REGIONALT VÅRDPROGRAM FÖR MAMMOGRAFISCREENING OCH RADIOLOGISK BRÖSTDIAGNOSTIK RKM

Transkript

1 REGIONALT VÅRDPROGRAM FÖR MAMMOGRAFISCREENING OCH RADIOLOGISK BRÖSTDIAGNOSTIK RKM

2 Här finner ni aktuella vårdprogram, riktlinjer och rapporter: Regionalt cancercentrum väst Sahlgrenska Universitetssjukhuset GÖTEBORG Tfn Fax E-post Hemsida 2

3 Innehållsförteckning Arbetsgruppen RKM... 4 Inledning... 5 Nytt sedan föregående vårdprogram... 6 Vårdkedjeprocessen vid mammografiscreening... 6 Bild Vårdkedjeprocessen mammografiscreening... 7 Medicinskt ansvar vid olika steg i vårdkedjan... 8 Definition... 8 Bokningar till mammografiscreening... 9 Undersökningskoder... 9 Mammografiscreening... 9 Kvinnor som uteblir från screeningundersökning Kvinnor som upptäckt en knöl Gravida och ammande kvinnor Antal projektioner Frågor i samband med undersökning Granskning Normalsvar Svar till kvinnor som anger palpabla fynd vid screeningtillfälle Kvinnor som inte ska kallas till mammografiscreening När mammografiscreening inte kan utföras på grund av funktionsvariationer Kvalitetsarbete Diagnostik Klinisk mammografi Kvinnor under 30 år Män Ultraljudsundersökning av bröst Indikationer Ultraljudsundersökning av lokala lymfkörtelstationer Ultraljudsundersökningens omfattning Punktioner Indikationer för punktion av bröstförändringar Primär provtagning Sekundär provtagning (ompunktion): Röntgenkontroller Trippeldiagnostik Multidisciplinär bröstkonferens Rapportering/uppföljning Länkar

4 Arbetsgruppen RKM Ordförande Maria Edegran Unilabs Susanne M Schmidt Connie Grön Angelica Holmbäck-Svensson NU-sjukvården/Uddevalla Ulla Karlsson Viktoria Martinsson Berit Thomsen SU Claes Norrby Ing-Marie Reuterberg Ingela Klingberg Christina Johansson Processägare mammografi. Överläkare och medicinsk ledningsfunktion mammografi, NU-sjukvården Överläkare, medicinskt ansvarig mammografi Skaraborg Driftchef, sjuksköterska onkologi, mammografi Skaraborg Medicinsk sekreterare/superanvändare mammografi Skaraborg Klinikassistent, NU-sjukvården Biträdande avdelningschef mammografi NU-sjukvården Röntgensjuksköterska NU-sjukvården Överläkare, medicinsk ledningsfunktion mammografi, SU Vårdenhetschef mammografi, SU Systemadministratör, SU Systemadministratör/röntgensjuksköterska, SU Regionalt cancercentrum väst Nils Conradi Chef, Regionalt cancercentrum väst Anna-Karin Dahl Utvecklingsledare Zakaria Einbeigi Överläkare onkologi, SU, regional processägare Roger Olofsson Processägare bröstkirurgi 4

5 Inledning Det första regionala vårdprogrammet för radiologisk bröstdiagnostik inom den västra sjukvårdsregionen kom ut 2012, och hade arbetats fram inom ett nätverk med medarbetare från samtliga verksamheter som bedriver radiologisk bröstdiagnostik inom Västra Götalandsregionen (VGR) kallat RUMH (Regional Uppföljning av Mammografisk Hälsokontroll) under ledning av Regionalt Cancercentrum väst. Sedan dess har nätverket bytt namn till RKM (Regionalt Kvalitetsråd Mammografi). Det är nu dags för en uppdatering av riktlinjerna. Målen för RKM-gruppen har varit flera, och omfattar förutom screening även klinisk bröstdiagnostik; - Ta fram en gemensam mall för statistisk jämförelse av verksamheterna, både internt och externt. - Sammanställa information och vidta åtgärder som leder till ett ökat deltagande i mammografiscreeningen för den kvinnliga befolkningen. - Arbeta för att all radiologisk bröstdiagnostik ska bedrivas på ett likartat sätt i hela regionen genom att tillsammans arbeta fram gemensamma metoder och best practice både vad gäller inbjudningar och arbetsmetoder. - Arbeta för ett förbättrat samarbete mellan regionens mammografiavdelningar. - Verka för att mammografiverksamheterna ska arbeta i samma digitala nätverk i hela regionen, så att information kan utbytas mellan avdelningarna till gagn för invånare och patienter. - Verka för att verksamheterna ska arbeta med samma kvalitetsparametrar i ett gemensamt nätverk. - Arbeta för kortare ledtider genom ett effektivare och förbättrat samarbete med övriga verksamheter som också deltar i bröstverksamhet såsom cytologi-, patologi-, onkologi- och kirurgiverksamheter. - Delta i utvecklingen av samarbete, kvalitetsutveckling och informationsutbyte på nationell nivå. - Arbeta för en god kompetensförsörjning inom bröstdiagnostiken. Vi hoppas att dessa riktlinjer ska bidra till ett förbättrat omhändertagande av kvinnor inom den bröstdiagnostiska verksamheten. Maria Edegran Ordförande RKM-gruppen Regionalt cancercentrum Väst 5

6 Nytt sedan föregående vårdprogram Sedan föregående vårdprogram skrevs har nationella undersökningskoder för den radiologiska bröstdiagnostiken tagits fram. Dessa har redan implementerats i regionen, och är nu de koder som ska användas. SKL har arbetat fram nationella kallelsebrev och svarsbrev för mammografiscreening, som nu införs i stora delar av Sverige. RKM rekommenderar att dessa brev också ska införas i den västra sjukvårdsregionen. Kvinnor som uteblir från sin screeningundersökning, utan att lämna återbud bör enligt nationella rekommendationer få en påminnelse, med ny tid till screening. Detta är redan infört i regionen. För att kunna uppnå ett högt deltagande i screeningen är det viktigt att det är lätt att boka om sin mammografitid. Det ska därför gå att omboka sin tid fritt mellan alla mammografiavdelningar i regionen. Enligt patientlagen ska kvinnor också kunna boka om sin mammografiscreening till annat landsting. För att underlätta detta behöver systemet med webtidbok byggas ut så att det omfattar hela regionen. En gemensam databas för mammografiverksamheterna och ett gemensamt kallelsekansli som skickar ut kallelser i regionen, samt hanterar ombokningar skulle också underlätta detta. I detta dokument har det också lagts till riktlinjer för vilka bilder som bör tas vid klinisk mammografi. Ultraljud rekommenderas nu som förstahandsmetod för diagnostik för kvinnor under 30 år, istället för tidigare 25 år. Detta är en anpassning till det nationella vårdprogrammet för bröstcancer. Ytterligare riktlinjer angående radiologisk bröstdiagnostik finns i det nationella vårdprogrammet för bröstcancer. Vårdkedjeprocessen vid mammografiscreening Mammografisreeningprocessen är en beskrivning av händelsekedjan från inbjudan till screening till friskbrev alternativt kirurgisk behandling. Det stora flertalet kvinnor (cirka 97 procent) kommer att få ett friskbrev efter screeningundersökningen. Efter beslut om selektion återkallas cirka 3 procent av kvinnorna för kompletterande undersökning med mammografi och ultraljud. Av dessa kommer ytterligare cirka 2 procent att få friskbesked. Den grupp (cirka 1 procent) som återstår går vidare i processen till provtagning med antingen finnålspunktion eller corebiopsi. I samband med beslut om biopsi eller provtagning för cytologi betraktas kvinnan som patient, och får en patientansvarig läkare. Det är viktigt för kvalitetssäkringen att den bröstdiagnostiska kedjan hålls samman, att både screening och efterföljande bilddiagnostik utförs och granska av samma enhet. Bröstkonferens: Vid bröstkonferensen bör radiolog, kirurg, onkolog, patolog/cytolog och bröstsköterska delta. Vid bröstkonferensen tas beslut om fortsatt handläggning: friskbesked eller fortsatt utredning eller behandling. 6

7 Bild Vårdkedjeprocessen mammografiscreening Kallelse/Ombokning Undersökning Granskning Friskbrev Besked om selektion Kompletterande mammografi och ultraljud Kvinnan blir patient Klinisk undersökning av bröstkirurg eller delegerad Punktion Friskbesked Multidisciplinär bröstkonferens Operation PAD 7

8 Medicinskt ansvar vid olika steg i vårdkedjan Ansvarig 1. Friskbesked efter screening. Radiologen 2. Selekterad, friskbesked efter kompletterande Radiologen mammografi och ultraljud. 3. Selekterad. Typisk cysta som punkteras. Klar Radiologen cystvätska som kastas. Friskbesked. 4. Selekterad. Kvarstående misstanke efter Kirurgen kompletterande mammografi och ultraljud. Till kirurg. Punktion. Bröstkonferens Definition Klinisk Mammografi Kvinnan kommer på remiss från klinisk läkare eller kommer för utredning efter selektion från screeningundersökningen. Patient söker med eller utan symptom. (Oro kan räcka för att söka). Patienter kan vara kvinnor eller män utan specifik ålder. Vid besök utförs komplett bildserie inklusive ultraljud i de allra flesta fall. Om provtagning behöver utföras görs det oftast i samma seans. Resultat av undersökning skickas till remittent, och vid patologiska fynd också till bröstmottagningen, från mammografiavdelningen. Vid behov till vidare utredning eller vård remitteras patient till bröstmottagningen. Screening-mammografi Alla kvinnor i en viss åldersgrupp inom en region inbjuds av landstinget/regionen med regelbundna intervall till screeningmammografi. Kvinnan har inga kända symptom vid inbjudan. Inbjudan till kvinnor år med 21 mån intervall (VGR).* Två bilder av varje bröst tas vid screeningundersökningen. Bilderna granskas av två oberoende mammografiläkare. Om fortsatt undersökning krävs selekteras kvinnan. Svar skickas direkt till kvinnan: frisk brev, eller kvinnan selekteras för kompletterande mammografi och ultraljud och eventuell provtagning. Vidare utredning och vård sköts av bröstteamet efter gemensamt beslut vid multidisciplinär konferens.** * Socialstyrelsen rekommenderar att kvinnor mellan års ålder ska bjudas in till mammografiscreening med månaders intervall. Många landsting erbjuder tätare undersökningar (var 18:e månad) till kvinnor i det yngre åldersintervallet. I VGR bjuds kvinnor från år in till screening med 21 månaders intervall, som en kompromiss, pga. de mobila enheterna i regionen. ** De flesta Bröstcentra arbetar med både klinisk radiologisk bröstdiagnostik på kvinnor som kommer på remiss från klinisk läkare och med mammografiscreening. Både kliniska patienter och screeningpatienters vidare vård diskuteras vid multidisciplinära bröstkonferenser varje vecka, om utredningen har påvisat förändringar som har motiverat provtagning, samt vid behov. 8

9 Bokningar till mammografiscreening Enligt nationella rekommendationer för ökat deltagande i mammografiscreening bör ett enkelt och tillgängligt ombokningssätt på internet införas i hela landet. I VGR finns en webtidbok för ombokning av mammografiscreening, men den fungerar hittills inte i hela regionen. Ambitionen är att kvinnor ska kunna boka om sin screening fritt mellan mammografiavdelningar i regionen, med hjälp av webtidboken. Så snart det finns möjlighet till det ska alla mammografiavdelningar ansluta sig till web-tidboken. Det ska också vara fritt att omboka sin screeningundersökning mellan regionens mammografiavdelningar per telefon. När kvinnor ombokar sin screening mellan olika mammografiavdelningar är det viktigt med hänsyn till patientsäkerheten att mammografiavdelningarna på ett enkelt sätt har tillgång till varandras tidigare undersökningar, både bilder och utlåtanden. RKM-gruppen rekommenderar därför att en gemensam databas för RIS ska införas i regionen. Detta skulle också underlätta samordning med ett gemensamt kallelsekansli, och skulle kunna ge en enklare koppling mot kvalitetsregister, mm. Ett gemensamt kallelsekansli för mammografiscreeningen inom regionen skulle ha administrativa fördelar, underlätta samordningen, samt kvinnors möjlighet att enkelt boka om sin screening fritt. Om man efter pågående förstudie beslutar om att införa ett gemensamt kansli för att kalla till screeningmammografi, samt hantera ombokningar, inom regionen bör alla regionens mammografiavdelningar ansluta sig till det. RKM rekommenderar också att avgiften för mammografiscreening slopas. Avgiftsfri mammografi har visat sig öka deltagandet i screeningen. Undersökningskoder Nationellt beslutade undersökningskoder ska användas inom bröstdiagnostiken i regionen, länk Egna undersökningskoder utöver de nationella koderna får inte användas. Vid behov av att lokalt skilja på undergrupper inom samma undersökningskod kan ett suffix, med ett par bokstäver läggas till efter den femsiffriga nationella undersökningskoden. Mammografiscreening Mammografiscreening erbjuds kvinnor i åldrarna år. Intervall mellan undersökningarna är, på grund av en anpassning till de mobila enheterna, 21 månader i Västra Götalandsregionen. Kliniska undersökningar som sker på remiss inom intervallet påverkar normalt inte 21-månadersintervallet. Då klinisk mammografi genomförts i nära anslutning (mindre än 6 månader) till den planerade mammografiscreeningen kan denna skjutas upp 1-3 månader. Det nationella kallelsebrev till mammografiscreening som har arbetats fram av SKL bör användas inom regionen så snart det finns möjlighet, länk 9

10 Kvinnor som uteblir från screeningundersökning Kvinnor som uteblir passivt, utan att lämna återbud, från sin screeningundersökning ska erhålla en påminnelse, med en ny tid till screening inom 3 månader från den ursprungliga tiden. Kvinnor som upptäckt en knöl Kvinnor som känner en knöl och har fått en inbjudan till mammografiscreening ska antingen komma på en klinisk undersökning, eller komma på sin mammografiscreening. Kvinnor som känner en knöl men inte har fått en inbjudan till mammografiscreening hänvisas till läkare (vårdcentral/bröstmottagning) för remiss till klinisk mammografi. Gravida och ammande kvinnor Den tidigare rekommendationen har varit att inte undersöka gravida, och att vänta med screeningen tills mellan tre och sex månader efter avslutad amning. Konsekvensen av detta kan bli att en kvinna får en fördröjning av sin första screeningundersökning eller ett utökat intervall på många år. Det östrogenpåslag som graviditet och amning innebär kan påskynda en tumörs tillväxthastighet, och gravida eller ammande kvinnor bör därför inte avstå från mammografiundersökningen. Graviditet utgör inget hinder för mammografiundersökning i strålskyddshänseende eftersom livmodern inte befinner sig inom det primära strålfältet, och den spridda strålningen är av sådan karaktär att stråldosen till fostret är försumbar jämfört med den naturliga bakgrundsstrålningen. Det är kvinnans tillstånd som får avgöra om undersökningen tekniskt går att genomföra månaden/månaderna innan beräknad förlossning. För att undvika onödig osäkerhet och oro ska personalen före undersökningen försäkra sig om att kvinnan har informerats om, och har förstått, att risken för strålningsrelaterade fosterskador är obefintlig. Amning är i sig inget hinder för att utföra mammografiscreening. Undersökningen ska föregås av att brösten först ammats tomma (ammats ur). Om kvinnan på grund av sin situation vill avvakta med undersökningen ska hon informeras om att hon kan göra undersökningen inom tre månader. Ambitionen är att screeningtillfället inte senareläggs mer än cirka tre månader. Antal projektioner Mammografiscreening genomförs med två projektioner per bröst. Även bröstcanceropererade som återgår till mammografiscreening ska undersökas med två projektioner per bröst. Kvinnor med bröstproteser undersöks med två projektioner per bröst. Frågor i samband med undersökning Känner du någon knöl, eller andra besvär från brösten? Ärftlighet Hormonbehandling Tidigare operation för benign/malign förändring Tidigare mammografi var och när? 10

11 Granskning Alla undersökningar granskas av två oberoende mammografiskt kunniga radiologer, så kallad dubbelgranskning. Efter speciell utbildning och individuell bedömning, kan en röntgensjuksköterska med erfarenhet av mammografi delta i granskningsarbetet, undersökningarna ska då också granskas av en erfaren bröstradiolog. En del undersökningar föranleder ytterligare granskning och diskussion varvid koncensus kring friskförklarande alternativt återkallande uppnås. Normalsvar Undersökta kvinnor ska få skriftligt svar på undersökningen inom 2 veckor. SKL har arbetat fram mallar för nationella svarsbrev, se länk: Dessa bör börja användas i regionen så snart det är möjligt. Följande alternativ till svarsbrev finns: Svarsbrev, friskbrev Ny inbjudan, kompletterande undersökning (selektionsbrev) Ny inbjudan, teknisk komplettering I det fåtal fall där undersökningen inte går att genomföra adekvat på grund av funktionshinder, och bedömbara bilder saknas får man ta ställning till om kvinnan ska sättas på spärrlista, och ett individuellt brev skickas till kvinnan. Svar till kvinnor som anger palpabla fynd vid screeningtillfälle Tidigare känt/undersökt symptom med benignt utfall: Friskbrev Tidigare känt oförändrat symptom: Friskbrev Tidigare känt symptom som förändrats i storlek eller karaktär: Selektionsbrev Nya palpabla fynd: Selektionsbrev Kvinnor som inte ska kallas till mammografiscreening 1. Bilateral mastektomi. 2. Deltar i annat uppföljningsprogram efter bröstcanceroperation. 3. Permanenta funktionshinder som omöjliggör mammografi. 4. Skriftligt avböjande från kvinnan på specifik NEJ talong där information ges om att kvinnan själv måste kontakta mammografienheten om man åter vill delta i mammografiscreening. Skriftlig bekräftelse från mammografienheten ska skickas till kvinnan. När mammografiscreening inte kan utföras på grund av funktionshinder För ett mycket litet antal kvinnor/år innebär svåra funktionsvariationer att mammografiscreening inte kan utföras. Försök till bildtagning blir undermålig och undersökningen kan inte bedömas. För dessa kvinnor finns inget fullgott radiologiskt undersökningsalternativ. Tänkbara metoder som skulle kunna ersätta mammografiscreening är klinisk undersökning och ultraljud. Enbart klinisk undersökning som screeningmetod har i kontrollerade studier visat sig ha alltför låg sensitivitet och specificitet. Inte heller har man vetenskapligt kunnat visa att ultraljud skulle 11

12 kunna ersätta mammografi som screeningundersökning. Ultraljud av bröst som screeningmetod är inte evidensbaserat. Studier har visat att metoden inte är enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Slutsatsen blir att det för kvinnor som inte kan genomgå mammografi inte finns några alternativa screeningmetoder som uppfyller kraven på vetenskap och beprövad erfarenhet. Information ges om att kvinnan inte kommer att inbjudas till fortsatt mammografiscreening, samt om hur man gör vid symptom eller förändring i brösten. Information och skriftlig instruktion ges också om självundersökning. Kvinnor med symptom och/eller knöl där mammografiscreening inte kan genomföras undersöks med riktad mammografi, ultraljud och/eller punktion. Se Broschyren Råd till dig som inte kan delta i mammografiscreening RUM H 2011 Kvalitetsarbete Alla mammografiavdelningar ska arbeta för ett ökat deltagande i mammografiscreeningen. Arbetet bör omfatta åtgärder för att identifiera grupper med lägre deltagande i screeningen, och riktade insatser till identifierade grupper. Det finns många olika typer av grupper där lägre deltagande kan förekomma, det kan gälla t ex geografiska områden, ålder, funktionshinder och utländsk härkomst. Alla mammografiavdelningar bör analysera sina intervallcancerfall. Som intervallcancer räknas all bröstcancer som diagnosticeras i screeningpopulationen efter ett föregående friskbesked från screening, men före nästa inbjudan till screening har skickats ut. Varje mammografiavdelning bör arbeta kontinuerligt och strukturerat för god bildkvalitet. Diagnostik Klinisk mammografi Klinisk mammografi görs då kvinnor kommer på remiss, eller när kvinnor kommer för utredning efter en selektion från screeningundersökningen. När kvinnor som selekterats från screeningen återkommer för utredning bör screeningundersökningen kompletteras med en rak sidobild på det aktuella bröstet, samt ytterligare bilder efter behov. När kvinnor i screeningåldern kommer på remiss mellan screeningundersökningarna, och det har gått kortare tid än 6 månader sedan senaste mammografiundersökningen ska en individuell bedömning av antalet mammografibilder som behöver tas göras. Om kvinnan är över screeningåldern, eller det har gått minst 6 månader sedan senaste screeningundersökningen utförs en mammografiundersökning med 2 projektioner bilateralt. Om kvinnan känner en knöl i bröstet bör undersökningen också omfatta en rak sidobild på aktuell sida, samt eventuellt ytterligare bilder efter behov. Ultraljudsundersökning kan utföras som komplement. 12

13 Kvinnor under 30 år Det är extremt ovanligt att kvinnor under 30 år drabbas av bröstcancer. I de allra flesta fall har dessa unga kvinnor även hereditet för bröstcancer. Unga kvinnors bröstvävnad absorberar mer strålning än äldre kvinnors bröst. Detta innebär att unga kvinnor med bröstsymptom inte ska genomgå mammografi i första hand. Då de söker för symptom från brösten ska de rekommenderas att vända sig till vårdcentral eller bröstmottagning för undersökning. Vid fynd som kräver vidare utredning bör de antingen remitteras till cytologi-avdelning för punktion i palpation eller till en mammografiavdelning. Ultraljud bör användas som förstahandsmetod för kvinnor som är under 30 år. För kvinnor mellan 25 och 30 år kan man, beroende på indikation, överväga en fåbildsmammografi, med endast MLO-bilder. Även för gravida och ammande kvinnor kan ultraljudsundersökning användas som förstahandsmetod. Om man vid ultraljudsundersökning upptäcker en avvikande bröstförändring ska provtagning utföras. Om cytologisk undersökning påvisar malignitetsmisstanke ska en mammografiundersökning utföras i den vidare utredningen. Detta undantag från tillämpningen av klinisk mammografi skall inte tillämpas för andra grupper av kvinnor. Män Bröstcancer är en relativt ovanlig cancerform hos män men årligen drabbas cirka 40 män i Sverige av denna tumörform. Det är framför allt äldre män som diagnostiseras med bröstcancer. Då den kliniska bedömningen ger misstanke om malignitet ska radiologisk bröstundersökning utföras på precis samma sätt som då kvinnor undersöks och utreds på grund av cancermisstanke. Betydligt vanligare diagnos hos män är gynekomasti som innebär att vävnaden bakom bröstvårtan tillväxer och ofta blir öm. Detta tillstånd kan gå tillbaka av sig själv eller i vissa fall leda till operation och avlägsnande av vävnaden retromamillärt. På mammografiavdelningen ska en bild (medial-lateral-oblique, "2:an") tas av båda brösten för att se att det inte är en bröstcancer samt för att göra en storleksbedömning av vävnadsområdet. Om bedömningen av bildmaterialet är försvårad och osäkerhet om diagnosen finns, ska ytterligare röntgenbilder tas. Ultraljudsundersökning kan utföras som komplement. Ultraljudsundersökning av bröst Ultraljud av bröst är framför allt ett komplement till mammografi och kan ge värdefulla bidrag till diagnostiken vid tumörsjukdom och resistenser i allmänhet. Ultraljud är också en bra metod för att styra nålbiopsier. 13

14 Indikationer 1. Ultraljudsundersökning ingår i trippeldiagnostik: Palpation, mammografi/ultraljud och cytologi/patologi. 2. Kliniskt fynd: En del förändringar syns inte vid mammografi, men kan vara synliga med ultraljud. 3. Mammografiskt fynd: Ultraljud bidrar till diagnostiken genom att eventuellt påvisa multifokalitet, ge information om kärlförsörjning, storleksbedömning med mera. 4. Tät vävnad: Förändringar är ofta svåra att urskilja i tät körtelvävnad vid mammografi. I sådana fall kan förändringen synas med ultraljud. 5. Ärftlighet: Ultraljud ökar sensitiviteten i diagnostiken som komplement till mammografi. 6. Selekterade kvinnor från mammografiscreening: Ultraljud är ett komplement och ger dessutom radiologen tillfälle att informera kvinnan. 7. Riktad undersökning: vid misstänkt MR- eller CT-fynd. 8. Gravida och ammande kvinnor: Vid kliniskt fynd i bröstet kan ultraljud vara en förstahandsmetod. 9. Unga kvinnor: Ultraljud kan vara ett förstahandsval för kvinnor under 30 år. Ultraljudsundersökning av lokala lymfkörtelstationer Vid malignitetsmisstanke (kod 4-5) undersöks båda axillerna. Paraclavikulära och parasternala lymfkörtlar undersöks normalt inte, bara på begäran från kirurg/onkolog. Ultraljudsundersökningens omfattning 1. Brösten enbart: Klinisk eller mammografiskt benignt fynd. Tät vävnad, ärftlighet, selektioner. 2. Brösten och en axill: Vid lokalt kliniskt eller mammografiskt fynd i axillen. 3. Brösten och båda axillerna: Vid malignitetsmisstanke. 4. Bröstkorgsvägg efter mastectomi: Vid kliniskt fynd på bröstkorgsväggen. I övrigt är ultraljudsundersökning inte evidensbaserad, behöver inte utföras. Punktioner Ultraljudsledd punktion är förstahandsmetod för cytologi, corebiopsi och tumörindikering. Det är en värdefull metod vid misstanke om lymfkörtelmetastaser. Förändringar som ses på mammografin, men inte med ultraljud, punkteras istället stereotaxiskt. Indikationer för punktion av bröstförändringar Diagnostiska koder: Kod 1 Normalt --- Kod 2 Benign förändring punktion inte nödvändig Kod 3 Cancer kan inte uteslutas punktion nödvändig Kod 4 Trolig cancer punktion nödvändig Kod 5 Cancer punktion nödvändig Vid kod 4 och 5 ska en corebiopsi utföras om cytologi visar benignt resultat, och kirurgisk diagnostik (operation) övervägas, även om corebiopsi visar benignt resultat. 14

15 Primär provtagning Palpabelt fynd: Nytillkomna palpationsfynd skall alltid punkteras. Om man samtidigt önskar receptorer rekommenderas corebiopsi. Även om inget avvikande ses med mammografi och ultraljud, men palpationsfyndet är nytillkommet ska punktion utföras. Finnålspunktion för cytologi är då att rekommendera. Allt som är palpabelt kan punkteras med finnål. Om palpationsfyndet inte är nytt och det är oförändrat sedan länge, samt palpationsfyndet är benignt, är finnålspunktion för cytologisk diagnos inte nödvändig om inte patienten eller remittenten ber om detta. Om inget avvikande ses med mammografi och ultraljud, men palpationsfyndet bedöms som avvikande, ska punktion utföras. Om i detta fall misstanke finns att det kan vara en invasiv lobulär cancer ska corebiopsi utföras. Ultraljudsfynd: Allt som kan ses vid ultraljud kan punkteras ultraljudslett. Om man samtidigt önskar receptorer rekommenderas corebiopsi. Invasiv lobulär cancer: Om mammografin ger misstanke om invasiv lobulär cancer, och ultraljudsundersökningen är normal ska en stereotaxisk corebiopsi utföras. Om det finns ett ultraljudsfynd, men en eventuell cytologisk punktion är benign, ska en corebiopsi utföras. Ductal cancer in situ (DCIS): Om mammografin ger misstanke om DCIS och misstänkt invasivitet inte ses vid ultraljud bör corebiopsi alternativt vakuumbiopsi utföras. Om mammografin ger misstanke om DCIS och misstänkt invasivitet kan ses vid ultraljud, kan ultraljudsledd finnålspunktion i det invasiva området utföras. Mikrokalk - kluster: Om mammografin visar ett kluster med mikrokalk och ultraljudet inte visar något bör stereotaxisk corebiopsi/vakuumbiopsi utföras. Om ultraljudet visar ett avvikande oklart område bör corebiopsi/vakuumbiopsi utföras stereotaxiskt eller ultraljudslett. Om ultraljudsundersökningen visar misstänkt invasiv tumör kan ultraljudsledd finnålspunktion utföras som alternativ till corebiopsi/vakuumbiopsi. Mikrokalk utbredd: Om mammografin visar utbredd mikrokalk av så kallad comedo-typ ska stereotaxisk eller ultraljudsledd corebiopsi/vakuumbiopsi utföras. I ett område med mycket mikrokalk, som ser malign ut, kan det räcka med finnålsbiopsi. Om mammografin visar utbredd mikrokalk av så kallad comedotyp, och ultraljudet visar misstänkt invasivitet, kan finnålsbiopsi utföras i detta område. I de delar av bröstet där ultraljudet inte påvisar något avvikande, men där provtagning behövs, bör corebiopsi användas. Vid utbredd mikrokalk kod 3 bör corebiopsi/vakuumbiopsi utföras. Vid corebiopsi/vakuumbiopsi av kalk bör preparatröntgen av nålbiopsierna användas för att påvisa kalk. 15

16 Patologisk lymfkörtel: Vid patologisk lymfkörtel bör finnålspunktion utföras. Stråligt ärr: Om mammografin ger misstanke om stråligt ärr bör corebiopsi /vakuumbiopsi utföras. Stråligt ärr är cyto/histopatologiskt svårdiagnosticerad och bör därför avlägsnas kirurgiskt även om punktion visar benignt material. Atypiska förändringar: Om mammografin visar en förändring som kan utgöras av låggradig DCIS, atypisk ductal hyperplasi (ADH) eller skleroserande fibroadenos ska corebiopsi/vakuumbiopsi utföras. Om mammografin ger misstanke om låggradig DCIS, eller ADH och ultraljudsundersökning på motsvarande plats visar en avvikande förändring ska ultraljudsledd finnålspunktion eller corebiopsi utföras. Om ultraljudsundersökningen är normal ska stereotaxisk corebiopsi/vakuumbiopsi utföras. I upp mot 40 procent av fallen där ADH har diagnosticerats cyto/histopatologiskt kan det vara underdiagnostik som döljer en malign tumör/dcis och det är därför alltid befogat att överväga kirurgiskt avlägsnande. Benigna förändringar: Vid benigna förändringar (kod 1-2) behöver inga finnålspunktioner eller corebiopsier utföras, om det inte önskas av patient eller remittent. Vid osäkerhet om benign förändring, kod 3, ska finnålspunktion eller corebiopsi utföras för att utesluta till exempel medullär cancer eller phylloidestumör. Vid misstänkt fibroadenom, benign lymfkörtel, aterom och cysta kan finnålspunktion utföras. Fibroadenom kan tillväxa vid graviditet vilket kan motivera finnålspunktion eller biopsi. Cystor: Om den utsugna vätskan är klar eller har typiskt utseende som vid benign cysta, kan vätskan kastas utan att cytologisk analys behöver utföras. Känner radiologen minsta osäkerhet om benignt resultat ska vätskan skickas till cytologen för analys. Sekundär provtagning (ompunktion): Om den primära provtagningen inte har varit konklusiv och misstanke om malignitet finns vid den radiologiska bröstdiagnostiken ska corebiopsi/vakuumbiopsi utföras vid ompunktionen. Om provsvaret inte är konklusivt och man förväntar sig ett benignt provsvar kan ompunktion med finnål för cytologi accepteras. 16

17 Röntgenkontroller Oklara förändringar bör utredas med trippeldiagnostik. Att följa förändringar med täta röntgenkontroller ger ökad exponering för strålning, och kan skapa oro hos patienten. Så få röntgenkontroller som möjligt på grund av oklara förändringar ska utföras där kontrollintervallet är kortare än 12 månader. Trippeldiagnostik Organisation för den bröstdiagnostiska verksamheten bygger på ett nära samarbete mellan radiologi, kirurgi, onkologi och cytologi/patologi. Detta kan åstadkommas genom uppbyggnad av bröstcentra där en lokalmässig samordning och korta remissvägar ger snabba utredningar där den diagnostiska kvaliteten kan hållas hög. Majoriteten av kvinnor som återkallas för kompletterande undersökning kan efter kompletterande mammografi och ultraljud friskförklaras och återgå till screening. Ansvarig för denna del i utredningskedjan är radiologen som också svarar för informationen till kvinnan. Utredningen av misstänkta bröstförändringar baseras på trippeldiagnostik, det vill säga en kombination av klinisk undersökning, radiologisk diagnostik (mammografi och ultraljud) och cytologi/histologi vid lokaliserade förändringar. Utvecklingen av ultraljudstekniken har resulterat i att ultraljud numera är en viktig del i trippeldiagnostiken, inte bara genom att öka den diagnostiska informationen, utan även genom att öka säkerheten vid punktioner och indikeringar. Om malignitet inte kan uteslutas efter att kvinnan selekterats och kompletterande mammografi och ultraljud utförts övertar bröstkirurgen det medicinska ansvaret. Kirurgen samordnar undersökningsresultaten och remitterar vid lokaliserad förändring till punktionsdiagnostik. Kirurg/onkolog svarar för information till patienten om beslut som tagits vid den multidisciplinära bröstkonferensen. Ett undantag när det gäller det medicinska ansvaret är cystpunktion där klar vätska inte behöver gå till cytologisk diagnostik. Där kan radiologen vara medicinskt ansvarig. Multidisciplinär bröstkonferens Det är viktigt att ha regelbundna multidisciplinära bröstkonferenser där hela vårdteamet: radiolog, cytolog/patolog, kirurg, onkolog och kontaktsjuksköterska, ingår. Därigenom optimeras diagnostiken och underlag ges till terapeutiska ställningstaganden. Konferensen bör journalföras genom konferensprotokoll. Samtliga kvinnor som genomgått finnålspunktion för cytologi, eller nålbiopsi skall tas upp till diskussion vid multidisciplinär konferens. Patienten informeras av patientansvarig läkare (kirurg/onkolog). 17

18 Rapportering/uppföljning Vårdgivaren ska månadsvis rapportera om utförda vårdinsatser i anslutning till faktureringen. Sådana uppgifter ska bland annat innefatta patientens namn och personnummer, hemkommun, besöksdatum och utförd åtgärd. Uppgifterna skall lämnas elektroniskt. Vårdgivaren ska årligen redovisa sin screeningverksamhet i enlighet med Socialstyrelsens kvalitetsparametrar, på det sätt som framgår av Västra Götalandsregionens utredning om mammografiscreening. Vårdgivaren ska årligen redovisa sin verksamhet till Regionalt cancercentrum väst för att möjliggöra beräkning av de kvalitetsindikatorer som anges i SoS-rapport1998:17 och i Nationella riktlinjer för bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervård, Socialstyrelsen, När det nationella kvalitetsregistret för mammografi har införts, ska rapportering till detta ske. Vårdgivaren ska till patientnämnden lämna de uppgifter som nämnden behöver för att fullfölja sitt uppdrag. Vårdgivaren ska informera Hälso-och sjukvårdskansliet i Västra Götalandsregionen om fall som anmälts enligt Lex Maria samt om ärenden där patientnämnden begärt uppgifter. Vårdgivaren ska informera Hälso-och sjukvårdskansliet i Västra Götalandsregionen om andra förhållanden som kan bedömas vara av vikt för fullföljandet av avtalet. Hälso-och sjukvårdskansliet i Västra Götalandsregionen kan dessutom begära in ytterligare uppgifter av vikt om verksamheten som berörs av avtalet. Länkar Nationella kallelser, svarsbrev mammografi Nationella undersökningskoder för radiologisk bröstdiagnostik 18