Information från Sydvästra läkemedelskommittén Nr 4 sep 2000 Viktreduktion med farmakologiskt stöd fungerar Xenical i praktiken? Orlistat (Xenical) har en begränsad viktreducerande effekt om ca 3-4 kg under 6 månaders behandling. Den kliniska betydelsen förutom den rent kosmetiska är ifrågasatt då inga prospektiva studier genomförts för att visa effekt på kliniska endpoints som t ex minskad artrosutveckling eller minskad diabetesutveckling. Kraftig övervikt (BMI runt 40 kg/m 2 ) är en riskfaktor med 2-3 gånger ökad mortalitet. Övervikt, stillasittande livsstil, nedsatt glukostolerans och blodfettsrubbning är dock kardiovaskulära riskfaktorer som är starkt förknippade med varandra. Ökad kroppsrörelse hos överviktiga har exempelvis gynnsamma effekter på kardiovaskulär sjuklighet även utan viktreduktion. Prospektiva studier där behandling av övervikt visats ha preventiva effekter på diabetes eller hjärtkärlsjukdom saknas. Utvärdering av användningen av Xenical i SVSO bekräftar de begränsade effekter om 3-4 kgs viktnedgång som setts i de kliniska studier som föregått registreringen. Kostnaderna för allmänläkarnas förskrivning av Xenical i SVSO motsvarar driften av en mindre vårdcentral. När Xenical introducerades för några år sedan var det många som betvivlade medlets effektivitet och användning. Den viktreducerande effekten i sig ifrågasattes. I de studier som låg till grund för registreringen har Xenical samt ett lågkaloriprogram visats ha en blygsamt viktreducerande effekt. Med en utgångsvikt om ca 100 Läkemedelsförbrukningen i SVSO första halvåret ökat genomslag för Bassortiment 2000 Vid årsskiftet utkom den nya länsövergripande listan över rekommenderade läkemedel Bassortiment 2000. Listan presenterades i Farmaka i Fokus nr 2. I den nya listan har drygt 250 preparat valts ut med hänsyn till medicinsk och farmaceutisk ändamålsenlighet, behandlingskostnad och leveranssäkerhet. Följsamhet till baslistan kan därmed anses bidra till en kostnadseffektiv läkemedelsbehandling med god kvalitet och det är viktigt att listan får genomslag på förskrivningen. Vilket genomslag har de nya rekommendationerna fått? Viktiga terapiområden Den mest uppärksammade förändringen har varit bytet från Losec (-Mups) till Lanzo. Bytet beräknades ge en årlig besparing i länet på 30Mkr och det har haft en tydlig effekt på förskrivningen. Stora forts sid 2 forts sid 4 Xenical Zyban Avandia Nexium Läkemedelsförbrukning SVSO
Xenical, forts från sid 1... kg minskade Xenicalbehandlade med ca 10 kg under 1 års behandling och kontrollgruppen som bara fick lågkaloriprogrammet med ca 6 kg. Xenicaleffekten rör sig alltså endast om ca 3-4 % av utgångsvikten. Xenical blev också ifrågasatt utifrån principiell ståndpunkt och introduktionen ledde till en allmän diskussion om s.k. livsstilsläkemedel. Många menade att behandling av övervikt var att jämföra med olika former av kosmetisk kirurgi. Övervikt består av olika oberoende riskfaktorer - Men är då inte övervikten pga dess medicinska risker skäl nog att behandla? I stora prospektiva studier har obesitas visats kunna förutsäga en högst 2-3 gånger (vid BMI~40) ökad risk för död av alla orsaker, kardiovaskulär död samt död i cancer när man jämför med normalviktiga personer. Obesitas försämrar dessutom symptomkontrollen vid astma, ökar risken för försämring vid artros samt ökar risken för dålig metabol kontroll vid diabetes. När man benar upp olika faktorer som samvarierar starkt med obesitas kan bukfetma, stillasittande livsstil, dåligt lipidmönster, försämrad glukostolerans nästan helt förklara överviktens negativa inverkan på kardiovaskulär risk. Dessa faktorer kan också visas vara oberoende av varandra. Vid övriga sjukdomar och dödsorsaker är det mer oklart vad i övervikten som förmedlar överrisken. Rökstopp, blodtrycks- och blodfettsbehandling tsbehandling etablerade När man undersöker och bedömer riskfaktorernas betydelse i klinisk praxis brukar man slå fast om samband över huvud taget föreligger. Dessutom försöker man värdera om olika sätt att påverka riskfaktorn kan ha en positiv effekt med minskad risk för sjukdom eller död. Rökstopp, behandling av högt blodtryck och behandling av hyperkolesterolemi har visats kunna ha förebyggande effekt på hjärtinfarkt. De primärpreventiva vinsterna av hyperkolesterolemibehandling är dock blygsamma och omdebatterade. Vid förebyggande av återinsjuknande i hjärtinfarkt råder dock bred konsensus om att sekundärprofylaktisk behandling är kostnadseffektiv. Behandling av obesitas är inte dokumenterad på detta sätt. Prospektiva interventionsstudier saknas När man skall omsätta betydelsen av en epidemiologiskt visad riskfaktor i klinisk praxis är interventionsstudierna av stor betydelse. I dag finns ingen sådan studie som visar att reduktion av övervikt skulle ha en förebyggande effekt på sjukdom eller död. Ur strikt vetenskaplig synvinkel har orlistat (Xenical) ingen annan effekt än reduktion av 4% av kroppsvikten. Alla andra påstådda gynnsamma effekter är baserade på olika typer av mer eller mindre väl underbyggda kedjeresonemang. Hur används orlistat (Xenical)? Efter introduktionen av Xenical steg försäljningen raskt och kom att bli ett av det dyraste läkemedlet i SLL. Mycket talar för att förskrivningen i landet skett okritiskt då ca 75% av de recept som läkemedelsverket granskade inte levde upp till indikationsgränserna. Under första halvåret 2000 har nu försäljningen i Stockholm i snitt sjunkit med drygt 20%. Ute i landet har minskningen varit större med ca 50%. I SVSO var minskningen 12% men med ett lågt utgångsvärde. I SVSO har allmänläkarna under flera år arbetat med att få fram fungerande kvalitetssystem bl a för läkemedelsförskrivningen. I två olika riktade datainsamlingar under 1999 och 2000 har flera av läkarna i SVSO granskat sin Xenicalförskrivning inom ramen för det gemensamma kvalitetsarbetet. En stor andel av patienterna (99%) i SVSO lever upp till både det första förskrivningskriteriet om att patienten skall ha en BMI om minst 28 kg/m 2. Det andra förskrivningskriteriet om 2,5 kg viktnedgång nås av 63% av patienterna i SVSO jämfört med 24% i Läkemedelsverkets enkätstudie. Andel som nådde kriteriet om 5 % viktnedgång på 3 månader var 58% i SVSO och 54% i Läkemedelsverkets enkät. Resultatet förväntat Effekten på viktnedgången avviker i SVSO inte från vad som kan förväntas från de kliniska prövningarna där en genomsnittlig viktnedgång om 3-4 kg sågs. I SVSO-studien minskade patienterna i genomsnitt 3,0 kg efter 3 månaders behandling. Då har minst 25% av patienterna fallit ifrån. Dessutom saknades viktuppgift också i ca 25% av fallen. Undersökningen har upprepats ca 1 år senare och visar då liknande resultat. forts sid 3... Den totala kostnaden (minst 7 milj kr) för allmänläkarnas förskrivning i SVSO baserat på streckkordsregistrering av Xenical motsvarar driften av en mindre vårdcentral. 2
Xenical, forts från sid 2 En behandlingsmodell I jämförelse med Läkemedelsverkets landsomfattande studie tycks SVSO:s vårdcentraler anslutit sig till förskrivningskriterierna i högre utsträckning. Detta kan ha att göra med att man vid flera vårdcentraler strukturerat obesitasvården. Strukturerade program tillåter att man har översikt över behandlingseffekter och kan prioritera de patienter (t ex typ 2 diabetiker) som teoretiskt skulle ha bäst nytta av behandlingen. Läkarbesök: Frågan väcks och första förskrivningskriterium (BMI =28 eller 30) granskas. Därefter hänvisning till distriktssköterska. Kontrakt görs upp med patienten där hela behandlingsprogrammet skisseras. Fortsatt uppföljning i relation till patientens övriga problematik. Distriktssköterskebesök: Kost- och motionsinformation samt invägning. Distriktssköterska tar tillbaka patienten efter 4 veckor för kontroll av andra förskrivningskriteriet, 2,5 kg viktnedgång. Om patienten uppfyller kriterierna får han/hon recept för 1 månads förbrukning. Därefter vägning varje månad. Vid successiv viktnedgång (ej uppgång) förnyas receptet varje månad. Vid 3 månader kontroll av kriteriet för fortsatt förskrivning, nedgång av vikten med 5%. Om patienten levt upp till detta fortsätter man med viktkontroll och förskrivning av Xenical varje månad under förutsättning att patienten inte går upp i vikt. Jan Hasselström, studierektor/ distriktsläkare, SVSO Nexium en spegelbild av Losec Nexium har omskrivits i pressen som Hässles nya förbättrade protonpumpshämmare. Kommer företagets marknadsföring att öka den totala användningen av protonpumpshämmare, tex genom ett ökat tryck från patienterna? Läkemedelsverket anser att Nexium liksom övriga protonpumpshämmare är ett effektivt läkemedel för behandling av syrarelaterade sjukdomar, men att det inte har visats tillföra något nytt! Nexium innehåller endast den ena spegelbildsformen, enantiomeren, av omeprazol (S-omeprazol). Losec består av båda. Med andra ord, 20 mg Losec innehåller 10 mg S-omeprazol! I Dagens Medicin nr 34 ifrågasätter professor Rolf Håkansson marknadsföringen av preparatet: Man kan ifrågasätta värdet av en studie där en och samma substans jämförs med sig själv Utfallet,nämligen att 40 mg S-omeprazol ger snabbare läkning än 10 mg (dvs 20 mg Losec, reds anm), var inte oväntat och borde inte ge anledning till några tidningsrubriker. På baslistan rekommenderas protonpumpshämmaren Lanzo i trippelbehandling vid verifierat ulcus och ensamt vid svåra fall av esofagit. Vid esofagit grad 1 och besvär av gastroesofagal reflux kan Artonil prövas i första hand. Inget medel rekommenderas för behandling av funktionell dyspepsi pga avsaknad av dokumenterad effekt. Marie Persson, Informationsapotekare Apoteket Orren Informationskampanj om kloka läkemedelsval Under hösten startar LÄKSAK och Apoteket AB tillsammans en informationskampanj om kloka läkemedelsval. Informationskampanjens strävan är att bidra till en mer effektiv läkemedelsbehandling. Kampanjen ska nå alla berörda patienter, anhöriga och förskrivare. Vi har sett ett ökande intresse från förskrivarna att ta del av expertgruppernas rekommendationer och vill nu gå vidare och förbättra informationen till förskrivarna, säger Lars L Gustafsson, ordförande i LÄKSAK. Enligt Peter Persson, apotekschef på Huddinge Universitetssjukhus, kasseras dessutom stora mängder uthämtad medicin som inte använts, bland annat p g a att patienter av olika skäl inte följt sin ordination. En klokare läkemedelsanvändning kan ge besparingar, både ur samhällets och patientens perspektiv, anser han. 3
Läkemedelsförbrukn. forts fr sid 1 ökningar ses även för Fem-Mono Retard, Atenolol Nordic, Metformin Alpharma och Oxascand. Andra byten har inte fått några påtagliga effekter på förskrivningsmönstret. Detta gäller t.ex. inom gynekologi med bytena till Femanor, Femanest och Femasekvens, infektion med Cefalexin Scand Pharma och Acyklovir Scand Pharma. Figuren nedan visar utvecklingen för några av de rekommenderade preparaten. Observera att analysen bygger på uthämtade recept, varav en stor del varit utskrivna under förra året. Mer information om baslistans genomslag i länet finner du på Janus, där även analyser över läkemedelsanvändningen i länet fortlöpande presenteras. DU90% I enlighet med Medicinska kvalitetsrådets rekommendationer har vi också valt att analysera vilka läkemedel som står för 90% av volymen mätt i DDD Drug Utilization 90% (DU90%). Under 1999 utgjorde i SVSO 288 preparat DU90%. Följsamheten till baslistan inom detta segment var 66%. Den nya listan, Bassortiment 2000, har inneburit många preparatbyten jämfört med den gamla Sydvästra-listan. Exempelvis är Losec, Lasix Retard, Daonil, Imdur och Ventoline ersatta av andra alternativ. Detta har medfört en minskad följsamhet. Jämför man läkemedelsanvändningen 1999 med den från första halvåret 2000 och relaterar dem båda till Bassortiment 2000, har följsamheten ökat från 58% till 59%. Detta antyder att ganska små förändringar har skett. Det är dock inte hela sanningen. Dels baseras statistiken på uthämtade recept oavsett om de utfärdats innan de nya rekommendationerna kom eller efteråt. Dels kan stora förändringar ha skett inom ett terapiområde, men nettoeffekten ändå blivit marginell. Är det möjligt att följa upp genomslaget? Data över läkemedelsförsäljningen första halvåret finns nu tillgängligt. Sedan 1998 registreras personnummer vid all receptexpedition på apoteken, vilket möjliggör analyser av läkemedelsutköpen hos befolkningen i olika församlingar och kommuner, fördelat på ålder och kön. Alla individdata raderas dock vilket gör att vi inte kan analysera om en hög läkemedelskonsumtion i en befolkning beror på hög compliance, att många behandlas med läkemedlet eller att befolkningen får höga doser. Vi kan heller inte med dagens läkemedelsstatistik särskilja nyinsättning från tidigare insatt terapi eller analysera interaktioner och kombinationsbehandling. I statistiken saknas även uppgift om förskrivningsorsak/diagnos, något som försvårar uppföljningen av baslistans genomslag. Som exempel kan nämnas Seloken ZOC. Förskrivningen av preparatet till befolkningen i SVSO ökade med nära 10% första halvåret jämfört med motsvarande period föregående år. En ökad förskrivning vid hjärtsvikt ligger i linje med de nya rekommendationerna, medan en ökad förskrivning vid hypertoni inte är det. Andel rekommenderade preparat liksom kvoter mellan olika behandlingsalternativ kan ge ett mått på baslistans genomslag på förskrivningen. För vårdcentraler och kliniker med en god streckkodsregistrering finns dessutom goda möjligheter till återkoppling av den egna förskrivningen. Förskrivningsmönstret kan presenteras per vårdcentral/klinik i relation till baslisterekommendationerna. Ref. Kvalitetsindikatorer för läkemedelsförskrivning och hantering: Medicinska kvalitetsrådet. Svenska Läkarsällskapet; svensk Medicin nr 66 1999. Apotekare Björn Wettermark, apoteket, Huddinge Universitetssjukhus, Överläkare Ulf Bergman, avd för klinisk farmakologi, Huddinge Universitetssjukhus Genomslag av bassortiment 2000 Läkemedelsutköp på recept av befolkningen i SVSO 4
Rökavvänjning bupropions (Zyban ) plats i terapin Rökning är det största enskilda förebyggbara och behandlingsbara folkhälsoproblemet. Enkla frågor om rökning kopplade till råd om rökstopp tar bara några minuter i anspråk i det vardagliga patientarbetet och är basen i all rökavvänjning. Uppföljning och stöd, eventuellt per telefon, bör erbjudas. Nikotinersättningspreparat lindrar abstinensen. De är beprövade, har få biverkningar och väldokumenterad effekt. Bupropion (Zyban ) är ett antidepressivt preparat med effekt på rökavvänjning. Tillsvidare får det betraktas som ett andrahandsmedel pga allvarliga men ovanliga biverkningar. Läkemedelsverkets värdering av bupropion: "Zyban medför en ny behandlingsprincip vid rökavvänjning och utgör därför ett kliniskt värdefullt tillskott. Det får tills vidare betraktas som ett andrahandsmedel på grund av potentiellt allvarliga men ovanliga biverkningar". (www.mpa.se) Med 19% rökare är Sverige det enda land i världen som lyckats nå WHO:s mål att andelen rökare i befolkningen ska understiga 20% före år 2000. I Finland röker 23% av befolkningen, i Danmark 31% och i Frankrike hela 40%. Rökning är dock fortfarande det största enskilda förebyggbara och behandlingsbara folkhälsoproblemet i vårt land. Rökavvänjning är därför en viktig uppgift för sjukvården. Rådgivning Ett flertal vetenskapliga studier har visat att enkla frågor kring rökvanor i den vardagliga patientkontakten, kopplat till råd om att sluta röka, har effekt på rökavvänjning. I SBU:s rapport Metoder för rökavvänjning, 1998 framgår detta klart. Enkla frågor och råd får 2-3 % att vara rökfria efter ett år. Detta kan tyckas lite men mot bakgrund av de små insatserna har detta stor betydelse på befolkningsnivå. Om rådgivningen kombineras med enkel skriftlig information eller telefonuppfölj-ning kan siffran stiga till 5%. Intensifieras den ytterligare med flera besök, individuellt eller i grupp, (exempelvis hos distriktssköterska) kan andelen rökfria öka upp till 10-30% och i professionella program på rökavvänj-ningskliniker ändå mer. Nikotinersättningsmedel Ett flertal studier med god kvalité och sammanlagt 24 000 ingående patienter visar att nikotinersättningsmedel har effekt på rökavvänjning. Nikotinet minskar abstinensen vilket medför färre återfall. Behandling i kombination med rådgivning och motiverande stöd i 3-6 månader medför att ca 10% fler är rökfria efter ett år jämfört med placebo. Beroende på intensiteten i det motiverande stödet brukar således 10-20% vara rökfria efter ett år. Biverkningarna är lindriga och ligger strax ovan placebonivå. Sex till sju procent avbryter behandlingen pga huvudvärk, yrsel och illamående. Nikotinet kan tillföras i form av plåster, tuggummi, nässpray och inhalator. Någon skillnad i effekt mellan dessa har ej setts. Priset för 3 månaders behandling varierar mellan 1000-2000 kr beroende på tillförselform. Preparaten är receptfria och ej rabattberättigade. De vanligaste är Nicorette och Nicotinell. 5 Bupropion (Zyban ) Substansen är ursprungligen ett antidepressivum som visat sig ha effekt på rökavvänjning. Mekanismen för detta är okänd. Medlet registrerades i början av sommaren på indikationen För rökavvänjning hos nikotinberoende i kombination med motiverande stöd. Behandlingen påbörjas 1-2 veckor före planerat rökstopp. Drygt 1500 personer har ingått hittills i kliniska studier. Effekten är likartad eller möjligen något bättre än den för nikotinersättningspreparat. Beroende på intensiteten i motivationsprogrammet har 13-23 % varit rökfria efter ett år. Bupropion kan kombineras med nikotinersättningspreparat men kombinationen har hittills inte visat sig vara effektivare än bara bupropion. Biverkningsfrekvensen är högre än för nikotin. Tolv procent avbryter behandlingen framför allt beroende på huvudvärk och sömnsvårigheter. Dessutom finns ovanliga men potentiellt allvarliga biverkningar. Krampanfall, oftast generaliserade, förekommer i en frekvens på 1/1000 och anafylaktoida reaktioner också i en frekvens 1/1000. Epilepsi utgör därför en kontraindikation. Behandlingen pågår i 2 månader. Priset är ca 1000 kr. Preparatet är receptbelagt och ej rabattberättigat. Christer Norman, studierektor/ distriktsläkare, SVSO
Rosiglitazon (Avandia ) - tilläggsterapi vid diabetes? Ny intressant behandlingsprincip men ännu inget preparat för baslistan eftersom långtidsstudier saknas och biverkningarna inkluderar såväl viktuppgång som lipidstegring. Diabetes mellitus typ 2 karakteriseras av perifer insulinresistens. Denna medför kompensatorisk hyperglykemi (som också förvärras av samtidig defekt insulinsekretion). Ett nytt läkemedel rosiglitazon (Avandia) som ökar insulinkänsligheten, är nyligen registrerat. detta kan användas som tilläggspreparat vid otillräcklig effekt av tidigare behandling: * i kombination med metformin (till obesa patienter) * till patienter, på glibenklamid eller andra SU preparat, som ej tål metformin (huvudsakligenpga gastrointestinala biverkningar) * vid kontraindikation mot metformin (vanligen njurinsufficiens eller hög ålder ). Rosiglitazon har inte tillräcklig dokumentation för att få användas som mono- eller trippelterapi (dvs tillsammans med glibenklamid och metformin). Behandling med Avandia skall endast initieras av läkare med erfarenhet av behandling av typ 2-diabetes enligt FASStexten. I de redovisade studierna har preparatet i medeltal sänkt HbA1C med ca 1 %-enhet. Samtidig vätskeretention har givit viktuppgång (ca 10% av patienterna har gått upp mer än 10%), ödem (ökande risk för hjärtsvikt) och anemi. Leverprover måste följas eftersom ett tidigare preparat i samma grupp har dragits inpga leverskador. Totalkolesterol, HDL- och LDLkolesterol stiger under behandlingen den kliniska betydelsen av detta är oklar. Ingen långtidsdokumentation på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet finns ännu publicerad. Med hänsyn till den måttliga effekten, biverkningsrisken och avsaknad av dokumenterad effekt på andra manifestationer av diabetessjukdomen bör rosiglitazon användas restriktivt. Vid tablettsvikt bör tillägg av långverkande insulin än så länge vara förstahandsvalet. En utförligare artikel om insulinresistens och glitazoner kommer i ett följande nummer av Farmaka i Fokus. Kjell Haglund, studierektor/ internmedicinare, SVSO EK-gruppens och Läkemedelskommitténs planerade utbildningar under hösten 2000 Tid id: Plats: 13.15-16.30, om inget annat anges Huddinge Folkets Hus, Huddinge Centrum, om inget annat anges 27/10 Hjärta-kärl, Hörsalen, Novum 24/11 Ögon Distriktsläkare från SVSO i EK-gruppen (efterutbildning och kvalitet) arbetar sedan flera år med att anordna efterutbildningsaktiviteter och driver kvalitetsfrågor. Verksamheten stöds av Sydvästra läkemedelskommittén. Utbildningarna annonseras i detalj genom separata utskick till alla vårdcentraler. 15/12 Naturläkemedel redaktion Ansvarig utgivare: Bo Siwers, ordförande i Sydvästra läkemedelskommittén Redaktionskommitté: informationsapotekare Örjan Ericsson, Apoteket, HS, informationsapotekare Marie Persson, apoteket Orren, Telefonplan, studierektor Jan Hasselström, studierektor Christer Norman, studierektor Kjell Haglund, sekreterare Ulla Myllynen och överläkare Marja-Liisa Dahl, HS. Artiklarna utarbetas i samråd med kliniker och experter inom relevanta terapiområden. 6 Läkemedelskommitténs kansli Sydvästra sjukvårdsområdet Box 4013, 141 03 Huddinge Telefon: 08-58 58 58 65 E-post: lakemedelskommitten@adm.svso.sll.se www.janusinfo.org