en funktion av: Evidensens natur (E) Kontextens egenskaper (C) Hur processen faciliteras (F) (Rycroft-Malone et al 1998)
PARIHS (forts) Evidens som är väl vetenskapligt underbyggd och överensstämmer med konsensus inom professionen och med patienternas behov En kontext som är öppen för förändring, har en positiv kultur, ett starkt ledarskap och adekvata uppföljningssystem Facilitering som innefattar stöd från betrodda individer såväl inom organisationen som utifrån
Greenhalgh Conceptual Model, 2004 Bygger på ca 500 artiklar som studerar hur innovationer sprids inom hälso- och sjukvårdsorganisationer Viktiga faktorer i en implementeringsprocess: Innovationen Förutsättningar hos det mottagande systemet Kontexten, inre och yttre Implementeringsprocessen Mottagarna Samverkan mellan dessa faktorer (Greenhalgh et al. 2004)
Greenhalgh Conceptual Model
The Knowledge to Action (KTA) framework Bygger på Theories of planned action Beskriver både hur kunskapen genereras och hur den överförs till praktiken
KTA: Knowledge creation Knowledge inquiry Knowledge synthesis Knowledge tools / products (e.g. guidelines)
KTA: The action cycle Identifiera ett problem Identifiera och välj ut kunskap Anpassa kunskapen till den lokala kontexten Undersök vilka hinder som finns för att använda den nya kunskapen Välj, anpassa och genomför interventionen Följ upp hur kunskapen används Utvärdera resultatet Understöd fortsatt kunskapsanvändning
A synthesized implementation model - Faktorer som har betydelse för resultatet då en nyhet implementeras inom en organisation
Innovationens egenskaper (1/2) Relativ fördel I vilken utsträckning innebär innovationen en förbättring gentemot nuvarande praxis? Kompatibilitet I vilken utsträckning är innovationen förenlig med befintliga behov, attityder, normer och rutiner? Komplexitet I vilken utsträckning upplevs innovationen som svår att använda?
Innovationens egenskaper (2/2) Prövbarhet I vilken utsträckning är det möjligt att testa eller använda innovationen i liten skala? Observerbarhet I vilken utsträckning är resultaten av innovationen synliga, möjliga att observera? Re-invention I vilken utsträckning kan innovationen anpassas till lokala förhållanden?
Innovations are easier to study than the people who adopt them (T Greenhalgh, 2005)
Mottagarna Klassificering av adopters Innovators Early Adopters Early Majority Late Majority Laggards
Antal nya användare över tid Klassificeringen baserad på matematisk beräkning Källa: Everett M Rogers, Diffusion of Innovations
Innovators Våghalsiga till sin natur. Måste ha förmågan att klara av en hög grad av osäkerhet Har ofta nätverk som går långt utanför det egna sociala systemet Förmåga att förstå och ta till sig tekniskt avancerad kunskap Beredskap att acceptera bakslag Åtnjuter ofta begränsad respekt i sitt sociala sammanhang men har stor betydelse för spridning av innovationer
Early Adopters En grupp väl integrerad i det sociala systemet Tänker noga igenom sitt beslut att acceptera en innovation Ofta opinionsbildare på sin arbetsplats Individer som den stora massan tittar på och gärna tar efter
Early Majority Den grupp som accepterar innovationen något snabbare än medel-individen Har goda relationer med sina arbetskamrater, men är inga opinionsbildare Tar längre tid på sig att fatta sitt beslut än de tidigare grupperna Be not the first by which the new is tried, nor the last to lay the old aside (Alexander Pope)
Late Majority Skeptiska till nya idéer Accepterar innovationen först när de flesta andra gjort det Påtryckningar av olika slag, ekonomiska eller via medarbetare påverkar beslutet Avvaktar tills osäkerheten runt innovationen undanröjts i så hög grad som möjligt
Laggards De sista som accepterar det nya Ofta lite isolerade inom det sociala systemet eller umgås mest med andra som också har traditionella värderingar Misstänksamma mot nyheter och mot förändringsagenter
Generellt på den här vårdcentralen, hur är attityderna till nyheter, förändringar? 1: Lite eftertänksamt skulle man väl säga. Ingen generellt negativ inställning, men ja vi skyndar inte till förändringar utan vi tänker igenom ganska noga tror jag. 2: Ja vi är rädda att förändringarna gör att vi får ännu mer arbete och det är det som gör att vi har en orsak till att vi 3: Ja men vi är nog försiktiga 4: Vi kastar oss inte över nyheter. Det tror jag inte vi gör, utan 2: Vi ser gärna hur det fungerar hos någon annan först innan vi 5: Det har visat sig vara klokt också 4: Mycket klokt 3: Men är det bevisat bra då är vi gärna med
Den inre kontexten Organisationens struktur, som storlek och ledarskap Organisationens kultur och arbetssätt Vissa organisationer är generellt mer öppna för innovationer receptive context Förändringsklimatet varierar mellan organisationer En organisation kan vara mer eller mindre beredd att ta till sig en specifik innovation
Den yttre kontexten Extern kommunikation Konkurrens Omgivningsfaktorer Politiska beslut
Implementeringsaktiviteter Let it happen Help it happen Make it happen Process Oförutsägbar, självgående process Process som bygger på förhandling, påverkan, underlättande Vetenskaplig, planerad, styrd process Metafor Diffusion Negociation Knowledge transfer Spridningsmekanism Naturlig Social Teknisk Chefsstyrd Källa: Greenhalgh et al 2005, förenklad
Exempel på aktiviteter (1/2) Dissemination Spridning av forskningsresultat via publicering och konferenser Utbildning Kurser, fortbildning Socialt inflytande Påverka nyckelgrupper/individer som har inflytande Samarbete forskare praktiker Förbättrad kommunikation och informationsutbyte
Exempel på aktiviteter (2/2) Incitament Påverkan genom finansiella åtgärder, belöning, uppmuntran Förstärkning Påverkan genom feedback och påminnelser Kombinationer av ovanstående Mer effektivt än enskilda insatser
Datorbaserad livsstilsrådgivning i primärvården Ett datorbaserat verktyg för livsstilsintervention utvecklades av en forskargrupp vid Linköpings universitet Verktyget erbjöds successivt till samtliga vårdcentraler i Östergötland under 2006-2009 2008 inleddes en länsövergripande studie med fokus på implementering av livsstilsdatorerna datainsamlingen avslutades under 2010
Implementering av datorbaserad livsstilsrådgivning i primärvård Sex vårdcentraler från tre landsting i sydöstra Sverige deltog i studien Efter en enkätundersökning vid baseline introducerades ett datorbaserat verktyg för livsstilsintervention på de deltagande enheterna Två olika implementeringsstrategier användes Utvärdering av implementeringen genomfördes med hjälp av registerdata vid 6, 9 och 24 månader, med enkäter vid 9 respektive 24 månader, och med intervjuer efter 9 månader
Implementeringsstrategier Implicit strategi: En standardprocedur där livsstilsdatorn introducerades och installerades Explicit strategi: Strategin baserades på E M Rogers innovations beslutsprocess, stegen kunskap, övertygelse, beslut och implementering Efter introduktionen fick personalen en månad för att själva prova livsstilsdatorn och ge synpunkter på den Ett extra personalmöte hölls innan livsstilsdatorn gjordes tillgänglig för patienter 40
Kvantitativa utfallsmått Ramverket RE-AIM modifierades för den aktuella studien: Reach andel av personalen som hänvisar patienter till livsstilsdatorn (Enkät) Effectiveness inställning till livsstilsdatorn, till att hänvisa (Enkät) Adoption hur stor andel av patienterna som faktiskt hänvisas (Registerdata) Implementation har livsstilsdatorn använts som det var tänkt? (Enkät) Maintenance hur stor andel av patienterna hänvisas till livsstilsdatorn efter 24 månader? (Registerdata) 41
Implementerings-strategierna utvärderade enligt RE-AIM (9 mån) Den explicita strategin gav högre värden på: Effectiveness - att ha tillgång till testet har påverkat användarna Adoption andel patienter som hänvisas, eller som genomför testet spontant Strategin tycks inte ha påverkat Reach andel av personalen som använder testet Implementation om testet används som tänkt
Personalens uppfattningar om implementeringen En enhet hade signifikant större andel hänvisade än någon av de övriga fem Personal på enheten med bäst resultat tyckte datorn hade fördelar och var kompatibel med deras sätt att arbeta beskrev i högre grad positiva förväntningar beskrev en mera positiv inställning till nyheter än de övriga Personal på de enheter som fick sämst resultat beskrev i högre grad än övriga organisations-förändringar och personalbrist
Olika professioners upplevelser av implementeringen Intervjuerna analyserades så att de olika professionernas och chefernas intryck kunde jämföras Chefer karaktäriserades av vision Läkare uttryckte motvillighet Sjuksköterskor visade öppenhet Paramedicinare uttryckte distans (få individer) Undersköterskor var likgiltiga
Maintenance varaktighet efter två år Ingen uppmätt skillnad kunde tillskrivas implementeringsstrategin En enhet den som tidigare kännetecknats av positiva förväntningar och upplevd kompatibilitet utmärkte sig gentemot de fyra andra som ingick i utvärderingen, avseende: Reach större andel av personalen uppgav att de hänvisade Adoption större andel av patienterna blev hänvisade Implementation livsstilsdatorn används som det var tänkt Totalt sett var användandet av det nya verktyget lågt, med minskande andel hänvisade över tid
Slutsatser En teori-baserad strategi gav, i det korta perspektivet, bättre resultat avseende dimensionerna Adoption och Effectiveness Implementeringsresultatet påverkades av personalens förväntningar, upplevt behov av innovationen och kompatibilitet med existerande rutiner, effekter som kvarstod efter två år Upplevelserna av implementeringen påverkades av existerande professionella subkulturer
the fundamental question regarding what approaches should be used in which settings for which problems remain unanswered. (O Bhattacharyya et al 2009)
Tack för uppmärksamheten!