Extern och intern kvalitetskontroll. Erika Matuschek EUCAST Laboratory for AST

Extern och intern kvalitetskontroll Erika Matuschek EUCAST Laboratory for AST

Kvalitetskontroll Nödvändigt för att kunna lita på sina resultat!

Extern kvalitetskontroll Att provocera laboratoriets rutiner med stammar med kända resistensmönster ( färdighetstestning ) Oberoende utvärdering där man kan jämföra utfallet Mellan laboratorier Över tid

Extern kvalitetskontroll Belyser ofta problemområden Organismer som normalt förekommer på laboratoriet (men ibland med ovanliga resistensmönster) Provet ska behandlas som övriga prover på laboratoriet

Extern kvalitetskontroll Resultaten analyseras och värderas Hur vanligt är ett visst problem? Tekniska svårigheter? Relaterat till tolkning?

Problem som kan upptäckas med extern kvalitetskontroll Fel lappstyrka Mupirocin 5 µg istället för 200 µg Avvikelser för svåra test HVISA VRE (vanb) Skrivfel!

Egen extern kvalitetskontroll 1. Omtestning av isolat genom ommärkning 2. Isolat delas och processas parallellt Möjliggör snabb återkoppling Bra underlag för diskussioner på laboratoriet Tätare kontroller än externa kvalitetsutskick

Intern kvalitetskontroll Rutinmässig kvalitetskontroll på laboratoriet säkerställer kontroll av Metodik Material (lappar, MH-agar mm) Inkubatorer

Intern kvalitetskontroll Bör utföras dagligen, särskilt för antibiotika som används rutinmässigt Resultaten från de senaste 20 konsekutiva mätningarna analyseras. Var uppmärksam på: Trender Zoner som upprepade gånger hamnar över eller under målvärdet Om två eller fler av 20 mätningar ligger utanför intervallet krävs felsökning

Avvikande resultat 2 icke-konsekutiva / 20 mätningar Rapportera resultat, men gör felsökning 2 konsekutiva / 20 mätningar Gör felsökning innan rapportering > 2 antibiotikalappar på samma dag Gör felsökning innan rapportering Kontrollstam förlorat resistensegenskaper Rapportera ej resultat, undersök och gör om

Zondiameter (mm) Övervakning av kvalitetskontroll 25 20 15 10 5 Enstaka mätningar utanför QC-intervallet Alla mätningar inom intervallet men på samma sida om målvärdet. Övre gräns Målvärde (target) Nedre gräns Konsekutiva mätningar utanför intervallet på samma sida om målvärdet. 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Dag

Kontrollstammar för intern kvalitetskontroll E. coli ATCC 25922 P. aeruginosa ATCC 27853 S. aureus ATCC 29213 E. faecalis ATCC 29212 S. pneumoniae ATCC 49619 H. influenzae NCTC 8468 (CCUG 23946)

Kontrollstammar med resistensmekanismer E. coli ATCC 35218 TEM-1 β-laktamas K. pneumoniae ATCC 700603 ESBL (SHV-18) S. aureus NCTC 12493 MRSA (meca-positiv) E. faecalis ATCC 51299 HLAR, VRE (vanb-positiv) H. influenzae ATCC 49247 β-laktamas-negativ, PBP-mutation

Escherichia coli ATCC 25922 (NCTC 12241, CIP 76.24, DSM 1103, CCUG 17620) Mueller-Hinton agar, McFarland 0.5, air, 35±1ºC, 18±2h. Read zone edges as the point showing no growth from the back of the plate against a black background illuminated with reflected light. MIC Disk content Inhibition zone size Antimicrobial agent (mg/l) (µg) (mm) Target 1 Range 2 Target 1 Range 3 Amikacin 1-2 0.5-4 30 23 19-26 Amoxicillin-clavulanic acid 4/2 2/1-8/4 20/10 21 18-24 Ampicillin 4 2-8 10 19 16-22 4 Aztreonam 0.12 0.06-0.25 30 32 28-36 Cefadroxil - - 30 18 15-21 Cefepime 0.03-0.06 0.015-0.12 30 34 31-37 Cefotaxime 0.06 0.03-0.12 5 28 25-31 Cefoxitin 4 2-8 30 26 23-29 Cefpodoxime 0.5 0.25-1 10 26 23-28 Ceftazidime 0.12-0.25 0.06-0.5 10 26 23-29 Ceftibuten 0.25 0.12-0.5 30 31 27-35 Cefuroxime 4 2-8 30 23 20-26 Chloramphenicol 4 2-8 30 24 21-27 Ciprofloxacin 0.008 0.004-0.015 5 35 30-40 Doripenem 0.03 0.015-0.06 10 32 28-35 Ertapenem 0.008 0.004-0.015 10 33 29-36 Gentamicin 0.5 0.25-1 10 23 19-26 Imipenem 0.12 0.06-0.25 10 29 26-32 Mecillinam 0.06-0.12 0.03-0.25 10 27 24-30 Meropenem 0.015-0.03 0.008-0.06 10 31 28-34 Moxifloxacin 0.015-0.03 0.008-0.06 5 32 28-35 Nalidixic acid 2 1-4 30 25 22-28 Nitrofurantoin 8 4-16 100 21 18-24 Norfloxacin 0.06 0.03-0.12 10 32 28-35 Piperacillin-tazobactam 2/4 1/4-4/4 30/6 24 21-27 Tetracycline 1 0.5-2 30 22 18-25 Tigecycline 0.12 0.03-0.25 15 24 20-27 Tobramycin 0.5 0.25-1 10 22 18-26 Trimethoprim 1 0.5-2 5 25 21-28 Trimethoprim-sulfamethoxazole 0.5/9.5 2-1.25/23.75 26 23-29

Streptococcus pneumoniae ATCC 49619*/** (NCTC 12977, CIP 104340, DSM 11967, CCUG 33638) * Penicillin-intermediate strain ** Zone edges for S. pneumoniae on MH-F are often accompanied by α-haemolysis. Read inhibition of growth and not inhibition of haemolysis. Tilt the plate to easier differentiate between haemolysis and growth. There is usually growth in the whole area of α-haemolysis but on some MH-F media, there is additional α-haemolysis without growth. Mueller-Hinton agar + 5% horse blood and 20 mg/l β-nad, McFarland 0.5, 5% CO 2, 35±1ºC, 18±2h. Read zone edges as the point showing no growth viewed from the front of the plate with the lid removed and with reflected light. MIC (mg/l) Disk content Inhibition zone diameter (mm) Antimicrobial agent Target 1 Range 2 (µg) Target 1 Range 3 Amoxicillin 0.06 0.03-0.12 - - - Ampicillin 0.12 0.06-0.25 2 28 25-31 Azithromycin 0.12 0.06-0.25 - - - Benzylpenicillin 0.5 0.25-1 1 unit 19 16-22 Cefaclor 2 1-4 30 28 25-31 Cefepime 0.06-0.12 0.03-0.25 30 34 31-37 Cefotaxime 0.06 0.03-0.12 5 31 28-34 Cefpodoxime 0.06 0.03-0.12 10 32 29-35 Ceftaroline 0.015 0.008-0.03 4 5 IP IP Ceftriaxone 0.06 0.03-0.12 30 35 32-38 Cefuroxime 0.5 0.25-1 30 31 28-34 Chloramphenicol 4 2-8 30 27 24-30 Ciprofloxacin - - 5 25 22-28 Clarithromycin 0.06 0.03-0.12 - - - Clindamycin 0.06 0.03-0.12 2 25 22-28 Daptomycin 5 0.12-0.25 0.06-0.5 - - - Doripenem 0.06 0.03-0.12 10 34 31-37 Doxycycline 0.03-0.06 0.015-0.12 - - - Ertapenem 0.06-0.12 0.03-0.25 10 31 28-34 Erythromycin 0.06 0.03-0.12 15 29 26-32 Imipenem 0.06 0.03-0.12 10 38 34-42 Levofloxacin 1 0.5-2 5 24 21-27 Linezolid 0.5-1 0.25-2 10 26 23-29 Meropenem 0.12 0.06-0.25 10 34 30-38 Minocycline - - 30 28 25-31

2009-04-30 2009-05-31 2009-06-30 2009-07-31 2009-08-31 2009-09-30 2009-10-31 2009-11-30 2009-12-31 2010-01-31 2010-02-28 2010-03-31 2010-04-30 2010-05-31 2010-06-30 2010-07-31 2010-08-31 2010-09-30 2010-10-31 2010-11-30 2010-12-31 2011-01-31 2011-02-28 2011-03-31 2011-04-30 2011-05-31 2011-06-30 2011-07-31 2011-08-31 2011-09-30 Inhibition zone diameter (mm) 35 30 E. coli ATCC 25922 with cefotaxime 5 µg Övre gräns 25 20 Nedre gräns 15 10 5 0

2009-04-30 2009-05-31 2009-06-30 2009-07-31 2009-08-31 2009-09-30 2009-10-31 2009-11-30 2009-12-31 2010-01-31 2010-02-28 2010-03-31 2010-04-30 2010-05-31 2010-06-30 2010-07-31 2010-08-31 2010-09-30 2010-10-31 2010-11-30 2010-12-31 2011-01-31 2011-02-28 2011-03-31 2011-04-30 2011-05-31 2011-06-30 2011-07-31 2011-08-31 2011-09-30 Inhibition zone diameter (mm) 40 S. aureus ATCC 29213 with erythromycin 15 µg 35 30 25 20 15 10 5 0

2009-04-30 2009-05-31 2009-06-30 2009-07-31 2009-08-31 2009-09-30 2009-10-31 2009-11-30 2009-12-31 2010-01-31 2010-02-28 2010-03-31 2010-04-30 2010-05-31 2010-06-30 2010-07-31 2010-08-31 2010-09-30 2010-10-31 2010-11-30 2010-12-31 2011-01-31 2011-02-28 2011-03-31 2011-04-30 2011-05-31 2011-06-30 2011-07-31 2011-08-31 2011-09-30 Inhibition zone diameter (mm) 40 S. pneumoniae ATCC 49619 with erythromycin 15 µg 35 30 25 20 15 10 5 0

2010-01-04 2010-02-04 2010-03-04 2010-04-04 2010-05-04 2010-06-04 2010-07-04 2010-08-04 2010-09-04 2010-10-04 2010-11-04 2010-12-04 2011-01-04 2011-02-04 2011-03-04 2011-04-04 2011-05-04 2011-06-04 2011-07-04 2011-08-04 2011-09-04 2011-10-04 2011-11-04 2011-12-04 2012-01-04 2012-02-04 2012-03-04 2012-04-04 2012-05-04 Inhibition zone diameter (mm) 40 H. influenzae NCTC 8468 with tetracycline 30 µg 35 30 25 20 15 10 5 0

2009-04-30 2009-05-31 2009-06-30 2009-07-31 2009-08-31 2009-09-30 2009-10-31 2009-11-30 2009-12-31 2010-01-31 2010-02-28 2010-03-31 2010-04-30 2010-05-31 2010-06-30 2010-07-31 2010-08-31 2010-09-30 2010-10-31 2010-11-30 2010-12-31 2011-01-31 2011-02-28 2011-03-31 2011-04-30 2011-05-31 2011-06-30 2011-07-31 2011-08-31 2011-09-30 2011-10-31 2011-11-30 2011-12-31 2012-01-31 2012-02-29 2012-03-31 2012-04-30 Inhibition zone diameter (mm) 40 H. influenzae NCTC 8468 with trimethoprim-sulfamethoxazole 25 µg 35 30 25 20 15 10 5 Tymidininnehåll i agarn Fukthalt Avläsning 0

2009-04-30 2009-05-31 2009-06-30 2009-07-31 2009-08-31 2009-09-30 2009-10-31 2009-11-30 2009-12-31 2010-01-31 2010-02-28 2010-03-31 2010-04-30 2010-05-31 2010-06-30 2010-07-31 2010-08-31 2010-09-30 2010-10-31 2010-11-30 2010-12-31 2011-01-31 2011-02-28 2011-03-31 2011-04-30 2011-05-31 2011-06-30 2011-07-31 2011-08-31 2011-09-30 Inhibition zone diameter (mm) 40 S. pneumoniae ATCC 49619 with trimethoprim-sulfamethoxazole 25 µg 35 30 25 20 15 10 5 0

2009-04-30 2009-05-31 2009-06-30 2009-07-31 2009-08-31 2009-09-30 2009-10-31 2009-11-30 2009-12-31 2010-01-31 2010-02-28 2010-03-31 2010-04-30 2010-05-31 2010-06-30 2010-07-31 2010-08-31 2010-09-30 2010-10-31 2010-11-30 2010-12-31 2011-01-31 2011-02-28 2011-03-31 2011-04-30 2011-05-31 2011-06-30 2011-07-31 2011-08-31 2011-09-30 Inhibition zone diameter (mm) 30 P. aeruginosa ATCC 27853 with gentamicin 10 µg 25 20 15 10 5 0

Kontroll mot referensdistributioner Analysera egna distributioner mot referensdistributioner på www.eucast.org Kan användas både för kvalitetskontrollstammar och kliniska isolat

6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 Antal isolat (%) 25 20 2167 isolat E. coli Mecillinam 15 10 5 0 Zondiameter (mm) EUCAST 5504 isolat 2 datakällor

6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 Antal isolat (%) 25 20 659 isolat E. coli Mecillinam 15 10 5 0 Zondiameter (mm) EUCAST 5504 isolat 2 datakällor

% isolates 35 E. coli vs. cefotaxime 5 µg 30 25 20 15 17 svenska laboratorier ResNet 2010 EUCASTs referensdistribution 10 5 0 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 Inhibition zone diameter (mm)

23-31 mm Median: 26-27 mm

21-31 mm Median: 26 mm

Potentiella felkällor (1) Förvaring av plattor Ej följt instruktioner vid tillverkning av plattor Medium Variation mellan batcher eller byte av leverantör Tillsatser (variation mellan batcher, fel mängd eller passerat utgångsdatum) ph Agardjup/Agarvolym Passerat utgångsdatum Test- förhållanden Ej följt 15-15-15 -minutersregeln (använd slamning inom 15 min, applicera lappar inom 15 min, inkubera inom 15 min) Inkubering (temperatur, miljö och tid) Felaktig inokulering (för tjockt, tunt eller ojämnt inokulat) Avläsning med fel belysning eller bakgrund Avläsning av zoner

Potentiella felkällor (2) Fel antibiotikalapp (fel antibiotika eller fel lappstyrka) Antibiotikainnehåll (felaktig förvaring, känsliga antibiotika, passerat utgångsdatum) Lapparna inte rumstempererade när behållaren öppnats För många lappar på plattan (interaktion mellan lappar) Antibiotikalappar Kontrollstammar Fel kvalitetskontrollstam Mutation Kontamination För gammal kultur

Följ metodbeskrivningen! Konfluerande inokulat (McFarland 0,5) Rätt styrka på antibiotikalappar Följ 15-15-15-minutersregeln Inkubera 16-20 h varken mer eller mindre! Följ instruktioner för avläsning

Felsökning vid problem Skicka plattor till Växjö för diagnostisering MH-agar Agardjup Antibiotikalappar Avläsning