Regel för Hälso- och sjukvård: Nutrition

Region Stockholms Innerstad Sida 1 (23) MEDICINSKT ANSVARIGA 2014-02-20 SJUKSKÖTERSKOR Regel för Hälso- och sjukvård: Sjuksköterskor Kungsholmen, Norrmalm, Södermalm och Östermalm.

Sida 2 (23) Innehåll REGEL FÖR HÄLSO- OCH SJUKVÅRD: NUTRITION... 1 1. INLEDNING... 4 2. ANSVAR... 4 2.1 VÅRDGIVAREN... 4 2.2 MEDICINSKT ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA... 5 2.3 VERKSAMHETSCHEF... 5 2.4 CHEF PÅ BOENDET... 5 2.5 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPERSONAL 2.5.1 SJUKSKÖTERSKAN ANSVARAR FÖR ATT:... 5 2.5.2 Arbetsterapeuten ansvarar för att:... 6 2.5.3 Sjukgymnasten ansvarar för att:... 6 2.5.4 Omsorgspersonalen ansvarar för att:... 6 2.5.5 Patientansvarig läkare... 6 2.5.6 Biståndshandläggare... 6 2.5.7 Gemensamt ansvar... 7 3. MAT, MÅLTIDER OCH MÅLTIDS-MILJÖ... 7 3.1 ÄLDRES NÄRINGSBEHOV... 7 3.2 MAT OCH NUTRITIONSBEHANDLING EN DEL I OMVÅRDNADEN... 7 3.3 MAT OCH ETIK... 8 3.4 MAT FÖR ÄLDRE INVANDRARE... 8 3.5 MÅLTIDSORDNING... 8 3.6 LIVSMEDELSHYGIEN... 9 3.7 VATTEN, TÖRST OCH INTORKNING... 9 3.8 LÄKEMEDELSBEHANDLING OCH KOST... 10 3.9 TUGG- OCH SVÄLJSVÅRIGHETER... 10 3.10 SITTSTÄLLNING... 10 3.11 MÅLTIDSASSISTANS... 11 4 UNDERNÄRING HOS ÄLDRE... 11 4.1 UNDERNÄRING BEROR OFTA PÅ FLERA OLIKA FAKTORER:... 11 4.2 DE VIKTIGASTE FAKTORERNA I EN NUTRITIONS-BEDÖMNING... 12 4.2.1 Kontrollera vårdtagarens:... 12 4.2.2 Mätning av längd... 12 4.2.3 Stående... 12 4.2.4 Liggande... 12 4.2.7 Beräkning av BMI... 13 4.2.8 Viktförlust... 14 4.3 RISKINDIVID ÄR EN VÅRDTAGARE SOM HAR KRITERIERNA:... 14 4.3.1 Konsekvenser av undernäring... 14 4.3.2. Åtgärder vid upptäckt undernäring:... 15

Sida 3 (23) 5. KOSTTILLÄGG... 15 6. BERIKNINGSMEDEL... 16 7. ENTERAL NUTRITION(PEG, SOND, GASTROTUBE, KNAPP)... 16 8 PARENTERAL NUTRITION... 17 BILAGA. NUTRITIONSUTREDNING... 18 PLAN FÖR NUTRITION... 20 BILAGA FLÖDESSCHEMA... 22 REFERENSLISTA... 23

Sida 4 (23) 1. Inledning Måltiderna är för de flesta personer en av dagens höjdpunkter och en glädjekälla. Kosten har betydelse både för att bevara och främja hälsan men är också en viktig del i behandlingen av sjuka personer. När en person har svårt att själv bereda mat eller har svårt att äta ansvarar kommunen för att ge stöd och hjälp samt tillgodose personens näringsbehov. Vid sjukdom eller funktionsnedsättning kan många olika faktorer leda till sämre näringstillstånd till exempel dålig aptit, ätoch sväljsvårigheter samt låg fysisk aktivitet. För att snabbt kunna identifiera personer som är undernärda eller befinner sig i riskzonen ska alla personer på särskilda boenden riskbedömas med bedömningsinstrumentet Mini al Assessment (MNA) 1 vid inflyttning. Riskbedömningen ska följas upp en gång per år och efter behov, se bilaga flödesschema. Näringsintaget ska vara individuellt anpassat och måltiderna ska spridas under dygnet. Nattfastan ska inte överstiga 11 tim-mar men ska alltid utgå från den enskildes önskemål och behov. 2. Ansvar 2.1 Vårdgivaren Stadsdelsnämnden ansvarar för att verksamhetens hälso- och sjukvård, omvårdnad och omsorg är av god kvalitet enligt hälsooch sjukvårdslagen 2 och socialtjänst-lagen 3. Stadsdelsnämnden är ansvarig livsmedelsföretagare för de kök som tillagar och/eller tar 1 MNA är ett instrument som är anpassat för att bedöma näringstillståndet hos äldre. Den består av 18 frågor och är uppdelad i två delar: Initial bedömning Börja med den initiala bedömningen och summera poängen. Får patienten 12 poäng eller mer bedöms personen som välnärd. Följ upp med viktkontroll var 3:e månad. Om poängen blir 11 eller mindre gå vidare och gör den slutgiltiga bedömningen. Slutlig bedömning Gör den slutliga bedömningen och summera total poängen. Får patienten 23,5 poäng eller mer bedöms personen som välnärd. Följ upp med viktkontroll var 3:e månad. Om poängen blir 23,5 poäng eller mindre blir bedömningen risk för undernäring. Utredning sker och lämpliga nutritionsåtgärder sätts in. Dessa följs upp och utvärderas. 2 HSL 1982:763 3 SoL 2001:453

Sida 5 (23) emot mat i de olika särskilda boenden, dag- och daglig verksamhet enligt livsmedelslagstiftningen 4. 2.2 Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska (MAS) ansvarar enligt hälsooch sjukvårds-lagen 24 och enligt patientsäkerhetsförordningen 5 för att patienterna får en säker och ändamåls-enlig hälsooch sjukvård av god kvalitet och god hygienisk standard. 2.3 Verksamhetschef Enligt HSL 29 och Socialstyrelsens allmänna råd om verksamhetschef inom hälso- och sjukvård 6 har verksamhetschefen det övergripande ansvaret för särskilda boenden. Verksamhetschefen ansvarar också för att tillgodose kravet på hög patientsäkerhet inom verksamhetens hälso- och sjukvård. 2.4 Chef på boendet Svarar för att MAS lokala regler är kända på enheten och att lokala rutiner upprättas som säkerställer att: den enskilda får kost och dryck efter behov måltidsordningen är lämpligt fördelad över dygnet, så att nattfastan inte överstiger 11 timmar den gemensamma måltidsmiljön är tilltalande rapportering av nutritionsproblem sker till sjuksköterska personal i mottagningskök har kunskap inom hantering, tillagning och servering personalen följer gällande rutiner för smittskydd och livsmedelshygien riskbaserad egenkontroll genomförs personalen får kontinuerlig utbildning i kost och nutrition för äldre kvalitetsuppföljning genomförs 2.5 Hälso- och sjukvårdspersonal 2.5.1 Sjuksköterskan ansvarar för att: ankomstsamtal hålls tillsammans med den boende/närstående där den boendes matvanor efterfrågas riskbedömning enligt MNA utförs på samtliga boende vid inflyttning, därefter en gång per år samt vid behov bedöma den boendes munstatus 4 SFS 2006:804 5 SFS 2010: 1369 7 kap 3. 6 SOSFS 1997:8

Sida 6 (23) vårdplan upprättas och följs upp efter behov ordinera specialkost, konsistensanpassad kost och kosttillägg kontakt tas med läkare eller annan yrkesgrupp vid tillstånd som kräver bedömning och åtgärder utanför sjuksköterskans eget kompetensområde ordinationer följs uppföljning och dokumentation genomförs 2.5.2 Arbetsterapeuten ansvarar för att: stödja i att skapa en ändamålsenlig och trevlig måltidsmiljö bedöma och förskriva hjälpmedel ordinationer följs uppföljning och dokumentation genomförs 2.5.3 Fysioterapeuten/Sjukgymnasten ansvarar för att: patienten har optimal sittställning i samband med måltid ordinationer följs uppföljning och dokumentation genomförs 2.5.4 Omsorgspersonalen ansvarar för att: omedelbart kontakta tjänstgörande sjuksköterska vid förändrat hälsotillstånd problem i matsituationen rapporteras till tjänstgörande sjuksköterska följa givna instruktioner och ordinationer Omsorgspersonalen ska medverka vid riskbedömningar och vara delaktiga i planering av insatser utifrån den enskildes behov. 2.5.5 Patientansvarig läkare Patientansvarig läkare har det medicinska huvudansvaret för utredning som leder till ordination av rätt behandling samt att behandlingen samordnas med övriga behandlingar, följs upp och regelbundet utvärderas. Läkaren remitterar vid behov till dietist eller logoped. 2.5.6 Biståndshandläggare För boende på servicehus ansvarar biståndshandläggaren för att bedöma hjälpbehovet runt insatser hos den enskilde, exempelvis inköp och hjälp vid måltidsintag samt att bevilja hjälp utifrån individuellt behov.

Sida 7 (23) 2.5.7 Gemensamt ansvar Alla yrkesgrupper har ett gemensamt ansvar för att hålla sig informerade om och aktivt delta i nutritionsarbetet. 3. Mat, måltider och måltids-miljö 3.1 Äldres näringsbehov Att åldras är ingen sjuklig process. Dock ökar risken för sjukdom med stigande ålder, och bland de allra äldsta är det vanligt med flera sjukdomar och/eller funktionsnedsättningar samtidigt. Med stigande ålder ökar även spridningen i funktionell kapacitet mellan olika individer. Detta innebär att fysiska och psykiska förändringar kan, på olika sätt begränsa äldres möjlighet att äta själv och få i sig den näring kroppen behöver. Rekommendationerna för vuxnas näringsbehov är i stort sett detsamma för de flesta näringsämnena oavsett ålder. Detta beror på att underlaget för enskilda rekommendationer för äldre är mycket bristfälligt. Värdet av att ha speciella rekommendationer för äldre är under diskussion, då risken för att få olika sjukdomar ökar kraftigt med stigande ålder. Generellt gäller dock att maten bör ha hög näringstäthet, d.v.s. att mängden näringsämnen per energienhet bör vara stor. Speciellt viktigt är detta för personer med lågt energiintag, vilket många äldre har. 3.2 Mat och nutritionsbehandling en del i omvårdnaden Maten är en glädjekälla för många och för sjuka äldre ska måste kosten ses som en viktig del av den totala behandlingen. Redan vid ankomstsamtalet är det viktigt att samla in uppgifter om vad vårdtagaren tycker om eller inte tycker om att äta, om vad de tål eller inte tål och om deras mat- och kostvanor i hemmet. Individuella omvårdnadsåtgärder planeras i samverkan med vårdtagaren, närstående och berörd personal. Omvårdnadsåtgärderna kan bl.a. vara att få hjälp och stöd att äta god mat anpassad till vårdtagarens behov. Rutinerna vid inflyttning till ett äldreboende ska omfatta en riskbedömning enligt MNA, munstatus, frågor om överkänslighet, aptit, ätproblem samt det senaste årets viktutveckling. Detta ska dokumenteras i en plan med diagnos om eventuella risker/problem/resurser, mål, åtgärder och datum för uppföljning.

Sida 8 (23) sbehandlingen ska beaktas i vårdkedjan när vårdtagaren lämnar slutenvården och övergår till den kommunala äldreomsorgen. Det ska säkerställas att bl.a. nutritionstillförsel kan ske på ett tillfredställande sätt innan vårdtagaren skrivs ut från slutenvården. Den bedömningen görs i samarbete mellan läkare, biståndshandläggare, ansvarig sjuksköterska i aktuellt boende och i svåra fall dietist. 3.3 Mat och etik Maten betyder så mycket mer än intag av näringsämnen. Mat kan också vara näring för själen genom upplevelser i samband med måltiden. Människan ställer vissa krav och kvalitéer på maten, och har såväl psykologiska som sociala, kulturella och andliga relationer till maten. Det är därför viktigt att den personal som arbetar med måltidsservicen är medvetna om dessa aspekter och för en vårdtagare i beroendeställning kan detta vara nog så betydelsefullt. Dålig matlust kan bero på att maten inte stämmer överens med vårdtagarens kulturella vanor eller etiska uppfattning. 3.4 Mat för äldre invandrare Maten betyder mycket för de äldre, dels för att vanorna är djupt rotade, dels på grund av matens förmåga att väcka positiva minnen. Att få mat som man är van vid uppskattas därför mycket. Många har inte hunnit eller kunnat anpassa sig till svenska vanor och svensk mat. Med lite kunskaper kan man anpassa de flesta svenska matvaror till olika kulturers smak för i grund och botten äter alla människor samma livsmedel. 3.5 Måltidsordning Måltiderna bör spridas över hela dagen. En lämplig fördelning är tre huvudmål frukost, lunch och middag samt två till tre mindre mål. Denna måltidsordning rekommenderas av såväl Socialstyrelsen som Livsmedelsverket. Den är lämplig för personer med diabetes, eftersom de bör ha så jämn blodsockernivå som möjligt under dygnet samt för vårdtagare med dålig aptit som har svårt att få i sig tillräckligt vid måltiderna. Vårdtagare som äter små mängder mat ska uppmuntras och stödjas att äta flera mindre mellanmål av god kvalitet. Tiderna för servering har stor betydelse och nattfastan bör inte bli för lång högst elva timmar. Det är viktigt att arbets-tidsschema och vårdrutiner anpassas efter dessa rekommendationer. En orolig nattsömn kan t.ex. bero på hunger. Nedan visas ett förslag till lämplig fördelning av måltiderna.

Sida 9 (23) Måltid Tider Energifördelning(procent) Frukost 07.00 08.30 15-20 Mellanmål 09.30 10.30 10-15 Lunch/middag 11.00 13.00 20-25 Mellanmål 14.00 15.00 10-15 Middag/aftonmål 17.00 18.30 20-25 Kvällsmål 20.00 21.00 10-20 Både matsedelsplaneringen och måltidsmiljön är viktig. Den psykiska och den fysiska miljön, som omger måltiden, är av stor betydelse. För många äldre på våra äldreboende är mål-tiderna de enda avbrotten och möjligheterna till social kontakt. Det är därför mycket viktigt att duka trevligt och servera maten snyggt inte minst när det gäller vårdtagare som behöver mat med anpassad konsistens. Det är också viktigt att undvika störande ljud som hög musik och onödiga stressmoment. Personalen bör eftersträva att måltiden blir lugn och behaglig samt får ta sin tid. 3.6 Livsmedelshygien Immunförsvarets effektivitet minskar med stigande ålder. Många sjukdomar, liksom vissa mediciner, sätter ner immunförsvaret. Detta gör att äldre individer är extra känsliga för matförgiftningar. Därför måste man vara särskilt noga när man lagar mat åt äldre personer. God livsmedelshygien förhindrar matförgiftning. Det är förbjudet att arbeta med livsmedel vid sjukdom t.ex. diarré, kräkningar, halsont och hudinfektion. Personalen ska alltid använda köksförkläden vid matlagning och byta förklädena dagligen. Alla ska tvätta händerna noggrant, ha rena arbetskläder, uppsatt hår, korta olackerade naglar och inga smycken. Handsprit, ytdesinfektion ska inte användas i samband med matlagning och hantering av livsmedel. Redskapen ska rengöras och diskas ofta. Köket ska hållas rent och snyggt. 3.7 Vatten, törst och intorkning Vatten är det viktigaste näringsämnet, som vi inte kan klara oss utan mer än några dagar. En vuxen får ca två till tre liter vatten per dag via mat och dryck. Det är karakteristiskt för den normala åldrandeprocessen att förändringar i njurfunktion, hormonreglering och törstregulatoriskt centrum påverkar kontrollen av salt och vattenbalansen. Minskad förmåga att känna törst och ett minskat vattenintag som

Sida 10 (23) svar på vattenbrist och intorkning på grund av värme har påvisats hos friska äldre Riskfaktorer förutom för lite dryck är t.ex. laxermedel, diuretika, kombination av olika läkemedel, depression, kroniska infektioner, feber mm. Det är därför viktigt att alltid se till att vårdtagaren har tillgång till dryck, erbjuds dryck regelbundet och uppmuntras att dricka. Tecken på intorkning är torra slemhinnor, svullen tunga, förhöjd kroppstemperatur, minskad urinmängd, förstoppning, illamående och kräkning, minskat blodtryck samt mental påverkan. 3.8 Läkemedelsbehandling och kost Ju fler läkemedel en vårdtagare äter, desto större är risken för biverkningar som orsakas av interaktioner som kan leda till exempelvis mer illamående än det illamåendet som skulle varit följden om vårdtagaren bara ätit ett preparat. Det är därför viktigt att känna till förekomsten av dessa interaktioner. Många läkemedelsbiverkningar har negativa konsekvenser för aptit, munstatus och matsmältning. Detta kan leda till undernäring och till medicinska komplikationer. Ett exempel kan vara att morgontrötthet kan bero på en för hög dos sömnmedel som kan leda till svårigheter att äta frukost. Det är viktigt att vårdtagaren får tillräckligt med vätska vid intag av läkemedel. 3.9 Tugg- och sväljsvårigheter Tugg- och sväljsvårigheter hos äldre kan ha många orsaker exempelvis sväljproblem, sår eller sveda i munnen, dåliga tänder, dåligt anpassade proteser, felaktig sittställning och olämpliga kostkonsistenser. Därför är det viktigt med en god munvård och att vårdpersonalen hjälper vårdtagaren med munhygienen. Svampinfektioner får lätt fäste under tandprotesen och rengöring av protesen och munnens slemhinna är mycket viktig. Vårdtagare som har sväljproblem och svårt att äta tillräckligt måste få mycket uppmärksamhet och hjälp. Olika kostkonsistenser och hjälpmedel finns också som kan underlätta måltidssituationen. 3.10 Sittställning En stabil sittställning vid måltiden bör eftersträvas så att vårdtagaren kan sitta och äta bekvämt. Sittställningen under måltiden bör vara upprätt eller lite framåtlutad, så att det går lättare att svälja och risken att sätta i halsen minskar. Båda fötterna ska helst vara i golvet och armarna kan vila på bordet för extra stöd. Se till att göra det bekvämt för de vårdtagare som måste äta i sängen eller sittandes i rullstol. Arbetsterapeut eller sjukgymnast

Sida 11 (23) kan ge råd om hur vårdtagaren får en bra sittställning vid måltiden. Vårdtagare som kan och vill ska få möjlighet att ta mat och tillbehör själva eller välja hur mycket mat som läggs på tallriken. 3.11 Måltidsassistans De vårdtagare som behöver eller vill ha assistans med ätandet ska få det. En personal bör aldrig assistera flera vårdtagare samtidigt. Matningssituationen ska präglas av värdighet, respekt och lyhördhet för vårdtagaren. Alla vårdtagare ska ges tillräckligt lång tid till att äta eller få hjälp med att äta. De personer som äter mycket sakta ska erbjudas små portioner och påfyllning av mat för att maten inte ska bli för kall. Tallriken kan också med fördel värmas före servering på samma sätt som karotter och fat. Det finns många hjälpmedel som kan underlätta ätandet, till exempel antiglidunderlägg, kanter till tallrikar, speciella glas och bestick. Arbetsterapeut kan ge råd om hjälpmedel för intag av eller assistans vid måltider. 4 Undernäring hos äldre Normalt uppträder efter 70-års ålder en viktnedgång med ca fem procent per tioårsperiod. Detta ska jämföras med de 20 30 procents undervikt man finner vid svår undernäring. Trots att undernäring (malnutrition) hos äldre personer är ett allvarligt tillstånd är det en ganska förbisedd diagnos inom vården och omsorgen. 4.1 Undernäring beror ofta på flera olika faktorer: Nedsatt energi- och näringsintag t.ex. p.g.a. dålig aptit i samband med sjukdom exempelvis demenssjukdom, depression, matstörning eller cancer. Ökad energiomsättning och nedbrytande av kroppens vävnader p.g.a. sjukdom mm. Funktionsnedsättningar. Sociala faktorer t.ex. ensamhet. Måltidsmiljön t.ex. buller, dålig belysning mm. Stora matportioner tätt inpå varandra under dagen med långt nattuppehåll. Inte tillräcklig assistans vid måltider. Sveriges Kommuner och Landsting har tagit fram en broschyr för nationell satsning för ökad patientsäkerhet, Undernäring

Sida 12 (23) åtgärder för att förebygga som går att hämta hem på www.skl.se/publikationer 4.2 De viktigaste faktorerna i en nutritionsbedömning 4.2.1 Kontrollera vårdtagarens: Utseende Munhåla Mag-tarmproblem Ätförmåga Längd och vikt BMI Viktminskning på mer än fem procent senaste halvåret/året 4.2.2 Mätning av längd Längd (cm) behöver endast mätas och registreras i hälso- och sjukvårdsjournalen en gång eller när personen märkbart har minskat i längd. Kroppslängden mäts vanligen stående. När detta inte är möjligt finns olika alternativ exempelvis liggande eller när patienten är amputation ska demispan användas. 4.2.3 Stående Patienten mäts utan skor stående mot en vägg med fötter intill varandra. Hälar, stuss och axlar mot väggen och blicken riktad rakt fram. 4.2.4 Liggande Patienten mäts liggande på rygg i säng med utsträckta ben. 4.2.5 Demispan Demispan (halva armspännvidden) är avståndet mellan bröstbenets mittskåra och roten mellan lång- och ringfinger på ena armen. Längden beräknas med hjälp av en standardformel. Fastställ platsen för bröstbenets mittskåra och be patienten att sträcka ut ena armen åt sidan. Kontrollera att armen är horisontell och i linje med axlarna och att handleden är rak. Kvinnor: (1.35 x halva armspännvidden i cm) + 60,1 Män: (1,40 x halva armspännvidden i cm) + 57,8

Sida 13 (23) Foto: Nina ter Wisscha Exempel: Personen på bilden visar avståndet mellan bröstbenet och roten mellan långfinger och ringfinger som är 79 cm. 1.35 x 79 cm + 60,1 = 167 cm 4.2.6 Längdmätning om amputerad För att räkna ut BMI om personen är amputerad se Senior alert formel Praktiska redskap (BMI-tabell, excel, nytt fönster). Personens längd före amputation och personens vikt efter amputation anges i tabellen. 4.2.7 Beräkning av BMI BMI (Body Mass Index) är ett sätt att beskriva vikten i förhållande till längden. Enbart ett lågt BMI utan förekomst av andra riskfaktorer behöver inte betyda att patienten är undernärd. Det är viktigt att även se till andra faktorer som ätsvårigheter och viktförlust. För patienter över 70 år räknas BMI under 22 som undervikt. Hos äldre personer kan BMI vara falskt för hög t.ex. beroende på hjärtsvikt (ödem) eller att kroppen sjunkit ihop. Det är viktigt att alltid värdera BMI-värdet tillsammans med aktuell viktutveckling. Kroppsvikten bör tas på morgonen före frukost, i lätta kläder och utan skor. Formeln för att räkna ut BMI = vikt i kg/längd i m 2. Vikt (kg) Längd x längd (i meter)

Sida 14 (23) Exempel: Om patienten väger 62 kg och är 1,67 m lång. 62 kg = 22 1,67 m x 1,67 m 4.2.8 Viktförlust För patienter över 65 år anses en viktförlust på mer än 5 procent under senaste halvåret vara en riskfaktor för undernäring. Viktnedgång över 20 procent av kroppsvikten innebär svår undernäring med stor risk för svåra försämringar av olika kroppsfunktioner. Äldre har mindre marginaler och kan vara mer känsliga för viktförlust än yngre. Viktförlust i % = förlorad vikt kg x 100 tidigare vikt kg Exempel: Om patienten minskat i vikt från 62 kg till 57 kg, d.v.s. 5 kg. Viktförlusten är därmed 8 %. 5 kg x 100 = 8 % 62 kg 4.3 Riskindivid är en vårdtagare som har kriterierna: Body Mass Index (BMI) < 22 enligt Stockholms stads anvisning Ofrivillig viktminskning När vikten minskar ofrivilligt, oberoende av ursprungsvikt, på mer är 5 % under 1-3 månader eller mer än 10 % under de senaste 3-6 månaderna är detta varningstecken och av klinisk betydelse. Hos kroniskt sjuka är det viktigt att jämföra den aktuella vikten med vikten före sjukdomsdebut. Tugg- och/eller sväljsvårigheter. 4.3.1 Konsekvenser av undernäring Symtom på undernäring är viktnedgång, förlust av muskelmassa, proteinförluster och försämrat immunförsvar. Komplikationer blir ofta infektioner, försämrad sårläkning, trycksår samt ökad sjuklighet och dödlighet. Psykiska förändringar kan visa sig i form av ökad trötthet, inaktivitet, depression och apati. Muskelsvaghet leder i sin tur till fysisk inaktivitet och dålig aptit.

Sida 15 (23) Ätsvårigheter kan leda till ett otillräckligt energi- och näringsintag. Det kan bero på många olika saker såsom aptitlöshet, illamående, munhåleproblem, tugg- eller sväljsvårighet. Det är av stor betydelse att eventuella ätsvårigheter utreds för att patienten ska kunna tillgodose sitt näringsintag. Det tar mycket lång tid att bromsa upp undernäring och viktnedgång och att få dessa tillstånd att vända hos äldre personer. Det är därför betydelsefullt att alltid arbeta förebyggande. En oönskad viktförlust på mer än fem procent under en månad kan vara tecken på att vårdtagarens näringstillstånd är otillfredsställande och uppföljning av matintag och näringstillstånd bör ske med regelbunden kontroll av vikten. Idag finns det många avancerade metoder för att bedöma näringstillståndet. Det finns också enkla sätt att skaffa sig en uppfattning om en vårdtagares näringstillstånd som till exempel att bedöma hur matintaget och den fysiska förmågan varit under de senaste månaderna. Det är viktigt att göra en nutritionsutredning för att kunna sätta in rätt åtgärder, se bilaga nutritionsutredning. 4.3.2. Åtgärder vid upptäckt undernäring: Vägning vid samma tid, minst 1 2 gånger/månad. Specialkost, energi- och proteinrik mat. Adekvat konsistens av maten. Mätning av vätske- och matintag. Mellanmål, näringsdryck och även nattmål. Optimera måltidsmiljön. Tillräcklig assistans vid behov. 5. Kosttillägg Om aptiten är nedsatt och vårdtagaren har svårt att få i sig tillräckligt med näring och energi kan kosttillägg vara ett bra komplement. En del kosttillägg är kompletta, det vill säga att de innehåller såväl fett, protein och kolhydrater som vitaminer och mineraler. Om man dricker tillräckligt många i förhållande till sin vikt kan man ha dessa som enda närings-källa. Andra kosttillägg är icke-kompletta och saknar då bland annat fett. Vid olika sjukdomstillstånd passar olika närings-drycker. Se även äldreförvaltningens pärm Verktyg för mat och måltider.

Sida 16 (23) 6. Berikningsmedel Det finns även olika sorter av berikningsmedel både i pulver och flytande form. Dessa kan användas för att berika kalla och varma maträtter, soppor, såser, desserter och drycker mm. 7. Enteral nutrition(peg, sond, gastrotube, knapp) Hos vissa personer är aptiten och förmågan att äta så nedsatt, att intaget av mat och dryck trots anpassning blir otillräckligt för att tillgodose behovet av energi och näring. I sådana fall bör behovet av enteral näringstillförsel utredas. Enteral nutrition (sondmatning) förekommer i alla boendeformer. Den enterala nutritionen ordineras av läkare och måste utformas, övervakas och kontrolleras. Tillförsel av näring till magsäck eller tarm förutsätter att patientens magtarmkanal fungerar. Enteral nutrition kan användas som enda näringskälla eller ges som tillägg till mat och dryck. Smakupplevelsen är viktig för den boende även när näringen intas via sond. Ett sätt att tillfredsställa det behovet kan vara att låta honom/henne smaka på något som han eller hon längtar efter även om det sedan måste spottas ut. Av säkerhetsskäl bör PEG 7 - sonder användas i vård- och omsorgsboenden och servicehus. Sjuksköterskan ansvarar för den enterala nutritionsbehandlingens genomförande. Matning genom sond ska normalt utföras av sjuksköterska. Sjuksköterskan kan delegera arbetsuppgiften till befattningshavare som saknar formell kompetens men äger reell kompetens för uppgiften. Brisande hygienrutiner medför en ökad risk för infektion hos patient som behandlas med enteral nutrition. Exempel på infektioner är diarré, hudinfektion, abscess och peritonit. God aseptik ska därför iakttas vid såväl hantering av sondnäring och sondmatningssystem som vid matning och skötsel av hud. Praktiskt innebär det, väl genomtänkta rutiner och följsamhet av basala hygienrutiner. På grund av säkerhetsrisken ska vi inte ta emot vårdtagare med sond som går genom näsan och matstrupen till magsäck eller tarm (nasogastrisk sond). 7 Perkutan endoskopisk gastrotomi

Sida 17 (23) För skötsel och användning av enteral nutrition och sondmatning, se www.vardhandboken.se 8 Parenteral nutrition För vårdtagare med eller risk för ett sviktande energi- och näringsintag bör man tidigt planera för nutritionsbehandling. I första hand ska energi- och näringsbehovet täckas oralt eller enteralt. När detta inte är möjligt kan den parenterala nutritionen vara ett komplement till både oral- och enteral nutrition eller täcka hela energi- och näringsbehovet. Innan den parenterala nutritionen inleds är det viktigt att informera vårdtagaren om syftet med behandlingen, tidsramar och hur behandlingen ska ges. Parenteral nutrition kan ges via perifer venkateter (PVK), dock endast vid begränsad behandlingstid eller via PICC-line en perifert insatt central venkateter. På grund av säkerhetsrisken ska vi inte ta emot vårdtagare med CVK (en central venkateter) på våra särskilda boenden. För skötsel och användning av perifer venkateter och perifert insatt central venkateter, se www.vardhandboken.se

Sida 18 (23) Bilaga. sutredning Ett bristfälligt näringstillstånd kan bero på många olika faktorer. Det är viktigt att göra en nutritionsutredning för att kunna sätta in rätt åtgärder. Använd blanketterna Mat- och vätskelista samt Rapportering av nattfasta. En nutritionsutredning ska omfatta: Bakomliggande orsaker som sjukdomar och smärttillstånd Måltidsordning Energi- och vätskeintag Nedsatt aptit och matleda Tugg- eller sväljsvårigheter En nutritionsutredning kan omfatta: Tandstatus Psykologiska aspekter Läkemedelsbiverkningar Mag- eller tarmbesvär Kulturella, etniska och sociala faktorer Energibehov Energibehovet är individuellt och beror på ålder, kön, vikt och eventuella sjukdomar. För att räkna ut energibehovet behöver man ta hänsyn till om personen har lågt, normalt eller högt energibehov. Sängliggande har oftast ett lägre energibehov än uppegående. Vissa sjukdomstillstånd kräver dock ett högt energiintag även vid låg fysisk aktivitet. Det är viktigt att alltid följa viktutvecklingen och justera energiintaget därefter. Energibehov Sängliggande 25 Uppegående 30 Förhöjt behov 35-40 kcal x kg per dag Exempel: En person väger 57 kg och är uppegående. 30 kcal x 57 kg= 1710 kcal per dag Vätskebehov Vid sjukdom förändras behovet av vätska. Det kan både öka och minska beroende på sjukdomstillståndet. Vid feber, diarré och

Sida 19 (23) kräkning ökar vätskebehovet. Vid hjärtsvikt och njursvikt kan vätskeintaget behöva begränsas enligt läkarordination. Vätskebehovet är ca 30 ml/kg/dygn. Plussa på 250 ml vatten per dygn för varje grads temperaturstegring. Exempel: Minna väger 57 kg. 30 ml x 57 kg= 1710 ml per dag såtgärder såtgärderna ska anpassas utefter individens behov. Mat utgör grunden i nutritionsbehandlingen och ska ses som första alternativ. Åtgärderna nedan kan användas som checklista. Åtgärd Kosttyp Konsistens Måltidsordning Nattfasta Energiberikning Ätstöd Äthjälpmedel Måltidsmiljö Näringsdryck Enteral nutrition Kommentar Äter boende inte upp en hel portion A-kost beställ E-kost. Mat och dryck bör ha rätt konsistens. Frukost, lunch och middag samt 2-3 mellanmål och kvällsmål Efterrätt till lunch och middag. Bör inte överstiga 11 timmar. Servera en tidigare frukost och ett senare kvällsmål. Gör maten mer energirik genom att tillsätta smör, grädde, creme fraich eller rapsolja. I första hand uppmuntra ett självständigt ätande. I andra hand matning eller måltidsassistans. Pet-emot kant, bestick med tjocka skaft och greppvänliga glas kan underlätta ätandet. Måltidsmiljön bör vara lugn och trevlig. Ordineras av läkare när den vanliga maten inte längre täcker behovet av energi och näring Ordineras av läkare när energioch näringsbehovet inte kan

Sida 20 (23) Parenteral nutrition tillgodoses med mat i kombination med näringsdryck Ordineras av läkare när enteral nutrition inte räcker till eller när mag-tarmkanalen inte längre kan användas Plan för nutrition Åtgärd Diagnos Mål Planerad åtgärd Utförd åtgärd Uppföljning Måluppfyllelse Kommentar Skriv eventuell diagnos eller diagnoser. Viktuppgång, viktstabil, förbättrade kroppsfunktioner etc. Kosttyp, konsistens, måltidsordning, energibehov, kostillägg, matning, äthjälpmedel etc. Har den planerade åtgärden/åtgärderna utförts? Viktuppgift, ätförmåga och hälsotillstånd. Har behandlingsmålet uppnåtts? Hur ska den fortsatta behandlingen se ut? Uppföljning/utvärdering För att utvärdera nutritionsbehandlingen måste den följas upp minst var tredje månad eller efter behov. Tre frågor att ställa vid uppföljningen: Undervikt - BMI < 22 Ofrivillig viktförlust - all ofrivillig viktförlust är ett varningstecken och bör uppmärksammas. Ätsvårigheter - t.ex. aptitlöshet, tugg-och sväljsvårigheter, orkeslöshet och motoriska störningar. Det är viktigt att bedöma om målet med behandlingen behöver justeras eller om nya mål bör sättas upp.

Sida 21 (23) Uppföljning/utvärdering av nutritionsbehandling Viktuppgifter Ätförmåga Hälsotillstånd Behandlingsmål Övrig behandling Fortsatt behandling Viktuppgång, viktnedgång, viktstabil. Kontroll av BMI Har ätförmågan förändrats? Hur mår patienten nu jämfört med innan nutritionsbehandlingen? Har målsättningen med behandlingen uppnåtts? Har nutritionsbehandlingen fungerat tillsammans med övriga behandlingar? Komplikationer/förbättringar? Ska behandlingen fortlöpa på samma sätt eller behöver den förändras?

Sida 22 (23) Bilaga Flödesschema Bedömning av näringstillståndet med MNA - vid inflyttning - samt uppdateras minst 1 gång/år eller efter behov Boende bedöms vara undernärd eller i riskzonen *Mat och vätskelista *Rapportering av nattfasta Boende bedöms vara välnärd Utredning av orsaker till näringsproblemet Regelbunden mätning var 3:e månad och nytt BMI vid viktförändring Plan för nutrition Vid förändrat nutritionsstatus Individanpassade nutritionsåtgärder samt regelbunden vägning efter status Uppföljning av insatta åtgärder Allt ska dokumenteras i hälso- och sjukvårdsjournalen

Sida 23 (23) REFERENSLISTA Akner G. (2006). (Tillgänglig på: http://www.aldrecentrum.se/upload/konferenspresentationer/200 8/Kost%20och%20nutritionsprojektet%2031%20mars/Kvalitetss %C3%A4kring%20mat%20%C3%A4ldre.pdf) [uppdaterad: juni 2006] Ek A-C, Unosson M, Wissing U et al. (2004). Handledning till nutritionsbedömning med Mini al Assessement. Vårdalinstitutet. Ib Hessov. (2001). Klinisk nutrition. Stockholm: Liber AB Livsmedelsverket. (2003). Mat och näring för sjuka inom vårdoch omsorg. Ödeshög: Danagårds Grafiska. Livsmedelsverket. (2001). Mat och kostbehandling för äldre. Stockholm: Elanders Gotab. Socialstyrelsen. (2000). Näringsproblem i vård och omsorg, prevention och behandling. Stockholm: Socialstyrelsen. Swespen. (2006). sbehandling i vård och omsorg. (Tillgänglig på: http://www.swespen.se/documents/shandboken.pdf) [uppdaterad: 2006]