Indelning Mammografi Margareta Ternström Mammografiavdelningen SU/SS HT 2009 - Klinisk mammografi: Symptom, oro, kontroll efter behandling t.ex operation, malignitetsutredning, hereditet, hälsokontroll etc. - Allmän hälsokontroll/screening: Kvinnor mellan 40-74 åå 21 månaders intervall Dubbelgranskning Klinisk bedömning Radiologi Cytologi Trippeldiagnostik! Mammografi Ductografi Ultraljud MRT Radiologiska metoder Projektioner CC = cranio-caudal strålriktning MLO = 60 graders rörvinkling ML = 90 graders rörvinkling CC + MLO alltid vid screening ML som tillägg vid vidare utredning och vid kliniska patienter Komplement: konbilder och förstoringsbilder, vinklade bilder, stereo Ductografi Sekretion från bröstvårtan Serös Blodig Spontan Kontrast i aktuell mjölkgång Diagnoser Intraductalt papillom Ductal cancer in situ 1
Ultraljud indikationer Palpationsfynd Mammografisk förtätning Täta bröst Ledning vid punktioner: FNA, core biopsi, indikering, dränage Implantat Kontroll efter bröstcancer Ärr Axill Ultraljud begränsningar Begränsad geometrisk upplösning Cancer in situ syns vanligen inte Cancer kan vara svårt att se i fettrika bröst Kan vara tidskrävande och är beroende av undersökaren Magnetisk resonansundersökning I speciella fall : Familjär förekomst av bröstcancer Vid implantat och oklar knöl i bröstet Oklar primärtumör Preoperativt: multifocalitet, multicentricitet eller infiltration Fettvävnad ser mörk ut på mammografi och ultraljud Mammografi Sonografi Körtelvävnad ser ljus ut på mammografi och ultraljud Cancer ser ljus ut på mammografi men är mörk på ultraljud Mammografi Ultraljud Mammografi Ultraljud 2
Mammografi och ultraljud kompletterar varandra Mammografi Förkalkningar: enda tecknet hos 20% Avgränsade förändringar: 63% är maligna Stråliga förändringar: 93 % är maligna och 65% av alla tumörer är stråliga De vanligaste cancerformerna Prognos DCIS Ductal cancer Lobulär cancer Tubulär cancer Mucinös cancer Medullär cancer Papillär cancer Låg risk DCIS Ductal cancer grad 1 Tubulär cancer Mucinös cancer Prognos Medelhög risk Ductal cancer grad 2 Lobulär cancer Medullär cancer Hög risk Ductal cancer grad 3 Prognos 3
Fallexempel 1 Kvinna född 1960. Förstagångs screening 2005 Mammografifynd 6 cm stor cluster med mikrokalk Tekoppsliknande i horisontell strålriktn. Rundade i vertikal strålriktning Horisontell strålriktning Vertikal strålriktning Konklusion Typisk benign kalk Ingen åtgärd Teacup type of calcifications hör till den typ av kalk som är säkert benign. Ingen ytterligare utredning krävs. 4
Fallexempel 2 Kvinna född 1957. Första screening 2004 Fynd Skrumpning av vä bröst Svåravgränsad strålig förtätning, ca 30 mm, omfattar större delen av bröstet Konklusion Klart malignt utseende Selekteras till vidare utredning - sonografi och cytologi i första hand Ultraljud Lågekogen Oskarp Skuggbildande Suspekt lymfkörtel i vänster axill 5
Cytologi Konklusion Påtagligt cellrikt Cellerna storleksökade Dissociation Malignt körtelepitel Stor cancer med skrumpning av bröstet Neoadjuvant cytostatikabehandling Nålbiopsi för receptorbestämning inför terapi Nålbiopsi Neoadjuvant cytostatika Invasiv lobulär cancer Receptorpositiv Tumören krymper från ca 30 till 25 mm Kirurgi planeras Kirurgi Mastectomi med axillutrymning PAD Starkt regressivt förändrad invasiv bröstcancer Blandat lobulär och ductal differentiering Ingen axillmetastas påvisad 6
Det är inte ovanligt att en stor bröstcancer orsakar en skrumpning av bröstet, d.v.s. bröstet blir mindre än det friska Fallexempel 3 Kvinna född 1956. Andra gångs screening 2005 push away Fynd Nytillkommen ca 5 cm stor rundad förtätning i hö bröst Ställvis något oskarp kontur Flera små liknande förtätningar, men oförändrade jämfört med tidigare 7
Ultraljud Solid Välavgränsad Måttlig vaskularisering Konklusion Nytillkommen stor förtätning hos 49-årig kvinna Ställvis oskarp Solid Troligen ett fibroadenom, men malignitet kan inte uteslutas Cytologi eller nålbiopsi är indicerat Cytologi Rikligt utbyte Bilden av ett fibroadenom, men viss polymorfism och dissociation Konklusion Fibroadenom med lätt atypi. Nålbiopsi eller kirurgisk biopsi är indicerat PAD Fibroadenom utan atypi Diskussion Fibroadenom visar ofta cytologisk atypi, ibland t.o.m. cancerdiagnos Nålbiopsi eller kirurgisk extirpation blir ofta nödvändigt Undvik axillutrymning innan histologisk diagnos 8
Fallexempel 4 Kvinna född 1936. Screening för 9:e gången 2005 Fynd Två nytillkomna förtätningar i vä bröst 8 resp. 10 mm stora Oskarpt avgränsade Ultraljud Relativt välavgränsade förändringar men konturen är inte skarp Högekogent bräm Konklusion Nytillkomna förtätningar med oskarp kontur hos 69-årig kvinna inger malignitets-misstanke Ultraljud stärker denna misstanke Ultraljudsledd finnålspunktion utförs 9
Cytologi Rikligt utbyte Cell- och kärnpolymorfism Dissociation Cytologiskt malignt i båda förändringarna Åtgärd Sektorresektion med sentinel node planeras Tumörerna ej palpabla varför ultraljudsledd indikering och hudmarkering Preparatröntgen och ultraljud av preparatet Indikering Preparatröntgen En ståltråd med vinklad topp förs in i en nål Ultraljudsledd punktion genom förändringen varefter nålen dras ut och tråden lämnas kvar Kontrollröntgen för att verifiera läget Preparatet undersöks medan patienten sover Operatören meddelas per telefon om förändringen finns med eller ej Förändringen markeras på bilden för att underlätta utskärningen för patologen PAD Två konfluerande foci av invasiv ductal cancer, tillsammans 31 mm Konfluerande foci av ductal cancer in situ, tillsammans 57 mm, radikalt avlägsnat Ingen påvisad metastas i sentinel node En 8 + 10 mm stor förändring visar sig vara en 57 mm stor cancer varav 31 mm invasiv 10
Fallexempel 5 Kvinna född 1952. Remiss från vårdcentral 2004 p.g.a. nytillkommen ärtstor ytlig resistens i vårtgårdskanten kl. 6, vänster bröst. Mammografifynd 12 mm stor förtätning med lite ojämn täthet Oskarp kontur, men övervägande benign prägel Ultraljudsfynd Oregelbunden process Två lågekogena foci med högekogen periferi 11
Konklusion Övervägande benignt utseende, men lite oskarp kontur och ekogen randzon kring lågekogen process inger liten malignitetsmisstanke Cytologi/histologi är absolut indicerat (som vanligt) Cytologi Mycket cellrika prover Lätt atypiska körtelepitelceller Bilden domineras av mesenchymala dissocierade celler Misstanke på phyllodestumör, dock utan påtaglig atypi Kirurgi Lokal extirpation av palpabel förändring PAD Uttalad atypi av körtelepitel Mycket mitosrik spolcellig komponent Bilden av ett carcinosarcom, ej radikalt avlägsnad Kompletterande immunhistokemi Myoepitel kring alla körtelstrukturer talar för att det endast är den mesenchymala delen som malignifierat. Diagnos: Malign phyllodestumör Kompletterande kirurgi Mastectomi Axillutrymning 12
Kompletterande PAD Liten rest av malign phyllodestumör Ingen metastas påvisad Phyllodestumör omfattar den mesenchymala delen av bröstvävnaden -bindväven. Drabbar alla åldrar, men mer sällan mellan 30 och 60 å.å Den är oftast benign, men recidiverar lätt och kan malignifiera, varför man försöker avlägsna radikalt. Benign phyllodestumör kan vara mycket snabbväxande. Maligna former är sarcomatösa och kan metastasera. Fallexempel 6 Kvinna född -54 Mammografi november -04 normal Januari -05 ömhet, svullnad och rodnad vänster bröst Därefter minskad svullnad, men kvarstående lätt palpationsömhet Mammografi och ultraljud februari -05 Cytologi Högt differentierad mammarcancer Normal Kl 5 och 2 cm från mammillen Diameter 13 mm Malignt utseende 13
Indikering Preparatröntgen Som vägledning för operatören läggs ståltråd in i tumören PAD 20 x 12 x 25 m.m solid, fast, oregelbunden tumörhärd Invasiv ductal cancer med komponent av DCIS med medelsvår till svår atypi BRE-poäng 7 Slutsats Svårpalpabel tumör med ömhet, svullnad och rodnad som initiala symptom, därefter enbart kvarstående lätt ömhet Ömhet är i regel inget kardinalsymptom på bröstcancer, men sammantaget med övriga symptom måste bakomliggande malignitet uteslutas Fallexempel 7 Man född -58 Vårdad för blödande ulcus Sökte akut med misstänkt epidydemit och man fann en drygt 20 mm stor resistens i höger bröstkörtel, samt en något mindre i vänster. Tidsaspekt oklart 14
Mammografi Två förändringar, höger: A: Kl.1 4 cm från mammillen Diameter 35 mm Oskarpt avgränsad Malignt utseende B: Kl. 7 5 cm från mammillen Diameter 7 mm Skarpt avgränsad, oklar genes Vänster sida normal Ultraljud A: Kl. 1, höger 7 cm från mammillen Diameter 39 mm Oskarp, patologiska kärl Malignt utseende B: KL.7, höger 2 cm från mammillen Diameter 7 m.m Välavgränsad Ospecifikt, men mer benignt utseende Vänster sida: lipom, bild saknas Cytologi: I båda lokalerna bild som vid plasmocytom PAD: Ventrikelbiopsier: Atypiska plasmocytom med hög proliferationsgrad Vänster testikel: Malign plasmacellstumör, där man får överväga atypiskt plasmocytom alt. immunoblastiskt lymfom Höger underarm: Hud med malign plasmacellstumör, av samma typ som i testikeln Plasmocytom Plasmocytom = myelom (defenitionsfråga, om en lytisk förändring kallas det myelom) Drabbar män och kvinnor lika 500 fall/år ca och de flesta är över 60 år Medianöverlevnad = 3 år Ju yngre patient, ju mer aggressiv. Ingen botas Behandling: Yngre än 60 år: Autolog transplantation och cytostatika Om bara i en lokal: strålning. Utvecklas dock alltid till myelom Kvinna född 46 Hälsokontrollpatient Fallexempel 8 15
Mammografi Antytt ökad stråkighet cranialt vänster sida Mammografi Mikroförkalkningar Diameter 40 mm Ultraljud Kl. 1 4 cm från mammillen Diameter 48x26 m.m Lågekogen, oskarp Malignt utseende Cytologi Åtgärd Ductal cancer Mastectomi ( tumör större än 30 mm) PAD 64 mm stor invasiv ductal tumör, med utbredd DCIS Slutsats Det kan vara svårt att säkert storleksbedömma en cancer med mammografi och ultraljud Kalkinnehållande tumörer är ofta betydligt större an vad storleken på kalkområdet anger Viktigt med bra marginal vid operation 16
Fallexempel 9 Kvinna född -54 Söker p.g.a mammillindragning och konsistensökning höger bröst Mammografi Normal Ultraljud Kl. 4 Retromammillärt Diameter 20 mm Oskarp, lågekogen Kärl och kalk Malignt utseende Cytologi: Ductal cancer PAD: 36 mm stor invasiv ductal cancer med extensiv DCISkomponent Sentinal node positiv. Metastaser i 3 av 15 lymfkörtlar Slutsats Indragning av mammillen är vanligt med ökad ålder, men det kan också vara ett tecken på bröstcancer och bakomliggande malignitet måste uteslutas Mammillnära tumörer behandlas ofta med mastektomi, då det traditionellt har varit svårt att få centrala sektorer att läka bra, pga problem med lymfdränaget Fallexempel 10 Kvinna född -65 BRCA-1 mutation och följs årligen med mammografi, ultraljud och MR Mammografi och ultraljud augusti -08 normala MR september visar utbrett område med kärl i övre mediala kvadranten höger bröst. Inget fokalt 17
Ultraljud oktober Patientens kurva 2 förändringar: Kl. 12-1 4 cm från mammillen A: Mest lateralt och djupast diameter 6 m.m B: Medialt diameter 4 m.m Fritt intervall A-B = 5 m.m Summa diameter 16 m.m Typiskt malign kurva Cytologi A: Maligna körteldifferentierade celler B: Malignmisstänkt atypi Indikering Mastektomi Preparatröntgen 18
Åtgärd: Mastektomi PAD: 4 x 4 mm stor invasiv ductal cancer, med 24 x 23 mm stor DCIS och enstaka foci av lobulär cancer in situ Slutsats Mammografi och ultraljud räcker inte alltid till MR kan användas som problemlösare och påvisa misstänkta områden Fallexempel 11 Kvinna född -70 Själv känt knöl sedan 6 månader lateralt vänster bröst Mamma bröstcancer vid 40 å.å Remmitterande doktor känner ingen knöl Mammografi Vänster bröst Kl.2 6 cm från mammillen Kluster med malign kalk Björkhängen Ultraljud Kl. 2 och 6 cm från mammillen Diameter 20 mm Lågekogen, oskarp, kalk Intraductala förkalkningar Palpabel 19
Cytologi Mycket sparsamt utbyte med atypi. Ny punktion eller biopsi föreslås PAD Slutsats Som undersökande doktor är det viktigt att ta kvinnans symptom på allvar! Pekar kvinnan ut ett distinkt område, gå alltid vidare med mammografi- även om du själv inte känner något Trippeldiagnostik! Corebiopsi. Invasiv cancer, snarast av ductal typ Tips inför patientmötet En kvinnas bröst är ofta olika stora Alla kvinnor har ibland ont i sina bröst, ofta cykliska besvär Sekretion från mammillen är oftast normalt, färgen varierar, t.ex vit, grumlig, gul, blågrönaktig, brun Vattenklar eller blodig sekretion som kommer spontant bör kollas- är dock oftast benignt (papillom) Eksem runt och på mammillen, ffa ensidigt, bör kollas- Paget? Stansbiopsi Tips inför patientmötet Hudfjälliga/fnasiga mammiller är normalt Alla bröst är knöliga. Viktigt känna igenom regelbundet, veckan efter mens En malign förändring minskar aldrig i storlek Cystor kan komma väldigt snabbt och göra mycket ont Smärta är sällan uttryck för cancer Tips inför patientmötet Det vanligaste är alltid vanligast, men. Ta alltid patientens oro på allvar Var lugn, saklig och ärlig 20