Behandling eller inkontinensskydd? - En hälsoekonomisk analys av insatser vid urininkontinens

Behandling eller inkontinensskydd? - En hälsoekonomisk analys av insatser vid urininkontinens Gunnel Andersson, uroterapeut, inkontinenssamordnare, med.doktor, Centrum för hjälpmedel Örebro läns landsting Lars Hagberg, hälsoekonom, medicine doktor, Samhällsmedicinska enheten Örebro läns landsting www.orebroll.se/cfh Post Centrum för hjälpmedel, Box 1515, 701 15 Örebro Besök Propellervägen 14, Örebro Telefon 019-602 42 00 Telefax 019-33 31 27 E-post hjalpmedel@orebroll.se Org-nr 232100-0164 1 (23)

Innehållsförteckning Innehållsförteckning... 2 Sammanfattning... 3 Bakgrund... 4 Allmänt om urininkontinens... 4 Hälsoekonomiska analyser... 7 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården... 7 Metodbeskrivning... 9 Sammanfattning av hälsoekonomiska analyser... 9 Hälsoekonomisk analysmetod för egen beräkning... 9 Data från andra studier... 10 Resultat... 10 Litteraturgenomgång av hälsoekonomiska analyser... 10 Hälsoekonomisk analys egen beräkning... 11 Effekt på livskvalitet... 11 Utredning... 12 Bäckenbottenträning... 12 Beteendeträning (individuell)... 12 Operation TVT eller TVT-O... 12 Hjälpmedel vid urininkontinens... 12 Kostnadseffektivitet för olika behandlingsalternativ... 12 Slutsats... 14 Referenser... 15 Bilagor... 19 2

Sammanfattning Urininkontinens (UI) är ett stort hälsoproblem bland befolkningen med ökad prevalens med stigande ålder. Kvinnor drabbas i högre grad än män vilket till stor del beror på kvinnas anatomi med ett kort urinrör och svag bäckenbotten men andra riskfaktorer som beskrivs är ökande ålder, graviditet, förlossning, högt BMI samt nedsatt fysisk funktion. UI kan ge stor påverkan på den drabbades livskvalitet med social isolering och depression som följd men det är även ett problem som ger konsekvenser på såväl samhällsekonomi som miljö. I Örebro län förskrevs inkontinenshjälpmedel till brukare i enskilt boende för 19 miljoner år 2011, en kostnad som successivt stigit under den senaste 10 året perioden. Enligt befintlig litteratur finns en acceptans i vården och bland de drabbade att urinläckage tillhör kvinnors normala åldrande, med få effektiva behandlingar att tillgå. Detta är en inställning som behöver förändras. Det finns enligt studier bra behandlingar för personer med UI, så väl konservativa som kan handläggas i primärvården som operationsmetoder. Med detta som utgångspunkt är denna hälsoekonomiska analys gjord, där kostnad för behandling och livskvalitetsvinst vägts samman för varje behandlingsmetod och jämförts med att endast ge personen inkontinenshjälpmedel. Resultatet visade att alla de analyserade behandlingsmetoderna (bäckenbottenträning, beteendeträning, fysisk träning och operation) ger en hälsovinst för individen och har en god kostnadseffektivitet i jämförelse med många andra insatser som utförs av hälso- och sjukvården. Örebro läns landsting har riktlinjer för omhändertagandet av personer med inkontinens där en utredning med; anamnes, status (miktionslista, läckagemätning, urinprov) och livskvalitet ingår. Där finns även klara direktiv om lämplig information och behandlingar, åtgärder som enligt denna hälsoekonomiska analys är viktiga och kostnadseffektiva. Ambitionen bör därför vara att erbjuda alla som söker hjälp för inkontinens; utredning och behandling oavsett ålder och kön. 3

Bakgrund Allmänt om urininkontinens Urininkontinens (UI) är ett vanligt problem som beräknas drabba 19 procent av befolkningen (18-79 år), med en högre prevalens bland kvinnor (27 %) än bland män (10 %) 1. Det är emellertid de äldre i samhället som rapporterar högst frekvens, där 28-56 procent av personerna över 80 år 2,3 och upp till 99 % bland personer boende på särskilda boenden rapporterar läckage 4. Trots den höga prevalensen klassificeras inte UI som en sjukdom utan är ett symptom på en bakomliggande orsak, såsom förändringar i urinblåsan och/eller omkringliggande vävnader. De största riskfaktorerna är ökad ålder, graviditet och förlossning, högt BMI samt nedsatt fysisk funktion. Dessutom kan neurologiska sjukdomar såväl som sjukdomar i bäckenområdet ge upphov till läckageproblem 5. Inkontinens delas upp i olika typer, efter symtom och uppkomst mekanism. Ansträngningsinkontinens; är det läckage som uppstår i samband med någon form av ansträngning (ex. hosta, nysning, hopp) när trycket i urinblåsan överstiger urinröret högsta tryck, förutsatt att ingen sammandragning i urinblåsan sker. Trängningsinkontinens (överaktiv blåsa), uppstår i samband med en plötslig och kraftig trängning. Anledningen är en ofrivillig sammandragning av blåsan som inte går att hindra utan att ett läckage uppstår. En typ är även blandinkontinens som ibland sker i samband med ansträngning och ibland även efter trängning. Dessa tre är de vanligaste formerna men andra typer finns såsom bl.a överrinningsinkontinens, neurogena blåsrubbningar och enures 6. Flera studier beskriver hur UI påverkar den drabbades livskvalitet samt dagliga liv, vilket kan resultera i social isolering så väl som depression 7-10. Trots det söker majoriteten inte hjälp för sina besvär 1,5,11, vilket är anledningen till att UI ofta beskrivs som ett dolt folkhälsoproblem 11. Kostnad för inkontinenshjälpmedel Förutom det personliga lidandet för individen är UI dessutom ett problem som ger konsekvenser på såväl samhällsekonomi som miljö på grund av användandet av inkontinenshjälpmedel. I Örebro län har kostnaden för inkontinenshjälpmedel för brukare boende i enskilt boende successivt stigit de senaste åren från drygt 13 miljoner år 1999, till ca 19 miljoner år 2012 (figur 1). 4

14 000 000 Belopp Kommun Belopp ÖLL 12 000 000 10 000 000 8 000 000 6 000 000 4 000 000 2 000 000 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Figur 1. Totalkostnad för inkontinenshjälpmedel 1999-2011 till brukare som bor i enskilt boende i Örebro län (Kommunens särskilda boenden undantagna). Dessutom har förskrivningen av större inkontinensskydd (blöjorbyxor och allt-i-ett skydd) ökat har under åren. Dock betingas den främsta kostnadsökningen av den växande användningen av tappningskatetrar vilket bland annat är en konsekvens av den växande andelen äldre i samhället och minskad användning av kvarliggande kateter (KAD) (fig 2). ÖLL internt 6201 Blöjor 6202 Byxor 6203 Droppskydd 6204 Katetrar 6205 Lakan/underlägg 6206 Övrigt 6207 Urindroppsamlare 6208 Urinpåsar 6209 Katalog/Prislista 6210 Miljö och transport 7 000 000 6 000 000 5 000 000 4 000 000 3 000 000 2 000 000 1 000 000 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Figur 2 Kostnad för inkontinenshjälpmedel, 1999-2011 till brukare som bor i enskilt boende i Örebro län (Kommunens särskilda boenden undantagna). 5

Många kvinnor kan erbjudas relativt enkla utredningar och behandlingar inom primärvården men studier har visat att vården av speciellt äldre, oftare befäster inkontinensen med inkontinensskydd än behandlar och botar 4,12,13. Anledningen är bland annat, bristande kunskap i omhändertagandet av patienter med UI men dessutom beskrivs att sjuksköterskor så väl som distriktsläkare har låg förväntan att bota inkontinens 12,14. Detta är olyckligt eftersom flera studier har funnit att 26-80 % av kvinnorna som bäckenbottentränat upplevt sig botade, med bra resultat även bland äldre 15-22. Bra effekt redovisas också av beteendeträning 23-25. Primärvården har även en viktig uppgift att utreda och fånga upp de patienter med ansträngningsinkontinens som kan ha nytta av kirurgisk behandling. Den vanligaste operationen är intravaginal slyngplastik TVT / TVT-O, där en ny nationell rapport 26 redovisar att 80 % av de som opererats för ansträngningsinkontinens botats, vilket även har rapporterats bland äldre kvinnor som opererats 27,28. Åren 1999 och 2008 skickades en enkät ut till alla vårdcentraler i Örebro län för att kartlägga hur inkontinensvården var organiserad. Svarsfrekvensen var låg men resultatet indikerade att en förändring av arbetssättet hade skett under de 10 år som gått, med inkontinensansvarig distriktssköterska på flera vårdcentraler och ökad användande av gemensamma vårdriktlinjer. Dock framkom att majoriteten av distriktssköterskorna som besvarat enkäten saknade kurser och vidareutbildning i inkontinensvård (Andersson et al, CAMTÖ rapport inkontinens 2010). Detta stämmer även väl överens med det resultat som redovisas i en magisteruppsats 2012 angående distriktssköterskors användande av ÖLL.s vårdriktlinjer inom området inkontinens 29. Ny organisation År 2011 beslutades i Örebro läns landsting (ÖLL) om en ny landstingsgemensam organisation av inkontinensvården med medicinska rådet som styrgrupp. En sortimentsgrupp för inkontinenshjälpmedel skapades för att möjliggöra bättre styrning av upphandlade inkontinenshjälpmedel samt kostnadskontroll. Dessutom inrättades en projekttjänst med en kontinenssamordnare där uppdraget var: Att ha ett hälsoinriktat förhållningssätt gällande kontinens och inkontinensområdet Vara stöd till ÖLL:s verksamheter; identifiera förbättringsområden och utveckla inkontinensvården utifrån ÖLL:s vårdriktlinjer. Utveckla metoder, arbetssätt och arbetsformer inom inkontinensområdet samt fortbilda personal Följa upp förskrivning, granska förskrivningsmönster, skapa statistik och återkoppla till styrgruppen Sortimentsansvar, koordinera, delta i och bevaka upphandling och avtal Samverkan enligt organisationsmodellen. 6

En ny organisation behöver givetvis utvärderas, vilket bör ske ur ett ekonomiskt perspektiv så väl som från kvalitets- och hälsoperspektiv. Hälsoekonomiska analyser Hälsoekonomiska analyser kan vara ett av flera underlag när beslut ska tas om fördelning av resurser på olika verksamhetsgrenar eller olika behandlingsmetoder. Dessa analyser beskriver ett handlingsalternativs kostnadseffektivitet i jämförelse med andra alternativ. Varje år satsas i Sverige 200 miljarder kr för att behandla och förebygga sjukdom i syfte att befolkningen ska vinna i hälsa. Det viktigaste värdet är därför egenvärdet för individen av förbättrad hälsa. Vid bättre hälsa kan även vinster göras i form av mindre kostnader för sjukvård och för frånvaro från arbete. Prioriteringar inom hälso- och sjukvården Prioriteringsbeslut fattas på flera grunder. De viktigaste anses vara behov (de sjukdomstillstånd som är allvarligast leder till förtida död eller sätter ned livskvaliteten mest - ska ha störst del av resurserna) och kostnadseffektivitet. Det finns inga allmänt accepterade principer för hur behov och kostnadseffektivitet ska vägas samman. En insats anses vara kostnadseffektiv när den inte kostar mer än vad andra redan accepterade insatser kostar. Det finns insatser som kostar i storleksordningen 500 000 kr per vunnet levnadsår och som är klinisk standard med detta är dock inte en tydlig regel. Möjligen kan man se det så att när behovet anses som stort kan ett vunnet levnadsår få kosta i denna storleksordning, men när behovet är lägre så accepteras inte lika höga kostnader per vunnet levnadsår. Att visa att metoden är tillräckligt kostnadseffektiv för att accepteras som standardmetod räcker. Beräkningar av exakt/fullständig kostnadseffektivitet blir osäker, särskilt när det handlar om beteendeförändringar. I den här rapporten analyseras om bäckenbottenträning, beteendeträning, fysisk träning samt operation TVT/TVT-O är mer kostnadseffektivt än att endast förskriva inkontinensskydd (se figur 3). 7

UI Ingen behandling Utredning Ingen utredning Behandling Bäckenbotten träning Beteende träning Operation TVT el TVT-O Fysisk träning Oförändrad Förändrad Botad oförändrad Förbättrad Botad Oförändrad Förbättrad Botad Oförändrad Förbättrad Botad Livskvalitet, hälsa och kostnad för utredning samt behandling Livskvalitet, hälsa och kostnad för inkontinenshjälpmedel Figur 3. Schematisk bild över olika utrednings- och behandlings vägar som analyserats 8

Metodbeskrivning Sammanfattning av hälsoekonomiska analyser Litteraturgenomgång har gjort på Pubmed med sökbegreppen urinary incontinence i kombination med cost-effectiveness. Det huvudsakliga arbetet som vi funnit och beskriver är framtaget är gjord av Health Technology Assessment International (HTA) 30. Hälsoekonomisk analysmetod för egen beräkning Hälsoekonomi brukar definieras som ekonomisk vetenskap tillämpad på området hälsa. Det som är speciellt med hälsoekonomi är att intäkterna är i form av hälsovinster, vilket oftast inte går att uttrycka i pengar. Hälsovinstens betydelse för att minska samhällets kostnader för sjukvård och sjukskrivning kan beskrivas, men däremot är det svårt att i pengar beskriva hälsovinstens egenvärde för berörda personer. Hälsoekonomiska analyser görs genom att studera hälsoläget innan och efter en insats, beräkna kostnaderna för insatsen och jämföra hälsovinster och kostnader för alternativa insatser. Enklast är det att tolka analyser som beskriver såväl kostnader, besparingar som hälsovinster i pengar. Eftersom det ofta är svårt att i pengar mäta vad hälsovinsten betyder för individen har andra analysmetoder utvecklats. I dessa relateras kostnaden till mått för hälso- och livskvalitetsvinster. Ett vanligt sätt att uttrycka hälsovinst är i vunna levnadsår. Många gånger är det dock otillräckligt att uttrycka vinsten i levnadsår och därför har begreppet utvecklats till kvalitetsjusterade levnadsår, vanligen kallat QALY (quality adjusted life years). Måttet bygger på att ett år fri från sjukdom och besvär har värdet 1 och ett år med sämsta tänkbara hälsa (motsvarande död/utan värde) har värdet 0. Olika tillstånd däremellan har ett värde mellan 0 och 1. Värderingen kan göras av berörda patienter, personer som inte har hälsoproblemet och/eller en expertpanel. Exempel Ett sjukdomsförebyggande program förhindrar att en person drabbas av diabetes i 50-årsåldern. Insjuknande i diabetes kan t.ex. anses sänka livskvaliteten från 1 till 0,8 och kanske förkorta livet med två år. Personen har i 50-årsåldern en förväntad återstående livslängd på 32 år. Det innebär att kvalitetsvinsten av det sjukdomsförebyggande programmet är 30 år med 0,2 (1-0,8 = 0,2) och två år med 1 (för två år längre livslängd), dvs. 8 kvalitetsjusterade levnadsår. Om programmet kostade 80 000 kr blir kostnaden per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår 10 000 kr (80 000 / 8). Denna typ av hälsoekonomisk analys kallas för kostnads- nyttoanalys och är den mest använda i Sverige som underlag för prioriteringar. Exempelvis används dessa analyser systematiskt som underlag vid godkännande av nya läkemedel (Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket) och vid 9

rekommendationer om prioriteringar i nationella riktlinjer för behandling av olika sjukdomstillstånd (Socialstyrelsen). Analyserna har vanligtvis ett samhällsekonomiskt perspektiv, vilket innebär att alla kostnader och besparingar för en insats kan beaktas och dessa kan beröra olika delar av samhället. Att inkludera alla aspekter antas ge det bästa beslutsunderlaget. Ibland kan det tydliggöra svårigheter att utnyttja samhällets resurser effektivt i och med att resurser kan vara svåra att flytta mellan olika huvudmän. Data från andra studier Analysen bygger på data från olika källor. I den mån egna data finns har vi utnyttjat dessa och det gäller i princip enbart kostnader för inkontinenshjälpmedel. I övrigt har vi gjort litteratursökningar och valt litteratur som vi bedömd hålla högst kvalitet och vara relevant för förhållandena inom Örebro län. Resultat Litteraturgenomgång av hälsoekonomiska analyser Sökningen på Pubmed gav 118 träffar. Huvudparten av dessa var inte egentliga hälsoekonomiska analyser och några var partiella analyser (exempelvis redovisning av enbart kostnader). De hälsoekonomiska analyserna var i flera fall beskrivningar av kostnad per botad patient, vilket har begränsat värde för prioritering. Det fanns dock flera hälsoekonomiska analyser, med redovisning av kostnadseffektivitet i kostnad per QALY, som jämför olika läkemedel med varandra alternativt med operation. Två hälsoekonomiska analyser med relevans för denna rapport har dock hittats, National Health Services i Storbritannien 30 och Albers-Heitner et al 31. National Health Services (den statliga hälso- och sjukvården) har gjort ett arbete om kostnadseffektivitet av behandling (exkl. operation) av urininkontinens bland kvinnor 32. Deras slutsats var att sannolikheten för att påverkan på levnadsvanor respektive bäckenbottenträning i kombination med slyngplastik operation (TVT) hade acceptabel kostnadseffektivitet (50 000 pund/qaly) var över 70 %. Om gränsen för acceptabel kostnadseffektivitet sattes till 10 000 pund/qaly var sannolikheten över 50 %. Det som hade störst påverkan på kostnadseffektiviteten var hur länge effekten varar, dvs. hur länge patienten förmår att bibehålla ändrad levnadsvana eller träning. 10

I en studie av Albers-Heitners 31 analyserade man en intervention som bestod av stöd från specialistutbildad sjuksköterska i hantering av problem, förändring i livsstil och specifik muskelträning. Insatsen bestod av 5-7 besök följt av 6-12 uppföljande konsultationer. Totalt 1 år omfattades. Care-as-usual innehöll inget riktat stöd. Man fann en liten, ej signifikant, förbättring i livskvalitet i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen. Merkostnaden för interventionskostnaden var cirka 2000 kr (220 Euro). Kostnadseffektiviteten var 100 000 150 000 kr per QALY, när data från EQ-5D respektive EQ-VAS användes. Beroende på ej signifikanta skillnader mellan grupperna är kostnadseffektiviteten mycket osäker. Faktorer som eventuellt minskat effekten var att 26 % i interventionsgruppen inte deltog fullt ut i interventionen och att många av deltagarna redan vid start i studien hade bästa värde i EQ-5D. Hälsoekonomisk analys egen beräkning Med svenska aktuella kostnadsdata och effektdata från de bäst genomförda studierna kan en förväntad kostnadseffektivitet inom Örebro läns landsting kalkyleras. Följande effektdata har används i kalkylerna: Effekt på urininkontinens Andel botade Andel förbättrade Andel oförändrade Bäckenbottenträning 25 % 25 % 50 % Beteendeträning 30 % 30 % 40 % Fysisk träning 45 % 0 % 55 % Operation 80 % - 20 % * * Icke botade efter operation definieras i de flesta studier som misslyckade Procenttalen kommer från en sammanvägning av bästa tillgängliga studier. I flera fall är det en uppskattning beroende på effektdata ofta redovisas i oddskvoter i stället för andelar. Effekt på livskvalitet Urininkontinens påverkan på livskvalitet har studerats i några olika arbeten. Inom ramen för WHO:s arbete med beräkning av sjukdomsbörda i olika länder och relaterat till olika sjukdomar har en värdering av nedsatt livskvalitet för urininkontinens gjorts 33. I dessa har en vikt definierats oberoende av ålder och problemets svårighetsgrad. Nedsättning av livskvalitet vid urininkontinens har värderats till 0,025 (på en skala 0,00-1,00). National Health Services gjorde inför sin beräkning en litteraturgenomgång över livskvalitet i samband med urininkontinens. De byggde sina beräkningar på flera studier och kom fram till att 11

livskvaliteten ökade från 0,78 till 0,85 för de som blev besvärsfria, men sjönk för de som inte uppnådde någon förbättring till 0,74. De studier som genomförts tyder på att det finns stora svårigheter att mäta effekten på livskvalitet av minskad urinläckage. De mätinstrument som oftast används i hälsoekonomiska analyser är okänsliga för problem av detta slag, varför den förmodade effekten på livskvalitet inte fångas. I våra kalkyler har vi valt att använda WHO:s värden (urininkontinens sätter ned livskvaliteten med 0,025), men också räknat kostnadseffektivitet om värdet är 0,01 och 0,05. Kostnadsdata Följande kostnadsdata har använts vid kalkylering av kostnadseffektivitet. Utredning Läkarbesök, inkontinensutredning 3 013 kr 26 Sjuksköterskebesök, inkontinensutredning 1 367 kr 26 Bäckenbottenträning 3 månaders gruppträning med 10 efterföljande uppföljningsbesök i grupp 2 500 kr 34 Fysisk träning Individuellt anpassad träning. Den genomsnittliga kostnaden har angivits vara 2000 kr Beteendeträning (individuell) 4 besök 4 340 kr 26 Operation TVT eller TVT-O Inkontinensoperation i sluten vård 25 068 kr 26 Inkontinensoperation i öppen vård 12 114 kr 26 Hjälpmedel vid urininkontinens Vid lätt inkontinens, ett mindre skydd per dag 625 kr/år 26 Vid uttalad inkontinens, 3 större skydd per dag 1 600 kr/år 26 Kostnadseffektivitet för olika behandlingsalternativ Kostnadseffektivitet av behandling påverkas i stor grad av hur länge behandlingen ger effekt. Effektstudier tyder på att effekten avtar över tid och för alla beteendeförändringar kan antas att effekten kvarstår så länge beteendeförändringen kvarstår. Vi har kalkylerat kostnadseffektivitet för att förändringen kvarstår i 1, 3 och 5 år, där vi bedömer att 3 år är ett huvudalternativ. Vid operation är i stället alternativen 3, 5 och 10 år. 12

Bäckenbottenträning Botade 25 % Förbättrade 25 % Oförändrade 50 % Livskvalitetsvinst Antal år 0,01 0,025 0,05 Kostnad per QALY, kr 1 989500 395800 197900 Kostnad per QALY, kr 3 302033 120813 68740 Kostnad per QALY, kr 5 164540 65816 32908 Beteendeträning Botade 30 % Förbättrade 30 % Oförändrade 40 % Livskvalitetsvinst Antal år 0,01 0,025 0,05 Kostnad per QALY, kr 1 1226522 490609 245304 Kostnad per QALY, kr 3 381041 152416 84541 Kostnad per QALY, kr 5 211944 84778 42389 Fysisk träning Botade 45 % Förbättrade 0 % Oförändrade 55 % Livskvalitetsvinst Antal år 0,01 0,025 0,05 Kostnad per QALY, kr 1 685722 274289 137144 Kostnad per QALY, kr 3 186907 74763 49881 Kostnad per QALY, kr 5 87144 34858 17429 Operation Botade 80 % Förbättrade 0 % Oförändrade 20 % Livskvalitetsvinst Antal år 0,01 0,025 0,05 Kostnad per QALY, kr 3 499208 199683 99842 Kostnad per QALY, kr 5 274525 109810 67405 Kostnad per QALY, kr 10 106013 42405 21203 Grunder för beräkning Alla alternativ är i jämförelse med att inte göra något, inte ens en utredning I alla alternativ ingår inkontinensutredning utförd av sjuksköterska De besparingar som beräknats avser hjälpmedel vid lätt inkontinens (625 kr/år) 13

För de med förbättring har kalkylerats baserat på halv besparing och livskvalitetsvinst Om huvudscenariot (det gulmarkerade) för behandlingsalternativen bedöms som realistiska är slutsatsen att det inte skiljer avsevärt mellan alternativen. De är alla värda att genomföra i jämförelse med att inte ge behandling. Det är bara vid antagande om att livskvalitetsförbättringen endast är 0,01 och att den endast kvarstår 1 år (3 år vid operation) som det ur kostnadseffektivitetssynpunkt kan vara tveksamt att ge behandling. Det alternativ av beteendeförändringar som bör väljas är det alternativ som ger störst effekt på lång sikt. Slutsats Den hälsoekonomiska analysen visar att alla de ovan nämnda behandlingsmetoderna (bäckenbottenträning, beteendeträning, fysisk träning och operation) ger en hälsovinst för individen och har en god kostnadseffektivitet jämfört med många andra insatser som utförs i hälsooch sjukvården. Örebro läns landsting har riktlinjer för omhändertagandet av personer med inkontinens där en utredning med; anamnes, status (miktionslista, läckagemätning, urinprov) och livskvalitet ingår. Där finns även klara direktiv om lämplig information och behandlingar, åtgärder som enligt denna hälsoekonomiska analys är viktiga och kostnadseffektiva. Ambitionen bör därför vara att erbjuda alla som söker hjälp för inkontinens; utredning och behandling oavsett ålder och kön. 14

Referenser 1. Andersson G, Johansson JE, Garpenholt Ö and Nilsson K: Urinary Incontinence - Prevalence, Impact on Daily Living and Desire for treatment. A population-based Study. Scand J Urol Nephrol. 38: 117-22, 2004. 2. Aggazzotti G, Pesce F, Grassi D, Fantuzzi G, Righi E, De Vita D, Santacroce S and Artibani W: Prevalence of urinary incontinence among institutionalized patients: a cross-sectional epidemiologic study in a midsized city in northern Italy. Urology. 56: 245-9, 2000. 3. Stenzelius K, Mattiasson A, Hallberg IR and Westergren A: Symptoms of urinary and faecal incontinence among men and women 75+ in relations to health complaints and quality of life. Neurourol Urodyn. 23: 211-22, 2004. 4. Watson NM, Brink CA, Zimmer JG and Mayer RD: Use of the Agency for Health Care Policy and Research Urinary Incontinence Guideline in nursing homes. Journal of the American Geriatrics Society. 51: 1779-86, 2003. 5. Abrams P, Cardozo L, Khoury S and Wein A: Incontinence. Health publication Ltd 2009, 2009. 6. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, van Kerrebroeck P, Victor A and Wein A: The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Am J Obstet Gynecol. 187: 116-26, 2002. 7. Coyne KS, Kvasz M, Ireland AM, Milsom I, Kopp ZS and Chapple CR: Urinary incontinence and its relationship to mental health and health-related quality of life in men and women in Sweden, the United Kingdom, and the United States. European Urology. 61: 88-95, 2012. 8. Dubeau CE, Simon SE and Morris JN: The effect of urinary incontinence on quality of life in older nursing home residents. J Am Geriatr Soc. 54: 1325-33, 2006. 9. Engstrom G, Henningsohn L, Steineck G and Leppert J: Selfassessed health, sadness and happiness in relation to the total burden of symptoms from the lower urinary tract. BJU Int. 95: 810-5, 2005. 15

10. Fultz NH, Rahrig Jenkins K, Ostbye T, Taylor DH, Jr., Kabeto MU and Langa KM: The impact of own and spouse's urinary incontinence on depressive symptoms. Soc Sci Med. 60: 2537-48, 2005. 11. Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik: Behandling av urininkontinens. Stockholm, Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), 2000, pp 319. 12. Dingwall L and McLafferty E: Do nurses promote urinary continence in hospitalized older people?: An exploratory study. J Clin Nurs. 15: 1276-86, 2006. 13. Sandvik H, Hunskaar S and Eriksen BC: Management of urinary incontinence in women in general practice: actions taken at the first consultation. Scand J Prim Health Care. 8: 3-8, 1990. 14. Teunissen D, van den Bosch W, van Weel C and Lagro-Janssen T: Urinary incontinence in the elderly: attitudes and experiences of general practitioners. A focus group study. Scand J Prim Health Care. 24: 56-61, 2006. 15. Arvonen T, Fianu-Jonasson A and Tyni-Lenne R: Effectiveness of two conservative modes of physical therapy in women with urinary stress incontinence. Neurourology and Urodynamics. 20: 591-9, 2001. 16. Bo K: Pelvic floor muscle training in treatment of female stress urinary incontinence, pelvic organ prolapse and sexual dysfunction. World Journal of Urology, 2011. 17. Choi H, Palmer MH and Park J: Meta-analysis of pelvic floor muscle training: randomized controlled trials in incontinent women. Nursing Research. 56: 226-34, 2007. 18. Dumoulin C and Hay-Smith J: Pelvic floor muscle training versus no treatment for urinary incontinence in women. A Cochrane systematic review. Eur J Phys Rehabil Med. 44: 47-63, 2008. 19. Felicissimo MF, Carneiro MM, Saleme CS, Pinto RZ, da Fonseca AM and da Silva-Filho AL: Intensive supervised versus unsupervised pelvic floor muscle training for the treatment of stress urinary incontinence: a randomized comparative trial. Int Urogynecol J. 21: 835-40, 2010. 20. Kim H, Suzuki T, Yoshida Y and Yoshida H: Effectiveness of multidimensional exercises for the treatment of stress urinary incontinence in elderly community-dwelling Japanese women: a randomized, controlled, crossover trial. Journal of the American Geriatrics Society. 55: 1932-9, 2007. 16

21. Sherburn M, Bird M, Carey M, Bo K and Galea MP: Incontinence improves in older women after intensive pelvic floor muscle training: an assessor-blinded randomized controlled trial. Neurourology and Urodynamics. 30: 317-24, 2011. 22. Simard C and Tu le M: Long-term efficacy of pelvic floor muscle rehabilitation for older women with urinary incontinence. J Obstet Gynaecol Can. 32: 1163-6, 2010. 23. Dougherty MC, Dwyer JW, Pendergast JF, Boyington AR, Tomlinson BU, Coward RT, Duncan RP, Vogel B and Rooks LG: A randomized trial of behavioral management for continence with older rural women. Research in Nursing and Health. 25: 3-13, 2002. 24. McDowell BJ, Engberg S, Sereika S, Donovan N, Jubeck ME, Weber E and Engberg R: Effectiveness of behavioral therapy to treat incontinence in homebound older adults. J Am Geriatr Soc. 47: 309-18, 1999. 25. Subak LL, Quesenberry CP, Posner SF, Cattolica E and Soghikian K: The effect of behavioral therapy on urinary incontinence: a randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology. 100: 72-8, 2002. 26. Hammarström M and et a: Indikation för operation vid ansträngningsinkontinens hos kvinnor: Nationella Medicinska Indikatorer. Stockholm, Svenska läkarsällskapet, Sveriges kommuner och landsting, Socialstyrelsen, SBU, 2011, vol. Rapport 2011:06. 27. Al-Singary W, Arya M and Patel HR: Tension-free vaginal tape: avoiding failure. International Journal of Clinical Practice. 59: 522-5, 2005. 28. Touloupidis S, Papatsoris AG, Thanopoulos C, Charalambous S, Giannakopoulos S and Rombis V: Tension-free vaginal tape for the treatment of stress urinary incontinence in geriatric patients. Gerontology. 53: 125-7, 2007. 29. Imhagen A: Distriktssköterskors användande av vårdriktlinjer vid behandling av urininkontinens hos kvinnor. En webbbaserad enkätstudie. Magisteruppsats. Örebro, Örebro Universitet, 2012. 30. Imamura M, Abrams P, Bain C, Buckley B, Cardozo L, Cody J, Cook J, Eustice S, Glazener C, Grant A et al.: Systematic review and economic modelling of the effectiveness and cost-effectiveness of non-surgical treatments for women with stress urinary incontinence. Health Technology Assessment. 14: 1-188, iii-iv, 2010. 17

31. Albers-Heitner P, Berghmans B, Nieman F, Lagro-Janssen T and Winkens R: How do patients with urinary incontinence perceive care given by their general practitioner? A cross-sectional study. International Journal of Clinical Practice. 62: 508-15, 2008. 32. National Institute for Health and Clinical Excellence: Urinary incontinence; The management of urinary incontinence in women. 2006. 33. WHO: Global burden of disease 2004 update: Disabillity weights for diseases and conditions. Genova, WHO, 2004. 34. Eriksson MK, Hagberg L, Lindholm L, Malmgren-Olsson EB, Osterlind J and Eliasson M: Quality of life and cost-effectiveness of a 3-year trial of lifestyle intervention in primary health care. Archives of Internal Medicine. 170: 1470-9, 2010. 35. Vinsnes AG, Helbostad JL, Nyronning S, Harkless GE, Granbo R and Seim A: Effect of physical training on urinary incontinence: a randomized parallel group trial in nursing homes. Clin Interv Aging. 7: 45-50, 2012. 36. Wing RR, Creasman JM, West DS, Richter HE, Myers D, Burgio KL, Franklin F, Gorin AA, Vittinghoff E, Macer J et al.: Improving urinary incontinence in overweight and obese women through modest weight loss. Obstetrics & Gynecology. 116: 284-92, 2010. 18

Bilagor Bäckenbottenträning vs ingen behandling Botad Förbättrad Slutsats Dumoulin C, Hay-Smith J. Pelvic floor muscle training versur no treatment for urinary incontinence in women. A Cochrane systematic review. Eur J Phys Rehabil Med. 2008;44-47-63 18 Sex randomiserade studier (403 kvinnor) 19 av 63 (ca 30-56 %) 46 av 63 (48-73%) Bäckenbottenträning bör vara den förta konservativa behandlingen för kvinnor med ansträngnings- trängnings- samt blandinkontinens. Arvonen T, Fianu-Jonasson A, Tyni- Lenne R. Effectiveness of two conservative modes of physical therapy in women with urinary stress incontinence. Neurourology and urodynamics. 2001;20:591-599 15 Choi H., Palmer M., Park J. Metaanalysis of pelvic floor Muscle training: Randomized controlled trails in incontinence. Nursing research 2007;56 (4) 226-234 17 40 kvinnor, 25-65 år randomiserade till. BBT med eller utan koner 12 studier inkluderades i en meta-analys 50% (BBT+kon er) 26% (BBT) 44% (BBT+kone r) 69 % (BBT) Bäckenbottenträning med vaginala koner (vikter) är en bra och effektiv metod för kvinnor med ansträngningsinkontinens. BBT är en effektiv behandling för att reducera UI jämfört med ingen behandling Felicissimo MF. Et al. Intensive supervised versus unsupervised pelvic floor muscle training for treatment of stress urinary incontinence: A a randomized comperative study. Int Urogynecol J 2010 21:835-840 19 Randomiserad studie 62 kvinnor - BBT med ledare vs hemträning Ca 25 % Ca 70% Inga signifikanta skillnader uppvisades mellan träning med ledare vs träning i hemmet 19 (23)

Bø K. Pelvic floor muscle training in treatment of female stressurinary incontinence, pelvic organ prolapse and sexual dysfunction. World J Urol 2011. 16 Systematic review 35 80 % BBT bör var första hands valet för ansträngningsinkontinens samt prolaps. Men ordentlig instruktion samt uppföljning är nödvändig för att erhålla bra resultat. Bäckenbotten träning äldre >60 år Botad Förbättrad Slutsats Simmard C., Le M.T. Long-term Efficacy of pelvic floor muscle rehabilitation for Older women with Urinary incontinence. J Obstet Gynaecol Can 2010;32(12):1163-1166 22 McDowell BJ. Et al. Effectiveness of behavioural therapy to treat homebound older adults. J Am Geriatr Soc1999;47(3)309-18 24 Sherburn M. Bird M., Carey M., B K., Galea M P. Incontinence Improves in older women after intensive pelvic floor muscle training: An assessor-blinded randomized controlled trail. Neurourology and Urodynamics 2011;30:317-324 21 Kvinnor 60-81 år medel 89 år 27,5 % (5 år) Långtidsuppföljning (5 år) visar att bäckenbottenträning är en effektiv metod för äldre. De flesta hade fortsatt med sin träning. Kvinnor > 74% Signifikant minskning av urinläckage kan uppnås med hjälp av biofeedback assisterad bäckenbottenträning, trots besvär med co-morbiditet och fysisk nedsättning. Randomiserad studie. Kvinnor >65 år 45% (hostprovoka tion) 51% (ICIQ-UI SF, botad) * 53 % ( dagbok ) Ökad ålder bör inte vara ett hinder för att initiera bäckenbottenträning som behandling av ansträngningsinkontinens. 20 (23)

Fysisk träning Botad Förbättrad Slutsats Vinsnes A G et al. Effect of physical training on urinary incontinence: a randomized parallel group trail I nursing homes. Clinical Intervention in Aging 2012:7 45-50 35 Kim H et al. Effectiveness of multidimensional exercises for the treatment of stress urinary incontinence in elderly community-dwelling Japanese women: A randomized, controlled, crossover trail. JAGS 2007;55:1932-39. 20 Randomiserad studie 68 äldre >65 år (m 84,3 år) boende på nursing home Randomiserad studie med kvinnor > 70 år Fysiskträning 54,5 % Efter X år 33,3% Läckage minskning i den grupp som erhållit träning Vikt, BMI och läckage minskade signifikant Individualiserad träningsprogram minskade läckagen för de äldre Signifikant högre proportion med sänkt BMI och ökad bäckenbotten- Muskulatur i träningsgruppen än kontrollgruppen Wing RR et al. Improving urinary incontinence in overweight and obese women throught modest weight loss. Obestet Gunecol 2010 aug; 116:284-292 36 Randomiserad studie. N=338 Kvinnor 53±11 år 5-10 % viktnedgån g ger 70 % mindre läckage Viktnedgång borde vara den första inkontinens behandlingen för överviktiga kvinnor Beteende träning > 65 år Botad Förbättrad Slutsats Tally K et al. State of science: Conservative interventions for urinary incontinence in frail community-dwelling older adults. Nursing Outlock. 2011;59:215-200 Systematic review > 65 år Kombinerad Bäckenbottenträning och blåsträning gav 75-80% förbättring. 21 (23)

Sherburn M. Bird M., Carey M., B K., Galea M P. Incontinence Improves in older women after intensive pelvic floor muscle training: An assessor-blinded randomized controlled trail. Neurourology and Urodynamics 2011;30:317-324 21 Kvinnor >65 år RTC mellan: BBT och blåsträng 23 % (hostprovoka tion) 23 % (ICIQ-UI SF, botad) 37 % (7 dagars dagbok) Resultatet visar minskning urinläckage efter beteendeträning så väl efter bäckenbottenträning. Bäst resultat noterades i gruppen som erhöll bäckenbottenträning Beteende träning < 55 år Botad Förbättrad Slutsats Dougherty M C. et al. A Randomized trail of behavioural management for continence with older rural women. Research in nursing and health. 2002;25 3-13 23 Behandling med beteendetränin g såsom: Livsstilsregim, Blåsträning och BB-träning 178 kvinnor >55 år Uppföljning 2 år 61 % Efter 2 år minskade läckaget med 61% i den gruppen som erhållit beteendeträning medan läckaget ökade med 184 % i kontrollgruppen Subak L.L., et al. The effect of Behavioral therapy on urinary incontinence: A randomized controlled trail.obstetrics & Gynecology.2002; 100: 72-78 25 RCT Beteendetränin g alt kontroll. Kvinnor > 55 år 31 % 41 % ( 75 % förbättrad) Beteendeträning med information och individuell miktionsträning var effektiv för att minska urinläckagen och bör ses som första behandlingen för äldre kvinnor 22 (23)

Kirurgisk behandling TVT/TVT-O Botad Förbättrad Slutsats Nationella Medicinska Indikatorer, Indikatorer för operation vid ansträngningsinkontinens hos kvinnor. Rapport 2011:06 26 80 %, efter 1 år Forskning visar att många kvinnor med ansträngningsinkontinens har stor nytta av invasiv behandling. Utredning och diagnostik har stor betydelse för resultatet Al-Singary W et al. Tensio-free vaginal tape: avoiding failure. Int J Clin Pract. 2005;59, 5:522-25 27 Touloupidis S et al. Tension-Free vaginal tape for the treatment of stress urinary incontinence in geriatric patients. Gerontology 2007;53:125-27. 28 Att utvärdera TVT operation, medelålder 66,4, 87 patienter. Att utvärdera TVT operation bland äldre kvinnor, medelålder72,3 år. 51 kvinnor 72,4 % Studien visar på betydelsen av att operera rätt patienter. Dvs personer med ansträngningsinkontinens som ej förbättrats av konservativ behandling såsom bäckenbottenträning och som inte tidigare genom gått inkontinenskirurgi eller strålbehandling. 96 % TVT operation kan utföras på äldre kvinnor med bra resultat 23 (23)