Fördelning mellan indikationer för warfarin behandling



Relevanta dokument
Nya perorala antikoagulantia- Nu händer det!

Mild blödningsrubbning Klinik, diagnostik. Koagulationscentrum Sektionen för Hematologi och Koagulation Sahlgrenska Universitetssjukhuset

AKUT BLÖDNING. Kristina Sonnevi, specialistläkare VO Internmedicin Sektionen för hematologi och koagulation

Blödningstillstånd- diagnos och behandling. Pia Petrini öl barnkoagulation ALB

Koagulation. Margareta Holmström Överläkare, docent, sektionschef Koagulationsmottagningen, Hematologiskt Centrum Karolinska

Hemofili. Hemostas- Koagulation och fibrinolys Sjukdomar, diagnostik och behandling

Blödning Läkarlinjen, KIDS 2 september Maria Bruzelius Koagulationsmottagningen

Patientuppföljning på AKmottagningen. preparat

Ärftlig och förvärvad hemofili. Anna Olsson Spec läkare hematologi Koagulationscentrum Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Blödningstillstånd i neonatalperioden. Rolf Ljung Barn- och Ungdomscentrum, U-MAS, Malmö

ANELÄK Massiv transfusion

Koagulation och Antikoagulantia

Utredning av ökad blödningsbenägenhet. Rolf Ljung Lunds Universitet, Barnsjukvården, Skånes Universitetssjukhus, Malmö, Lund

Blodkoagulation i klinisk praxis! Peter Svensson Centre for Thrombosis and Haemostasis, Malmö

Blodkoagulation i klinisk praxis! Peter Svensson Centre for Thrombosis and Haemostasis, Malmö

FIBRINOGEN SOM LÄKEMEDEL

Koagulation och Antikoagulantia

NYA PERORALA ANTIKOAGULANTIA

Information Faktor VIII

NOAK Uppdatering. Fariba Baghaei, överläkare Koagulationscentrum Sektionen för hematologi och koagulation Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Patientinformation Hemofili

Laboration hemostas Termin 3, läkarprogrammet

Nya orala antikoagulantia ett alternativ till point-of-care testning och egenvård med warfarin?

Professor Peter J Svensson Centre for Thrombosis and Haemostasis, SUS, Malmö

BESLUT. Datum

Det senaste inom NOAK metoder. Karin Strandberg Klinisk kemi, Malmö Labmedicin i Skåne

Komplicerad Graviditet, ST-kurs 14:e mars Trine Stanley Karlsson, Specialist Läkare PO Graviditet och Förlossning, Solna

Utredning av ökad blödningsbenägenhet. Rolf Ljung Lunds Universitet, Barnsjukvården, Skånes Universitetssjukhus, Malmö, Lund

Blödning, Transfusionsstrategi och riktlinjer vid hjärtkirurgi

Nya antitrombotiska medel

Praktiska aspekter av antikoagulantia

Preanalys- Varför så viktigt? Susanne Samuelsson Koagulationslaboratoriet Klinisk Kemi SU/Sahlgrenska

FÖRMAKSFLIMMER VANLIGT FARLIGT UNDERBEHANDLAT

Strokeprofylax med Waran och NOAK DOAK vid förmaksflimmer. Martin Johansson, ST-läkare Lindesbergs lasarett

OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN

Hemostassjukdomar ett fall. Trine Karlsson

Venös tromboembolism och ökad blödningsbenägenhet. Margareta Holmström Koagulationsmottagningen Hematologiskt Centrum

Ovanliga ärftliga former av blödarsjuka

P-Aktiverad partiell tromboplastintid APTT

NOAK. Disclosures. Förmaksflimmer vanligt, främst hos äldre. NOAK i klinisk praxis

Lab-perspektiv på Lupusträsket. Maria Berndtsson, Karolinska Universitetslaboratoriet

Lathunden är uppdaterad 2015

Om behandling med AFSTYLA

Tankar runt användandet av olika blodprodukter

XIVSvenska. Ropen skalla Ticagrelor till alla! Thomas Mooe, Östersund. Kardiovaskulära Vårmötet

Tromboelastometri som vägledning vid hemoterapi

Nya antikoagulantia -klinik. Vladimir Radulovic Koagulationscentrum SU/Sahlgrenska

NOAK-metoder. Karin Strandberg Klinisk kemi, Malmö Labmedicin i Skåne

Hur fungerar AVK-läkemedel?

Koagulation och monitorering! Ove Karlsson, MD, PhD NU-sjukvården

Klinisk lägesrapport NOAK

Diagnostik av koagulationsrubbningar i låginkomstländer. Kristina E M Persson Överläkare, Docent Region Skåne, Lunds Universitet

Perioperativ handläggning av den komplexa patienten

Lokala rekommendationer för hantering av antikoagulantia vid endoskopiska undersökningar S:t Görans Sjukhus

RIKTLINJE, INDIKATIONER OCH KODER FÖR TRANSFUSION

Primärvårdspatienter med förmaksflimmer

Förskrivarguide för Xarelto (rivaroxaban)

Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med RUTIN ROTEM (tromboelastografi) vid trauma

Blodet. Innehåll. Vad är blod? 11/14/2014. Människan: biologi och hälsa SJSE11

Behandling av VTE- att kryssa mellan Scylla och Charybdis. Peter Svensson Koagulations Centrum Malmö

Komplicerad Graviditet, ST-kurs 8:e mars Trine Stanley Karlsson, Specialist Läkare Kvinnokliniken, Karolinska Solna

Warfarin och NOAK - hur följs de bäst? Camilla Nilsson Landskoordinator Auricula AK-koordiantor SUS

PK (INR) och D-dimer

Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med

Nya sätt att hålla oss flytande. Andreas Hillarp Koagulationscentrum, Skånes Universitetssjukhus Labmedicin Skåne

Antikoagulantia behandling hos patienter med blödningssjukdomar. Eva Zetterberg Koagulationsmottagningen Malmö

ÖKAD BLÖDNINGSBENÄGENHET

Förskrivarguide för Xarelto (rivaroxaban)

Antikoagulantia och trombocythämmare, tillfällig utsättning inför elektiv operation

Flicka 9 månader. Hematom i bukvägg efter blåspunktion pga UVI.

Utfallsdata inom hemofili. Erik Berntorp Lunds universitet Klinisk koagulationsforskning, Malmö

Hemostas och stor blödning. Margareta Hellgren Obstetrikenheten Sahlgrenska universitetssjukhuset

Antikoagulantia som trombosprofylax vid förmaksflimmer. Läkemedelskommitténs. terapirekommendation. för Landstinget i Värmland

NOAK Laboratorieaspekter Equalis användarmöte

Förskrivarguide för Xarelto (rivaroxaban)

Jonas Eriksson Blodprover vid trauma. Vätsketerapi. Vätsketerapi. Varför skall man ge? Transfusionsmedicin

Indikation för Erytrocyter Under ECC Transfundera om Hb <80 g/l, Hct <20% och vensaturation <70%. INVOS <75% av utgångsvärdet.

Hur kan vi förebygga stroke hos patienter med förmaksflimmer

Patientinformation Hemofili

Rekommendationer för användning och kvalitetssäkring av PNA PK (INR) testning inom primärvård och på akuten

Trombosprofylax under graviditet,förlossning och puerperium

von Willebrands sjukdom från biokemi till klinisk praxis

Tandvård o hemostas. Hemostasen sker i tre steg.

Analys av hepariner, faktor Xahämmare och trombinhämmare

ROTEM ett patientnära koagulationsinstrument

UpDate akut blödning. Mårten Söderberg SVK 2015

Lipidsänkande behandling efter hjärtinfarkt - eller före? Kristina Hambraeus Överläkare, Cardiologkliniken Falu Lasarett

Hälsoekonomiska aspekter på förmaksflimmer

Frågor och svar om Pradaxa & RE LY

Trombosprofylax under graviditet,förlossning och puerperium

Behandling av VTE- att kryssa mellan Scylla och Charybdis. Peter Svensson Koagulations Centrum Malmö

Välkommen till Equalis 15:e användarmöte i KOAGULATION januari, 2012, Täby Park

Klinisk lägesrapport NOAK

Metforminbehandling vid njursvikt

till dig som ska behandlas med idelvion

VÅRD OCH BEHANDLING AV BLÖDARSJUKA

Riktlinje. Transfusionsindikation för blod, plasma och trombocyter. Revideringar i denna version. Bakgrund, syfte och mål.

TJEJER OCH BLÖDARSJUKA: SYMTOM, UTREDNING OCH BEHANDLING

Preanalytiska faktorer inom koagulation och provtagningsrör

Erfarenheter av NOAK. Gulanmöte 10/18 december 2013 Anne Marie Edvardsson AK-mottagningen CSK

Transkript:

Fördelning mellan indikationer för warfarin behandling Förmaksflimmer > 50% VTE ~ 20% Mekanisk hjärtklaff ~ 10% Övriga ~5 % Ökning med ca 5-10% per år sedan början av 90 talet

Antikoagulantia terapeutiskt fönster Trombos terapeutiskt fönster Blödning I Sverige ca 1.5 % av befolkningen medicinerar med warfarin dvs 150.000 patienter INR 2.0-3.0 warfarin 2.000.000 INR test / år för att sköta denna medicinering

Behandlingseffekt AVK ~ 5-10 % tromboser / år utan behandling!! ~1% / år med behandling 5.000-10.000 preventerade händelser / år NNT 10-30 Komplikationer blödningar CNS 0.6-1.0% NNH 110-190 GI 1-2% NNH > 100 JIM, Cochrane Review, ACCP

CNS blödning GI blödning Trombocytaktiva läkemedel Antivitamin-K läkemedel 0.1% 0.22% 0.1 0.3 (1)% 0.7-1.3% 0.5 1% 1.5% SSRI 0.5%! Ref:NEJM, BMJ, SBU, JIM, Lancet

Targets of LMWH and warfarin and trombin inhibitors Steps in Coagulation Drug coagulation cascade Initiation TF / VIIa warfarin X IX VIIa IXa warfarin Propagation Trombin activity Xa Va II IIa Fibrinogen Fibrin LMH Fondaparinux Perorala Xa warfarin trombinhämmare ACCP 2004

Vad väntar runt Hörnet? JTH 2005

Warfarin & NOAC

Indikationer

Nya vs gamla orala antikoagulantia NYA Kräver ej monitorering Snabbt insättande effekt Kort T ½ Brett terapeutiskt intervall Få interaktioner med läkemedel o föda Följsamhet -? Pris? Reversering? GAMLA (warfaran) Kräver monitorering Långsamt insättande effekt Lång T1/2 Smalt terapeutiskt intervall Många interaktioner med föda och läkemedel Följsamhet - god Pris billigt! Reversering -Ja

Waran som stroke-profylax vid FF Globalt inträffar cirka 3 milj stroke årligen pga förmaksflimmer Vitamin K-antagonister minskar effektivt risken för stroke och död Stroke Död 67% 26% Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007;146:857-867

Principles for the reversal of warfarin

Options Stop warfarin ------ days Vitamin K ------------ day Plasma ------------ volume rviia? PCC (prothrombin complex concentrate)

Plasma No viral reduction method applied The usual dose is 15 ml/kg, although the optimal dose has not been established Lack of definition regarding content Individual variation Not strictly standardized Production Storage

Why should we not use plasma? May (at least theoretically) transmit blood borne agents/diseases Long infusion time Thawing (if needed) Large volume (10-30 ml/kg body weight) Blood group dependent (isohemagglutinins) Difficult to achieve appropriate coagulation factor levels and shortening of INR

Full, immediate and permanent reversal Only obtained by combination therapy Concentrate corrects INR immediately by replacement Vitamin K reverses warfarin long-term

Why should concentrate be Virus-inactivated Volume issues preferred? 60 ml concentrate 1500 ml plasma Can be infused rapidly Easy to obtain appropriate coagulation factor levels

Recombinant FVIIa. NovoSeven (NovoNordisk) Reduces/normalizes INR Case reports show good effect on warfarin induced bleedings More documentation needed 1 rfviia is associated with thrombosis JAMA 2002 1 Swedish Medical Products Agency

Oral anticoagulants ie warfarin Treatment (PCC and vitamin K) Effekt på PK (INR) 0 PCC Vitamin K 8 h 24 h E Berntorp 2006

Treatment algorithm at different INR levels. Severe bleeding. Target INR <1.5. Dosing of PCC (ocplex ) in IX:C units Body weight INR <2 INR 2-3 INR >3 (kg) 40-60 500 1000 1500 60-90 1000 1500 2000 >90 1500 2000 2500 INR efter ca 15 minuter! Berntorp & Svensson 2007

Situation Trauma vs Elektiv kirurgi Trauma Okontrollerad Shock Hypotermi Acidos SIRS Konsumtion Elektiv kirurgi Kontrollerad Stabil cirkulation Normotermi Ingen acidos Ingen SIRS Konsumtion

Koagulationspåverkan Hypotermi <35 C Acidos ph <7.3 Ca 2+ /se <0.95 mmol/l Konsumtion

Hemostas Vad är optimalt både vid trauma och elektiva operationer? Hb Trombocyter Koagulationsfaktorer Fibrinogen Temperatur ph Ca 2+

Anemi Trombocytfunktion Adhesion/aggregation Minskar Marginalisering Minskar Valeri CR et al: Transfusion 2001:41:977-983

Marginalisering

Hypotermi Fibrinbildning <35 C PT ökar <33 C APTT ökar Trombinbildning minskar Trombocyter Antalet minskar TxA 2 minskar Wohlberg AS et al: J Trauma 2004:56:1221-1228

Acidos ph 7.4 7.0 TF/FVIIa minskar 55 % FXa/FVa minskar 70 % Meng ZH: J Trauma 2003:55:886-891

Hypotermi och acidos Martini WZ etal.: J Traum: 2005:58:1002-10010

Calciums betydelse Ca 2+ /se > 0.95 mmol/l K-vitaminberoende faktorer FII (protrombin), FIX och FX Binder till trombocyt-receptor PF3 (uttrycks vid aktivering av trombocyten) Ca 2+ nödvändigt för bindning Trombin kan inte binda Ca 2+ FVII Binder till TF Ca 2+ nödvändigt för bindning

British Committee for Standards in Haematology: Guidelines Hb >80 g/l Trombocyter >75 x 10 9 /l APTT <1.5 x ref. värde PK-INR <1.5 x ref. värde Fibrinogen >2-3 g/l Br J Haematol 2006:135:634-641

Transfusionsalgoritm trauma Blod:Plasma: Trombocyter 4:4:1 Isoton NaCl????? Kolloider??????

Behandlingsplan Mål Hb ~100 g/l Trombocyter ~100 x 10 9 /l Koagulationsfaktorer 30 % av normalvärdet Fibrinogen >2 g/l Korrigera Temp, ph, Ca 2+ /se

Tilläggsbehandling Cyklokapron NovoSeven Octostim

Hemofili

Historik 1947 visade Pavlovsky att blod från en patient kunde korrigera defekten från en annan 1952 klarlades att två huvudtyper finns (bla av Biggs), hemofili A och B 1956 faktor VIII koncentrat 1959 faktor IX koncentrat

Hemofili klassisk blödarsjuka Prevalens 13-18 per 100.000 män - Totalt i Sverige 900 patienter (270 svår form) Kontrolleras på koagulationcentrum i Malmö, Göteborg och Stockholm Kvinnor anlagsbärare Typer av hemofili - 80 % Hemofili A = Faktor VIII-brist 20 % Hemofili B = Faktor IX-brist svår <1% moderat 1-5% mild >5 40% av normal aktivitet

Kongenitala Hemofili A och B Brist/avsaknad FVIII eller IX FVIII/IX nivå % av normal Blödning Antal fall Sverige Mild 5-40 Vid trauma 550 Moderat 1-5 (Spontan) 100 Svår <1 Spontan 350

Ärflighet X-bunden recessiv ärftlighetsgång Healthy Father Father With Hemophilia Carrier Mother X Y X XX X Y X XX XY X Y X XX XY X XX XY 50% of daughters will be carriers 50% of sons will have hemophilia All daughters will be carriers All sons will be healthy

Blödningssymtom FVIII/IX aktivitet (%) Antal blödningar per år Blödningsorsak Svår Moderat Mild <1% 1% 5% >5% 40% 24 48 4 6 ovanligt Spontan Mindre trauma Större trauma Kirurgi

Ledblödningar 60% av alla blödningar Leder till kronisk synovit och artropati

Andra typer av blödningar Intrakraniella blödningar Subduralblödning Orofaryngeal och GI blödning Retrofaryngeal blödning Intramuskulära blödningar Vä-sidig Ilio-psoas blödning Övriga Näsblödning Gingival blödning Hematuri Hematom

Behandling av blödningar och vid kirurgi Faktor VIII-/IX-koncentrat - Plasma-deriverade eller rekombinanta Desmopressin, DDAVP (Octostim / Minirin) - endast i milda fall och vid mindre trauma eller kirurgiska ingrepp Fibrinolyshämmare (ev) Målnivåer FVIII:C / FIX:C 30-100% beroende på typ av blödning / ingrepp

Förebyggande behandling med faktorkoncentrat Prof Inga Marie Nilsson and Margareta Blombäck Prophylactic treatment started in Sweden during the 1950s in hemophilia A and during the 1960s in hemophilia B Ramgren (1962) and Ahlberg (1965) - Hemophiliacs with factor VIII or IX levels >1% rarely develop severe arthropathy > The possibility to convert severe hemophilia to a mild form by prophylaxis was hypothesized

Profylaxbehandling påbörjades tidigt i Sverige Redan 1958 i liten skala vid svår hemofili A och några år senare vid hemofili B Behandlingen har efterhand intensifierats, dvs påbörjats allt tidigare med tätare dosintervall och högre doser Profylax har länge varit unikt för Sverige

Biverkningar till hemofilibehandling Inhibitorer HIV Hepatit (A, B, C)

Inhibitors 30 % in severe hemophilia A 5 % in severe hemophilia B IgG subclass 4 High-responding Low-responding

Von Willebrands sjukdom VWD

Classification (1) Quantitative deficiency of VWF Type 1 - Partial quantitative def. (Autosomal dominant inheritance) Type 3 - Virtually complete quantitative def. (Autosomal recessive inheritance) Qualitative deficiency of VWF Type 2A, 2B, 2M and 2N (Most autosomal dominant, but also recessive inheritance)

Epidemiology Prevalence of VWD in various population studies Children 0.7-0.8% (Rodeghiero -87/-90) Blood donors 1.6% (Miller 87) Students 1.2% (Meriane -91) Children 1.3% (Werner -93) Type of VWD Type 1 70-80% Type 2 10-20% Type 3 5-10%

Von Willebrands sjukdom Brist på, nedsatt funktion av eller avsaknad av von Willebrand faktor (VWF) VWF har en dubbel funktion: trombocytaktiv samt bärare av FVIII VWF/FVIII Symtom Svårighetsgr Terapi ad Typ 1 Lätt sänkt Slemhinneblödningar Mild/moderat DDAV P Typ 2 Defekt funktion/lätt sänkt Slemhinneblödningar Moderat Konc Typ 3 Saknas/2-3% Slemhinneblödningar Ledblödningar Svår Konc

Bleeding symptoms in patients with VWD Mucocutaneous bleeds - Epistaxis Menorrhagia Gum bleeding Post-operative bleedings - usually after dental extraction, tonsillectomy Rarely spontaneous bleeds Hemarthrosis and muscle bleeds in Type 3 patients

Treatment Type 1 Type 2A Type 2B Type 2N Type 2M Type 3 Desmopressin, Antifibrinolytics, Estrogens (Desmopressin) FVIII/VWF concentrates FVIII/VWF concentrates (Cave DDAVP) Desmopressin FVIII/VWF concentrates Desmopressin FVIII/VWF concentrates FVIII/VWF concentrates

Koagulationscentrum UMAS Malmö Centre for Thrombosis and Haemostasis Tack!