Akupunktur vid behandling av trängningsinkontinens

Transkript

1 September (11) Akupunktur vid behandling av trängningsinkontinens Frågeställning Vilken är patientnyttan och hur kostnadseffektivt är akupunktur vid behandling av trängningsinkontinens? Bör metoden användas i sjukvården? Metodrådets sammanfattande bedömning Inkontinens kan klassificeras i fyra grupper; ansträngningsinkontinens, trängningsinkontinens, blandinkontinens samt överrinningsinkontinens. Frågeställningen här är avgränsad till akupunkturbehandling av trängningsinkontinens. En tredjedel av kvinnorna lider av enbart trängningsinkontinens 1, vilket motsvarar ungefär 5000 kvinnor i Östergötland. Vi har funnit fyra studier varav en är en randomiserad kontrollerad studie. Det vetenskapliga kunskapsläget är svagt. De fåtal vetenskapligt adekvata studier av effekten av akupunktur hos kvinnor (genomsnittsålder 51 år) tyder på att akupunktur kan minska antalet trängningar och förbättra livskvaliteten. Dock saknas större studier med adekvata livskvalitetsmått. Inga studier av kostnadseffektivitet har identifierats. Erfarenhet av akupunkturbehandling vid trängningsinkontinens finns bland annat vid Motala lasarett där man behandlat ett 20-tal kvinnor årligen. Det har då gällt kvinnor som efter utredning prövat bäckenbottenträning, el-stimulering samt oftast läkemedel (som gett biverkningar) och som ej blivit hjälpta av dessa behandlingar. Det är denna grupp av patienter som kan vara aktuell för akupunkturbehandling. Behandling med akupunktur bör tillsvidare begränsas till användning inom ramen för studier. 1 Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering (SBU). Rapport 143/2000: Behandling av urininkontinens. Eliasson, K., et al., Prevalence of urinary leakage in nulliparous women with respect to physical activity and micturition habits. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, (3): p

2 September (11) Beskrivning av metod och den förväntade målgruppens storlek Urininkontinens är ett stort folkhälsoproblem som uppskattningsvis en halv miljon svenskar lider av. Knappt hälften söker vård och ännu färre får adekvat utredning och behandling. En exakt uppgift om tillståndets prevalens är svår att finna då det fortfarande är många som inte söker hjälp för sina besvär eftersom problemen upplevs som generande. Uppgifterna varierar i olika undersökningar p.g.a. avsaknaden av en gemensam definition. Den gamla definitionen av urininkontinens är ett ofrivilligt urinläckage som är objektivt påvisbart och som utgör ett socialt eller hygieniskt problem för individen. 234 Den nya definitionen från 2002 lyder "besvär av ofrivilligt urinläckage" 5. Definitionen klargör inte läckagemängd, frekvens och tar ingen hänsyn till om livskvaliteten påverkas. Urininkontinens är framförallt en sjukdom som påverkar livskvaliteten. Individens upplevelse av besvären är subjektiva och samma mängd läckage kan upplevas på olika sätt anordnade WHO en internationell konsensuskonferens kring urininkontinens och man enades om att urininkontinens ska klassificeras som sjukdom 6. Risken att utveckla inkontinens ökar med stigande ålder och är tre gånger vanligare hos kvinnor än hos män. Kvinnors prevalens ökar linjärt med ökande ålder medan det hos män sker en brant ökning först efter 70 års ålder. Hos kvinnor med läckage minst en gång per vecka ökar förekomsten med 3-5 procent i 20 års åldern till 10 procent i 40-års åldern och till 25 procent i 80-årsåldern. Motsvarande siffror för män är 2-3 procent i 20-års åldern, 7-10 procent i 70-års åldern och 20 procent eller mer i åldern över 80 år. 7 Förutom ålder spelar social bakgrund och aktivitetsgrad roll. Inkontinens klassificeras i fyra grupper; ansträngningsinkontinens, trängningsinkontinens, blandinkontinens samt överrinningsinkontinens. Emellertid har femtio procent av alla inkontinenta kvinnor också en trängningskomponent. En tredjedel lider av enbart trängningsinkontinens 8. Prevalensen av trängningsinkontinens ökar efter 50 års ålder men 2 Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering (SBU). Rapport 143/2000: Behandling av urininkontinens. 3 Abrams P, Blaivas JG, Stanton SL, Andersen JT. Standardization of terminology of lower urinary tract function. Neurourol Urodyn 1988; Andersen JT, Blaivas JG, Cardozo L, Thuroff J. Seventh report on the standardization of terminology of lower urinary tract function: lower urinary tract rehabilitation techniques. Neurourol Urodyn 1992;11: Abrams P, cardozo L, Fall M, Griffiths D, Ulmsten U et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: Report from the Standardisation sub-committee of the International Society. Neurourol Urodyn 2002;21: st International consultation if Incontinence, Monaco Ulla Molander, Evidensbaserad äldrevård, urininkontinens, SBU publikation, kap rapport. 8 Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering (SBU). Rapport 143/2000: Behandling av urininkontinens.

3 September (11) minskar för ansträngningsinkontinens 9. Ansatsen har varit att, i den mån det är möjligt, särskilja trängningsinkontinens från övrig inkontinens. Vid trängningsinkontinens upplevs redan vid små mängder urin i urinblåsan intensiva trängningar. Ett urinläckage uppstår som kan upplevas handikappande och påverkar livskvaliteten på ett negativt sätt. Urinträngningar utreds i första hand för att utesluta infektioner, tumörer eller neurologiska sjukdomar. När dessa tillstånd är uteslutna finner man ett stort antal kvinnor utan säkert påvisbara orsaker. Trängningsinkontinens kan inte botas med operation och dessa kvinnor har sannolikt ett stort långsiktigt vårdbehov. Beteendemodifikation lindrar symptomen till viss del (t ex blåsträning, medicinsanering och minskning av dryckesmängden). Studier av blåsträning har visat olika stor effekt av behandlingen. En undersökning visar att 87 procent fick subjektiv förbättring och 12 procent blev besvärsfria. En annan studie visade 86 procent förbättring av miktionsfrekvensen varav 52 procent blev helt bra 10. Läkemedelsbehandling med antikolinergika minskar urinblåsans känslighet för trängningar och har effekt hos ca 50 procent av patienterna. Nackdelen med farmakologisk behandling är upplevda biverkningar i form av muntorrhet som gör att behandlingen avslutas 11. El-stimulering av blåsmuskulaturen har liknande resultat Som alternativ och komplement till dessa behandlingar kan biofeedback, TENS (Transkutan Nervstimulering), vaginala vikter, akupunktur och hypnos ges. Behandling med akupunktur har föreslagits som ett alternativ när andra metoder inte fungerat på ett tillfredsställande sätt. Vid kvinnokliniken i Motala har metoden prövats på kvinnor som efter utredning för att utesluta andra orsaker prövat bäckenbottenträning, el-stimulering samt oftast läkemedel (som gett biverkningar) och som ej blivit hjälpta av dessa behandlingar. Det rör sig om ett 20-tal patienter årligen. Behandlingarna har utförts av två specialutbildade sjuksköterskor vid kliniken. Eliasson, K., et al., Prevalence of urinary leakage in nulliparous women with respect to physical activity and micturition habits. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, (3): p Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering (SBU). Rapport 143/2000: Behandling av urininkontinens. 10 Herzog, A.R., et al., Methods used to manage urinary incontinence by older adults in the community. J Am Geriatr Soc, (4): p Incontinence in the County of Nord- Trondelag. Scand J Prim Health Care, (2): p Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering (SBU). Rapport 143/2000: Behandling av urininkontinens. 12 Wallace, S.A., et al., Bladder training for urinary incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev, 2004(1): p. CD Hay-Smith, J., et al., Which anticholinergic drug for overactive bladder symptoms in adults. Cochrane Database Syst Rev, 2005(3): p. CD De olika behandlingarnas effekt är hämtad från en sammanställning som finns publicerad i Slutrapport från arbetsgruppen för nationella indikationer för Gynekologi, , (fotnot 11-13).

4 September (11) Akupunktur Det finns uppgifter om användningen av akupunktur i terapeutiskt syfte redan i Shang dynastin i Kina ca år 1000 före Kristi födelse. Akupunktur har mer än 250 olika indikationsområden i traditionell kinesisk medicin, men har främst använts vid smärtbehandling i den västliga världen [1, 2]. Kinesisk medicin har en egen teori om verkningsmekanismerna för akupunktur där begreppet meridianer används. Meridianerna anses vara osynliga vägar eller ledningar som får energi att flöda mellan kroppens delar. Sjukdomar anses komma till uttryck genom blockader av flödet av energi längs dessa meridianer, och akupunkturbehandling löser upp de blockader som uppstått. I västlig medicin anser man att akupunktur främst verkar genom att stimulera afferenta neuron (känselsnerver). När dessa för sina signaler till ryggmärgens bakhorn och vidare upp till hjärnan, frisätts flera neurotransmittorer (budbärare i nerverna) som bl a hämmar överföringen av smärtsignaler. Den grupp neurotransmittorer som är mest etablerade i detta sammanhang är endorfinerna och enkefalinerna (kroppens egna morfinliknande substanser). I Europa och Nordamerika har på senare tid akupunktur använts sporadiskt som ett kompletterande alternativ vid inkontinens. Ett antal tunna nålar förs in med roterande rörelse, 2-2,5 cm, i speciella punkter, s.k. meridianer, som är lämpliga för att påverka blåsan. Nålen sitter oftast kvar i ca 20 minuter. Under 6-12 veckor upprepas behandlingarna. Syftet är att dämpa de sensoriska impulserna från blåsan. 14 Prognostiserat antal i Östergötland I Östergötland lider cirka kvinnor av urininkontinens 15. En tredjedel har enbart trängningsinkontinens 16, dvs. cirka 5000 kvinnor. En mindre andel av dessa som inte är hjälpta av andra metoder skulle kunna vara aktuella för behandling med akupunktur. 14 Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering (SBU). Rapport 143/2000: Behandling av urininkontinens. 15 Antalet kvinnor med urininkontinens i Östergötland är uppskattat genom att utgå från att kvinnor står för 2/3 av urininkontinensen på riksnivå. Därefter har andelen kvinnor med urininkontinens på riksnivå multiplicerats med antalet kvinnor i Östergötland. 16 Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering (SBU). Rapport 143/2000: Behandling av urininkontinens. Eliasson, K., et al., Prevalence of urinary leakage in nulliparous women with respect to physical activity and micturition habits. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, (3): p

5 September (11) Effekt, patientnytta och risker Effekt och patientnytta Selektionskriteriet vid litteraturgenomgången har varit kvinnor över 50 år med trängningsinkontinens 17. Fyra studier har hittills hittats och i dessa studier inkluderas inte enbart patienter med trängningsinkontinens, ibland har det varit omöjligt att särskilja trängningsinkontinens från övrig inkontinens. De mått som använts för att skatta subjektiv och objektiv förbättring, varierar och mätmetoderna skiljer sig åt, vilket försvårar jämförelser. Bergström et al, 2000, genomförde en okontrollerad pilotstudie där 15 äldre kvinnor med trängnings- eller blandinkontinens erbjöds akupunkturbehandling. Patienterna som varit missnöjda med konventionell behandling fick tolv behandlingar under sex veckor, uppföljning efter tre månader. Tolv av femton patienter upplevde subjektiva förbättringar efter akupunkturbehandlingen. Antalet läckage (leakage frequency), tömningar av blåsan på natten (nocturia) och självuppskattad livskvalitet (IQoLI) förbättrades signifikant. Incotestet 18, som visar läckaget i gram, klargjorde att patienterna som fått akupunktur även fick objektiva förbättringar (genomsnittlig ålder 76.4 (66-82 år)). 19 I en studie av Chang, 1988, behandlades 52 kvinnor med täta behov av vattenkastningar (urinary frequency), trängningar (urgency) och smärtsam blåstömning (dysuria). Akupunkturbehandling jämfördes med en kontrollgrupp som fick stimulering av den punkt som brukar användas vid mag-tarm sjukdom (sham). Den urodynamiska utvärderingen gav vid handen att patienter som fick akupunkturbehandling på den punkt som används för att påverka blåsan uppvisade objektiva förbättringar i blåskapaciteten och urinflödeshastigheten (urinary flow rate). Uppföljning gjordes redan efter en halvtimme. (Genomsnittlig ålder var 35 år (17-52)). 20 I ytterligare en studie av Emmons och Otto, 2005, behandlades 85 kvinnor med instabil blåsa med trängningsinkontinens. Sjuttiofyra patienter fullföljde behandlingen som varade en gång i veckan under en månads tid och därefter skedde uppföljning. Trettiosex patienter 17 Sökningarna har gjorts i databaserna Cochrane, Medline, PubMed med följande sökord; Urin* incontinence and acupuncture, urge incontinence and acupuncture, urin* leakage and acupuncture, bladder incontinence and acupuncture, detrusor instability and acupuncture. Enbart artiklar på engelska inkluderas. 18 Inco-testet mäter mängden läckage genom att väga inkontinens pads och registrera mängden passerad urin samt antalet tömningar av blåsan. Siltberg H, Victor A, Larsson G., Pads wighting test:the best way to quantifie urine loss in patients with incontinence. Acta Gynecol. Scand , pp Suppl. 19 Bergström K, Carlsson C.P.O, Lindholm C, Widengren R (2000). Improvement in urge and mixed type incontinence after acupuncture treatment among elderly women a pilot study. Journal of the Autonomic Nervous System, 79, Chang, P-L. Urodynamic studies in acupuncture for women with frequency, urgency, and dysuria. Journal of Urology, 140,

6 September (11) randomiserades till akupunkturbehandling medan övriga fick placeboakupunktur (acupuncture that promote relaxation). Signifikanta förbättringar i akupunkturgruppen uppstod i antalet trängningar (urgency), vattenkastningar (frequency), livskvalitet samt blåskapaciteten som mättes genom cystometrisk utvärdering 21 (genomsnittlig ålder 51 år (22-82)). 22 Kelleher et al, 1994, visade i en randomiserad kontrollerad studie att akupunktur är lika effektivt som blåsdämpande läkemedel (oxybutynin) vid behandling av instabil blåsa men ger färre bieffekter. Patienterna fick akupunktur en gång i veckan och oxybutynin två gånger dagligen i sex veckor. Tre månader senare gjordes uppföljning. Båda behandlingsgrupperna visade upp subjektiva förbättringar i antalet trängningar (urgency) och antalet tömningar av blåsan (frequency). Antalet nattliga trängningar minskade signifikant enbart hos patienter som fick akupunkturbehandling. 23 Urodynamiska mätningar visade vissa förbättringar av blåsans funktion hos patienter med akupunkturbehandling. Det visade sig att bieffekterna var omfattande i gruppen som fick läkemedelsbehandling. Alla led av muntorrhet, hälften fick andra biverkningar såsom huvudvärk och yrsel. Placebogrupp saknas som möjliggör jämförelser utan behandling. (N=39, genomsnittlig ålder 52,2 (21-76)). 24 Vid Motala lasarett gjordes en sammanställning av 21 patienter år 2005 som behandlades med akupunktur. Tolv patienter uppvisade klara subjektiva förbättringar på en VAS-skala efter behandling. Genomgången visar att det finns flera studier som behandlar akupunkturens effekter på urininkontinens. Urvalets storlek är litet och det inte är möjligt att få fram statistiskt säkerställda jämförelser mellan grupperna ( Bergström el al, Changs, Emmons och Otto samt Kelleher). Därför går det heller inte att utesluta placeboeffekten. Det är svårt att göra jämförelser mellan studierna eller lägga ihop data då diagnoserna varierar, stora randomiserade kontrollerade studier saknas, olika behandlingar inkluderas och uppföljningstiderna varierar. Dessutom har olika effektmått använts i studierna. Ett genomgående problem i akupunkturlitteraturen är att studierna är små.. Funna relevanta studier har enbart inkluderat patienter. En annan svårighet vid utvärdering av akupunktur är att åstadkomma en invändningsfri placebobehandling. En sammanställning av dessa studier visar dock att signifikanta skillnader i resultat uppvisades efter fyra eller sex behandlingar i tre studier (Bergström et al, Emmons och Otto samt Kelleher et al.). I Changs studie visas omedelbar förbättring. En signifikant ökning av blåskapaciteten kunde konstateras i tre av studierna (Chang, Emmons och Otto samt 21 Med hjälp av cystometri mäts blåsans inre tryck och volym. 22 Emmons S.L., Otto, L. (2005). Acupuncture for overactive bladder: A randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology, 106, Subjektiva förbättringar uppskattades med ett detaljerat inkontinens frågeformulär, dagboksskrivande samt en symptom visuell analog skala. 24 Kelleher, C.J, Filshie, J., Burrton, G., Khullar, V., Cardozo, L.D. (1994). Acupuncture and the treatment of irritative bladder symptoms. Acupuncture in medicin, 12(1), 9-12.

7 September (11) Kelleher), verifierat via urodynamisk utvärdering. Inga allvarligare bieffekter till följd av akupunkturbehandling kunde konstateras i någon av studierna. Ingen av patienterna avslutade studien pga. bieffekter av akupunkturbehandling. I tre studier har livskvaliteten inkluderats med hjälp av olika instrument och subjektiva förbättringar visas. (Bergström et al, Emmons och Otto samt Kelleher et al). Då urininkontinens framförallt är en sjukdom som primärt påverkar individers livskvalitet, bör livskvalitet vara ett av de viktigaste effektmåtten. Sammanställningen indikerar att kvinnor över 50 år med trängningsinkontinens som inte är intresserade av läkemedelsbehandling pga. bieffekter troligen kan ha nytta av akupunkturbehandling. Få bieffekter uppstår, blåskapaciteten förbättras, livskvaliteten ökar med hög sannolikhet och symptomen förefaller försvinna efter fyra eller sex veckor behandling. Uppgifterna är dock osäkra. Det är också svårt att finna en bra placebogrupp då akupunkturbehandling påverkar kroppen i någon fysiologisk mening. I en riktig placebobehandling kan inte nålar användas. Avsaknaden av vetenskapliga artiklar gör att det råder bristande evidens när det gäller akupunkturens behandlingseffekter på inkontinens. Det saknas också evidens för övriga behandlingsmetoder av trängningsinkontinens, förutom läkemedelsbehandling 25. Komplikationer Efter akupunkturbehandlingen kan patienten känna sig trött, få rodnad och små sticksår. Bieffekterna brukar vara snabbt övergående. Infektion är en allvarlig komplikation som kan inträffa. En annan allvarlig risk vid akupunktur är att nålarna sticks ned för djupt så att inre organ skadas. Även kärl och nerver kan skadas. 25 Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering (SBU). Rapport 143/2000: Behandling av urininkontinens. Uustal-Fornell E, W., G, Kjolhede P, Prevalence of urinary and fecal incontinence and symptoms of genital prolapse in women. Acta Obstet Gynecol Scand, 2003(82): p Hay-Smith, E.J., et al., Pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev, 2001(1): p. CD Slutrapport från arbetsgruppen för nationella indikationer för Gynekologi

8 September (11) Kostnad och kostnadseffektivitet Kostnad Det är svårt att uppskatta en total kostnad då prevalensen för inkontinens är osäker. I SBU:s genomgång, 2000, uppskattades de totala sjukvårdskostnaderna för urininkontinens till mellan 2,8 och 4,4 miljarder kr årligen. Om vi antar att prevalensen för trängningsinkontinens är en tredjedel av alla former av urininkontinens får vi en sjukvårdskostnad mellan 0,93-1,47 miljarder kronor per år, vilket motsvarar ca 42,8-67,3 miljoner kronor per år i Östergötland Kostnaden för läkemedelsbehandling är omfattande och uppskattas till minst 33 miljoner kronor per år, 1,5 miljoner kronor per år i Östergötland Kostnaden för olika hjälpmedel är betydande och var 1996 drygt 0,3 miljarder kronor, vilket motsvarar 15,2 miljoner kronor i Östergötland 30. Jämfört med den totala kostnaden är kostnaden för diagnostik och mer aktivare behandling låg 31. Under de kommande åren ökar antalet äldre och kostnaden för inkontinensvården kommer att bli betydande. Vid lasarettet i Motala (Inger Brodén), har man gjort en ekonomisk beräkning av kostnaden för konservativ behandling och akupunkturbehandling vid urininkontinens. Enligt denna beräkning är den årliga kostnaden per patient för konservativ behandling ca kronor och för akupunkturbehandling ca kr, dvs. konservativ behandling är 87 procent dyrare än akupunkturbehandling. I kostnaden för den konservativa behandlingen står läkemedelskostnaden för 46 procent Kostnadseffektivitet I dag finns inga publicerade studier där både kostnaden och effekten av akupunkturbehandling vid urininkontinens framgår. 26 ((Kostnad för trängningsinkontinens på riksnivå/invånare i riket)*(antalet invånare i Östergötland*))). 27 Ett antagande har gjorts kostnaden är lika hög för olika sorters urininkontinens i genomsnitt per fall, dvs en patient med trängningsinkontinens kostar i genomsnitt lika mycket som en patient med exempelvis ansträngningsinkontinens. 28 Fann uppgiften på denna sida; Arbetar med att hitta en annan källa som verifierar uppgiften. 29 ((Läkemedelskostnad för urininkontinens på riksnivå/invånare i riket)*(antalet invånare i Östergötland)*(1/3)))). 30 ((Kostnad för hjälpmedel på riksnivå /invånare i riket)*(antalet invånare i Östergötland)*(1/3)))). 31 Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering (SBU). Rapport 143/2000: Behandling av urininkontinens. 32 I årskostnaden för den konservativa behandlingen ingår ett sjuksköterskebesök för utredning, ett läkarbesök, tio elstimuleringar utförd av sköterska, två elstimuleringar hemma samt läkemedelsbehandling (Vesicare 5 mg alt. Detrusitol 4 mg). 33 I årskostnaden för akupunkturbehandling ingår ett sjuksköterskebesök för utredning, ett läkarbesök, tio akupunkturbehandlingar utförd av sköterska samt kostnaden för tio nålar vid tio behandlingar.

9 September (11) Pågående relevanta studier och utvärderingar Intresset för akupunktur som behandlingsmetod ökar. Just nu pågår en randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad studie där kvinnor med ansträngnings- eller trängningsinkontinens får akupunkturbehandling eller placeboakupunktur (Sham - nålarna ser ut som riktiga nålar och upplevs som sådana trots att de inte penetrerar huden). Patienterna får under sex veckor 12 behandlingar. Uppföljning sker efter sex månaders avslutad behandling. Primära outcomemått är antalet inkontinenta episoder, livskvalitet samt duration av fördelaktiga effekter. Sekundära effektmått är blåskapacitet, ofrivilliga blåssammandragningar, bördan av att föra ett akupunkturprotokoll samt pelvic floor muskelstyrka. Studien påbörjades i oktober 2005 och förväntas vara klar i juli Etthundrafemtiofyra deltagande förväntas i studien. Inom ramen för Cochrane collaboration beskriver Sung och Jiaqi en litteratursammanställning där de avser utvärdera akupunkturens och el-akupunkturens effekter jämfört med övrig behandling. De utvärderar följande alternativ: Akupunktur eller elektroakupunktur mot ingen akupunktur eller elektroakupunktur. Akupunktur eller elektroakupunktur mot beteendeterapi vid behandling av urininkontinens. Akupunktur eller elektroakupunktur mot läkemedelsbehandling. Akupunkturens eller elektroakupunkturens bieffekter jämfört med annan behandling. Akupunktur eller elektroakupunktur tillsammans med annan behandling mot enbart annan behandling 35 I översikten ingår alla randomiserade studier där patienter med urininkontinens utan neurologisk sjukdom får akupunkturbehandling. Primära effektmåttet är subjective continence as indicated by no persisting symptoms of incontinence. Sekundära mått är olika symptom hos deltagarna (ex dagboksskrivande över antalet trängningar mm), fysiska mätningar (ex. urodynamiska utvärderingar), livskvalitet, ekonomiska utfall, och bieffekter. Uppgiftslämnare Anne-Christine Bedoire, Kvinnokliniken Motala Andrea Schmidt, Hälsoekonom, CMT/IHS, Linköpings universitet. 34 Efficacy of acupuncture in Treating Urinary Incontinence, ClinicalTrials.gov Identifier: NCT Sung LM, Jiaqi W. Acupuncture for urinary incontinence in adults without neurological disease. (Protocol). Cochrane Database of Systematic Rewievs Issue 4.

10 September (11) REFERENSER Abrams P, Blaivas JG, Stanton SL, Andersen JT. Standardization of terminology of lower urinary tract function. Neurourol Urodyn 1988; Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Ulmsten U et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: Report from the Standardisation sub-committee of the International Society. Neurourol Urodyn 2002;21: Andersen JT, Blaivas JG, Cardozo L, Thuroff J. Seventh report on the standardization of terminology of lower urinary tract function: lower urinary tract rehabilitation techniques. Neurourol Urodyn 1992;11: Bergström K, Carlsson C.P.O, Lindholm C, Widengren R (2000). Improvement in urge and mixed type incontinence after acupuncture treatment among elderly women a pilot study. Journal of the Autonomic Nervous System, 79, Chang, P-L. Urodynamic studies in acupuncture for women with frequency, urgency, and dysuria. Journal of Urology, 140, Eliasson, K., et al., Prevalence of urinary leakage in nulliparous women with respect to physical activity and micturition habits. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2004; 15(3): p Emmons S.L., Otto, L. (2005). Acupuncture for overactive bladder: A randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology, 106, Hay-Smith, E.J., et al., Pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women. Hay-Smith, J., et al., Which anticholinergic drug for overactive bladder symptoms in adults. Cochrane Database Syst Rev, 2005(3): p. CD Herzog, A.R., et al., Methods used to manage urinary incontinence by older adults in the community. J Am Geriatr Soc, (4): p Incontinence in the County of Nord-Trondelag. Scand J Prim Health Care, 2002; 20(2): p Kelleher, C.J, Filshie, J., Burrton, G., Khullar, V., Cardozo, L.D. (1994). Acupuncture and the treatment of irritative bladder symptoms. Acupuncture in medicin, 12(1), Molander Ulla. Evidensbaserad äldrevård, urininkontinens, SBU publikation, kap 13. Sung LM, Jiaqi W. Acupuncture for urinary incontinence in adults without neurological disease. (Protocol). Cochrane Database of Systematic Rewievs Issue 4.

11 September (11) Uustal-Fornell E, W., G, Kjolhede P, Prevalence of urinary and fecal incontinence and symptoms of genital prolapse in women. Acta Obstet Gynecol Scand, 2003(82): p Wallace, S.A., et al., Bladder training for urinary incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev, 2004(1): p. CD Efficacy of acupuncture in Treating Urinary Incontinence, ClinicalTrials.gov Identifier: NCT rapport. Cochrane Database Syst Rev, 2001(1): p. CD Slutrapport från arbetsgruppen för nationella indikationer för Gynekologi SBU-rapport, Behandling av urininkontinens. ISBN , Slutrapport från arbetsgruppen för nationella indikationer för Gynekologi Folkmängd i riket, län och kommuner 30/6/2006 och befolkningsförändringar 1:a halvåret 2006, SBU.