Endokrinologi och diabetes T6 8 Fall för Klassundervisning (4 fall/tillfälle) Reviderad juli 2015 LÄRARDEL med kommentarer Bilden är Sandströms originalteckning av parathyroideakörtlarna.
1. Husläkarmottagning Irriterad trebarnsmamma 31-årig trebarnsmor, senaste barnet föddes för knappt ett år sedan. Hon har de senaste två månaderna fått tilltagande sömnsvårigheter, gått ned i vikt ca 5 kg och känner sig trött och matt. Trots detta är hon också stressad och irriterad, har svårt att orka med barnen. Svettas mycket men har inte feber. Inga gastrointestinala besvär. Status AT Ögon Cor, pulm, buk, lgl, thyr BT Nerv Gott, opåverkad, varm om handen. Kliniskt kompenserad. Ingen feber. Lite stirrig blick, lätt konjunktival injektion. Puls 95, thyr lätt förstorad, i övrigt ua 155/80 mmhg Finvågig fingertremor, i övrigt ua
Klinisk kommentar fall 1: Klar misstanke om thyreotoxikos. Stirrig blick kan förekomma vid all giftstruma, men mer påtagliga besvär talar för endokrin ofthalmopati som endast förekommer vid diffus/ autoimmun /Graves/Basedows (kärt barn har många namn) thyreotoxikos. I en kvinnas liv finns ingen högre riskperiod att insjukna än under året efter en förlossning. Åldern talar starkt för autoimmun genes, nodös toxisk struma är (åtminstone för patienter uppvuxna i Sverige) ovanlig i denna åldersgrupp. Då patienten inte klagar över smärta på/i halsen är de Quervainthyreoidit mindre sannolik. En viktig differentialdiagnos är förstås depressiva tillstånd i post partumperioden. Anamnesen kan kompletteras med frågor om annan autoimmun sjukdom för patienten och thyreoideasjukdom och annan autoimmun sjukdom i familjen. En betydande andel av patienter med autoimmun thyreoideasjukdom har familjeanamnes. I detta fall känns misstanken stark och det är rimligt att ta TSH och fritt T4, och om man känner sig någorlunda misstänksam TRAK redan från början. SR eller CRP skall ingå så att man kan utesluta de Quervainthyreoidit, LPK och neutrofila skall kontrolleras innan behandling med thyreostatika inleds, lika bra att ta med från början. Behandling inleds i allmänhet med thyreostatika för att lugna sjukdomsförloppet, samt betablockare som symptomlindring vb. Som långsiktig strategi finns tre möjligheter: 1. Thyreostatika. Fungerar ofta bra, behandling 1-2 år i allmänhet. Om behandlingen lyckas har patienten en fungerande sköldkörtel efteråt och är medicinfri. Dock relativt stor risk för recidiv vid utsättning, eller senare i livet. Risk för recidiv efter ny graviditet. Graviditet rekommenderas inte under pågående behandling, ffa då förhöjda TRAK-nivåer kan påverka fostret. Viktiga biverkningar att känna till är: a. hudreaktion, sätt ut behandlingen, vid svårare besvär behandling med antihistaminer. b. neutropeni, patienten skall vara informerad om att omedelbart söka vid hög feber, ffa hög feger och halsont, och då skall LPK + neutrofila analyseras 2. Kirurgi. Snabbt och definitivt, om lyckad operation kan patienten inte recidivera. Efter lyckad behandling skall patienten vara beroende av thyroxin. 3. Radiojodbehandling. Graviditet rekommenderas ej under året efter behandling, då behandlingen ofta ökar antikroppsnivåerna. Sistahandsalternativ för patienter med ofthalmopati. Oftast bra alternativ för äldre patienter och patienter som pga annan sjukdom ej skall tillåtas recidivera. Behandlingen behöver ibland upprepas. Efter lyckad behandling skall patienten vara beroende av thyroxin. Om patienten planerar ny graviditet rekommenderar vi ofta operation, då sjukdomen riskerar att återkomma efter nästa graviditet. Detta gör vi än mer för patienten i en ålder då fertiliteten är på nedåtgång. Då graviditet inte rekommenderas under behandling bör man komma till avslut så snabbt som möjligt. Prognos: För en patient som haft en thyreotoxikos finns alltid risken för recidiv för den som har thyreoidea kvar.
2. Husläkarmottagning årskontroll diabetes 51-årig man med Diabetes typ 2 sedan tio år tillbaka. Egen företagare i byggbranschen. Gift, aldrig rökt och 3-4st starköl till helgen. HbA1c kring 80 mmol/mol de senaste åren. Inga ögonkomplikationer. Känd mikroalbuminuri. Under åren sökt flera ggr pga epigastralgi och dåligt sockerläge. Status: AT Gott, opåverkat. Vikt 115kg. Längd 190cm, BMI 32 BT 135/80 mm Hg Cor Regelbunden rytm, normofrekvent. Inga bi- eller blåsljud Pulm Normala andningsljud Buk Mjuk, oöm och adipös Mediciner: T Mindiab 5mg 3x1, T Metformin 500mg x2 samt T Atorvastatin 20mg x1 Lab: HbA1c 101 mmol/mol, S-Kolesterol 5,4 mmol/l. S-Triglycerider 2,5 mmol/l. S-LDL 3,0 mmol/l, S-HDL 0,8 mmol/l. S-Kreatinin 79 mikromol/l. Mikroalbumintest: U-albumin/kreatinin12 mg/mmol (normalt < 3,0 mg/mmol)
Klinisk kommentar fall 2 Ett typiskt fall med sviktande typ 2 Diabetes. Man bör diskutera det utifrån insulinresistenssyndromet. Behandlingsrefraktär patient och svårigheterna med typ 2 Diabetes och den progressiva förlusten av insulinsekretion kan diskuteras allmänt. Lite övriga synpunkter: Anamnes/utredning Viktutveckling uppåt eller nedåt? Utredningsmässigt kan en stimulerad C-peptid vara av värde här (45 minuter efter frukost). Ett lågt värde < 0,7 nmol/l indikerar insulinbehov Livsstilen, kan den påverkas här? Diet? Måltidsdryck (obs- även mjölk/juice mycket KH)? Ny dietistkontakt? Vardagsmotion? Stegräknare? Motion på recept? Glukoskontrollen? HbA1c påvisar ett genomsnittligt p-glukos på ca 16 mmol/l (50 mmol/mol medelglukos ca 8mmol/L) Dygnsprofiler? Fastevärde? Eventuella hypoglykemier? Bör reducera SU-dosen, dosberoende kinetik Öka på till cirka 2 gram Metformin om möjligt? Beakta GI-biverkningar! Tillägg insulin, basinsulin i första hand? Inkretinprepararat? DPP-4 hämmare alternativt GLP-1 agonist? SGLT-2 hämmare nytt alternativ dessutom.. Gastricbypass kirurgi, ej aktuell i nuläget eftersom BMI< 35 Blodtrycket? ACE-hämmare! Målvärde 140/85 mm Hg vid diabetes generellt enligt uppdaterade riktlinjer från Socialstyrelsen år 2015 men vid begynnande nefropati kan ett mer strikt mål övervägas Lipider? Hjärtkärlrisk på 5 års sikt enligt NDR:s riskmotor (www.ndr.nu) blir 10,1%. Enligt Socialstyrelsens nya riktlinjer från 2015 innebär 8-20% en hög prioritet för statinbehandling. Vid mycket hög risk (>20%) rekommenderas hög dos statiner (motsvarande Atorvastatin 40-80mg eller Crestor 20-40mg). Enligt Läkemedelsverket 2014 och Socialstyrelsen 2015 bör LDL snarare ses som riktmärke snarare än absolut behandlingsmål. Vid mycket hög risk rekommenderas LDL 1,8 mmol/l eller 50% reduktion av LDL. Vid hög risk rekommenderas 2,5 mmol/l dvs vi bör här överväga en dosökning till 40mg Atorvastatin. Viktigt att monitorera lipider också med tanke på compliance.
3. BB-avdelning Hyperton förstföderska 31-årig kvinna som förutom en del besvär av och till under tio år med huvudvärk och hjärtklappning varit frisk. Pga hjärtklappningen utredd på kardiologen där man endast funnit tendens till sinustakykardi. Förlöst för två dagar sedan utan problem. Efter förlossningen urosepsis. Trots antibiotika tilltagande huvudvärk och högt BT, ibland upp till 240/140 mmhg och hjärtklappning som tidigare. Svimmade när hon duschade efter förlossningen. Status AT Cor BT Gott och opåverkad, afebril RR 105/min 150/105 mmhg
Klinisk kommentar fall 3 Då hon är nyförlöst kan hon inte ha haft någon mer påtaglig hypertoni på senare tid, BT följs ju regelmässigt på alla gravida kvinnor. Men det är av intresse i anamnesen om höga BT noterats tidigare. Feokromocytom är en ovanlig diagnos, men rätt vanlig differentialdiagnos. Anamnesen med attackvisa besvär och nu påtaglig hypertoni stämmer med feokromocytom. Dessa patienter har låg blodvolym pga kontraherade kärl och kan vara ortostatiska, kan stämma med svimningen efter förlossningen (liksom förstås att en kvinna är maximalt urlakad då, men den absoluta majoriteten klarar faktiskt en dusch). Diagnosen ställs med hjälp av analys av P-Metanefriner och/eller du-katekolaminer och ev också analys av P-Chromogranin A. Måttligt förhöjda nivåer av noradrenalin kan orsakas av stress, läkemedel och mycket annat, förhöjda nivåer av adrenalin däremot, är ofta signifikanta. Måttligt förhöjda nivåer av Chromogranin A är vanligt och har tveksam klinisk signifikans. Feokromocytom kan utgå från binjuremärgen (90 %) eller sympatiska gränssträngen. Vid biokemisk misstanke görs CT (utan kontrast då kontrast kan utlösa BT-kriser)/MRT av buk/binjurar i första hand (utökad undersökning vid negativ primärundersökning). Vid stark klinisk misstanke och positivt rtg-fynd görs HED-PET, HED tas upp i de flesta Feokromocytom och kan bekräfta diagnosen. Behandlingen är kirurgisk men preoperativt ges alfablockad (T Alfadil) i högre doser för att få patienten att överstå operationen/narkos bättre. Ca 90 % av tumörerna är benigna, 10 % maligna. Ett malignt PAD (metastaser, invasiv växt) säkerställer diagnosen malignt Feokromocytom men ett benignt PAD utesluter inte att tumören trots alt är malign. Ju större tumör, desto större risk för malignitet. Det går således inte att utesluta att Feokromocytom är maligna och recidiv kan dyka upp långt efter operation av primärtumör. Dessutom har patienter som haft Feokromocytom en ökad risk att utveckla en tumör på den andra sidan. I princip patienter som skall följas under mycket lång tid/livet ut. Frekvensen familjära Feokromocytom är troligen underskattad och kan svara för åtminstone 20-30% av alla fall. Vid familjär förekomst av Feokromocytom kan man med genetisk analys upptäcka anlagsbärare av MEN2-, vhl-, SDHB+D och NF1-generna. Individer med dessa gener måste följas med biokemisk screening livet ut. Icke-anlagsbärare behöver ej screenas. Man bör överväga genetisk analys vid sporadiska Feokromocytom i yngre åldrar (< 40 år), då 10-25 % av dessa fall är dittills okända anlagsbärare. Vidare vid bilaterala Feokromocytom (RET+vHL) samt vid Paragangliom/malign sjukdom (vhl+sdhb+d).
4. Husläkarmottagning Väs frisk? 67-årig kvinna kommer för årskontroll. Hon är tidigare frisk förutom BT på gränsen, ingen medicinering. Har inget särskilt att klaga på, förutom viss trötthet på senare år "jag börjar att bli gammal". Status AT Cor, pulm osv Rutinprover Gott förutom viss övervikt Ua förutom BT 145/95 mmhg S-Ca 2,75, alb 38 i övr ua
Klinisk kommentar fall 4 De två största orsakerna till hypercalcemi är malignitet och primär hyperparathyroidism (HPT), i sjukhusmaterial dominerar det förstnämnda, för polikliniska patienter det sistnämnda. En hypercalcemi som bestått under en längre period orsakas inte av malignitet, ofta går det att hitta äldre värden om man snokar runt i journalsystemen. Normalvärdet för totalcalcium bygger på att albuminvärdet är någorlunda normalt, och om man mäter totalcalcium måste man därför alltid ta hänsyn till albuminnivån. Grovt sett är hälften av calcium fritt, hälften bundet i blodet, men detta stämmer inte för patienter med låga albuminnivåer, och inte heller för patienter med syra-basrubbningar, t ex vid svårare njursjukdom. Vid misstänkt calciumrubbning mät även joniserat calcium. I utredningen måste alltid S-Ca/jonCa jämföras med nivån av parathyroideahormon (PTH). Om hypercalcemi orsakas av annat än HPT skall man förvänta att PTH-nivån skall vara låg/sänkt. Redan ett högnormalt PTH parat med ett högt S-Ca är alltså diagnostiskt för HPT. HPT medför en viss ökad risk för död i hjärt/kärlsjukdom och cancer, och ett tidigt åldrande. Många patienter har depressiva symptom, magbesvär och sjukdomen medför ökad risk för njursten. För denna patient bör man kontrollera ytterligare några S-Ca då nivåerna kan variera rätt mycket dag från dag, men om hon har konstant hypercalcemi av denna grad bör hon remitteras till endokrinkirurgerna för operation. Handläggning av svår hypercalcemi? Ju snabbare en hypercalcemi uppkommer desto svårare symptom, t ex konfusion, uttorkning, hjärtpåverkan mm. S-Ca över 3,0 är ofta(st) inläggningsfall, S-Ca >3,5 absolut behandlingsindikation. 1. De flesta patienter med symptom är intorkade, fyll på med NaCl. Följ CVP om skör patient. VIKTIGAST MED REHYDRERING! 2. Om skäl till mer behandling ge Miacalcic (laxcalcitonin), dosering enl FASS. 3. Om det varit skäl att ge Miacalcic skall patienten även ha bisfosfonat (Pamidronatnatrium/Aredia/Zometa), dosering enl FASS Miacalcic har prompt men övergående effekt, bisfosfonater tar någon dag på sig. Oftast blir det så att när Miacalcic kroknar tar bisfosfonaten över. (4. Kortison har effekt vid vissa former av hypercalcemi, t ex vid sarkoidos. Utredningen måste dock vara klar (åtminstone alla prover tagna) så att man inte förstör t ex lymfomdiagnostik före kortison ges. (5. Vid primär HPT som är inoperabel eller inför kirurgi kan även calcimimetika/t- Mimpara övervägas) (6. Ett ytterligare alternativ är inj Prolia sc (denosumab), antikropp som hämmar rankligand, osteoporosläkemdel som ej har indikation akut hyperkalcemi enligt FASS men ofta god effekt i utvalda fall, exempelvis tumörpatienter
5. Husläkarmottagning Frusen tvåbarnsmor 28-årig kvinna som för fem månader fött sitt andra barn. Gått ner i vikt som förväntat efter förlossningen, men har sista månaden snarast gått upp något/några kilo. För några månader sedan övergående hjärtklappning och darrighet. Nu trött, oföretagsam och lite frusen. Amningen fungerar men har svårt att orka med barnet Status AT osv Uva
Klinisk kommentar fall 5: Autoimmun thyreoidit i postpartumperioden är ett ganska vanligt tillstånd. Sjukdomen medför en inflammation i sköldkörteln som först leder till destruktion och frisättning av hormonlager, därefter till upphävd/minskad nyproduktion av thyreoideahormon. Således initialt toxiska symptom efterföljda av hypothyreota symptom. Anamnesen kan kompletteras med frågor om annan autoimmun sjukdom för patienten och thyreoideasjukdom och annan autoimmun sjukdom i familjen. En betydande andel av patienter med autoimmun thyreoideasjukdom har familjeanamnes. Depressiva symptom i postpartumperioden är en klar differentialdiagnos. De prover som bör tas är TSH och fritt T4. Det är inte heller fel att ta TPO-antikroppar i första svängen om man tycker att kliniken ger stark misstanke. För patienter med uttalade hypothyreota värden är det sannolikt att hypothyreosen blir bestående. För patienter med mild/måttlig hypothyreos kan tillståndet återhämta sig och det är inte alltid skäl att inleda behandling. Om behandling påbörjats kan man ett år efter förlossningen överväga att minska thyroxindosen för att se om behandlingen kan trappas ut. Om behandlingen satts ut stor risk för recidiv efter kommande graviditeter. Patienterna har en ökad risk att utveckla en hypothyreos i framtiden.
6. Diabetesmottagning Slirande diabetes 28-årig kvinna med typ-1-diabetes sedan 9 års ålder. Tidigare gift, två barn. Har behandling med Novorapid 6-8E x3 till måltid och Lantus 20E på kvällen Hon har haft en hyfsad metabol kontroll tidigare under åren med HbA1c-värden mestadels kring 60 mmol/mol. Vid ögonkontroll för två år sedan blygsam simplexretinopati. Avbokat alla kontroller sedan dess med mer och mindre goda förklaringar, tog dock prov för HbA1c för sex månader sedan 80 mmol/mol. Senaste året en del sociala problem, bl a skilsmässa och arbetslöshet. Nu varit hos diabetes-ssk, HbA1c 93 mmol/mol, BT 145/85 mmhg, du-alb 80 mg/l. Vid ögonbottenundersökning ses nu preproliferativ retinopati.
Klinisk kommentar fall 6 Detta är en tidigare hyggligt men inte optimalt kontrollerad diabetiker, nu har det spårat ur och hennes ögon mår inte bra. Här finns skäl att göra något, men vad beror mycket på vad patienten vill. Compliance insulin och egenmätning av glukos? Dagvårdsvecka? Täta besök och/eller telefonkontakt med diabets-ssk och läkare i samråd? Sannolikt är det viktigast att patienten med teamarbete runt patienten. Koppla in kurator, behov av diabetespsykolog? Hur modifiera insulinbehandlingen? Glukoskurva, hur ser den ut? Hypoglykemier? Morgonvärdet styrs av framför allt basinsulindos som här är ungefär 50% av den totala dosen. Måltidsdoser utvärderas via postprandiella värden (och värdet före nästföljande måltid). Byta av insulin? Tresiba? Insulinpump istället för pennor? Injektionsplatser? Lipohypertrofier? Teknik? CGM kort eller lång period? Flash Libre, FGM? BT på gränsen, måste följas upp, liksom U-alb. Indikation för ACE-hämmare? Lipider, hur se de ut?
7. Husläkarmottagning Rökare med dimsyn 56-årig tidigare frisk man. Röker 20 cigaretter dagligen. Sedan två månader viktnedgång 4 kg och sämre syn (dimsyn), tilltagande törst, får gå upp nattetid för miktion. Mycket diabetes i släkten, far död i hjärtinfarkt vid 57 års ålder. Status AT Gott, opåverkat. Bukfetma. Vikt 96 kg, BMI 30,6 Pulm Fys ua. Cor RR, inga bi- eller blåsljud BT 160/95 mmhg Buk Mjuk, oöm Fötter Normala fotpulsar, inga felställningar eller sår. Monofilamenttest ua
Klinisk kommentar fall 7 Detta ser ut som en metabol bomb, med hög risk för att insjukna i hjärtkärlsjukdom. Anamnesen inger stark misstanke om diabetes (vilket lätt bekräftas), han är bukfet, har högt blodtryck, röker och har hereditet för tidig hjärtdöd. Sannolikheten att detta är en typ-2-diabetes är mycket stor. I utredningen ingår blodsocker och HbA1c, blodfetter, U-alb/krea (stickprov), ytterligare något/några BT, EKG. Eventuellt också en (stimulerad) C-peptid och GAD-antikroppar. Numera 4 olika sätt att ställa diagnos diabetes inklusive HbA1c minst 48 mmol/mol. Rimligen skall han behandlas med tabletter (metformin i första hand) + eventuellt insulin för sin diabetes, ett eller flera läkemedel för blodtrycket, sannolikt att han även har dyslipidemi som skall behandlas. Förändrad livsstil dock allra viktigast. Pedagogiskt kan det vara svårt att få en person som känner sig frisk att plötsligt acceptera en lång rad mediciner, ibland får man fundera övar vad som är mest akut. Remiss skall skrivas för ögonbottenundersökning, en betydande del av patienter med typ-2- diabetes har förändringar redan vid diagnos. Det finns idag mycket god evidens för att bra kontroll av blodsocker, BT och lipider, samt rökstopp är av stor betydelse för den framtida prognosen.
8. Husläkarmottagning Miljökonsulten 27-årig tidigare frisk man. Sambo, inga barn. Ej rökt. IT-konsult. Haft mycket stress på arbetet i och med ett helt nytt jobb inklusive chefsposition Känt sig trött under flera månader. Sökt akut på både kirurgjouren och på Vårdcentralen p.g.a. diarré och kräkningar. Senaste två veckorna sjukskriven via husläkare p.g.a. magbesvär och feber. Kontrollerat blodstatus uva, leverprover som varit förhöjda och ett stegrat CRP 58. Nu på midsommarafton svimmat av i samband med ett toalettbesök och inkommer medvetslös och motoriskt orolig till akuten. Status AT BT Cor Pulm Buk Medvetandesänkt, normalviktig 70/50 mmhg RR, takykard, inga bi- eller blåsljud Normalt andningsljud Mjuk men diffust palpöm
Klinisk kommentar fall 8 Tolkas primärt som en misstänkt akut cerebral infektion och inlägges på IVA. Får vätska iv, Claforan, Gensumycin, Zovirax och även en dos Solcortef iv. I prover noteras sedan P-Natrium 105 och P-Kalium 6,1. P-Kreatinin 168. P-glukos 3,9. TSH normalt. Man missade här faktiskt att kontrollera elektrolyter via både VC och Akuten tidigare. ACTH/P-Kortisol kontrollerades inte före Solucortef här då man inte misstänkte Addison utan gav Steroider på grund av misstänkt CNS infektion med andra ord. I status noteras i efterhand på IVA att han är brundbränd (sommar) men också tydlig hyperpigmentering av fåror i handflatorna. Efter svar på prover (elektrolyter) och mer utförligt status omvärderas diagnosen till Morbus Addison och fortsatt Solucortef iv. Vid utskrivningen T Hdyrokortison 20mg 1+1 samt t Florinef 0,1mg x1. Provtagning vid misstänkt Morbus Addison diskuteras också i samband med fallet, P-ACTH/Kortisol, lågdos Synachtentest, 21 hydroxylasantikroppar. I detta fall utfördes inget Synachtentest, ACTH låg högt och togs tyvärr inget P-Kortisol före Solucortef, positiva 21-hydroxylasantikroppar dock! OCH nu allra sist så glömmer vi inte Kursvärdering muntligt och att påminna om att fylla i KURT.