REHABILITERING VID SMÄRTA, SOMATISERING & FUNKTIONELLA TILLSTÅND FMR Arlanda

REHABILITERING VID SMÄRTA, SOMATISERING & FUNKTIONELLA TILLSTÅND FMR Arlanda 170920 Carl Sjöström Överläkare Rehabiliteringsmedicin Sandviken Region Gävleborg callesjostrom@gmail.com

VEM ÄR JAG? Läkare, specialist i Psykiatri (2010) & Rehabiliteringsmedicin (2017). Anställd vid Rehabiliteringsmedicin, Region Gävleborg. Enskild firma ett 10-tal uppdrag/år. Föreläsningar via Läkemedelsföretag inom epilepsiområdet vid 3 tillfällen aldrig handlat om enskilda läkemedel. Deltagit vid författandet av kapitlet om Kroppssyndrom i Psykiatri (Studentlitteratur 2016) www.stokapsykkonsult.com

Funktionell neurologisk symtomstörning Somatiseringssyndrom/ Kroppssyndrom Långvarig smärta

SAMMANFATTNING 1 Somatisering är en normal mekanism som kan övergå i ett psykiatriskt sjukdomstillstånd. Smärta är en multifaktoriell upplevelse som behöver analyseras utifrån många aspekter Långvariga smärttillstånd har en hög psykiatrisk samsjuklighet Sjukvården och sociala faktorer bidrar ofta till att beteendemönster blir svåra att bryta En bio-psyko-social sjukdomsmodell behövs för att förstå och hjälpa Ångest är en vanlig drivkraft

SAMMANFATTNING 2 Behandling går ut på att 1. Bryta negativt mönster (bemötandet!) 2. Informera, förklara förändra förklaringsmodellen 3. Hjälpa till att lösa ev. social problematik 4. Exponera för obehagliga symtom (KBT/gradering) 5. Hjälpa pat att förändra beteenden 6. Behandla bakomliggande psykiatrisk problematik

SAMMANFATTNING 3 Arbetet går bättre om vi samarbetar: 1. I små team där patienten känner sig inkluderad 2. Över gränser (T.ex. över primärvård-specialistvård, mellan myndigheter)

GRUNDEN TILL ALLTIHOP

ATT FÖRSTÅ SOMATISERING Människan har en benägenhet att reagera som en psykobiologisk enhet d.v.s. starka känslor och psykologiska processer går hand i hand med somatiska förändringar som: (Lundin A, Sjöström C Psykiatri, Studentliltteratur 2016)

ATT FÖRSTÅ SOMATISERING Människan har en benägenhet att reagera som en psykobiologisk enhet d.v.s. starka känslor och psykologiska processer går hand i hand med somatiska förändringar som: - Autonom aktivering (svettning, pulsstegring, snabbare andning) - Ändrad muskelspänning (värk, klumpkänsla i halsen, tryck över bröstet) - Ändrad vakenhetsgrad (trötthet, insomningssvårigheter) - Ändrad kroppskontroll (bristande central aktivering, tremor, motorisk kontroll) (Lundin A, Sjöström C Psykiatri, Studentliltteratur 2016)

ATT FÖRSTÅ LÅNGVARIG SMÄRTA Pain scientists are reasonably agreed that pain is an unpleasant feeling in our body that makes us want to stop and change our behaviour. We no longer think of pain as a measure of tissue damage it doesn t actually work that way even in highly controlled experiments. We now think of pain as a complex and highly sophisticated protective mechanism. (Prof. Lorimer Moseley theconversation.com)

TERMER

TERMER Somatisering = Förkroppsligande (DSM III- IV, ICD 10) Somatic symptom disorder/kroppssyndrom = överdrivet fokus och beteendeförändring (DSM 5) Funktionellt = Ej beroende på strukturell skada Bodily distress syndrome : Multipla funktionella symtom (ICD 11?) Konversion = Ångest omvandlas (konverteras) till symtom som liknar symtom vid neurologiska sjukdomar (Funktionell Neurologisk Symtomstörning) Hypokondri/Hälsoångest = oproportionerlig upptagenhet vid sjukdom, kopplat till ångest

FLERA TERMER Primär sjukdomsvinst = Den ångestlindring ett kroppsligt symtom ger Sekundär sjukdomsvinst = Praktiska fördelar ett symtom/tillstånd ger Sjukrollshomeostas = Jämvikt i beteendemönster

EPIDEMIOLOGI

SJUKVÅRDENS STORKONSUMENTER 4-5% av patienterna svarar för 20% av samtliga besök på en akutmottagning. 20% av pat inneliggande på medicinsk vårdavdelning kan diagnostiseras med somatiseringsdiagnos (Fink 2004) I gruppen mångsökare (>10 besök/år, <65 år) dominerar somatiserande patienter (70%) (Karlsson 1997, Finland) Medicinskt Oförklarade Symtom står t.ex. för minst 30% på en Neurologmottagning, 20% inom Primärvården, men finns inom alla specialiteter! (Carson 2000, Skottland) Rena funktionella motoriska tillstånd: 5/100 000/år (Binzer 1998, Umeå/Kalmar) 10% av NHS budget till somatisering (Bermingham 2010) 20-40% av besöken i primärvård beror på långvarig smärta (SKL 2016)

Kostnader långvarig smärta 87,5 miljarder kr/år (SBU 2006) (=Svenska försvaret + rättsväsendet + statsförvaltningen = Storbankernas vinst 2006) (Torsten Gordh, Rehabveckan 2017)

DIAGNOSER

Diagnoser Smärta (NRS/SoS riktlinjer) 1. Om diagnos finns som beskriver förmodad etiologi som med nödvändighet är smärtsam används den (t.ex. trigeminusneuralgi, migrän). 2. Om inte sådan diagnos finns används mekanismbaserade diagnoskoder: R 52.2A Långvarig smärta (Nociceptiv) R 52.2B Långvarig smärta (Neuropatisk) R 52.2C Långvarig smärta (Utan känd orsak/idiopatisk) 3. Diagnos baserad på radiologiska förändringar, kopplad till neurologisk eller inflammatorisk sjukdom som ej med nödvändighet innebär förekomst av smärta ska inte användas.

DIAGNOSTIKEN SOMATOFORMA/FUNKTIONELLA TILLSTÅND ICD 11? ICD 10 DSM-5 DSM IV DSM III

DSM-IV Somatoforma syndrom DSM 5 Kroppssyndrom och relaterade syndrom ICD 10 ICD 11 2018?? Somatiseringssyndrom Kroppssyndrom Somatiseringssyndrom Severe bodily distress disorder? Odifferentierat somatoformt syndrom Odifferentierat somatoformt syndrom Somatiseringssyndrom? Somatoformt smärtsyndrom Kroppssyndrom med främst smärta Somatoformt smärtsyndrom??? Somatoformt syndrom UNS Kroppssyndrom Somatoformt syndrom UNS??? Konversionssyndrom (motoriska/sensoriska funktioner) Konversionssyndrom (Funktionell neurologisk symtomstörning) ANNAT KAPITEL (DISSOCIATIVA TILLSTÅND) Hypokondri Dysmorfofobi Sjukdomsångest Dysmorfofobi (flyttat till tvångskapitlet) Hypokondri (inkl dysmorfofobi) Hypochondriasis (illness anxiety disorder)??? Somatoform Autonom Dysfunktion???

SOMATISERINGSSYNDROM (DSM-IV) VS KROPPSSYNDROM (DSM-5) ODIFF SOMATISERINGSSYNDROM 1 eller flera somatiska besvär, som ger funktionsnedsättning arbete, socialt eller annat Antingen 1) Besvären kan inte helt förklaras av känd sjukdom 2) Om sjukdom kan konstateras - mer enträgna klagomål än normalt vid sådant somatiskt tillstånd Varat minst 6 mån Inte medvetet framkallat eller simulerat KROPPSSYNDROM 1 eller flera kroppsliga symtom som är plågsamma eller leder till signifikanta störningar i den vardagliga tillvaron Minst 1 av 1) Orimliga och ihållande tankar kring allvaret (tankar) 2) Ihållande hög ångestnivå kring symtomet/hälsan (känslor) 3) Ett övermått av tid och energi ägnas åt symtomet/hälsan (beteenden) Ihållande (>6 mån)

DSM-5: SOMATIC SYMPTOM AND RELATED DISORDERS Multifaktoriella: - Biologisk sårbarhet (t.ex. ökad smärtkänslighet) - Tidiga traumatiska erfarenheter (t.ex. våld, utnyttjande, förluster) - Inlärning (Uppmärksamhet p.g.a. sjukdom, bristande förstärkning av icke-somatiska uttryck för lidande) - Kulturella/Sociala normer som nedvärderar psykiskt lidande jämfört med fysiskt lidande Somatic presentations can be viewed as expressions of personal suffering inserted in a cultural and social context

DIFFERENTIALDIAGNOSTIK SOMATOFORMA SYNDROM/KROPPSSYNDROM Ett övermått av tankar, känslor eller beteenden relaterade till ett eller flera kroppsliga symtom som är plågsamma eller leder till signifikanta störningar i den vardagliga tillvaron OBS! Oavsett om biomedicinsk sjukdom är konstaterad eller inte Hög ångestnivå kring den egna hälsan eller symtomen är dominerande symtom Ja Ägnar sig åt ett övermått av hälsorelaterat beteende alt maladaptivt undvikande beteende Sjukdomsångest Vårdsökande form F45.2 Sjukdomsångest Vårdundvikande form F45.2 Nej Symtomen gäller främst smärta Kroppssyndrom med främst smärta (Somatoformt smärtsyndrom) F45.4 Ihållande hög ångestnivå kring den egna hälsan eller symtomen alt. Orimliga och ihållande tankar kring allvaret i sjukdomen alt. Ett övermått av tid och energi ägnas åt symtomen eller upptagenheten av den egna hälsan Övriga Symtomen är främst autonoma Kroppssyndrom (Odifferentierat somatoformt syndrom) F45.1 Kroppssyndrom (Somatoform autonom dysfunktion) F 45.3 Carl Sjöström Rehabiliteringsmedicin Sandviken 2016

DIFFERENTIALDIAGNOSTIK FUNKTIONELLA NEUROLOGISKA SYMTOM Ett eller flera symtom på störning i viljestyrda motoriska eller sensoriska funktioner Undersökningsfynd ger belägg för att symtomen är oförenliga med erkända neurologiska eller medicinska tillstånd OBS! Tillstånden kan föreligga parallellt med erkänt neurologiskt tillstånd och stå för en del av funktionsnedsättningen (= funktionell pålagring ) De somatiska symtomen framkallas avsiktligt Osäkert Nej Ja Yttre motiv finns (ekonomisk vinning, praktiska/sociala fördelar) Misstänkt Funktionell neurologisk symtomstörning Funktionell neurologisk symtomstörning (Konversionssyndrom= Dissociativt syndrom) Nej Patomimi (Münchhausen) F68.1 Ja Simulering Z76.5 Med svaghet eller förlamning Med onormal motorik Med sväljningssvårigheter/talsvårigheter F44.4 Med anfall eller kramper F44.5 Med anestesi eller känselförlust Med speciella sensoriska symtom (syn, lukt, smak) F44.6 Carl Sjöström Rehabiliteringsmedicin Sandviken 2016 Med blandade symtom F44.7 Inte läge att förankra funktionell diagnos Aktivitetsbegränsning på grund av funktionsnedsättning Z73.6

VÄLDEFINIERAD SOMATISK SJUKDOM ICKE VÄL DEFINIERAD SOMATISK SJUKDOM MISSTÄNKT FUNKTIONELLT KLART FUNKTIONELLT typisk anamnes, specifika symtom, diagnostiska stöd finns, typiskt svar på åtgärd typisk anamnes men diffusa symtom, diagnostiska stöd saknas, atypiskt svar på åtgärd + psykisk pålagring: PÅTAGLIG förstärkning under stress, variation i symtom atypisk anamnes, diffusa symtom, förstärkning under stress, variation i symtom

Specialitet Immunologi/Allergi Gastroenterologi Gynekologi Infektion Kardiologi Lungmedicin Neurologi Odontologi Ortopedi Psykiatri Reumatologi Öron-näsa-hals Funktionellt syndrom Multiple chemical sensitivity, Sjuka hussyndrom, Elöverkänslighet, Infraljudsöverkänslighet IBS, dyspepsi Bäckensmärta, PMS Kroniskt trötthetssyndrom Atypisk bröstsmärta, Syndrom X Hyperventilationssyndrom Spänningshuvudvärk, FNS Temporomandibulär leddysfunktion, atypisk ansiktssmärta Whiplash Somatoforma tillstånd, neurasteni Fibromyalgi, Ländryggssmärta Globus, yrsel, tinnitus

Diagnos Konversion/ Funktionella tillstånd (F44.4-7) Kroppssyndrom / Bodily distress (Somatiseringstillstånd) (F45.1) Symtomproduktion Omedveten Omedveten alternativt invant beteende som är svårt att bryta Mekanism Typisk klinisk bild Exempel på handläggning Dissociation Ångest Stress/Krisreaktion Ångest Depression Suggestion Somatosensorisk amplifiering Beroende?? Ofta liknande bild vid varje tillfälle liknar patientens uppfattning om hur t.ex. ett anfall ska se ut. Ofta traumatisk bakgrund. Känd eller starkt misstänkt psykiatrisk problematik. La belle indifference Många symtom från olika delar av kroppen Smärta vanligt Växlande bild Tar stor plats Remiss psykiatrin Dissociativt syndrom /PTSD?/ Personlighetsproblematik (Svåra fall) (Konsultpsykiater att föredra) Samarbete!!! (T.ex. gles specialist-kontakt + Primärvård) Ev. psykiatrisk kontakt Factitious disorder/ Patomimi (F68.1) Medveten Sjukrollshomeostas att få struktur i livet genom att vara sjuk. Nya symtom när ett gammalt försvunnit Hänvisa till EN vårdgivare Psykiatrisk kontakt kan vara motiverad (Personlighetsstörning?) Malingering/ Simulering (Z76.5) Medveten Sekundärvinst = påhitt/överdrift av symtom i syfte att uppnå externa fördelar Droger, bidrag, uppehållstillstånd etc Oftast så lite sjukvård som möjligt

Inflytande av psykiska faktorer Konversionstillstånd Patomimi Spastisk pares efter ryggmärgsskada Fraktur Somatiseringstillstånd/ Kroppssyndrom/ Bodily distress Simulering Grad av medvetenhet i symtomproduktion

REHABILITERING

Rehabilitering vid långvarig smärta Multimodal rehabilitering förbättrar förutsättningarna för att patienten ska kunna återgå till arbete, minskad sjukskrivning, självupplevd arbetsförmåga. Ingen direkt effekt på smärtlindring Beteendemedicinsk behandling leder till bättre aktivitetsförmåga 2-5 år efter avslutad behandling. Vilka inslag i rehabiliteringen som är mest verksamt är inte känt/studerat.

Rehabilitering vid Kroppssyndrom & Funktionella Neurologiska Symtom 1. Information, förståelse, ge utrymme för förändring 2. Hjälp till att lösa social problematik 3. Graderad träning/exponering - Verktyg: KBT-insatser, gärna i team med sjukgymnast/arbetsterapeut 3b. Behandla psykiatrisk komorbiditet (t.ex. ångest, depression) 4. Långsiktig behandling beroende på orsak (lång psykoterapi kan behövas)

Multimodalt Kombination av Psykologiska insatser Fysisk aktivitet/träning Manuella/fysikaliska metoder Team, där patienten också ingår Samordnade insatser under längre tid (SBU 2006/2010)

Beteendemedicinsk behandling Bygger på att patientens tankar, beteenden och omgivning har betydelse för rehabiliteringen Beteendepåverkande behandlingsstrategier kombineras med fysisk aktivitet/träning (SBU 2006/2010)

MMR I ELLER MMR 2? MMR 1 Komplex problematik typ A Smärta i nacke, axlar, ländrygg alt utbredd generaliserad smärta, som varat mer än tre månader. Ingen eller begränsad samsjuklighet som inte kräver specifik samordning. Begränsad psykologisk problematik och/eller psykosocial situation. MMR 2 Mycket komplex problematik typ B Stark eller mycket stark smärta i nacke, axlar, ländrygg alt utbredd generaliserad smärta, som varat mer än tre månader. Samsjuklighet finns, som kräver specifik medicinsk samordning med annan vårdgivare. Påtaglig psykologisk och/eller psykosocial problematik finns.

Innan remiss för MMR 2 Färdigutredd röntgen, operationer, second opinion etc. Opiater och bensodiazepiner börjat trappa ut. Insatser i primärvård MMR1, psykosocialt team, fysioterapeut etc. Sjukskrivning I regel Rehabmedicins ansvar från smärtprogram till uppföljning (3-4 mån).

MEKANISMER

Biomedicinsk sjukdomsmodell DISEASE ILLNESS pneumokockpneumoni anemi, hypothyreos, benbrott hjärtinfarkt smärta, illamående yrsel klåda svaghet balansproblem oro / nedstämdhet (A. Lundin)

Bio-psyko-social sjukdomsmodell Biomedical disease Psykologi/ psykiatri Illness Sociala förhållanden (A. Lundin)

Bio-psyko-social sjukdomsmodell Biomedical disease Psykologi/ psykiatri Illness Sickness Sociala förhållanden Hur man betraktas: Sjukroll/ Sjukdomsbeteendet Samhällsfaktorer

Predisponerande Utlösande Upprätthållande Biologiska Genetiska faktorer Trauma Sjukdom Sjukdom Sjukdom Smärta Sårbarhet i nervsystemet Sömnbrist Normala stressymtom Habituering/ plasticitet Neuroendokrint Psykologiska Trauman Anknytning Copingstrategier Personlighet Krisreaktion Panikattack Dissociation Sjukdomsuppfattning Att inte bli trodd Primärvinst Undvikanden Sociala Ekonomi Ensamhet Övergrepp Missbruk Händelser i familjen Arbetslöshet Konflikter med FK, AF etc. Sickness : FK, AF, kultur, familj, fördelar med att vara sjuk, Internet Kultur Iatrogena Otydlighet Läkarbyte Misstag i vården Journalmängd Tidsbrist Nya utredningar

VIKTIGASTE SOMATISERINGSMEKANISMERNA INDIVIDEN Smärta Ångest Sjukdomsuppfattning Kommunikation, Alexithymi Depression Dissociation Suggestion (obs! Iatrogen förstärkning) Somatosensorisk amplifiering Personlighet SYSTEMET Sicknessfaktorer (Sjukroll, Anhöriga, Sjukvården)

IATROGENA FAKTORER: SJUKVÅRDEN BIDRAR TILL SOMATISERING

ATTITYD HOS VÅRDEN Många inom somatiken försöker släcka ut beteenden. Sällan effektivt. Tydlig struktur men mjuk i kanten. Risken att pat ska komma tillbaka för att det var så trevligt betydligt överdriven Risken att beteendet förstärks av dåligt bemötande, otillräcklig smärtlindring, nonchalans etc betydligt underskattad

REGELVERKENS BETYDELSE Regelverkens utformning påverkar beteende symtomupplevelse symtompresentation Bemötandet/samarbetet påverkar sjukdomsbeteende rehabiliteringspotential

Vårt motto var länge ta ingen skit Men du kom på ett bättre Var lite lite snällare än du måste vara J Berg, Egoist 2016

LYCKA TILL! callesjostrom@gmail.com

DISKUSSION

Era frågor Passiva sjukskrivningar när är det aktuellt med aktiva insatser när är det medicinskt riskfritt att påbörja lämpliga aktiviteter, är det medicinskt riskfyllt att komma ut i en enkel aktivitet om fysiken är i behåll Observationer och objektiva undersökningsfynd vad kan man förvänta sig utifrån respektive diagnos vi måste förhålla oss till det i vår roll---hur påverkas förloppen när kan man objektivisera och när kan man det inte när är det dags att påbörja en aktiv insats mot ordinarie eller helt byta inriktning

Era frågor Långvarig frånvaro pga utmattning eller smärta varför dokumenteras inte om muskulaturen är påverkad av långvarig frånvaro från fysisk aktivitet Utmattning arbetsmiljön är oftast inte alltid det som är huvudproblemet att gå hemma i passivitet kontra att vara kvar på arbetet. Om det är arbetet som är utlösande faktor, ska man då rehabiliteras till sitt ordinarie arbete

Era frågor Arbetsgivarens roll redan under sjuklöneperioden Vid utmattning och dag 180 vad är det som kan ge stöd för att det finns en generell nedsättning i alla typer av aktiviteter hur kan man hävda att den fysiska förmåga som finns inte skulle räcka för ett kognitivt inte alltför krävande aktivitet

Era frågor Hur stor nedsättning kan långvarig smärta ge- --oftast är det farligare att inte vara i aktivitet jämfört med att vara i aktivitet df:s egna ansvar Objektiva fynd vad kan man se hur stort värde ska vi lägga på objektiva fynd---är det farligt att påbörja rehab

SENSITISERING EN KOMPLEX MEKANISM BESTÅENDE AV FLERA SAMTIDIGA FÖRÄNDRINGAR 1. Upprepad afferent stimulering aktivering av postsynaptiska NMDA-r sänkta retningströsklar i dorsalhornet ökad uppåtgående signalering ökad smärtupplevelse, allodyni, hyperalgesi, delayed pain 2. Förändringar i nedåtgående smärthämmande eller smärtfaciliterande banor här kommer emotionella och kognitiva faktorer in

Vissa patienter tenderar att återkommande överanstränga sig under episoder med mindre smärta och får i efterförloppet episoder med svår smärta och uttalad oförmåga. Smärtlindring eller fullt återvunnen funktion kan inte alltid påräknas, men väl en aktivitetsnivå som kan möjliggöra lämpligt arbete. Passiv sjukskrivning och ogenomtänkta förnyade utredningar är skadliga. Samtidigt kan ett otillräckligt förberett plötsligt avbrytande av sjukskrivning och påtvingade arbetsuppgifter som individen inte anser sig ha kapacitet att klara medföra ökade symtom och funktionsnedsättningar och försvåra fortsatta insatser. regiongavlebo rg.se

regiongavlebo rg.se Symtomen fluktuerar i intensitet, men kvarstår i stort över tid. Ofta finns oro, stresskänslighet och kognitiv påverkan med i bilden. Traditionell medicinsk utredning har i princip avslutats och farmakologiska/kirurgiska och fysioterapeutiska behandlingsmetoder har bedömts inte kunna medföra ytterligare förbättringar. Behandlingen inriktas mot smärtanalys, smärtbehandling och smärthantering.

Funktionsnedsättning Nedsatt muskelstyrka/koordination, uthållighet, kognitiv förmåga och emotionell stabilitet. Rädsla för att ansträngning leder till försämring och otillräcklig acceptans för sänkt prestationsförmåga leder till undvikande av aktiviteter som befaras öka smärtan. Sömnstörningar. Rehabiliteringsåtgärder Samverkan med företagshälsovård, arbetsgivare och Försäkringskassan för diskussion om successiv arbetsåtergång, alternativa arbetsuppgifter etc. regiongavlebo rg.se

Vägledning om sjukskrivning vid olika situationer Trots kvarstående besvär kan en betydande del av patienterna efter hand återgå i lämpligt arbete på hel- eller deltid. Tiden för detta varierar mellan några månader upp till två år bl.a. beroende på smärttillståndets svårighetsgrad och grad av komplikationer t.ex. i form av sömnstörningar och sekundär depression. regiongavlebo rg.se