MRSA i Västra Götaland en projektsammanställning 1998-2000

MRSA i Västra Götaland en projektsammanställning 1998-2000

Projektsammanställning framtaget av: Bo Bresky Smittskyddsläkare smittskydd@vgregion.se Margaretha van Raalte Hygiensjuksköterska margaretha.vanraalte@linnestaden.goteborg.se Anna Lindqvist Smittkyddssjuksköterska anna.lindqvist@vgregion.se Handlingsprogram för MRSA och projektsammanställning finns på smittskyddsenhetens hemsida: www.vastragotaland.net/zv0011 Välj länken MRSA i menyn! Januari år 2002

Innehåll Sid Sammanfattning 1 Allmänt om MRSA 2 MRSA-situationen i regionen 2 MRSA-stammar 3 Återinläggningsodlingar 4 Handläggning av nytt fall 4 Särskilt boende 5 Utskrivning från sjukhus 5 Patientansvarig sjuksköterska 6 Övriga boenden 7 Hospice 7 Korttidsplats 7 Privat rehabiliteringscenter 7 Hemtjänst 7 Handläggning av barn med MRSA 8 Fallbeskrivningar 8 Smittspridning på korttidsplats 8 Storspridare på ålderdomshem 8 Nytt fall på sjukhem 9 Informationssvårigheter 9 Utbildning/undervisning 9 Kostnader 10 Diskussion 11 Referenslista 12 Bilagor 13 MRSA i Västra Götaland - en projektsammanställning

U Sammanfattning nder åren 1998-99 ökade antalet fall med methicillinresistenta staphylococcus aureus (MRSA) markant i Göteborgsregionen. Den främsta orsaken visade sig vara spridning av en speciell stam, EMRSA-16 (epidemisk MRSA) tidigare känd från Sydeuropa och England. Stammen kom via en patient som sjukhusvårdats på Cypern sommaren 1997 och återvände hem för fortsatt sjukhusvård på Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU). Denna stam gav upphov till flera sekundärfall och förorsakade flera utbrott inom SU samt på sjukhusen i Alingsås, Kungälv och Uddevalla/NÄL. Socialstyrelsen gav i mars 1999 smittskyddsläkaren i uppdrag att samordna arbetet med att förhindra fortsatt spridning i Västra Götalandsregionen och till övriga landet. Ett MRSA-projekt startade i maj 1999 och slutfördes under våren 2001. Två sjuksköterskor och en smittskyddsläkare ingick i projektet i smittskyddets regi. Anmälningsplikt av MRSA infördes i Västra Götaland retroaktivt från januari 1999, och i övriga Sverige från och med januari 2000. Ett flertal åtgärder vidtogs för att minska spridningen av MRSA. Huvudsyftet med vårt projekt var att särskilt beakta risken för smitta på särskilda boenden. En regional/kommunal samverkan etablerades på ett tidigt stadium. Detta bland annat för att gemensamt planera för ett lämpligt boende för MRSA-patient som skrivs ut från sjukhus. Ur smittspridningssynpunkt diskuterades också ett gemensamt boende för dessa patienter, men representanter från kommunen motsatte sig detta. Ett nära samarbete upprättades med medicinskt ansvariga sjuksköterskor (MAS), framför allt gällande information och utbildningsinsatser till olika personalgrupper i kommunen. Tillsammans kartlade vi också om det fanns ytterligare personer med MRSA i särkilt boende och i hemsjukvård. En kontaktläkare utsågs för vardera av regionens fem sjukhus. En ökad observans för att fånga upp patienter med MRSA medförde ett massivt kontrollodlingsprogram i regionen. Enhetliga rutiner vid handläggning av nyupptäckta MRSA-fall i primärvården, vårdrutiner i hemmet och på särskilt boende, anvisningar för personal och provtagningsrutiner infördes och finns beskrivna i Handlingsprogram för Västra Götaland. Detta handlingsprogram utarbetades av berörda representanter för smittskydd, vårdhygien och infektionskliniker i regionen. En kartläggning av tidigare diagnostiserade MRSA-patienter från och med 1/1 1997 gjordes också. Här redovisas MRSA-projektets erfarenheter från framför allt Göteborg och södra Bohuslän. Avseende NUsjukvården och Södra Älvsborgs sjukvårdsområde, se bilaga ett och två. För att bibehålla och ta vara på de erfarenheter som uppnåddes inom hygienområdet samt höja den vårdhygieniska kompetensen hos personalen inom den kommunala hälso- och sjukvården inrättades fem nya hygiensjukskötersketjänster i regionen. Projektets mål var: Primärt att stoppa spridningen av MRSA i Västra Götaland. I andra hand att minimera spridningen. Delmål: att skapa ett kontrollprogram för uppföljning av patienterna att varje patient skall ha en patientansvarig läkare = MRSA-PAL att varje patient skall ha en individuell behandlingsplan att utfärda rekommendationer för provtagning beträffande MRSA att ha kontroll och överblick över det epidemiologiska läget att genomföra adekvata utredningar av utbrott att bedöma behovet av resurser för utredningar att bedöma behovet av vårdresurser (isoleringsplatser och personal) att organisera utbildning av personal inom hemtjänst och kommunal sjukvård att skapa en fungerande informationsöverföring mellan olika vårdgivare att ta fram ett handlingsprogram med enhetliga riktlinjer för personal inom kommunal hälso-och sjukvård, primärvård samt omsorg att inom projektet bedöma det framtida behovet av resurser för infektionshygienisk verksamhet i regionen MRSA i Västra Götaland - en projektsammanställning 1

M Allmänt om MRSA ethicillinresistent staphylococcus aureus (MRSA) tillhör en grupp stafylokocker som är motståndskraftiga mot alla så kallade β-laktamantibiotika (penicilliner och cefalosporiner) Ofta är bakterierna resistenta även mot andra typer av antibiotika vilket medför att kliniska infektioner orsakade av MRSA kan vara svåra och dyra att behandla. MRSA ger inte lättare upphov till infektioner än andra stammar av staphyloccus aureus. Risken för spridning av MRSA är dock större i sjukhusmiljö där förekomsten av riskpatienter med bland annat sår och katetrar av olika slag är stor. Med spridning avses att ytterligare en individ blir koloniserad med bakterien. Dessutom förekommer ofta ett högt antibiotikatryck som i sin tur leder till selektion av de resistenta bakterierna. MRSA finns idag i stora delar av världen tex. i England och Sydeuropa där en hög andel stafylokocker är methicillinresistenta (1). En del stammar är särskilt spridningsbenägna och har en större förmåga att kolonisera patienter och benämns epidemiska (EMRSA). Många andra länder i Europa har dessutom en betydligt högre konsumtion av bredspektrumantibiotika än vad vi har. I Norden och Holland har man hittills med aktiva åtgärder lyckats förhindra en okontrollerad spridning. MRSA-situationen i regionen Delmål i MRSA-projektet var att: 1) kartlägga inom vilka boendeformer tidigare kända MRSA-patienter fanns 2) undersöka hur många som var i behov av hjälp från hemtjänst eller hemsjukvård och som bodde hemma 3) varje patient skall ha en patientansvarig läkare( MRSA-PAL). I samband med kartläggningen av kända MRSA-patienter togs kontakt med respektive läkare så att varje patient fick information om MRSA och informationskort (och blankett för smittskyddsanmälan). Totalt anmäldes 568 fall av MRSA i Västra Götalands regionen 1983-2000. Detta antal gäller samtliga diagnostiserade fall oavsett var i landet de var mantalsskrivna. Från det första registrerade fallet 1983 och fram till 1996 förekom sporadiska fall och några mindre utbrott (2). Under perioden 1997 till och med år 2000 registrerades 315 patienter med MRSA boende i regionen. Den 31 december år 2000 var 219 personer boende i regionen aktuella (93 personer hade avlidit eller avflyttat). antal 80 60 40 20 1997 1998 1999 2000 0 Göteborg och södra Bohuslän NU-sjukvården SÄS och Alingsås SKAS sjukhusområde Figur 1. Antal MRSA-fall i respektive sjukhusområde NU-sjukvården=NÄL-Uddevalla sjukhus, Lysekil, Strömstad, Dalslands sjukhus, NÄL= Norra Älvsborgs lasarett SÄS= Södra Älvsborgs Sjukhus, (Borås, Skene) SKAS=Skaraborgs Sjukhus (Skövde, Mariestad, Falköping, Lidköping) Medianåldern var för män var 64 år och för kvinnor 53 år. Män koloniserades och blev bärare av staphylococcus aureus i högre grad än kvinnor. Att man såg en dominans bland männen i de högre åldersgrupperna kan bero på att många var smittade på bland annat urologkliniken SU/Sahlgrenska. MRSA i Västra Götaland - en projektsammanställning 2

antal 50 40 30 20 10 0 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 ålder män kvinnor Figur 2. Åldersfördelning kvinnor och män 0-90. Bärarskap av MRSA är vanligare hos patienter som har sår eller infarter i form av olika katetrar, samt komplexa bakomliggande sjukdomar. Denna patientgrupp har många gånger ett stort hjälpbehov i form av hemstjänst, hemsjukvård, anhöriga eller personal på särskilt boende. Kartläggningen visade att i Göteborg och södra Bohuslän hade 25 MRSA-patienter behov av hemtjänst/hemsjukvård under kortare eller längre tid. I övriga regionen var 13 patienter aktuella för denna form av hjälp. R MRSA-stammar edan i början på 1990-talet identifierade man i England en MRSA-stam (EMRSA-16) som epidemisk. När den väl kommit in i sjukhusmiljön är den svår att utrota. Den skiljer sig från tidigare kända stammar genom att vara mer spridningsbenägen. Av dem som koloniserats har 80 % inga besvär eller symptom medan 20% drabbas av någon form av klinisk infektion, som sårinfektion, ledinfektion eller luftvägsinfektion och ibland spridning till blodbanan, d v s allmän blodförgiftning. Stammen är känslig för bland annat vancomycin och sulfametoxazole-trimetoprim. I augusti 1997 upptäcktes för första gången denna MRSA-stam i Göteborg hos en patient som sjukhusvårdats i Sydeuropa. Denna stam gav därefter upphov till ett flertal nya fall och har sedan våren 1998 också förorsakat flera utbrott inom SU. Sju mindre utbrott förekom 1999, tre till fyra utbrott år 2000. Under denna tidsperiod orsakade EMRSA-16 även spridning på sjukhusen i Alingsås, Kungälv och Uddevalla. De allra flesta av EMRSA-16-fallen i regionen visade sig ha anknytning till SU/Sahlgrenska. Senast anmälda MRSA-patient med denna stam registrerades i augusti 2001. 150 EMRSA 16 antal 100 50 0 66 3 55 41 28 15 1997 1998 1999 2000 88 21 Övriga stammar år Figur 3. EMRSA-16, 178 fall i förhållande till totalt 315 anmälda fall i regionen. I övriga delar av regionen förekom även andra stammar, se bilagor. I Södra Älvsborg hade man en anhopning av patienter med en annan stam ( PB/SS -stammen). Denna stam såg man hos yngre personer som sökte sjukvård för bölder och sårinfektion men ej hade någon känd sjukhuskontakt. Spridning på sjukhus förekom inte. Två olika resistensmönster förekom men stammen är känslig för bland annat vancomycin och sulfametoxazole-trimetoprim. Tidigare under 1990-talet dominerade två andra stammar i regionen ( Varberg -stammen och Sune -stammen). Ur epidemiologisk synpunkt är det värdefullt att veta vilken MRSA-stam patienten har men oberoende av stam är den praktiska handläggningen alltid densamma i initialskedet. MRSA i Västra Götaland - en projektsammanställning 3

U Återinläggningsodlingar nder 1998 när anhopningen av nya fall var som störst kunde man misstänka att det fanns oupptäckta bärare bland de patienter som skrevs ut och lades in från SU/Sahlgrenska. Återinläggningsodlingar infördes i oktober 1999 för att förhindra detta. Dessa odlingar gällde endast patienter vårdade under 1998 och framåt på SU/Sahlgrenska och Infektionskliniken SU/Östra. Återinläggningsodlingarna pågick fram till juli 2001. Via 23 255 återinläggningsodlingar upptäcktes åtta nya fall av EMRSA-16. Handläggning av nytt fall Alla nyupptäckta fall med MRSA remitteras till infektionsklinik för bedömning. Varje patient skall ha en MRSA-PAL som har informationsansvar till patient, anhöriga samt delar ut informationskort om bärarskap. Patientens ordinarie PAL övertar ansvaret när MRSA-PAL så bedömer. Det är viktigt att den behandlande läkaren tar ett helhetsansvar för smittspårning oavsett om patienten finns på sjukhus eller i eget boende. Utredning vid nosokomial smitta handläggs av vårdhygien. Vid smittotillfälle utanför sjukhuset sker smittspårning i samråd mellan MRSA-PAL och smittskyddsenhet. Under projektets gång anställdes en speciell MRSA-ansvarig sjuksköterska på infektionskliniken SU/Östra som tillsammans med MRSA-PAL handlägger nyupptäckta fall i primärvården, kända MRSA-patienter och personal. Eventuella personalodlingar görs alltid i samråd med vårdhygien och smittskyddsenhet. Patienter uppmanas också visa bärarkortet vid tandläkarbesök. För att öka samordning av rutiner i vården runt MRSApatienter och uppnå en fungerande vårdkedja mellan sjukhusen och den kommunala hälso- och sjukvården i regionen krävs ett bra samarbete mellan infektionsklinik/smittskyddsenhet/vårdhygien och kommun. Se figur 4. IVA Särskilt boende Hemsjukvård Hemtjänst Akutintag Sjukhus Primärvård Samhället Figur 4 Patientströmmar där resistenta bakterier och andra vårdrelaterade mikroorganismer medföljer patienterna. Vår kommentar: Flertalet MRSA-patienter är äldre människor med kroniska sjukdomar. Även om de ibland är smittfriförklarade vid utskrivning finns risken att patienten åter MRSA-koloniseras om nya sår uppstår eller antibiotika sätts in. Med kunskap om detta är en väl fungerande kommunikation mellan MRSA-PAL och ansvarig personal för hemtjänst/hemsjukvård samt personal på särskilt boende ett måste även i framtiden. Enligt projektets delmål skall varje patient ha en individuell handlingsplan, vilket i en del fall ej genomförts. Detta leder till att patienten tappas bort. Vid upprepade tillfällen har vi också upplevt att MRSApatienter/anhöriga känt sig pestsmittade och kränkta av att ha blivit smittade på sjukhus och dessutom behöver visa upp MRSA-kort. När de visat upp sitt kort har de också ibland blivit illa bemötta på grund av personalens okunskap och rädsla. Detta gäller även patienter som besökt tandläkare. MRSA i Västra Götaland - en projektsammanställning 4

F Särskilt boende ör en patient med MRSA är det i första hand lämpligt att ur smittspridningssynpunkt skrivas ut till det egna hemmet. Bärarskap av MRSA får dock ej hindra att en patient skrivas ut till annan vårdform till exempel sjukhem eller hospice. Med Ädelreformens införande 1992 övergick sjukhemsplatser från landstingen till kommunerna. Målsättningen var bland annat att det skulle vara så hemlikt som möjligt och att kvarboendeprincipen skulle vara gällande. Särskilt boende är tex. gruppboende, sjukhem, korttidsplats, servicelägenhet, hospice, åldersomshem eller stiftelser. MRSA-patienter finns och har funnits inom alla dessa typer av boenden. I Göteborg finns cirka 5438 platser på särskilda boenden varav 2332 är sjukhemsplatser. I regional samverkan med MRSA-projektet beslutades bland annat att varje MRSA-patient som skrivs ut från sjukhus skall ha enkelrum med egen toalett. Många boenden har idag ont om enkelrum med egen toalett. Detta har inneburit att det periodvis varit mycket svårt att hitta lämpligt boende. Medicinskt färdigbehandlad patient har fått vänta onödigt länge på plats och därför isolerats på infektionsklinik under lång tid, från flera månader till år. Totalt antal MRSA-patienter (44) i särskilt boende i regionen från och med maj 1999 t.o.m. december 2000. Sista december 2000 var 28 aktuella. EMRSA-16 stammen har dominerat fram för allt i Göteborg och södra Bohuslän, se figur 5. antal 40 30 20 10 avlidna aktuella dec 2000 EMRSA-16 0 Göteborg och södra Bohuslän NU-sjukvården SÄS och Borås SKAS sjukhusområde Figur 5. MRSA-patienter på särkilt boende. Våren 1999 fick de medicinskt ansvariga sjuksköterskorna i uppdrag att göra en sammanställning över de boenden i respektive stadsdel som var bäst lämpade att ta emot MRSA-patienter. Denna sammanställning visade att de flesta enkelrum med egen toalett finns på ålderdomshem. Sjukhemmen i Göteborg har få enkelrum och många 3-4 bäddsrum. I samband med utskrivning från sjukhus används idag denna sammanställning för placering av MRSA-patient. För att möjliggöra utskrivning av MRSA-patient till särskilt boende har det varit en av största vikt att kontinuerligt samarbeta med de medicinskt ansvariga sjuksköterskorna i Göteborg (20 )och södra Bohuslän (4 ). MAS arbetade också fram riktlinjer i vilka betonades vikten av allmän introduktion för all nyanställd personal gällande hygienrutiner, samordnad vårdplanering vid utskrivning av MRSA-patient, samt inventerade förekomsten av spol och diskdesinfektorer. I samband med transport av MRSA-patient från ett särskilt boende till och från sjukhus informeras alltid ambulanspersonal. I Utskrivning från sjukhus nför varje utskrivning från sjukhus informerades vi om vilken boendeform som var tänkt för den enskilde patienten. Ibland deltog vi vårdplanering. För MRSA-patienter med kroniska sår, KAD och/eller andra inkörsportar är smittrisken större och personalen behövde i dessa situationer mer information. I god tid före utskrivning kontaktade vi berörda parter som var involverade i patientens vård och omsorg. Information och utbildning bör helst ske 1-2 veckor före utskrivningen. Tillsammans med patientansvarig sjuksköterska görs en inventering av boendet. Vi efterfrågar: tillgång till enkelrum med toalett MRSA i Västra Götaland - en projektsammanställning 5

tvätt, hygien- och desinfektionsutrymmen hur personalsammansättningen ser ut om det finns vårdutbildad personal medboende med eventuella sår, KAD med mera finns kunskap om basala hygienrutiner? används arbetskläder? Vår kommentar : Att nå ut med information och utbildningsinsatser i god tid före utskrivning var svårt att uppnå, då det ibland rörde sig om korta varsel inför utskrivningen. Vid några tillfällen var patienten redan hemma när vi nåddes av informationen. Det är viktigt att enhetschefen för boendet alltid är med vid dessa tillfällen. Vår erfarenhet visar att i de boenden där chefen var med från början där var det också lättare att få förståelse för den problematik som omger en MRSA-patient. V Patientansvariga sjuksköterskor arje MRSA-patient inom särskilt boende har en patientansvarig sjuksköterska (PAS). De patientansvariga sjuksköterskorna var för oss under projektets gång viktiga samarbetspartners, med vilka vi hade täta kontakter både när det gäller patientens fortlöpande vård och omsorg samt behov av extra utbildning/informationsinsatser för personalen. För att ge dessa sjuksköterskor möjlighet att utbyta erfarenheter och få höra deras synpunkter hur det fungerar ute på fältet anordnades en gemensam träff i januari 2000. En enkätundersökning visade att sjuksköterskornas erfarenheter varierade mycket beroende på vilken patient de vårdat; alltifrån patient som var rikligt koloniserad med stort hjälpbehov till patient som var smittfriförklarad redan vid utskrivningen. Det framkom också att deras kontakt med MAS var bra och att frågor rörande MRSA i olika grad kunde besvaras av PAL. Att vårda MRSA-patient på korttidsplats/växelvårdsplats diskuterades. Detta utgjorde ett merarbete med mycket information till andra enheter, många kontrollodlingar på medpatienter, samt risken för att givna riktlinjer inte följs. Av bland annat dessa skäl framfördes en önskan om att inte ta emot MRSA-patienter i denna vårdform. Allt äldre och svårare sjuka personer finns idag på de särskilda boendena, som skall vara så hemlika som möjligt. Dessutom gäller kvarboendeprincipen. Detta har lett till att nya behov uppstått, som enligt de patientansvariga sjuksköterskorna måste tillgodoses. Personalkompetenshöjande åtgärder, ökad personaltäthet, tillgång till arbetskläder, desinfektionsmedel etc. var ingen självklarhet. Det framkom tydligt en önskan om att alla skulle ha tillgång till arbetskläder. En del hade privata kläder, andra hade en eller två uppsättningar arbetskläder. Några tog hem och tvättade sina arbetskläder! De sjuksköterskor i hemsjukvården som både arbetade ute i kommunen och inne på de särskilda boendena hade privata kläder. En sammanfattning av enkäterna visade: att några enheter skapade egna pärmar med enbart MRSA-information tillgänglig för all personal. att vår muntliga/skriftliga information överlag var tillräcklig att arbeta med basala hygienrutiner i alla vårdsituationer oavsett smitta ej tycktes vara någon självklarhet att vissa boenden hade mycket personal från bemanningsföretag samt många timanställda vilket gjorde att information och följsamhet till rutiner lätt kunde brista att oro och rädsla bland omvårdnadspersonalen på många ställen var stor, med ovilja att vårda denna typ av patient (och smittsamma personer överhuvudtaget!). Krav att få kontrollodla sig förekom. Övriga boenden Hospice Göteborgsområdet finns idag tre hospice, ett i kommunal regi och två i stiftelseform. Önskan om att få Ikomma till hospice fanns bland flera av MRSA-patienterna. Till att börja med nekades patienter med MRSA i livets slutskede vård på hospice. Risken för smittspridning till andra patienter diskuterades när många immunsupprimerade patienter fanns på samma enhet. Följden blev att dessa patienter fick ligga kvar på infektionskliniken under mycket lång tid. Senare omprövades besluten och de MRSA-patienter som så önskade var välkomna. Oftast rör det sig om kort vårdtid. Vårdpersonalen på hospice informerades om MRSA och smittspridning. Vi har hittills haft en patient på hospice. Vår kommentar: Vår erfarenhet idag visar att det i detta fall gått bra och bör gå bra även i framtiden. MRSA i Västra Götaland - en projektsammanställning 6

Korttidsplats orttidsplats/växelvårdsplats/avlastningsplats/gästplats finns till exempel på sjukhem och ålderdomshem. KNär en patient vårdas på korttidsplats kan det innebära 2 veckor i eget boende och 2 veckor på korttidsplats osv. Oftast rör det sig om avlastning för anhörig som vårdar patienten i hemmet. Det förekommer ofta att flera patienter kommer regelbundet till boendet. För att se att inte smittspridning sker kontrollodlas alltid medpatienter vid utskrivning till sjukhus eller annan vårdform. Detta innebär i praktiken ett stort merarbete för personalen, dessutom ställer sig medpatienterna samt deras anhöriga undrande varför de skall kontrollodlas. Vår kommentar: För att i möjligaste mån undvika denna problematik anser vi denna vårdform är olämplig för MRSA-patienter. E Privat rehabiliteringscenter n ung svårt trafikskadad MRSA-patient med behov av fortsatt fysisk rehabilitering och absolut nödvändig kontakt med andra unga individer nekades plats på rehabiliteringscenter. Detta trots gemensam bedömning från infektionsklinik, smittskyddsläkare och hygienöverläkare att han utan risk för medpatienter eller personal kunde vistas i denna form av boende förutsatt att givna hygienrutiner följdes. Skäl som bland annat angavs att inte ta emot denna patient var att centret är privat och dess försäkring ej täcker eventuella incidenter om smittspridning skulle ske! Trots flera telefonsamtal, brev och erbjudna informationsinsatser till samtlig personal kunde ej överflyttning till rehabiliteringscentret genomföras. Patienten fick istället ligga kvar på sjukhem bland många gamla och sjuka för att senare vårdas i egen lägenhet med stor hjälpinsats. Vår kommentar: Policyn är att ingen MRSA-patient får undanhållas medicinsk behandling i vilket rehabilitering ingår! I ovan nämnda fall ser vi att verkligheten är en annan. Hemtjänst orta vårdtider och få sängplatser gör att allt fler sjuka skrivs ut från sjukhus till eget boende. MRSA- som har hjälp från hemtjänsten* är inte ovanligt. Vi hade vid 25 tillfällen utbildning för Kpatienter hemtjänstpersonalen. Våra erfarenheter blev att det är vanligt att personal inom hemtjänsten saknar kunskaper om smitta och smittspridning. Denna okunskap ledde ofta till skräck och rädsla för MRSA-patienten. Personalen hade svårt att förstå att de kunde/måste ta hand om patienter som isoleringsvårdats på infektionsklinik i månader. Ibland litade inte personalen på våra rekommendationer att endast basala hygienrutiner det vill säga handskar, plastförkläde och handsprit är tillräckligt. De ville ibland ha tillgång till plasttossor, ärmskydd, rockar och till och med även munskydd. Denna skyddsmundering trodde de skulle förhindra att de blev smittade. Flera av hemtjänstpersonalen vägrade gå till vårdtagare med MRSA eftersom de inte tycke att det ingick i deras arbetsuppgifter att ta hand om smittade personer. En del hotade även med uppsägning. Representanter från fackliga organisationer medverkade vid informationstillfällen för att bevaka personalens rättigheter och skyldigheter. Även MRSA-patienter utan sår eller katetrar var ibland i behov av hemtjänst. I dessa lägen var ej hemsjukvården inblandad vilket ledde till stor oro bland hemtjänstpersonalen. MAS har ej ansvar för hemtjänsten. Deras ansvar för denna personalgrupp inträder först när vårdtagaren är i behov av hemsjukvård. * hemtjänst = personal från socialtjänsten som kommer hem till en person och t ex städar, handlar, lagar mat, hjälper personen att bada, klä på sig etc. (3). Vår kommentar: Några medicinskt ansvariga sjuksköterskor hade i praktiken en naturlig samverkan med hemtjänsten medan andra inte hade det. När denna samverkan förekom och fungerade bra gav den ökad kunskap och säkerhet hos personalen. Det var inte ovanligt med många timanställda som saknade utbildning. Att nå ut med rimlig information och därmed minska risken för smittspridning mellan vårdtagarna var därför en stor utmaning. Diskussioner om vårdtagaren själv skulle stå för kostnaderna för handsprit och handskar var också aktuella. T Handläggning av barn med MRSA otalt diagnosticerades 25 barn under 16 år med MRSA under perioden 1997-2001 i regionen. De flesta sökte läkare på grund av bölder orsakade av samhällsförvärvade stammar. Ett barn hade en variant av EMRSA-16 men hade ingen svensk sjukhusanknytning. Två barn var adoptivbarn. Ett barn var långvarig bärare på grund av kroniskt eksem. Några fall på barnklinikerna vid SU/ÖS förekom inte. MRSA i Västra Götaland - en projektsammanställning 7

Vår handläggning var: Kontrollodling av familjemedlemmar med sår/eksem. Barn som var i behov av sjukhusvård vårdades på infektionsavd (barn)su/ös Uppmaning gick ut att frivilligt odla adoptivbarn vid utredning på barnmottagning som haft/hade sår/eksem eller hade sjukhusvårdats i hemlandet. Deltagande i vårdplanering av barn med kroniska eksem/katetrar inför placering hos dagmamma/multihandikappboende för barn Vår kommentar: Hur handlägger vi barn med MRSA inom barnomsorgen? I dagens barnomsorg bör alla barn vara friska! Daghem utgör en riskmiljö med många små barn samlade på liten yta, med få vuxna. Risken för en smittspridning är uppenbar. Skall vi ha en speciell handläggning för barn med MRSA som sår, eksem eller andra kroniska sjukdomar? Dessa barn kräver ibland täta antibiotikakurer och upprepad sjukhusvård. De har också behov av många olika närkontakter i omgivningen tex. familj, (olika föräldrakonstellationer), vårdare, personlig assistent, sjukgymnast, daghem eller dagbarnvårdare med stora barngrupper. Vår erfarenhet visar att det var problem med vilka som skulle informeras, om det förelåg risker för daghemskamraterna och hur fortsatt uppföljning skulle planeras. S Fallbeskrivningar 1. Smittspridning på korttidsplats ommaren 1999 vårdades en MRSA-patient på en korttidsplats i särskilt boende. Patienten hade inga sår eller katetrar men var periodvis koloniserad i urinen. Permanent boende på annan enhet diskuterades men patienten låg kvar i månader i väntan på plats på annat boende. På enheten vårdades samtidigt patient som hade långtidsbehandlats med antibiotika. Denna patient hade inga sår eller infarter. När denna medpatient skrevs ut till annan vårdinrättning gjordes rutinmässig kontrollodling enligt PM. Odling visade växt av MRSA i näsan. Utredning som gjordes tyder på att denna patienten kan ha blivit smittad vid ett tidigare vårdtillfälle på infektionskliniken men upptäcktes först i samband med utskrivning från korttidsplatsen. Men vi kan ej säkert veta. Båda patienterna bar på EMRSA-16 stammen. I 2. Storspridare på ålderdomshem detta fall finns möjligheten att smittspridning kunde ha skett från en patient med tracheostoma som var rikligt MRSA-koloniserad. På grund av risk för smittspridning vårdades han av särskilt utvald personal. När en annan patient boende på ett annat våningsplan lades in på sjukhus varslades ansvarig sjuksköterska på akutmottagningen och kontrollodling avseende MRSA togs. Provet utföll positivt. Båda patienterna hade EMRSA-16 stammen. Rekommendationen var att medpatient på samma våningsplan skulle kontrollodlas men ej övriga patienter. Detta fall visar att man skall vara generös med kontrollodlingar på samtliga medboende när man har denna typ av storspridare. Den ökade risken för smittspridning, låg personaltäthet och behov av kontinuerlig information och rådgivning gör att vi tycker att dessa patienter ska vårdas på infektionsklinik. Idag finns inga boenden anpassade för att klara denna typ av patient som är både vårdkrävande och smittsam. Vi upplevde att det var svårt att motivera personalen att fortsätta kontrollodla medpatienter när MRSApatientens smittstatus varierade under vårdtiden. Hade man dessutom en organisation med mycket personal från bemanningsföretag uppnåddes aldrig den kontinuitet som behövs i arbetet med MRSA-patienter. 3. Nytt fall på sjukhem U nder våren 2000 upptäcktes en MRSA-bärare boende i ett trebäddsrum på ett sjukhem. En smittspårning påbörjades på enheten. Alla medpatienter kontrollodlades vid två tillfällen från sår, kateter, näsa och perineum. Vid den andra kontrollodlingen var ytterligare en boende i samma rum koloniserad. Några fler fall upptäcktes ej men utredningen visade att en av medpatienterna på enheten hade samvårdats med en MRSApatient på SU cirka sju månader tidigare. Denna patient kan ha varit indexfallet. Personal med sår eller eksem kontrollodlades utan odlingspositiva fynd. På enheten fanns endast två enkelrum, båda var upptagna. Annat sjukhem i staden, annan enhet på sjukhemmet diskuterades. Men varken personal eller anhöriga ville att patienterna skulle flyttas. Enkelrum för patienter i livets slutskede finns oftast men ej för patienter av detta slag. Så småningom fick de två MRSA-patienterna var sitt rum. När denna typ av händelse inträffar är det inte lika lätt att flytta runt de boende som på sjukhus. Den boende har själv valt att bo i enkelrum eller flerbäddsrum och betalar därmed också olika i hyra. Kösituationen till eget rum är ofta mycket pressad. MRSA i Västra Götaland - en projektsammanställning 8

P 4. Informationsvårigheter atienten var smittad på sjukhus, överflyttad till infektionsklinik och vårdplanerad till ålderdomshem, emedan eget boende var uteslutet. Inför överflyttning till ålderdomshemmet fick omsorgspersonal och sjuksköterskor MRSA- information. Vid andra informationstillfället deltog dessutom representant från fack, MAS, chef för hemsjukvården, patientansvarig läkare och vaktmästare. Mycket oro, skräck för smitta och andra faktorer bidrog till att patienten ej fick komma till boendet utan fick vårdas klinikfärdig på infektionsklinik i flera månader. Ny vårdplanering gjordes nu till servicelägenhet. Ytterligare tre informationstillfällen genomfördes till nya grupper av personal i hemtjänst och hemsjukvård. Det gick bra under några månader men på grund av ökat vårdbehov lades patienten åter in på infektionskliniken. Ny vårdplanering till sjukhem ordnades och ny information gavs till sjukhemspersonal som utan problem vårdade patienten under fem månader, varefter patienten avled. Medpatienter kontrollodlades och samtliga var odlingsnegativa. U Utbildning/Information tbildningsinsatser genomfördes för följande grupper: Personal i hemtjänst, hemsjukvård och personal på särskilt boende (1400 personer vid cirka 100 tillfällen). Riktad undervisning gavs till läkare och sjuksköterskor i primärvård, PAS på särskilt boende, MAS och kontaktläkare på sjukhus i Västra Götaland. Det finns ett aldrig sinande behov av kunskap och information. Idag är det mycket svårt att rekrytera personal till kommunal hälso och sjukvård vilket medför att det finns allt för många som är outbildade, ibland med inga vårdkunskaper alls. Under projektets gång har vi tagit emot många samtal från personal som rör MRSA. Här följer några vanliga frågor: Vad händer om jag blir smittad? Kan jag föra med mej bakterier hem och smitta mina barn? Måste vi inte informera de andra på boendet om att det finns en patient med MRSA på enheten? Måste vi inte upplysa medpatienter eller deras anhöriga när vi använder plastförkläde/handskar vid vård av MRSA-patient? MRSA i Västra Götaland - en projektsammanställning 9

Kostnader samband med ökningen av antalet MRSA- fall (1998) i regionen sköt också kostnaderna i höjden. De flesta Ipatienter har långa vårdtider och dessutom åtgick det såväl materiella som personella resurser av ökad omfattning vid vård och behandling. Förutom de direkta vårdkostnaderna kunde odlingar för smittspårning och utredning beräknas till cirka 3 miljoner kronor. Återinläggningsodlingar på SU kostade ytterligare 3,5 miljoner kronor per år. I regionen beräknades extra kostnader för vård av MRSA-patienter uppgå till 17,7 miljoner kronor (se tab. 3). Under år 2000 låg provtagningskostnaderna på en fortsatt hög nivå, medan antalet vårddygn på infektionskliniken SU/Östra minskade med cirka 1000. Totalt vårdades 236 MRSA-patienter under sammanlagt 6 552 vårddygn på infektionsklinikerna i regionen åren 1997-2000 (28 vårddygn i genomsnitt). Kostnaderna för en patient som ger tre till fyra sekundärfall kunde beräknas till 1 miljon kronor ( 4). Bakterieodlingarna bekostades via smittskyddsenheten i Västra Götaland. Kostnaderna för MRSA-projektet uppgick till cirka 1miljon kronor per år, omfattande bland annat personal, materiel och resor. SU NU-sjukvården SÄS SKAS Summa 1997 1327 Uppgift saknas 36 225 1 521 1998 3 530 200 455 1 295 4 410 1999 15 776 2 500 3 055 2 091 22 626 2000 20 199 3 400 2 876 3 769 28 566 Summa 40 832 6 100 6 422 3 769 57 123 Tab 1 Antal MRSA-odlingar i regionen under 1997-2000. SU NU-sjukvården SÄS SKAS Summa 1997 225 590 Uppgift saknas 5 040 26 860 257 490 1998 600 100 28 000 63 700 38 250 760 050 1999 2 681 920 350 000 427 700 220 150 3 679 770 2000 3 433 830 476 000 402 640 355 470 4 667 940 Summa 6 941 440 854 000 899 080 640 730 9 365 250 Tab 2 Kostnaderna för MRSA-odlingar i regionen under perioden 1997-2000. Kostnaderna är beräknade på prisnivå för år 2000, 140-170 kronor per odling. 1997 1998 1999 2000 Summa SU 677 700 2 967 300 6 174 900 3 753 000 13 572 900 Borås 0 318 600 210 600 202 500 731 700 Skövde 89 100 213 300 29 700 27 000 359 100 Uddevalla 110 700 396 900 1 863 000 656 100 3 026 700 Summa 877 500 3 896 100 8 278 200 4 638 600 17 690 400 Tab 3 Total merkostnad i regionen 1997-2000 för MRSA-patienter på infektionsklinik. Beräknad merkostnad per vårddygn är beräknad till 2 700 kr. MRSA i Västra Götaland - en projektsammanställning 10

Diskussion Vi frågar oss om alla boenden är lämpliga för MRSA-patienter? Det finns idag allt för få enkelrum inom särskilda boenden. Bristfälliga hygienutrymmen och 3-4 bäddsrum är vanligt förekommande. MRSA-patient med flera riskfaktorer och eventuell storspridare ställer ökade krav på all personal kring patienten. Vi kunde se att om det var alltför många inblandade i vården så brast det i kommunikation och kontinuitet. Vissa boenden hade många timanställda och mycket personal från bemanningsföretag vilket försvårar information och följsamhet av rutiner. Risken finns att spridning av MRSA inom särskilt boende och vidare till sjukhus kan ske. Basala hygienrutiner tycktes ej heller vara en självklarhet i alla vårdsituationer oavsett smitta. Patienter med MRSA och allt fler patienter med andra vårdrelaterade infektioner vistas idag inom samma enhet på särskilt boende medan tillgången på vårdutbildad personal är begränsad. Sjukhemmen inom särskilt boende kan idag betraktas som mindre sjukhus som bedriver en alltmer avancerad vård. Detta medför en ökad risk för smittspridning. Kunskaper i vårdhygieniska frågor för personalen måste förbättras. Risken för bristande följsamhet i hygienrutiner är uppenbar. Antalet mycket gamla individer ökar och därmed ökar också behovet av medicinskt kompetent personal. Kunskaper om god vårdkvalité ur hygieniskt perspektiv är viktig att implementera hos ansvariga. Många enhetschefer på särskilda boenden saknar idag vårdutbildning. Våra erfarenheter är att man ibland i högre grad prioriterar det sociala omhändertagandet och har mindre förståelse för behovet av sjukvårdande insatser. Att utgå ifrån att alla pensionärer idag är friska och därför fokusera enbart på kvarboendeprincipen är kanske inte gångbart längre. Verkligheten idag är en annan. Enhetschefer inom särskilt boende behöver ett större medicinskt kunnande. Därför borde man eftersträva att ansvariga enhetschefer ska vara sjuksköterskor. Många av frågorna vi ställts inför visar ofta på bristande kunskap om basala hygienrutiner, smitta och smittspridning. En stor del av vårt arbete har gått ut på att med ökad kunskap förebygga stigmatisering av MRSA-patienter. Det finns ett aldrig sinande behov av kunskap och information. Idag är det mycket svårt att rekrytera personal till kommunal hälso och sjukvård vilket medför att det finns allt för många som är outbildade, ibland med inga vårdkunskaper alls. Andra problem vi stött på är att det läckt ut till andra boenden att det finns en smittad medboende på avdelningen eller i samma byggnad. Vem ansvarar för att detta ej sker? Innebörden av sekretesslagen borde diskutera på dessa boenden. Att förse MRSA-patienter med bärarkort är ej någon garanti för att förhindra nya utbrott på vårdinrättningar. Patienter läggs in på sjukhus under dygnets alla timmar! Kortet glöms bort, har tappats bort, ansvarig sjuksköterska meddelar inte sjukhuset! Ska det finnas bärarkort även vid andra multiresistenta bakterier eller inga kort alls? Hur allvarlig är risken för spridning av MRSA och andra multiresistenta bakterier. Ska vi bry oss om risken för smittspridning? Beroende på vilka erfarenheter och synsätt man har handläggs frågor runt MRSA olika! På vissa orter är det huvudsakligen vårdhygien som handlägger utbrott av MRSA, ibland sker det gemensamt med smittskyddsenheten. I vår region har vi fått erfara att om man skall lyckas med att förhindra vidare spridning är ansvaret gemensamt! För att få nationell konsensus bör RAF-STRAMA s handlingsprogram stå som mönster. En bedömning av vad som är en rimlig godtagbar risknivå har legat till grund för projektets handläggningen av MRSA i kommunal hälso och sjukvård i regionen. Ur epidemiologisk synpunkt är det värdefullt att veta vilken MRSA-stam patienten har men oberoende av stam är den initiala praktiska handläggningen idag alltid densamma. Kommer vi göra annorlunda framtiden? I Sverige finns idag ingen gemensam nomenklatur för stambenämning., men detta planeras att införas av Smittskyddsinstitutet under år 2002. Detta är ett måste för att kunna kartlägga och övervaka de epidemiologiska förhållandena. Förhoppningsvis kan SPAR-förslaget (strategiprogram för antibiotikaresistens) ge oss svaret på några av dessa frågor. Ytterligare en besparingsaspekt, både ekonomiskt och medicinskt är att vi inte någon gång under det aktuella utbrottet behövde ge upp och börja gardera för MRSA vid empirisk antibiotikabehandling. MRSA-projektet med framtaget handlingsprogram har inneburit en god investering för år 2001 och förhoppningsvis även för framtiden. Fem nya hygiensjuksköterskor har anställts i regionen. Utbrottet har varit kostsamt; odlingar, vård på infektionsklinik och projektet har kostat 27 miljoner kronor. Med tanke på dessa kostnader är varje nytt fall viktigt att diagnostisera och omhänderta. En betydande kompetenshöjning inom detta kunskapsområde har skett i Västra Götaland. MRSA i Västra Götaland - en projektsammanställning 11

Referens: 1. EpiNorth nr 1 volym 2 2001. Sid 4. 2. Seeberg S, Larsson L. Meticillinresistenta Staphylococcus aureus. Ett problem även i Sverige. Läkartidningen 1997;94:3174-6,9. 3. Socialtjänstlagen vad gäller för dig, januari 1998.Socialstyrelsen. 4. Verhoef J, Beaujean D, Blok H, Baar A, Meyler A, van der Werken C, et al. A Dutch approach to meticillinresistant Staphylococcus aureus Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999:18:461-6. MRSA i Västra Götaland - en projektsammanställning 12

Bilaga 1 MRSA-situationen i NU-sjukvården i Västra Götaland 1998-2001 1998: nder detta år påvisades MRSA-bakterier i odlingar från sammanlagt fem personer från Trestadsregionen. UAv dessa var en person utlandssmittad på Kreta. Kom hem för fortsatt vård och genomodlades. Befanns vara negativ i översiktsodlingar, men var infekterad i sitt trakeostoma. Spred stammen till en patient på rehabenheten. En 2-årig flicka från forna Jugoslavien hade MRSA i ett sår, vilket läkte och därefter har bakterier ej påvisats. I juni 98 överfördes en cancerpatient, tidigare vårdad på Sahlgrenska och NÄL, till infektionskliniken på Uddevalla sjukhus. Befanns då ha sepsis med MRSA. Vid typning av stammen befanns denna vara av tidigare okänd sort och fick namnet Sune -stammen. Ytterligare en patient vårdad på NÄL befanns ha samma stam och avled under sommaren -98. 1999: Under tiden januari-mars 99 visade sig sammanlagt åtta patienter och en i personalen från en kärlkirurgisk avdelning på NÄL vara smittade med Sune -stammen. På samma avdelning vårdades även urologpatienter. Under sommaren 1999 smittades en patient, som vårdats på urologenheten på Uddevalla sjukhus med Sunestammen trots genomodling av urologpersonal med sår eller andra riskfaktorer fann man ingen smittkälla. Nio personer hittades under 1998-99 smittade med EMRSA-16. Tre av dessa hade smittats vid ett utbrott på Kungälvs sjukhus. En person smittades på infektionskliniken Uddevalla sjukhus. Övriga hade vårdats på olika inrättningar på SU (neurologen, neuro-iva, ortopeden, öronkliniken). 1999 var ett tungt år vad gäller MRSA för infektionskliniken och smittskyddet i Trestad. Flera placeringsproblem uppstod vilka lösts mer eller mindre lätt. Flera av patienterna från kärlkirurgiska enheten har sedermera avlidit i sina grundsjukdomar. 2000: Ytterligare en person insjuknar med Sune -stammen, en patient skött på urologavdelning. på NÄL. Sammanlagt påvisas fyra nya fall med EMRSA-16 En av dessa utlandssmittad via multitrauma-iva-vård i England. En kvinna med bensår sannolikt smittad av maken, som vårdats på Kungälvs sjukhus i samband med utbrottet maj-99. En patient troligen sekundärsmittad på infektionskliniken i Uddevalla i samband med vård av senil MRSA-patient. 2001: Under året har hittills två patienter påvisats ha MRSA. En patient är smittad vid sjukhusvård i USA, placeringsdiskussion pågår för närvarande. En kvinna smittad med EBKS -stam. Finns hos ytterligare någon patient i regionen men inget utbrott noterat. Sammanlagt är 33 fall av MRSA anmälda under dessa år. Av dessa har 13 avlidit i sin grundsjukdom. 17 av de 20 kvarvarande patienterna bor i sitt eget hem, en person vårdas för närvarande på infektionskliniken och två bor i gruppboenden. Eva Lindhusen-Lindhé Bitr smittskyddsläkare Trestadsregionen Västa Götaland MRSA i Västra Götaland - en projektsammanställning 13

Bilaga 2 MRSA-situationen SÄS och Alingsås 2001-12-17 1998: Totalt 9 nya MRSA- fall. Av dessa var tre personer utlandssmittade varav en bärare av EMRSA-16 stammen. Övriga sex personer var bärare av olika stammar där några var tidigare kända. 1999: Totalt 25 nya MRSA- fall. Totalt 12 nya patienter med EMRSA-16. Därav tio stycken från två utbrott på Alingsås lasarett, ett under våren med 6 patienter och 1 personal samt ett mindre utbrott senhösten med 2 patienter och 1 personal. Dessutom förekom en smittspridning mellan ungdomar och i deras familjer med PB/SS - stammen, totalt 4 personer. Alla har haft problem med återkommande bölder och i vissa fall även utbredda eksem. För övrigt förekom enstaka mor-barn smitta och några patienter med utlandssmitta. 2000: Totalt 14 nya MRSA- fall Sju nyupptäckta fall av PB/SS- stammen Alla dessa personer har konex med tidigare patienter under 1999. 1 person med EMRSA-16 stammen 3 personer med utlandssmitta och ytterligare några nya fall av föregående års mor-barn -stam FJ - stammen. De senare fallen hade inget samband med varandra eller med tidigare upptäckta personer. Alla personer med FJ - stammen har upptäckts inom primärvården 2001: Totalt 18 nya MRSA- fall Nytt utbrott med EMRSA-16 stammen inom Alingsås området, totalt 7 patienter Vid efterforskning framkom det att alla patienterna hade svårläkta sår och behandlats vid diabetesfot mottagningar och i övrigt hade täta kontakter med lasarettet i Alingsås på grund av flera medicinska åkommor. Vissa av patienterna vårdades av samma personal inom den kommunala vården eller vid samma tillfälle på sjukhuset. Två patienter hade tidigare vårdats på Sahlgrenska Sjukhuset där man haft spridning av denna stam Ytterligare fyra nya fall av FJ - stammen verifierades ( 3 av dessa är smittspridning inom familjen). Alla fyra fall och även två från1999 har nu visat sig ha ett samband och har upptäcktes inom samma primärvårdsområde. Av övriga 11 nyupptäckta fall var 2 patienter utlandssmittade. Övriga hade okänd smittkälla och till stor del egna stammar. Sammanlagt är 66 fall av MRSA anmälda under dessa år. 14 patienter har avlidit i sin grundsjukdom 7 patienter bor och vårdas inom särskilda boendeformer i kommunen Resterande 45 patienter bor i det egna hemmet några med hjälp av hemtjänstpersonal Anne Palmé Hygiensjuksköterska Södra Älvsborgs Sjukhus Västra Götaland MRSA i Västra Götaland - en projektsammanställning 14