Gastroenterit & smitta Hygienkonferens Hösten 2017
Terminologi Gastro från grekiska för mage kräkningar Enterit entero från latinets tarm, inflammation i tarm diarré Bärarskap man har en bakterie eller ett virus utan att vara sjuk, men man är ofta ändå smittsam 2017-11-21 2
Orsaker till diarré och kräkningar
Vad har du i tarmen? Normalflora: Mikroorganismer (bakterier, svamp bl a) som stoppar sjukdomsalstrande bakterier och virus. 1 kg av totalt 1.5 kg normalflora finns i tarmen. I tjocktarmen > 10 miljoner bakterier/gram feces. Där ingår t ex bifidobakterier, laktobaciller men även bacteroides, E. Coli, proteus och klebsiella.
Virus, bakterier, toxiner, parasiter Fekal-oral smitta
Infektiösa orsaker till gastroenterit Bakterier (& toxin) Campylobacter Salmonella Clostridium difficile Shigella Yersinia enterocolitica E. coli (EHEC, ETEC) Vibrio cholerae (kolera) Bacillus cereus (bildar toxin) Staph. aureus (dess toxin) Clostridium perfringens (bildar toxin) Virus Rotavirus Calici (norovirus) Vissa adenovirus, Astrovirus Parasiter Entamoeba histolytica (amöbadysenteri) Giardia intestinalis Cryptosporidium Cyclospora cayetanensis
Hur många fall i Sverige varje år? Calici? 10 000-tals fall Campylobacter 6000-7000 fall (Dalarna drygt 300 fall/år) Rotavirus ca 50 000 barn Salmonella 2000 (Dalarna ca 70 (2016)) Clostridier 6600-7000 EHEC: drygt 600 fall (Dalarna 2-19 fall/år)
Smittsamhet Calici Rota HÖG SMITTSAMHET Clostridier EHEC Salmonella Campylobacter 2017-11-21 8
Problem inom vården Calici Smittsamt! Epidemier, stängda avdelningar Rotavirus Små barn Många sjuka Clostridium difficile Antibiotika Äldre, multisjuka Kan spridas av vårdpersonal
Calicivirus: vinterkräksjuka Calici Noro Sapo Typ 1 Typ 2
Calicivirus Vinterkräksjuka Vanligt! 60-70% av akuta gastroenterit-utbrott Smittsamt! 10-100 viruspartiklar räcker för att bli sjuk Smitta Person-person Livsmedel (vatten) Handtvätt! Virus är inte så känsligt för alkohol.
Calicivirus Inkubationstid 1-2 dygn Symptom i 1-3 d Akut våldsamma kräkningar, diarré och buksmärta Upp till hälften har muskelvärk och feber Personal: hemma 1 d efter senaste kräkning/diarré Man kan insjukna flera gånger under samma säsong. 1/5 av befolkningen är immun Diagnostik: PCR, Mikrobiologen, Falun
2017-11-21 14
Fall 62-årig kvinna. Högt blodtryck. Njursvikt. Diarré och 39 graders feber sedan två d. Normalfärgad tunn avföring 5-6 gånger/d. Ej varit utomlands. Ingen i omgivningen sjuk. Inte ätit något konstigt. CRP 70. Ätit Heracillin mot sårinfektion för två veckor sedan.
Clostridium difficile enterokolit Vanligt med bärarskap! 2-5 % av friska är bärare Risker för att bli sjuk Antibiotika! (Cefotaxim, Dalacin m fl) Kronisk sjukdom och hög ålder Vanligt med återfall Vanlig smitta på sjukhus/boenden (nosokomial)
Clostridium difficile Bakteriesporerna är resistenta mot upphettning och desinfektionsmedel. Kan finnas i omgivningen i månader-år.
Symptom vid clostridium difficile Allt från lindriga symtom till allvarlig infektion och t o m död. Vanligen symptom inom 1 mån efter avslutad antibiotika.
Behandling Om möjligt, sätt ut ev antibiotika Symtomfri patient behandlas ej! Antibiotika (Metronidazol eller Vancomycin) Ingen idé med kontrollprov Faecestransplantation vid flera återfall
Clostridium difficile 027 2003-2006 i Nordamerika och Europa Svårare symtom Sämre svar på behandling Ökad recidivrisk
Växjö 2013/14 Indexpatient: man som kommer för elektiv kirurgi På samma sal 5 patienter. En man dog i totalkolit (hela tjocktarmen drabbad) 23 fall totalt 6 vårdavd + IVA drabbades Strikt isolering Klorstädning
Rotavirus Vanligaste diarréviruset hos barn under 5 år På vintern Inkubationstid 1-3 d Symptom i 5-8 d Diarré och kräkningar, ev feber Allvarligt främst under 2 åå, uttorkning, kramper Vaccin 2 doser (vid 6 v och 3 mån ålder)
Gastroenterit på grund av mat Campylobacter Calici Salmonella EHEC ETEC (turistdiarré) Matförgiftning Staphylococcus aureus Bacillus cereus Clostridium perfringens
Matförgiftning Mikroorganismer i maten bildar toxiner (gifter) som ger en infektion i kroppen. Orsakas av Staph. aureus, Bacillus cereus och Clostridium perfringens. Toxiner i maten börjar oftast bildas på grund av felaktig förvaring. Salmonella och campylobacter bildar inte toxiner. Bakterien i sig orsakar infektion i kroppen.
Myt Det är när man äter på restaurang som man kan få gatroenterit/matförgiftning.
Mathygien Bakterier och (de flesta) toxiner dör vid upphettning! Snabb avsvalning av mat viktigt Skölj grönsaker och frukt ordentligt Skilj på kött- och grönsaksredskap
Campylobacter (C.jejuni, C.coli) (campylo=böjd, bacter=stav) Vanligaste bakteriella tarminfektionen i Sverige Finns framför allt i otillräckligt tillagad kyckling Låg smittdos (500 bakterier) Viktigt med noggrann kökshygien! Dör vid långvarig frysning
Campylobacterutbrott i Sverige 2015-2017
Campylobacterenterit Inkubationstid: oftast 2-5 d Symptom Feber, krampartad buksmärta, ofta blodig diarré Ibland komplikationer t ex ledvärk och svullnad Oftast spontanläkning inom en vecka Antibiotika har tveksam effekt! Diagnos: f-odling. Personal behöver inte lämna kontrollprov
Salmonella (S. paratyphi S.typhimurium) Hos många olika djur, ffa fjäderfä (men även reptiler och sköldpaddor). Vissa djur kan bli sjuka men oftast symptomfritt bärarskap. Alla sorters mat kan kontamineras. Ägg och kyckling vanligt, men även grönsaker.
Sverige är salmonellafritt
Salmonella Inkubationstid oftast 12-36 timmar Ökad mottaglighet hos äldre, spädbarn samt vid nedsatt immunförsvar Symptom Feber och diarré, ibland blodig. Ibland sepsis. Ibland nedslag i olika organ, ex gallblåsa, kota
Salmonellabehandling Antibiotika har oftast ingen effekt Ges vid svår infektion och vid underliggande sjukdom Antibiotikabehandling kan ge förlängt bärarskap i månader Diagnos: f-odling Vårdpersonal ska lämna kontrollprov
Giardia (Giardia intestinalis (lamblia)) En parasit 1000-1500 fall/år i Sverige Utsöndras med avföring i form av cystor
Giardia Inkubationstid 1-2 v De flesta smittas utomlands men inhemsk smitta förekommer (förskolor) Symptom De flesta inga Vattnig illaluktande diarré, gasbildning Läker oftast men man kan ha besvär i månader
Giardia Diagnos: Cystor i avföringsprov Behandling Antibiotika (oftast Metronidazol=Flagyl) Kontrollprov 3 v efter behandling på förskolebarn men de får återgå till förskolan efter behandling och symptomfrihet
EHEC (Enterohemorragiska E. Coli) Främst nötkreatur (men även svin och får) Tvätta händerna efter djurkontakt! Symptom Blodig diarré, 5-10 % HUS (njursvikt, anemi, trombocytopeni och ibland CNS-påverkan) särskilt hos små barn Undvik om möjligt antibiotika. Diagnos: f-odling (frågeställning på remissen)
ETEC (Enterotoxinbildande E. Coli.) Turistdiarré Vanligaste diarrén vid utlandsresa Inkubationstid 12-48 h Symptom: Lösa/vattentunna diarréer, knipsmärtor, illamående Självläkande inom 3-4 dagar
Vårdhygieniska rutiner vid tarmsmitta Annica Blomkvist hygiensjuksköterska
Smittvägar Kontaktsmitta indirekt och direkt Fekal-oral smitta TARM MUN (AVFÖRING-> HÄNDER-> FÖREMÅL, MAT->MUN) Händer Kläder Ytor Föremål
Vård vid Clostridium difficile - diarré TILLÄMPA BASALA HYGIENRUTINER Engångsplastförkläde alt. skyddsrock Handskar vid kontakt med avföring (kroppsvätskor) eller smuts Tvätta händerna med tvål och vatten efter patientkontakt mekanisk bearbetning Desinfektera händerna före och efter all patientkontakt
Vård vid Clostridium difficile - diarré Enkelrum med egen toalett så länge symtom kvarstår Serveras all mat på rummet Inte vistas i avdelningskök Sängkläder och patienthanddukar bytes ofta, helst varannan dag Ge pat. möjlighet att tvätta händerna innan måltid samt efter toalettbesök
Provtagning Faecesrör med sked eller rör för urinodling Minsta provmängd 1-2 ml Klinisk mikrobiologi prov läses av alla dagar Förvaras kylt i väntan på transport Till mikrobiologen inom 24 timmar efter provtagning Kontrollprov skall ej tas när diarré upphört
Undersökning och behandling Informera mottagande avdelning/enhet om patientens tillstånd och smittvägar
Avfall Tvätt Konventionellt avfall Avfallssäck på rummet tillslut väl Tvättsäck på vårdrummet Tillslut väl - sändes som vanlig tvätt Kraftigt kontaminerad tvätt läggs i vattenlöslig innersäck och därefter i gul plastsäck
Omhändertagande av utrustning Flergångsutrustning bör vara patientbunden Desinfektera om möjligt i spoldesinfektor eller diskdesinfektor Rengör och desinfektera övrig utrustning med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensid (eller enligt tillverkarens anvisningar) Noggrann mekanisk bearbetning
Vid symtomfrihet Isoleringen kan brytas när diarréerna upphört Patienten duschas, erhåller ren säng och rummet städas som vid slutstädning
Omhändertagande av spill = punktdesinfektion Spill av avföring noggrann upptorkning. Desinfektion med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensid Mekanisk bearbetning
Noggrann mekanisk rengöring Daglig städning Daglig desinfektion av patientnära kontaktytor med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensid. Vid synlig smuts skall ytdesinfektion föregås av rengöring med rengöringsmedel och vatten Golv rengörs med rengöringsmedel och vatten. Detta förutsätter att god punktdesinfektion utförts vid spill Informera städpersonalen Desinfektera städutrustningen
Slutstädning När diarrésymtom upphört eller när pat. flyttas ut från rummet dubbelstädning, d.v.s. Noggrann mekanisk rengöring av vårdrum, hygienutrymme med allrengöringsmedel och vatten.. och därefter Desinfektion av kontaktytor ( tex. säng, madrass, sängbord, toalett, kranar, ev utrustning) med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensid Byt toalettpappersrulle, rengör hållaren
På boendet Basala hygienrutiner Isolering så länge symtom kvarstår: - eget rum med egen toalett - rumsbunden sopsäck och tvättsäck - rumsbunden städutrustning. Moppar/torkdukar tvättas efter varje städning - separat tvätt av vårdtagarens kläder, sängkläder. Torka i torktumlare eller torkskåp
När spoldesinfektor saknas Trä plastpåse över bäcken Töm innehållet i toaletten Rengör noggrant mekaniskt med rengöringsmedel och vatten. Torka torrt med torkpapper. Desinfektera med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensid
Att tänka på Clostridium difficile Sporer kan spridas till omgivningen från hud och sängkläder MYCKET TÅLIGA SPORER kan överleva länge i miljön, månader till årtionden Smittsamhet bedöms kvarstå så länge patienten har diarré Mekanisk bearbetning mycket viktigt vid handtvätt och städning Patienter som delat vårdsal eller hygienutrymme med patient med Clostridium difficileorsakad diarré behöver inte provtas eller vårdas på eget rum
Calicivirus
Vad räknas som utbrott? Om två eller flera vårdtagare och/eller personal insjuknar med kräkningar och diarré Intagningsstopp kan bli aktuellt vid okontrollerad spridning Ju längre man väntar med åtgärder desto längre tid måste man i regel ha stängt
Inneliggande patient Stäng rummet, håll dörren stängd Smittmärk rummet Patienten bör ej lämna rummet Avdela en toalett Flytta inte patienten till annat rum Flytta inte de patienter som vårdas på samma rum Lägg inte in annan patient på rummet Isolering upphör 48 timmar efter senaste symtom Avdela ett fåtal medarbetare att vårda
Kohortvård Vid fungerande kohortvård kan verksamheten bedrivas som vanligt bland övriga patienter och intagningsstopp undvikas Särskild personal avdelas till att enbart vårda en eller flera smittade patienter (med symtom eller inkuberade) Ska inte hantera livsmedel under arbetspasset För fungerande kohortvård ska den bedrivas dygnet runt, dvs även nattetid 2017-11-21 57
Noggrann handhygien! Basala hygienrutiner Tvätta händerna med tvål och vatten- viktigt! (1 minuts tvätt med efterföljande sköljning minst 20 sekunder WHO) Torka torrt, desinfektera med handdesinfektionsmedel Patientbunden skyddsrock/plastförkläde i direktkontakt med vårdtagaren och vårdtagarens säng Handskar vid kontakt med kräkning, diarré Byt arbetsdräkt dagligen eller oftare vid behov 2017-11-21 58
Inneliggande patient Provtagning - avföringsprov Lista insjuknade med datum, avdelning och namn, även personal. Skicka kopia till Vårdhygien när utbrottet är över Endast akuta undersökningar och eller behandlingar utföres Informera mottagande enhet! Uppmana patienten att tvätta händerna ofta!
Patient på akutmottagning Mottagande personal lägger patienten på enkelrum med egen toalett (infektionsrum) Håll dörren stängd Märk rummet med STOPP-skylt Kontakta infektionsjouren Vid inläggning, om möjligt på infektionskliniken
Inneliggande patient Undvik att flytta patienter till andra vårdavdelningar, sjukhus eller äldreboende etc. vid utbrott. Gäller även symtomfria pat! Patient som varit sjuk kan i regel flyttas efter två symtomfria dygn Om möjligt, skriv gärna hem patienter Besökare bör inte besöka andra patienter på avd. eller sjukhuset Endast akuta undersökningar/behandlingar
Information Sätt upp skylt på avdelningens ytterdörr med informationen magsjuka Informera verksamhetschef, sjukhussamordnare, Vårdhygien, all vårdpersonal, andra berörda enheter t.ex. fysioterapi, arbetsterapi, transport, städ, kök 2017-11-21 62
Mathantering Vid enstaka fall servera mat och dryck till patienten på rummet Vid utbrott- servera alla patienter på rummet Avdela speciell personal till mathantering (ska ej delta i patientvård) Tillaga ej mat på avdelningen Ingen bufféservering av något slag får förekomma Inget gemensamt fika (bröd, smör, frukt etc) till personal vid utbrott Rengör kylskåp, mikrovågsugnar Kassera misstänkt kontaminerat livsmedel Ingen gemensam mat bör förvaras på avdelningen under pågående utbrott Disk diskas i centralkök eller avd. köksdiskmaskin
Tvätt Avfall Tvättsäck på rummet Kontaminerad tvätt som skickas till tvätteriet läggs i vattenlöslig innersäck och därefter i gul risktvättsäck På boende med egen tvättstuga- tvätta separat i minst + 60 C. Torka i torktumlare alt. torkskåp Avfallssäck på rummet. Tillslut väl Hanteras som konventionellt avfall
Omhändertagande av spill = punktdesinfektion Spill av avföring och kräkning noggrann upptorkning Desinfektion med Virkon 1 %. OBS! Inverkningstiden 10 minuter Mekanisk bearbetning
Omhändertagande av utrustning Flergångsutrustning bör vara patientbunden Desinfektera om möjligt i spoldesinfektor eller diskdesinfektor Rengör och desinfektera övrig utrustning med Virkon 1 % (eller enligt tillverkarens anvisningar) Noggrann mekanisk bearbetning
Noggrann mekanisk rengöring Daglig städning Daglig desinfektion av patientnära kontaktytor med Virkon 1 %. Vid synlig smuts skall ytdesinfektion föregås av rengöring med rengöringsmedel och vatten Golv rengörs med rengöringsmedel och vatten. Detta förutsätter att god punktdesinfektion utförts vid spill Informera städpersonalen Desinfektera städutrustningen
Slutstädning När isoleringen bryts efter 48 timmars symtomfrihet eller när pat. flyttas ut från rummet dubbelstädning Noggrann mekanisk rengöring av vårdrum, hygienutrymme med allrengöringsmedel och vatten samt när ytan är torr Desinfektion av kontaktytor ( tex. säng, madrass, sängbord, toalett, kranar, ev utrustning) med Virkon 1 % Byt toalettpappersrulle, rengör hållaren Är golvet förorenat av kräkning/diarré Virkon 1% Låt patienten duscha, tvätta håret, få rena kläder och sängkläder Kasta allt patientnära engångsmaterial som riskerar att ha kontaminerats
Virusorsakad gastroenterit 2017-11-21 69
Att tänka på. Patienternas handhygien är sämre än vårdpersonalens Både patienter och personal berör många ytor i vårdmiljön Smitta kan därför ske via ytor i miljön, framför allt de som berörs av händer Därför viktigt att ge patienter information om vikten av god handhygien och vid behov hjälp Städning och rengöring inom sjukvården som syftar till minskad smittspridning måste inkludera rutinmässig avtorkning av ytor med ökad smittrisk även om de ser rena ut! 2017-11-21 70
Hitta till hemsidan 2. Nätverksarbetsrum
Hitta till hemsidan 3..
.
Lägga upp länk till smittskydds hemsida
.
Jag som vårdpersonal har blivit sjuk utomlands och har fortfarande någon enstaka diarré/dag. Kan jag arbeta? A. Ja men bara med t.ex. telefonrådgivning B. Nej C. Det går bra så länge jag tvättar händerna med tvål och vatten samt använder handdesinfektion innan patientkontakt
Rutinmässig screening för salmonella och shigella efter utlandsvistelse är avskaffad Anställd med pågående diarréer Faecesodling Sjukskrivning Återgå till arbetet vid symtomfrihet. Ej hantera livsmedel i avvaktan på provsvaret Anställd som har haft diarréer Faecesodling Ej hantera livsmedel i avvaktan på provsvaret Anställd som varit helt fri från tarmsymtom Ej faecesodling Får arbeta som vanligt.
Salmonella och shigella Personer inom riskyrken ska lämna ett negativt faecesprov innan återgång till arbetet Riskyrken: De som yrkesmässigt bereder eller hanterar oförpackade livsmedel De som yrkesmässigt vårdar spädbarn eller patienter med kraftigt nedsatt immunförsvar.
.
Vart vänder jag mig för provtagning? Pågående diarréer Har haft diarréer Vårdcentral? Läkare på jobbet? - Vad händer om svaret är positivt? Företagshälsovård?.
Vad händer på Mikrobiologen? Marie Thelander ST-läkare Klinisk mikrobiologi
Avd för Klinisk Mikrobiologi
Vad gör vi på Mikrobiologen i Falun? Odling och resistensbestämning av relevanta bakterier och jästsvamp Serologi (ex HIV, Hepatit A-C, Borrelia), antigentester PCR (påvisa vissa virus och bakterier, samt vissa resistensgener) Screening av MRB
Relevanta bakterier?? Vanlig remisstext Växt? Bakterier? Infektion?
Sårodling, viktig information på remissen Djupt? Ytligt? Sårets art (t ex diabetesfotsår, venöst bensår, hundbett, kattbett, människobett, impetigo, erysipelas, postoperativt sår, trauma, brännskada) Infektionstecken? (rodnad, svullnad, ömhet, feber) Bakomliggande sjukdomar av vikt och andra förhållanden Diabetes, immunsupprimering, infektion omkring främmande material (t ex ortopediska implantat, CVK) Lokalisation på kroppen ex fot, ben, ansikte. Insticksställe? Ev. antibiotikabehandling (namn räcker, dosering behövs inte) Nyss avslutad? Pågående (med terapisvikt?), planerad?
Sårodling: 1) Noggrann mekanisk rengöring 2) Prov tas i övergången mellan sjuk och frisk vävnad Varför inte odling från smeten i mitten då?
Hur vet vi vad det är för bakterie? Tidigare jäsningsserier och andra biokemiska tester
Hur vet vi vad det är för bakterie? Idag: MALDI-TOF!
Odlingsplattorna kan också ge vägledning
Resistensbestämning Bildserie
Resistensbestämning forts
Vad händer med blododlingsflaskorna?
Blododling Viktigt med desinfektion av huden (sprita, gnugga och lufttorka)! Blodvolym per blododlingsflaska vuxen: 8-10 ml Blodvolym per blododlingsflaska barn: 0,5-4 ml Kvalitativ aerob och anaerob odling sker upp till 5 dygn. Endokarditmisstanke eller klaffopererad 10 dygn. Svampmisstanke 10 dygn.
Blododling forts
Bakteriers cellvägg
Blododling, gramfärgning och mikroskopi
Blododling, gramfärgning och mikroskopi
Blododling, gramfärgning och mikroskopi
Allmänt ang punktat mm Punktat: helst sterilt rör. Vid långa transporter spruta gärna i flaska Abscessinnehåll ej i flaska! Kärlkateterspets går bra att skicka till lab, men inte spetsar från buk/pleuradrän skicka vätskan i stället. Bara blododlingar i rörposten nattetid
Asymtomatisk bakteriuri (ABU) Definition: Kvinnor: > 10 5 CFU/mL urin av samma bakteriestam i två konsekutiva mittstråleprov i frånvaro av urinvägssymtom Män: > 10 5 CFU/mL urin av en bakteriestam i ett mittstråleprov i frånvaro av urinvägssymtom
Förekomst av asymtomatisk bakteriuri Procent av populationen med asymtomatisk bakteriuri Kvinnor 50 60 år: 6 7 % Kvinnor 70 80 år: 8 10 % Kvinnor >80 år: 20 50 % Män >70 år: 4 15 % Nästan 100 procent hos kroniska kvarkateter-bärare (KAD) Äldre institutionsboende (procent av populationen med asymtomatisk bakteriuri) Kvinnor: 25 50 % Män: 15 40 % Kraftigt ökad förekomst vid inkontinens och rörelsehinder
Några ord till om urinodling Urinodling från KAD, hur tas provet? Beställ rätt, vad är det för typ av prov? Inte hela mappen i TC Bara svamp om indicierat (tar längre tid att få svar) Utvidgad odling vid upprepade negativa U-odl och fortsatt stark misstanke på UVI
NPH-odling
MRB-screening, hur lång tid tar det att få svar? MRSA (näsa, svalg, perineum): Positiva oftast inom 2 dygn, negativa oftast svar inom 1 dygn. ESBL/ESBL CARBA Oftast svar inom 2 dygn (OBS, screening gäller faeces!) VRE: Positiva oftast inom 2 dygn, negativa oftast svar inom 1 dygn.
Fecesodling/MRB-screening 1-1,5 kg normalflora i tarmen, mkt som växer på våra plattor Vid fecesodling letar vi efter Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, EHEC O157 Särskilda plattor/antibiotikalappar vid ESBL-screening. VRE-screeningprover sätts i särskild buljong över natt för senare PCR (och odling om pos PCR)
Clostridium difficile -diagnostik Nu snabbtest för cytotoxin/ag i feces. Tidigare test för cytotoxin B i cellkultur.
Vår nya snabb-pcr Influensa A & B RSV Norovirus Målsättning: svar inom 2 (-3) timmar dygnet runt!
Substratavdelningen
Tack!