PROJEKTARBETESRAPPORT

Transkript

1 Läsåret 2011/2012 Projektgrupp: Handledare: Medbedömare:, NV3C, NV3C, NV3C Lena Sundström Gustaf Idegren

2 2 SAMMANFATTNING Bröstcancer är den vanligaste cancerformen bland kvinnor. Varje år insjuknar 40 män och 7000 kvinnor i bröstcancer i Sverige. De vanligaste orsakerna till uppkomst av bröstcancer är ärftlighet, även om denna faktor endast står för 10 % av fallen i västvärlden, och hög ålder. Bröstcancer kan upptäckas på flera sätt. De vanligaste symptomen är en knöl i bröstet eller en knöl i armhålan. Dessa symptom behöver dock inte indikera att det är bröstcancer. För att en läkare ska kunna ta reda på om tumören är av typen malignt melanom och vilken typ av bröstcancer det eventuellt är frågan om måste läkaren undersöka tumörcellerna genom cytologiprov eller eventuellt vävnadsprov. Har en patient fått diagnosen bröstcancer fastställd sätter man direkt igång med behandlingen. Det finns både kirurgiska och onkologiska behandlingar. De kirurgiska behandlingarna är de vanligaste och de onkologiska behandlingarna används endast som ett komplement till kirurgin, genom att döda de cancerceller som eventuellt är kvar efter operationen eller de cancerceller som har spridit sig till kroppens övriga organ. Ibland har bröstcancern spridit sig så mycket att man inte kan bota sjukdomen. Då är målet med behandlingen att förbättra livskvalitén och förlänga överlevnaden. Att sprida kunskap om bröstcancer var ett av arbetets syften. Detta möjliggjorde vi med hjälp av projektarbetets produkt. Projektarbetets produkt var en föreläsning om bröstcancer och en broschyr som innehöll grundfakta om bröstcancer. Föreläsningen hölls för årskurs åtta på Berzeliusskolan.

3 3 INNEHÅLL INLEDNING... 4 GENOMFÖRANDE... 4 Fördelning av frågeställningarna... 5 Individuellt arbete... 5 Faktainsamling... 6 Produkt... 6 Förberedelser inför föreläsning... 7 Broschyrens utformning... 7 RESULTAT... 8 Litteraturstudie om bröstcancer... 8 Orsaker... 8 Ärftlighet... 9 Var bröstcancer uppstår Upptäckt av bröstcancer Bröstcancerdiagnos Spridning Behandling Behandlingens mål Cellers känslighet mot cytostatika Föreläsning Broschyr DISKUSSION Genomförande Resultat Samarbete Avslutning Avslutande ord KÄLLOR BILAGOR Bilaga I: Intervju med Olle Stål Bilaga II: PowerPoint till föreläsningen Bilaga III: Broschyren Bilaga IV: Första projektplanen

4 4 INLEDNING Den vanligaste cancerformen bland kvinnor är bröstcancer. Enligt statistik drabbas arton kvinnor av bröstcancer varje dag! personer drabbas av cancer varje år i Sverige, varav av dessa är bröstcancer. Män kan också få denna typ av cancer. Omkring fyrtio män drabbas av bröstcancer varje år. (5a) Det är mycket siffror och mycket statistik. För kvinnor kan dessa siffror vara skrämmande. Allt fler kvinnor drabbas av bröstcancer idag, dock botas också fler kvinnor från bröstcancer. Det har forskats mycket om denna cancertyp och man har kommit fram till många svar. Ännu har man inte kommit fram till ett botemedel. Det är antagligen det alla väntar på. Ju mer kunskap man får om detta ämne, desto större blir chansen att man når målet. Vi valde att skriva om bröstcancer för att det är den vanligaste cancerformen bland kvinnor. Vi ville veta varför man drabbas av bröstcancer och om man påverka uppkomsten av bröstcancer. Det är nog de två mest grundläggande frågorna som i sin tur kan sammanfattas i en fråga varför? Den frågan inspirerade oss och det är den frågan som cancerforskare runt om i världen grubblar över. Utifrån våra funderingar kom vi fram till nio frågeställningar: I. Vad är det som orsakar uppkomsten av bröstcancer? II. Är bröstcancer ärftligt? III. Vilken celltyp uppstår bröstcancer i? IV. Hur upptäcker man att man har fått bröstcancer? V. Hur fastställer man diagnosen av bröstcancer? VI. Hur sprider sig bröstcancer? VII. Hur behandlar man bröstcancer? VIII. Vad är målet med behandlingen? IX. Varför är cancerceller mer känsliga mot cytostatika än normala celler? I. Påverkas normala celler av cytostatika och i så fall vilka och varför? Vi hade tänkt att vår slutprodukt ska vara en föreläsning för en del av skolans lärare samt högstadieelever som går i åttonde klass på Berzeliusskolan. Syftet med denna föreläsning är dels att informera ungdomar samt vuxna om denna sjukdom. Vi vill nå ut till dessa personer för att de ska få en ökad förståelse av bröstcancer. Vi vill också framstå som en inspirationskälla till de elever som kommer att skriva projektarbete sista året på gymnasiet. GENOMFÖRANDE Alla i gruppen är intresserade av hur cellen fungerar cellens olika funktioner och hur cellen påverkas av olika sjukdomar. Sedan bestämde vi oss för att begränsa oss till sjukdomen cancer. Vi ville ta reda på vad som sker i människocellen vid cancer. Först skrev vi vår projektplan som innehöll våra första frågeställningar. Vi bokade en intervju med Thomas Walz, verksamhetschefen på onkologimottagningen på Linköpings Universitetssjukhus, den 15 november 2011 och använde våra frågeställningar under intervjun. Intervjun ledde dock in

5 5 oss på andra banor. Läkaren kommenterade att vi hade ett alltför brett område och att det skulle ta mycket längre tid än vad vi hade på oss för att besvara dessa frågeställningar. Läkare runt om i världen hade inte svar på en del av våra frågor, vilket gjorde det omöjligt för oss att besvara dessa. Gruppen fick därför begränsa vårt område ännu mer och vi kom fram till att vi ville skriva om bröstcancer. Detta var ett av läkarens förslag. Gruppen samlades och vi skrev en ny projektplan. Till denna projektplan skrev vi nya frågeställningar. FÖRDELNING AV FRÅGESTÄLLNINGARNA Efter att vi hade skrivit klart den nya projektplanen och våra nya frågeställningar behövde vi bara komma överens om fördelningen av frågeställningarna. Vi hade sammanlagt nio frågeställningar och varje person skulle själv få välja vilka tre frågor som de ville arbeta med. Varje person i gruppen arbetade alltså med tre frågor. Vi valde att dela upp frågorna för att arbetet skulle gå så effektivt som möjligt samt för att var och en skulle kunna arbeta i sin egen takt. Så här ser vår fördelning av frågeställningarna ut: : Vad är det som orsakar uppkomsten av bröstcancer? Är bröstcancer ärftligt? Vilken celltyp uppstår bröstcancer i? : Hur upptäcker man att man har fått bröstcancer? Hur fastställer man diagnosen av bröstcancer? Hur sprider sig bröstcancer? : Hur behandlar man bröstcancer? Vad är målet med behandlingen? Varför är cancerceller mer känsliga mot cytostatika än normala celler? Påverkas normala celler av cytostatika och i så fall vilka och varför? INDIVIDUELLT ARBETE När vi hade blivit tilldelade våra frågeställningar påbörjade vi vårt individuella arbete. Var och en jobbade själv med frågeställningarna för att arbetet skulle bli så effektivt som möjligt. Källmarkeringar gjordes direkt i det individuella arbetet, vilket gjorde det lättare för oss att markera källorna i det slutliga resultatet.

6 6 FAKTAINSAMLING Det bestämdes att faktainsamlingen skulle ske individuellt. Vid de PA-tillfällen som var utlagda på vårt schema brukade vi välja att arbeta enskilt med faktainsamling samt besvarande av de frågeställningar som var och en hade ansvar för. Vi använde oss av olika källor, bland annat källor som Thomas Walz hade gett oss. Vi hade fått artiklar, böcker samt internetkällor som tips på bra fakta till våra frågeställningar. En annan givande källa som vi använde oss av var intervjun med Olle Stål, professor i experimentell onkologi, den 4 december 2011 (se bilaga I). Vi valde att använda oss av flera källor som Thomas Walz gav oss, för vi ansåg att de var pålitliga och lätta att förstå. Cancerfonden.se, 1177.se, swebcg.se (Svenska bröstcancergruppen) och m.macmillan.org.uk var en del av de källor som han rekommenderade. Han tyckte att dessa källor var bra eftersom de uppdateras ständigt samt kontrolleras av läkare. Tidigt visste vi att vi ville ha intervjuer med onkologer och professorer som källor. Anledningarna till detta var att de kan väldigt mycket om bröstcancer och att de kan förklara saker på ett enkelt sätt om vi inte förstod något. En annan fördel med att ha kontakt med personer var att de kunde hjälpa oss att lösa problem som vi stötte på under arbetet. När vi var klara med våra delar skickade vi, via e-post, iväg vårt resultat till varje gruppmedlem så att de också kunde ta en titt på vad man hade kommit fram till. På så vis kunde varje person i gruppen kommentera de andras resultat och hjälpa till att förbättra det, om någon sådan korrigering behövdes. PRODUKT När vi började arbeta med projektarbetet bestämde vi att produkten skulle vara en egenbyggd modell av en cancercell. Vi ändrade oss dock efter intervjun som vi hade med Thomas Walz och bestämde oss för att produkten skulle vara en föreläsning samt en broschyr innehållande grundfakta om bröstcancer. Från början tänkte vi hålla en föreläsning för gymnasieelever som går första eller andra året på Berzeliusskolan (de som har läst eller ska läsa Biologi A och/eller Biologi B) samt för en del lärare på skolan. Detta var dock inte möjligt, eftersom gymnasieeleverna samt lärarna på skolan inte hade tid det datum vi hade tänk hålla föreläsningen på. Vi var dock bestämda och ville hålla föreläsningen det här datumet. Vi kom då fram till en lösning, som var att hålla föreläsningen för Berzeliusskolans högstadieelever under deras blocktid samt för deras lärare. Vi ville även ha en insamling av pengar som vi senare skulle skicka in till bröstcancerfonden och bidra till forskningen, vi ändrade oss dock och ville bara ha föreläsningen, eftersom den skulle hållas för högstadieelever. Föreläsningen hölls för högstadieelever på Berzeliusskolan, som går i åttonde klass samt en del av skolans lärare. Föreläsningen hölls i skolans aula onsdagen v.7 år Anledningen till att vi valde att hålla föreläsningen för åttondeklassare var att de hade jobbat om människokroppen under vintern och skulle ha ett prov v. 7. Vår föreläsning blev en bra avslutning på deras avsnitt om människokroppen.

7 7 Förberedelser inför föreläsning Två veckor innan föreläsningen delade vi upp vilka frågor var och en skulle prata om på föreläsningen. Så här ser uppdelningen av frågeställningarna ut: : Vad är det som orsakar uppkomsten av bröstcancer? Hur behandlar man bröstcancer? Vad är målet med behandlingen? : Är bröstcancer ärftligt? Vilken/vilka celltyper uppstår bröstcancer i? Hur fastställer man diagnosen av bröstcancer? : Hur upptäcker man att man har fått bröstcancer? Hur sprider sig bröstcancer? Varför är cancerceller mer känsliga mot cytostatika än normala celler? Påverkas normala celler av cytostatika och i så fall vilka och varför? Ehlimana skulle dessutom inleda och avsluta föreläsningen. Högstadieeleverna kunde även ställa frågor i slutet av föreläsningen. Efter uppdelningen övade var och en enskilt på sin del av föreläsningen. Gruppen träffades även för att gå igenom vad alla skulle säga. Vi gjorde dessutom en PowerPoint-presentation (se bilaga II) som skulle användas under föreläsningen. Dagen innan föreläsningen bokade vi aulan på eftermiddagen så att vi kunde kontrollera att allt fungerade, eftersom vi inte ville ha något som strulade dagen efter. Vi kontrollerade att mikrofonerna och PowerPointpresentationen fungerade. Dessutom övade vi på hela föreläsningen tillsammans. Broschyrens utformning Broschyren som vi gjorde till vår föreläsning, men som vi också använde till vår redovisning av projektarbetet, utformade vi så att den innehöll lite kort grundfakta om bröstcancer. Vi gjorde en broschyr eftersom vi tyckte att det skulle vara bra om åhörarna kunde fick någonting som fick dem att komma ihåg vår föreläsning samt PA-redovisning. Dessutom gjorde vi broschyren eftersom vi visste att de frågor vi tog med var frågor som nästan alla vill ha svar på om bröstcancer. Dessa frågor hade vi med i vår broschyr: Vad är bröstcancer? Vad orsakar bröstcancer? Hur upptäcks bröstcancer? Hur behandlas bröstcancer?

8 8 RESULTAT LITTERATURSTUDIE OM BRÖSTCANCER Orsaker Var tionde kvinna utvecklar bröstcancer under sin livstid i Sverige. Nästan 30 % av alla cancerfall bland kvinnor i Sverige räknas vara bröstcancer. (9) Det är den vanligaste cancerformen bland kvinnor. (10a) Både män och kvinnor kan få bröstcancer, men det är väldigt ovanligt bland män. Cirka 40 män drabbas årligen av bröstcancer i Sverige, medan cirka 7000 kvinnor får bröstcancer varje år i Sverige. (1b) Faktorerna som orsakar denna sjukdom är många. Hög ålder, fetma efter klimakteriet och alkohol är några faktorer som ökar risken för bröstcancer. (10b) Cancer kan i vissa fall vara ärftlig. Detta gäller också för bröstcancer. Om till exempel någon i familjen har haft bröstcancer kan det finnas en risk att man bär på arvsanlag som kodar för benägenhet att utveckla bröstcancer. Om en individ bär på generna BRCA1 eller BRCA2 har de anlag som kan orsaka uppkomsten av bröstcancer. (2) Någonting som också kan påverka uppkomsten av bröstcancer är exponering av strålning, vilket medför förändringar i arvsanlagen, mutationer. Detta kan leda till att man får hudcancer och är en relativt ovanlig orsak till bröstcancer. (10b) Om man har fått behandling med strålning tidigare kan detta påverka uppkomsten av bröstcancer. (25) Hormonella faktorer tros spela stor roll för uppkomst av bröstcancer. De kvinnliga könshormonerna östrogen och progesteron har ett starkt inflytande på bröstets körtelvävnad. Ju större antal menstruationscykler man har under livet desto mer ökar risken för bröstcancer. Kvinnor som får sin första menstruation i tidig ålder och som har en sen klimakteriestart har en höjd risk för bröstcancer. Antalet fullgångna graviditeter har alltså en skyddande effekt eftersom menstruationen uteblir. (5a) Faktorer som ökar risken för bröstcancer är hög ålder vid första graviditeten samt att föda få eller inga barn. (10b, 1b) Studier har visat att kvinnor förr i tiden mer sällan drabbades av bröstcancer. Detta har samband med att kvinnor förr födde fler barn och att de fick sitt första barn i yngre ålder än kvinnor idag. Idag är medelåldern för första barnet år hos kvinnor och varje kvinna föder ungefär två barn under sitt liv. Förr i tiden kunde en familj bestå av mamma, pappa och tio barn på en bondgård! Nu kan man fråga sig vad bröstcancer har med detta att göra. Den gemensamma faktorn är de kvinnliga hormonerna östrogen och progesteron. När en kvinna blir gravid får hon väldigt höga halter av dessa hormon i blodet. Detta medverkar till att brösten växer till under graviditeten. Det finns många olika sorters bröstcancrar. En del är beroende av östrogen för sin utveckling och tillväxt, medan andra inte är det. Man delar in bröstcancrarna i östrogenberoende och östrogenoberoende bröstcancrar. Östrogen gynnar alltså en del bröstcancrar, därför kan man konstatera att graviditet ökar risken för bröstcancer på kort sikt. På lång sikt minskar dock graviditet risken. Det är inte själva östrogenet som gör att graviditet på lång sikt skyddar mot bröstcancer, östrogen kan alltid ses som en riskfaktor. När man väl har fött sitt barn och ammat det tillbakabildas brösten efter att ha växt under graviditeten. Därför antar man att det finns färre celler i brösten som bröstcancer kan uppstå i, vilket medför en minskad risk för bröstcancer. (25) Kvinnor som har fött barn i tidig ålder och har fått många barn har alltså en lägre risk för bröstcancer. (5a)

9 9 En annan orsak till att kvinnor får bröstcancer är användning av hormonersättning. (10b) Hormonersättning används ofta av kvinnor som nått klimakteriet för att lindra klimakteriebesvären, till exempel värmevallningar och sköra slemhinnor. De behandlas då med det kvinnliga könshormonet östrogen. Behandlingen kallas för substitutionsbehandling. På engelska förkortas det HRT (Hormone Replacement Therapy). Denna behandling rekommenderas dock inte till kvinnor som genomgått behandling för bröstcancer. Forskning har visat att HRT ökar risken för återfall i sjukdomen. (16) En ganska känd, men ovanlig riskfaktor är fetma och övervikt bland kvinnor efter klimakteriet. (10b) Då är kvinnan inte längre fertil och efter klimakteriet är östrogenproduktionen relativt låg. Hos fertila kvinnor produceras östrogen i äggstockarna. När kvinnan kommer till klimakteriet slutar äggstockarna att producera östrogen. Däremot kan östrogen bildas på andra platser i kroppen, till exempel i fettvävnader. Efter klimakteriet är fetma en riskfaktor, eftersom ju mer fett man har desto mer östrogen bildas. (25) Andra riskfaktorer är p-piller, hög konsumtion av alkohol och fysisk inaktivitet. (1b, 5a) Även hög täthet i bröstvävnaden ökar risken för att få bröstcancer. (10b) Risken för bröstcancer ökar med åldern. Bröstcancer är ovanligt bland kvinnor under 35 år. 80 % av alla som drabbas av bröstcancer är över 50 år gamla. (7j) Ärftlighet Kvinnor som har många anhöriga som har drabbats av bröstcancer brukar ofta själva få det. På 1990-talet upptäckte forskare att mutationer i specifika gener kan orsaka bröstcancer. Dessa gener är ärftliga, vilket gör att mutationerna kan överföras till yngre generationer. Även män kan bära på dessa anlag i sina gener. (5i) Generna som identifierades på 1990-talet kallas för BRCA1- och BRCA2- gener. (5i, 19) BRCA står för BRöstCAncer eller BReast CAncer. (20) För individer som bär på BRCA1 är risken för utveckling av bröstcancer 50-80%, medan individer som bär på BRCA2 har en ännu högre risk. Då är nämligen risken för utveckling av bröstcancer 80-90%. De här två generna orsakar 10 % av all ärftlig cancer. (19) Fig. 1 (29) Fig. 2 BRCA1, som finns på kromosom 17, finns i bröst- och äggstocksvävnad. (20) BRCA1 är lokaliserad på den långa armen på kromosom 17 som kallas för q. (21) Därför säger man att BRCA1 är lokaliserad på kromosom 17q (Se fig. 1). (20, 22) BRCA2 är, liksom BRCA1, lokaliserad på den långa armen q, men på kromosom 13. (21) Därför säger man att BRCA2 är lokaliserad på kromosom 13q (Se fig. 2). (22) (29)

10 10 BRCA1- och BRCA2-generna är DNA-reparationsgener som hjälper till vid reparation av skadad arvsmassa och motverkar därmed uppkomsten av bröstcancer. När dessa gener muteras får de en motsatt effekt, det vill säga de ökar risken för utveckling av bröstcancer samt äggstockscancer. (20) Det finns dock andra genetiska faktorer som påverkar uppkomsten av bröstcancer. Ett exempel är vid det så kallade Li-Fraumenisyndromet. Då uppstår en mutation i gen p53 som finns på kromosom 17p, det vill säga på den korta armen på kromosom 17 (Se fig. 1). Genen p53 är en supressorgen, vilket innebär att den bromsar normal celldelning, mitos. (21) p53 hjälper normalt till med att förebygga uppkomst av tumörer. När denna gen muteras förlorar den sin förmåga att bromsa celldelning. (23) Detta leder till ökad risk för bland annat premenopausal bröstcancer, det vill säga bröstcancer som utvecklas före klimakteriestarten. (21) Forskare har efter flera års forskning upptäckt en annan recessiv gen som ökar risken för utveckling av bröstcancer. Det är dock endast en väldigt liten andel som bär på denna gen i sina celler. Genen kallas för Ataxia Telangiectasie Mutated och förkortas ATM. Denna gens normala uppgift är att kontrollera celldelningen. Forskare vet dock inte varför genen är orsak till uppkomst av bland annat bröstcancer. (23) En annan gen som kan orsaka bröstcancer är PTEN-genen. Den är lokaliserad på kromosom 10. PTEN-genens egentliga namn är Phosphatase and Tensin homolog. När en mutation i PTEN-genen uppstår leder detta till produktion av ett enzym som inte fungerar korrekt eller inte fungerar alls. Det felaktiga enzymet förlorar då sin förmåga att hämma celldelning. Det defekta enzymet mister också förmågan att skicka signaler till abnorma celler att genomgå apoptos. Apoptos betyder programmerad celldöd och innebär att cellen förstör sig själv. Detta kan bidra till att cancerceller med okontrollerad celldelning utvecklas. Mutationer i PTENgenen kan bland annat ske i brösten vilket medför en ökad risk för bröstcancer. PTEN-genens normala funktioner bidrar dock till att förebygga okontrollerad celldelning och därmed tumörutveckling. (24) Var bröstcancer uppstår Det finns många olika former av bröstcancer. Vilken typ av bröstcancer man har avgör man genom att undersöka var tumören finns i bröstet. (5a) För att få en djupare förståelse behöver man veta hur bröstet är uppbyggt. (Se fig. 3). När man drabbas av bröstcancer drabbas oftast de celler som bygger upp bröstets mjölkkörtlar och mjölkgångar. Det är ganska ovanligt att bröstcancer uppstår i vävnaden mellan mjölkgångarna och mjölkkörtlarna. Denna vävnad kallas stroma och består av bindväv och fettvävnad som är olika sorters stödjevävnad. Man kan dock få knölar i bindväven och fettvävnaden, men dessa knölar är vanligtvis inte maligna. De är oftast benigna tumörer som inte är farliga och lätt kan opereras bort. (25) Den vanligaste typen av bröstcancer kallas för Fig. 3 (27)

11 11 carcinom. Den kan utvecklas i cellerna i bröstets mjölkgångar. Då kallas bröstcancern för ductal bröstcancer. Bröstcancer av denna typ kan också uppstå i mjölkkörtlarnas mjölkproducerande celler, den kallas då för lobulär bröstcancer. (5a, 7k, 17) En annan, väldigt ovanlig typ av bröstcancer kallas för sarkom. Denna cancertyp uppstår i bröstets stödjevävnad och kan sprida sig till kroppens övriga organ via blodbanorna. (17) Upptäckt av bröstcancer Det är väldigt viktigt för varje enskild individ att lära känna sin kropp så bra som möjligt. Detta riktas framförallt till kvinnor och deras bröst. (5f) Bröstcancer är nämligen den vanligaste cancertypen bland kvinnor i Sverige. (10a) För att man ska kunna upptäcka bröstcancer tidigt är det väldigt bra om kvinnor lär sig att självundersöka sina bröst. Det är mycket viktigt att kvinnor regelbundet undersöker sin kropp inklusive sina bröst. Detta gör det lättare att upptäcka förändringar som kan vara bröstcancer. (5f) Det vanligaste sjukdomssymtomet är att man känner en knöl i bröstet. Det finns dock andra symtom som kan tyda på att man har fått bröstcancer. I vissa fall kan man få en knöl i armhålan. Ibland kan tumören i bröstet växa på sådant sätt som gör att den drar in huden. Detta leder till att en grop på bröstet blir synlig. Ett hårt och förstorat bröst, apelsinhud, hudrodnader eller vätska eller blod från bröstvårtorna är andra symtom av bröstcancer. (5f) Om man upptäcker en knöl i bröstet behöver inte det betyda att knölen, tumören, är elakartad. Den kan också vara benign. (5f) Knölen kan vara en förtjockning i bindväven i bröstet eller en vätskefylld blåsa som kallas cysta. (8d) Man ska dock inte ta något för givet och anta att man inte har fått bröstcancer, för knölen kan vara en bröstcancertumör. Därför är det väldigt viktigt att man söker upp en läkare för att kontrollera bröstet. (5f) Unga kvinnor brukar ha ojämna bröst speciellt veckan innan de får sin menstruation. Därför kan man ibland upptäcka små fettknölar i brösten som är helt ofarliga. (8d) När en kvinna är gravid kan det komma vätska eller blod från hennes bröstvårtor. Detta är dock helt normalt och ingenting man bör oroa sig för. Om en kvinna inte är gravid och upptäcker till exempel en blödning från bröstvårtan kan detta tyda på en tumör i bröstet. I 90 % av fallen kommer blödningen från en benign tumör i mjölkgången (ductus). Den benigna tumören opereras då bort. I 10 % av fallen är blödning från bröstvårtan ett tecken på malignt melanom - elakartad tumör. (12) Bröstcancer kan, likt många andra cancerformer, sprida sig till kroppens andra organ. Ett ganska tidigt tecken på spridning upptäcker man i armhålan. Då känner man en knöl i armhålan. Ibland kan man till och med känna och se flera knölar i armhålan. (5f) Detta behöver dock inte innebära att man har bröstcancer eller någon annan typ av cancer, för knölar kan uppkomma i armhålan av andra skäl. Förstoring av lymfkörtlarna i armhålorna eller på andra platser i kroppen behöver inte vara ett tecken på bröstcancer eller någon annan cancerform. (8e) Lymfkörtlarna ingår i människans immunförsvar mot infektioner. Lymfkörtlarna har kontakt med varandra genom ett nät av lymfkärl. De finns under vår hud till exempel på halsen, ljumskarna och i armhålorna. När en människa får en infektion orsakad av bakterier eller virus kan lymfkörtlarna svullna upp och i vissa fall göra lite ont. Detta är dock normalt. Det betyder

12 12 att lymfkörtlarna fungerar som de ska. Det innebär att vita blodkroppar samlas i lymfkörtlarna och producerar antikroppar som hjälper kroppens immunförsvar att bekämpa inkräktarna. Vår kropp är i stort behov av antikropparna för att kunna bekämpa främmande ämnen från vår omgivning som kommer in i kroppen. (8e) Bröstcancer kan också upptäckas på hälsoundersökning med mammografi, bröströntgen. (8f) Med hjälp av mammografi kan man upptäcka bröstcancer i ett tidigt stadium. Ju tidigare bröstcancer upptäcks desto större är chansen att överleva. Med mammografi kan man hitta millimeterstora tumörer som är för små för att man ska kunna känna dem själv. Eftersom bröstcancer är den vanligaste cancersjukdomen bland kvinnor i västvärlden är det viktigt att kvinnor går på hälsokontroller med mammografi. Samtidigt som allt fler drabbas av bröstcancer har chansen för överlevnad ökat. Detta beror dels på förbättrad behandling och dels på mammografikontrollerna som gör att förändringar i bröstet upptäcks i ett tidigt stadium. (5g) I Östergötland kallas alla kvinnor i åldrarna 40 till 74 år till mammografi vartannat år. (8f) Bröstcancerdiagnos Det är som sagt mycket viktigt att varje enskild individ lär känna sin kropp väl. Regelbundna undersökningar av kroppen är viktiga för att man ska kunna upptäcka eventuella förändringar i kroppen. I många av fallen är förändringarna helt ofarliga, men för att vara på den säkra sidan ska man söka upp en läkare. (5f) När man upptäcker en förändring i bröstet påbörjas en så kallad trippeldiagnostik. Trippeldiagnostik innebär en klinisk undersökning, bilddiagnostik och biopsi, som är undersökning av celler från knölen. Alltså sker trippeldiagnostiken i tre steg. (6) När patienten blivit mottagen på bröstmottagningen påbörjas en klinisk undersökning. Den kliniska undersökningen börjar med att patienten berättar sin historia och vilka besvär hon/han har. Detta kallas på läkarspråk för anamnes. Den kliniska undersökningen omfattar också palpation. Läkaren inspekterar och undersöker/palperar båda brösten med händerna för att hitta de eventuella förändringar och knölar som patienten själv har upptäckt. (6) Fig. 4 (30) När läkaren palperat patientens bröst utförs mammografi eller ultraljud, det vill säga bilddiagnostik. (1b) Mammografi är en röntgenteknik som används för att ta noggranna bilder på brösten. Mammografin ger mycket detaljrika bilder, vilket medför att man i ett tidigt stadium kan upptäcka en förändring som kan vara en cancertumör. Några speciella förberedelser inför mammografin är inte nödvändiga. Innan man börjar ta röntgenbilder ställer röntgensjuksköterskan ett par frågor angående patientens besvär från brösten eller om patienten äter läkemedel som innehåller hormoner. Sedan klär man av sig så att sjuksköterskan ska kunna kolla på brösten för att se om det finns några synliga förändringar på dem. Hon kollar även efter födelsemärken på brösten, eftersom dessa kan misstolkas som tumörer på röntgenbilderna, trots att de inte är det. Sedan blir patienten tillsagd att gå fram till apparaten, där röntgenbilderna ska tas.

13 13 Patienten står under mammografin (Se fig. 4). Sjuksköterskan hjälper till med att lägga patientens ena bröst på en skiva som innehåller kassetten med röntgenfilmen. Bröstet kläms sedan ihop av en genomskinlig skiva som pressas ned mot bröstet. Detta kan kännas obehagligt och göra ont, eftersom bröstet pressas ihop så att det blir ganska platt. Detta görs dock för att bilderna ska bli mer detaljrika och noggranna. Röntgenbilderna tas på ett bröst i taget. Det är mycket viktigt att patienten står stilla under mammografin. Man tar två till tre bilder per bröst. (8f) Det är ofta två röntgenläkare som undersöker samma röntgenbilder. Dessa läkare är dock oberoende av varandra. Man gör detta på så vis eftersom att man vill få bästa möjliga resultat. Resultaten som respektive läkare kommer fram till ska inte vara påverkade av någon annan läkares teorier. Tack vare erfarenheter som läkarna fått efter många års arbete kan de bedöma om bilden är normal eller om det finns en knöl i bröstet som är elakartad eller godartad. Ytterst små förändringar på endast några få millimeter kan upptäckas med hjälp av mammografin. Om läkaren ser att röntgenbilden inte är normal, men är osäker på vad det är brukar man undersöka bröstet med ultraljud. (8f) Nu kan man fråga sig varför röntgensjuksköterskan ställer frågor om man använder några preparat som innehåller hormoner. Kvinnor i klimakteriet brukar behandlas med hormoner eller p-piller. Sådana preparat påverkar vävnaden i bröstet, vilket medför en försvårad bedömning av mammografibilderna. (8f) Det tredje steget, biopsi, är en följd av det andra steget, mammografin. Om röntgenläkaren upptäckt en förändring i bröstet på röntgenbilderna från mammografin utförs en så kallad punktion på patienten. Då tar man ett cellprov eller vävnadsprov från bröstet. Dessa prover tas ofta på samma avdelning som mammografiundersökningen skedde på. (8g) Under cellprovet, cytologiprovet, ligger patienten ned på en brits. Sedan börjar läkaren känna på bröstet efter förändringen. När läkaren hittat förändringen rengörs området av huden ovanför förändringen med sprit. Cellprovet tas med en relativt tunn nål som är 0,4-0,6 mm tjock. Nålen fästs på en spruta. Sedan sticker läkaren in nålen i bröstet och in i tumören. För att celler ska kunna samlas upp flyttas nålen snabbt upp och ner flera gånger under några sekunder. Patienten får oftast ett till två stick. När läkaren fört ut nålen ur bröstet pressas cellerna från tumören ut på ett objektglas som efter färgning undersöks i laboratorium med mikroskop. (8g) Detta kallas för finnålspunktion. (14a) Om tumören är så pass liten att den inte kan upptäckas av läkaren då läkaren palperar patientens bröst, utan upptäcktes först vid antingen ultraljud eller mammografi, måste bröstet först röntgas för att läkaren vid cellprovet ska kunna styra nålen rätt. Bröstet kläms mellan två skivor. Då undersöker läkaren om nålen är placerad på rätt ställe. Läkaren utför sedan cytologiprovet med bröstet hoppressat. (8g) Ibland nöjer sig dock inte läkaren med enstaka celler från cytologiprovet. Ibland vill läkaren få ut en hel bit av förändringen. (8g) Då utförs ett vävnadsprov. (12) Vävnadsprovet utförs på samma sätt, dock med en grövre nål som är cirka 1,5 millimeter tjock. (8g) Metoden kallas för mellan- eller grovnålsbiopsi. (14a) Utifrån detta fastställs diagnosen för vilken typ av bröstcancer man har eller om man överhuvudtaget har bröstcancer. Förändringen i bröstet kanske inte är av typen malignt melanom, utan faktiskt är benign. (8g)

14 14 Om förändringen är elakartad hjälper dessa prover till att fastställa diagnosen. Läkaren delar in bröstcancer i fem stadier, från noll till fyra. På så vis kan man avgöra hur allvarlig bröstcancern är och hur mycket den har spridit sig. Detta ger också läkarna en möjlighet att bestämma vilken eller vilka behandlingsmetoder som ska användas. (13) Stadium noll är ett mycket tidigt stadium av bröstcancer. Då har cancern ännu inte spritt sig. På läkarspråk kallar man detta stadium av bröstcancer för cancer in situ, vilket betyder cancer på plats. (13) Cancern växer bara i de cellager som den uppstod i. Om cancern är av typen carcinom uppstod den antingen i mjölkgången, ductal bröstcancer, eller i mjölkkörtlarna, lobulär bröstcancer. Bröstcancer av typen carcinom i stadium noll har inte lämnat mjölkgångarna respektive mjölkkörtlarna. Den har alltså inte spridit sig från den plats där den ursprungligen uppstod. Detta betraktas som ett förstadium av bröstcancer. (5a) Stadium ett är ett relativt tidigt stadium av bröstcancer. (13) Även här har den inte hunnit sprida sig utanför bröstet till lymfkörtlarna. I detta stadium är tumören mindre än två centimeter. (5a) Stadium två är ett stadium av bröstcancer där tumören är mellan två och fem centimeter stor. (5a) I detta stadium kan cancern även ha spridit sig till lymfkörtlarna i armhålan. (13) Stadium tre beskriver ett stadium där de eventuella tumörerna är större än fem centimeter. (5a) Jämför man stadium tre med stadium två, så har detta stadium en mer avancerad spridning till lymfkörtlarna än stadium två. Cancern kan i detta stadium även ha spridit sig till överliggande hud eller brösthålan. (13) Stadium fyra är det sista stadiet av bröstcancer. I detta stadium har cancer spridit sig till övriga delar av kroppen och bildat dottertumörer, metastaser. (5a) Cancern kan då ha spridit sig till skelett, lever eller lungor. (13) Spridning Cancerceller kan sprida sig till andra delar av kroppen via lymfvätskan eller blodet. Där bildar de så kallade dottertumörer, metastaser. Tumörer av typen malignt melanom kan sprida sig till andra delar av kroppen genom att växa in i en annan vävnad. (5h) Bröstcancern kan under en lång tid hålla sig hemlig. Den kan under långa perioder hålla sig till bröstets körtelvävnad. Efter ett par år kommer cancern att sprida sig från bröstets körtelvävnad till den omkringliggande stödjevävnaden. Därmed utvecklas bröstcancern från in situ till invasiv bröstcancer. (15) Cancern utvecklas till invasiv cancer då cancertumören inte längre är begränsad till ett avskilt område utan har spridit sig till andra vävnader runtom kring. Det är invasiv bröstcancer som kan sprida sig till lymfkörtlarna och blodkärlen. (14b) När detta skett finns det en stor risk att bröstcancern sprider sig till de närmast liggande lymfkörtlarna i armhålan. (15) Blodet och lymfkärlen löper parallellt med varandra genom kroppen. Lymfkärlen bildar ett nätverk i hela kroppen. I lymfkärlen finns den vätska som pressas ut ur de minsta blodkärlen, kapillärerna. Denna vätska kallas för lymfa. När bröstcancer har spridit sig så långt att den har vuxit in i lymfkärl och blodkärl kan cancercellerna sprida sig till andra delar av kroppen. (8a) Dessa kan bilda dottertumörer, eller så kallade fjärrmetastaser, i kroppens olika organ. (15) Det är som sagt mycket vanligt att bröstcancer först sprider sig till lymfkörtlarna som befinner sig i armhålorna. (8a) Den lymfkörtel som tar emot lymfa från cancertumören samt nås av

15 15 spridda tumörceller först kallas för portvaktskörteln eller sentinel node. (5h) Sedan sprider sig tumörcellerna från lymfan till blodet. (14a) Med blodets hjälp brukar bröstcancern sedan sprida sig vidare till skelettet. Metastaser i skelettet orsakar smärta. Sprider sig bröstcancern ännu mer sprider den sig sedan till lungorna. Då kan man få hosta och i vissa fall drabbas av andnöd. Efter det sprider sig bröstcancern till levern. Då kan man drabbas av smärtor i levern och leverns funktion påverkas. Om cancern sprider sig ytterligare brukar den sedan sprida sig till hjärnan. Detta är dock ganska ovanligt. Tecken på detta kan vara försämrad syn eller huvudvärk. (25, 26) Huvudvärk kan dock vara ett symtom till många andra förändringar i kroppen, till exempel förkylning, feber, stress eller helt enkelt trötthet. (11) Behandling Bröstcancer kan behandlas på flera olika sätt. Det finns både kirurgiska och onkologiska behandlingsmetoder. Behandling med kirurgi är vanligast och då opereras hela eller delar av bröstet bort. Det finns flera onkologiska behandlingsmetoder. De som beskrivs nedan är strålbehandling, cytostatikabehandling, endokrin behandling, vilket är behandling med hormoner, och behandling med antikroppar. Dessa fyra onkologiska behandlingsmetoder används ofta i syfte för att minska risken för att sjukdomen kommer tillbaka. I stort sett alla som har bröstcancer opereras. Det finns olika typer av bröstcancerkirurgi. Man kan antingen få bröstbevarande kirurgi (sektorresektion) eller mastektomi, vilket innebär att hela bröstet opereras bort. Det som påverkar vilken operationsmetod som väljs är både bröstets och tumörens storlek samt vart tumören finns i bröstet. Om det finns tumörer på flera ställen i bröstet, om tumören är stor eller om det finns många små cancerförändringar eller förstadier till cancer i bröstet bör hela bröstet opereras bort. Beslutet om operationsmetod diskuteras mellan patient och kirurg. Patienten kan välja att hela bröstet ska opereras bort även om detta inte är nödvändigt. (1a, 5a, 7b, 8a) Idag går kvinnor regelbundet på mammografisk hälsokontroll i Sverige. Detta gör att man ofta kan upptäcka bröstcancer i ett tidigt stadium då tumören fortfarande är relativt liten. För mer än hälften av alla kvinnor med tidig bröstcancer är bröstbevarande kirurgi passande operationsmetod. Det är lika säkert och effektivt att behandla med denna metod som att operera bort hela bröstet, men detta förutsätter att bröstet sedan strålbehandlas. (1a, 8a, 25) Vid bröstbevarande kirurgi opereras endast den del av bröstet som innehåller tumören bort. Vid operationen tas även en del av den omgivande friska vävnaden bort, syftet med detta är att försöka avlägsna alla cancerceller. Under operationen identifierar även kirurgen portvaktskörteln. Portvaktskörteln undersöks och om inga cancerceller har spridit sig till den avstår man från att ta ut fler lymfkörtlar. Om det däremot finns cancerceller i portvaktskörteln väljer man att avlägsna ett tiotal lymfkörtlar i armhålan. Anledningen till att man analyserar lymfkörtlarna är att bröstcancerceller sprider sig till lymfkörtlarna i armhålan först. Man brukar inte operera bort några lymfkörtlar om tumören är mycket liten eller om man har ett förstadium till bröstcancer, cancer in situ. (1a, 5a, 7a, 8a, 25) Även när hela bröstet opereras bort undersöker man portvaktskörteln. Om det finns cancerceller i den opererar man bort fler lymfkörtlar i armhålan. (7b) Vid bröstbevarande kirurgi bör bröstet strålbehandlas efteråt. Detta görs för att det kan finnas små cancerförändringar eller förstadier till cancer i delen av bröstet som är kvar. Dessa vill

16 16 man oskadliggöra med strålbehandlingen. När hela bröstet opereras bort behöver man oftast inte strålbehandla efteråt. (1a, 5a) Bröstcancer är mycket känslig för strålning, därför minskar strålbehandling risken att tumören återkommer i bröstet. Vid strålbehandlingen skadas cellernas DNA. Det är tyvärr inte bara cancercellerna som skadas av strålningen, utan friska celler skadas också. Friska celler har dock en bättre förmåga att reparera skador i arvsmassan. För att öka chanserna att alla cancerceller dör får man en serie strålbehandlingar med tillräckligt långa mellanrum mellan dem så att de friska cellerna hinner återhämta sig, medan cancercellerna inte hinner reparera skadorna. (8a) Vid båda operationsmetoderna är målet att ta bort alla cancerceller. Därför undersöker patologer noggrant all vävnad som avlägsnas vid operationen i mikroskåp. Detta görs för att få en så bra bild som möjligt av cancerns utbredning och karaktär. Det är till hjälp för att ge optimal behandling efter operationen. (5a, 5d, 25) Oftast inleds behandling av bröstcancer med operation, men behandlingen kan även inledas med cytostatikabehandling eller endokrin behandling, till exempel om tumören är stor och har växt snabbt. Då är målet att krympa tumören så att operationen underlättas. Samtidigt behandlar man eventuella metastaser. Detta kallas neoadjuvant behandling. (1a, 3a, 7a, 8a) Alla kvinnor som opereras för bröstcancer har rätt att få en bröstprotes kostnadsfritt. Proteserna kan oftast bäras i en vanlig bh och kompenserar för en mindre bröststorlek eller avlägsnande av bröst efter operation. Om man har fått hela bröstet bortopererat kan man göra en bröst rekonstruktion genom plastikkirurgisk operation. Vid rekonstruktionen kan olika metoder användas. Man kan operera in silikonimplantat eller bygga upp ett nytt bröst av kvinnans egna vävnader som tas från till exempel bukfett eller muskulatur från ryggen. Bröstrekonstruktionen kan ske samtidigt som operationen eller vid ett senare tillfälle. (1a, 5a, 7b) Några veckor efter operationen får man komma på återbesök hos kirurgen. Kirurgen kontrollerar då att såret läker korrekt. Man kan också få information om tumören när analysen av den bortopererade tumören är klar, till exempel dess storlek, typ av bröstcancertumör, spridning till lymfkörtlarna, hormonkänslighet och tumörcellernas delningstakt. (5a, 7c) Det är ovanligt med allvarliga komplikationer efter operation. Operationssåret kan ibland infekteras eller ansamlas med vätska. Vätskeansamlingen är dock ofarlig. Av de som opereras för bröstcancer får ungefär en av tio kvinnor lymfödem. Då får man en svullnad i armen på den opererade sidan. Svullnaden beror på att lymfan inte transporteras vidare i lymfkärlen i lika snabb takt som tidigare. Man kan få behandling mot lymfödem. Man får en ökad risk för infektioner på den sidan av kroppen där lymfkörtlarna i armhålan opererats bort, eftersom det normalt finns rikligt med vita blodkroppar i lymfkörtlarna. De vita blodkropparna ingår i kroppens immunförsvar. Om man upptäcker symtom för infektioner i handen, armen eller bröstet ska man omedelbart kontakta läkare. Rodnad, svullnad och hög feber kan vara symtom. Efter operation i armhålan kan man känna smärta där. Man kan dessutom få nedsatt känsel i armen. Om man har opererat bort lymfkörtlar i armhålan kan man få svårt att röra armen i axelleden, vilket kan leda till stelhet. (5a, 8a) Efter operation har man oftast ytterligare behandling för att minska för återfall. Detta kallas adjuvant behandling. Adjuvant behandling är strålbehandling, cytostatikabehandling, endokrin behandling och behandling med antikroppar. (3a)

17 17 Som nämnt tidigare är stålbehandling ett komplement till operationen och syftet är att minska risken för ny tumör i bröstet genom att döda eventuella cancerceller som finns kvar i kring operationsområdet. Efter bröstbevarande operation bör man få strålbehandling efteråt. Om man har opererat bort hela bröstet ges strålbehandlig om det finns en förhöjd risk att tumören kommer tillbaka. I vissa fall bestrålas bara själva operationsområdet, medan i andra fall bestrålas även lymfkörtlarna som finns i armhålan, kring nyckelbenet och utefter bröstbenet. Om alla lymfkörtlar opererades bort i armhålan behöver inte lymfkörtlarna i övriga delar av kroppen bestrålas. Det är den bedömda risken för att cancern kommer tillbaka som avgör vilka delar av kroppen som strålbehandlas. (5a, 7d, 25) Man använder strålning som är av samma slag som solens strålning vid strålbehandling, men strålningen har vid behandlingen en mycket högre energi. Den höga energin gör så att partiklar joniseras, det vill säga partiklarna blir elektriskt laddade. Strålningen kallas av denna anledning även för joniserande strålning. Strålning leder även till att det bildas fria radikaler i vävnaden som orsakar skador på arvsmassan. Det är detta man vill åstadkomma med strålbehandling, för celler med skadad arvsmassa förlorar förmågan att dela sig och dör därför så småningom. Skadorna kan repareras, men cancerceller är dåliga på att reparera DNAskador. Friska celler påverkas också av strålning, men eftersom de har bättre reparationsförmåga överlever de medan cancerceller dör. För att skona den friska vävnaden försöker man avskärma den så mycket som möjligt. (5e) Friska celler hinner till en viss del reparera sig genom att man delar upp behandlingen i flera små doser, medan cancerceller successivt skadas och dör. (8c) Man påbörjar strålbehandling när operationssåret har läkt, men om man även ska cytostatikabehandlas påbörjas strålbehandlingen när cytostatikabehandlingen är avslutad. Strålbehandlingen är uppdelad på ett antal korta tillfällen. Man behandlas ofta en gång per dag varje vardag och så får man vila under helgen. Behandlingen pågår under ungefär tre-fem veckor. (5a, 7d) För att göra strålbehandlingen så effektiv som möjligt behöver man planera noggrant och göra en del förberedelser. Vid förberedningen vill man se till att strålningen riktas mot precis rätt ställe så att man undviker att skada frisk vävnad. För att exakt samma ställe ska kunna bestrålas varje gång använder man sig av fixeringsutrustning. Fixeringsutrustningen kan vara en slags madrass i vilken ett avtryck av kroppen görs vilket gör att man ligger på samma sätt vid varje behandlingstillfälle. Eftersom det är viktigt att bestråla samma ställe vid varje behandlingstillfälle gör man ibland markeringar på patientens hud. Dessa används under hela behandlingen så att man alltid bestrålas på samma ställe. Behandlingstillfällena är korta, de tar ungefär minuter. Detta beror på att man har gjort förberedelser innan behandlingen startade. Strålningen går fort och gör inte ont. Det blir inte kvar någon strålning i vävnaderna efteråt, det är alltså inte farligt att vistas med personer efter behandlingen. (5e, 7d) Strålbehandling kan ge biverkningar efter en tids behandling. Detta beror på att strålning också påverkar frisk vävnad. Alla människor tål inte lika mycket strålning, vilket leder till att biverkningarna blir olika svåra. En del får inte några biverkningar över huvudtaget. (5e) Det finns både tidiga och sena biverkningar. De tidiga uppstår efter några veckors behandling och avtar sedan inom några veckor efter avslutad behandling. En tidig biverkning är hudproblem. Huden kan bli röd och torr och kan även börja klia. Irritationen i huden kan bli så svår att huden börjar fjälla eller att man får sår. Armhålan är speciellt känslig. Det är bra att hålla huden mjuk, därför bör man dagligen smörja in den. Man ska dock inte smörja huden

18 18 före ett behandlingstillfälle. Det krävs mycket energi och näring för att läka skadorna i huden och därför är det viktigt med en allsidig kost. Trötthet är en annan biverkning. Den kan bero på oro för behandlingen eller bröstcancern eller på resor till och från sjukhuset under behandlingstiden. Tröttheten kan också bero på själva strålbehandlingen. Andra orsaker kan vara störd sömn, försämrat blodflöde eller att man inte äter tillräckligt. (5e, 8c) Sena biverkningar kan uppkomma flera månader eller år efter att behandlingen avslutades. Hudförändringar är ett exempel på en sen biverkning, huden kan bli oelastisk med synliga blodkärl i den. Läkarna har dock blivit bättre på att minimera riskerna för sena biverkningar. (5e, 8c) Cytostatika är en grupp cellhämmande läkemedel. Cytostatika kan ges till bröstcancerpatienter i form av adjuvant behandling. Då ges cytostatikabehandlingen efter operationen, men före strålbehandlingen. Målet är att förebygga återfall genom att förstöra eventuella cancerceller som har spridit sig i kroppen. Man kan inte se om enstaka cancerceller har spridit sig med dagens undersökningsmetoder. Idag får cirka 4 av 10 kvinnor med bröstcancer i Sverige adjuvant cytostatikabehandling, eftersom de bedöms ha en ökad risk för återfall. Detta bedöms utifrån tumörens storlek och hur många lymfkörtlar man hittat tumörspridning i. Cytostatika kan också ges före operation. Då kallas det neoadjuvant behandling. Syftet är då att krympa tumören före operationen så att förutsättningarna för operationen förbättras. Eventuellt möjliggörs bröstbevarande operation istället för att hela bröstet måste opereras bort. Cytostatika kan också användas för att behandla cancer som har spridit sig i kroppen och för att lindra symtom av sjukdomen när bot inte är möjlig, till exempel smärta. När bot inte är möjlig försöker man förlänga överlevnadstiden. (1a, 3b, 5a, 5b, 6, 7e, 8b, 25) Cytostatika angriper och dödar i bästa fall cancercellerna. Ibland lyckas man bara hämma cancercellernas tillväxt. En fördel med cytostatika jämfört med operation och strålbehandling är att medlet förs ut i hela kroppen med blodet. På så sätt kan det nå cancerceller som har lossnat från tumören i bröstet och spridits i kroppen med blod och lymfa innan tumören opererades bort. Det kan även verka mot eventuella metastaser. (5b, 8b) Cytostatikabehandling påverkar inte enbart cancerceller, liksom vid strålbehandling påverkas friska celler. De klarar dock av att reparera skador orsakade av cytostatika bättre än cancerceller. Eftersom friska celler påverkas ger cytostatika biverkningar. (5b, 8b) Cytostatika kan angripa celler på olika sätt. Oftast angrips arvsmassan. Vissa cytostatika binder sig till beståndsdelarna i DNA. Andra liknar byggstenarna till DNA. Båda fallen leder till att apoptos induceras, eftersom cellernas övervakningssystem reagerar på fel i arvsmassans uppbyggnad. Cellens transportsystem och molekyler av vital betydelse för cellens överlevnad kan också angripas av cytostatika. Detta leder också till apoptos. Cytostatika kan även hämma celldelningsprocessen eller hindra cellerna att förbereda sig inför celldelning. (5b, 8b) Det finns många olika cytostatika för att behandla bröstcancer. För att få så effektiv behandling som möjligt med acceptabla biverkningar ger man en kombination av flera olika cytostatika med olika verkningssätt. (5b, 7e, 8b) Dosen räknas ut efter patientens längd och vikt. (6) Det vanligaste sättet att ge cytostatika är genom dropp direkt i blodet. Läkemedlet är då upphängt i en påse och leds in i blodet genom en tunn slang som har förts in i ett blodkärl.

19 19 Detta tar några timmar. Antingen behandlas man under en dag eller flera dagar i följd. Efter en kur får patienten vila en period så att kroppen kan återhämta sig från biverkningarna av behandlingen. Vilan varar i cirka tre veckor, sedan är det dags för en ny kur. Anledningen till att behandlingarna måste upprepas är att alla cancerceller inte dör samtidigt. Varje kur dödar en del av cancercellerna. I uppehållen hinner de friska cellerna reparera skadorna i arvsmassan, medan cancercellerna inte hinner reparera skadorna. Varje behandling skadar cancercellerna mer och mer och i bästa fall dör de. Hela behandlingen pågår vanligtvis i fyra till sex månader. (5b, 7e, 8b) Man kan ge vissa cytostatika som tabletter. Dessa kan man ta hemma. Dropp ges däremot oftast på sjukhus. Man kan också ge cytostatika genom injektion i blodet. (5b) Det finns risk för biverkningar vid cytostatikabehandling. Detta beror på att friska celler skadas av behandlingen. Många av biverkningarna kan förebyggas. Det finns också mediciner som lindrar en del biverkningar. (5b, 6, 8b) Cytostatika påverkar hela kroppen. Detta medför ofta trötthet. De som behandlas för bröstcancer kan uppleva energibrist, sömnighet och koncentrationssvårigheter. Tröttheten beror ofta på låga blodvärden. Benmärgens stamceller påverkas av cytostatika. I benmärgen bildas erytrocyter och leukocyter (röda respektive vita blodkroppar) samt trombocyter (blodplättar). Vid brist på röda blodkroppar får man anemi (blodbrist). Då blir man trött och blek. De vita blodkropparna ingår i kroppens immunförsvar mot bakterier och virus. Vid cytostatikabehandling finns det risk för att produktionen av vita blodkroppar försämras vilket leder till en ökad infektionskänslighet. Blodplättarna medverkar då blodet levrar sig så att blödningar stoppas. Behandling med cytostatika kan medföra att blodplättarna blir så få att risken för blödningar ökar. Man kan till exempel lätt få näsblod. Innan varje cytostatikabehandling tar man blodprov för att kontrollera om man har normala blodvärden. Om man inte har det har benmärgen inte lyckats återhämta sig helt och man kan behöva skjuta upp behandlingen eller minska dosen. Detta görs för att minska risken för allvarliga infektioner eller blödningar. (5b, 6, 8b) Cytostatika kan ofta ge illamående och kräkningar, därför får patienter alltid förebyggande mediciner mot illamående i samband med cytostatikabehandling. Cytostatika som ges mot bröstcancer orsakar håravfall. Håret växer dock ut igen när behandlingen avslutats. Andra biverkningar är sår och torrhet i munnen, diarré och ändtarmsbesvär. Dessa beror på att cellerna i matspjälkningskanalens slemhinnor är känsliga mot cytostatika. Cytostatika kan skada foster, därför bör inte kvinnor bli gravida under behandling med cytostatika. (5b, 6, 8b) Hormoner finns naturligt i kroppen. De hjälper till att kontrollera cellers tillväxt och funktion i kroppen, men vissa hormoner, framförallt östrogen, stimulerar tillväxt hos vissa cancerceller. Endokrin behandling, som även kallas för hormonell behandling, ges ofta efter operation, strålbehandling eller cytostatikabehandling. Målet är att minska risken för återfall. Hormonell behandling kan också ges för att minska tumörens storlek inför operation. Hormonell behandling verkar genom att sänka nivån av östrogen i kroppen eller genom att förhindra östrogen från att binda till cancercellerna. (7f, 25) Hormonell behandling fungerar bara för kvinnor vars bröstcancer är östrogenreceptorpositiva (ER+), det vill säga, tumören innehåller östrogenreceptorer. Östrogenreceptorer finns på cellytan och fungerar som mottagare för de kvinnliga könshormonerna östrogen och progesteron. Hormonerna bidrar till att tumörceller kan dela sig. Om bröstcancern är ERfungerar inte hormonell behandling, eftersom cancercellerna saknar östrogenreceptorer.

20 20 Behandlingen har alltså ingen effekt. Omkring 70 till 80 procent av alla bröstcancerfall är beroende av de kvinnliga könshormonerna för att växa. De är alltså ER+. Genom analys av tumören kan man få reda på om tumören är beroende av östrogen eller ej. (1a, 5a, 5c, 6, 25) Det finns olika sorters endokrina behandlingar, men målet är att minska östrogenets effekter i kroppen. Man kan använda sig av antihormoner som är läkemedel som blockerar östrogenreceptorerna eller minskar östrogennivån i kroppen. Biverkningarna brukar vara lindriga. (5c) Antiöstrogen är ett läkemedel som fäster sig på östrogenreceptorerna i cancerceller och blockerar dem, vilket gör det svårare för östrogenet att binda till cancercellerna. Detta får till följd att tumörens tillväxt hämmas. Det här läkemedlet heter tamoxifen och är det vanligaste medlet. Behandlas man med tamoxifen tar man en tablett per dag under fem år. (1a, 5a, 5c, 25) Nyare former av hormonbehandling är aromatashämmare. Aromatas är ett enzym. Detta enzym behövs vid bildning av östrogen. Aromatashämmare motverkar att aromatas bildas och därmed hämmas dessutom bildningen av östrogen. Det resulterar i att mindre östrogen når tumören. Dessa mediciner är effektivare än tamoxifen för vissa patientgrupper. Även behandling med aromatashämmare pågår under fem år. De här två behandlingarna har visat sig vara effektiva. Vetenskapliga studier har visat att risken för återfall halveras med dessa behandlingar. Dessutom håller de i sig över tiden. (1a, 5a, 5c, 25) För att få bort östrogen hos kvinnor före klimakteriet kan man operera bort äggstockarna, eftersom det är där som östrogen tillverkas hos yngre kvinnor. Det är dock vanligare att man en gång i månaden injicerar ett hormon som kallas LHRH-analog för att påverka produktionen av östrogen. Hormonet kontrollerar funktionen hos äggstockarna. (5c) Tamoxifen är förstahandsval för yngre kvinnor eftersom östrogen spelar en viktig roll vid menstruationscykeln. För kvinnor efter klimakteriet tillverkas östrogen inte längre av äggstockarna, utan av fettväv, hud och muskulatur. Kvinnor efter klimakteriet kan behandlas med såväl tamoxifen som aromatashämmare. Aromatas är extra viktigt för bildningen av östrogen hos äldre kvinnor. (7f) En biverkning av hormonell behandling kan vara försvagat skelett. Kvinnor kan även få problem med menstruationen. Kvinnor kan drabbas av ökade klimakteriebesvär, till exempel blodvallningar, hudrodnad och svettningar. Man kan också få sköra slemhinnor i underlivet. (5c, 6, 25) Kroppen kan bekämpa infektioner med antikroppar. De hjälper vårt immunförsvar att känna igen en infektion om man utsätts för den upprepade gånger och hjälper kroppen att hantera infektionen snabbt. Man kan tillverka antikroppar i laboratorium och använda dessa för att bekämpa cancer. (7h) Monoklonala antikroppar verkar genom att de känner igen ett specifikt protein på cancercellens yta och sedan binder sig till det. Detta hjälper kroppens immunförsvar att känna igen cancerceller och förstöra dem. Monoklonala antikroppar kallas ibland målsökande behandling, eftersom de är designade för att letarätt på ett enda mål, cancerceller. (7i) För behandling av bröstcancer används ett läkemedel som heter trastuzumab, detta medel kallas ofta för Herceptin. Herceptin används för att minska risken för återfall hos kvinnor vars bröstcancerceller har många HER2-receptorer på deras cellyta. Bröstcancern måste alltså vara

21 21 HER2+ för att läkemedlet ska ha effekt. Att cancern är HER2+ innebär att cancercellerna har många HER2-receptorer på sin yta där HER2 kan bindas in. HER2 är en tillväxtfaktor som stimulerar bröstcancerns tillväxt. Ungefär % av alla bröstcancerfall kan behandlas med Herceptin. Man kan ta reda på om cancercellerna har många HER2-receptorer på sin yta genom att undersöka den tumör som opereras bort. (1a, 7g, 8a, 25) Många celltyper har proteiner på deras yta som fungerar som receptorer för tillväxthormon. När tillväxtfaktorer binds till dessa stimuleras tillväxt. Det fungerar likadant hos bröstcancerceller med HER2-receptorer. Därför kan bröstcancer som är HER2+ bekämpas med Herceptin genom att receptorerna täpps till så att HER2 inte kan nå cancercellerna och stimulera tillväxt. Monoklonala antikroppar binder till HER2-receptorer och stoppar därmed cancercellerna från att dela sig och växa. Kroppens immunförsvar stimuleras också, vilket gör att cancercellerna förstörs. (7i) Herceptin ges genom injektion i ett blodkärl. Den första dosen ges långsamt, det tar ofta ungefär en och en halv timme. Sedan behöver man stanna på sjukhuset i några timmar för att kontrollera om man får någon reaktion av läkemedlet. Om man inte har några problem kommer dosen i fortsättningen ges över en halvtimme. Efteråt får man åka hem direkt. Vanligen får man Herceptin var tredje vecka under ett år. Herceptin kan ges samtidigt som cytostatikabehandling. (7g, 7i) Biverkningarna av Herceptin är vanligen lindriga. Man kan få influensaliknande symtom, som huvudverk, feber, illamående och kräkningar. Man kan också få en allergisk reaktion, till exempel hudutslag, svårigheter att andas och det kan klia. Diarré kan också vara en biverkning. Herceptin kan leda till hjärtproblem för vissa kvinnor. På grund av den risken brukar inte Herceptin ges till kvinnor som har hjärtproblem eller okontrollerat högt blodtryck. (7g, 7i) Behandlingens mål Det finns två mål med behandling av bröstcancer. Det ena är att bota cancern och det andra är att förbättra livskvalitén när cancern inte går att bota. (25) Behandling med syfte att bota kallas kurativ behandling, målet är då att sjukdomen inte kommer tillbaka. (3a) Man kan bota bröstcancer om den befinner sig i ett tidigt stadium, det vill säga om den inte har bildat metastaser i andra delar av kroppen. För att bota en patient använder man sig av kirurgi i kombination med strålbehandling. Patienten kan också få hormonell behandling, cytostatikabehandling eller behandling med monoklonala antikroppar för att minska risken för att cancern kommer tillbaka. Med dessa tre behandlingar vill man förstöra eventuella cancerceller som har lossnat från modertumören och spridits med lymfan innan den opererades bort. (25) När bröstcancer befinner sig i ett sent stadium, det vill säga när cancern har spridit sig och bildat dottertumörer i till exempel lungorna, levern och hjärnan, är det svårt att bota patienten. Målet blir då att hålla cancern i schack med palliativ behandling. Man ger palliativ behandling när cancern inte går att bota och man använder bromsmediciner för att hålla sjukdomen i schack. Med behandlingen vill man förlänga överlevnaden samtidigt som man lindrar symtomen orsakade av sjukdomen så att tiden man har kvar att leva blir mindre plågsam. (3a, 25)

22 22 Cellers känslighet mot cytostatika Principen för cytostatikabehandling är att cancerceller ska vara mer känsliga mot cytostatika än de normala celler som påverkas av läkemedlet. (3c) Celler påverkas av cytostatika är de delar sig. Cancerceller är mer känsliga mot cytostatika eftersom de har högre delningstakt än normala celler. De delar sig oftare vilket gör dem mer utsatta för cytostatika, eftersom cytostatika påverkar celler just när de delar sig. Dessutom förefaller cancerceller ha svårare att reparera uppkomna skador i arvsmassan än normala celler. Cancercellernas DNA är i en väldig röra och har redan från början skador, därför har de svårare att reparera skador orsakade av cytostatika. (1a, 3d, 25) När arvsmassan kopieras inför celldelningen kan vissa cytostatika binda sig direkt till beståndsdelarna i arvsmassan, medan andra som liknar arvsmassans byggstenar kan bindas in direkt i DNA-molekylen och ersätta de vanliga beståndsdelarna. I båda fallen leder detta till att apoptos induceras. Cytostatika kan även hämma celldelningsprocessen eller hindra cellerna att förbereda sig inför celldelning. (8b) Alkylerande medel är syntetiska molekyler som har förmåga att binda sig till cellens DNA i cellkärnan. De flesta alkylerande medel kan binda sig till två bindningsställen i DNAmolekylerna. (Se fig. 5) Det är denna förmåga som skadar cellerna. (3d) Fig. 5 (28) Antimetaboliter är syntetiska molekyler som liknar byggstenarna till DNA och RNA. Behandling med antimetaboliter leder till att det bildas felaktiga nukleinsyror med defekt funktion. (7d) (Se fig. 6) Fig. 6 (28)

23 23 Mitoshämmare är naturprodukter som hämmar celldelningen genom att påverka mikrotubuli. Mikrotubuli är en sorts cellskelett och deltar vid celldelningen genom att bilda en kärnspole som för kromosomerna mot var sin cellhalva när cellerna delar sig. (3d, 4c) (Se fig. 7) Fig. 7 (28) Topoisomeras är enzymer som har en viktig roll vid cellens livsprocesser, till exempel för att möjliggöra replikation av DNA eller transkription av DNA. Det är livsviktigt för cellens funktion att DNA-strängarna återförenas och det ingår i topoisomeras funktion att sköta detta. Topoisomerashämmare hindrar återföreningen av DNA-strängarna. (3d) (Se fig. 8) Fig. 7 Fig. 8 (28) Många av kroppens friska celler är nästan lika känsliga mot cytostatika som cancerceller och det är därför cytostatika ger biverkningar. Cellerna i hårsäckarna, benmärgens stamceller och de slemproducerande cellerna i matspjälkningskanalen påverkas av cytostatika. Dessa celler påverkas eftersom de, liksom cancerceller, har hög delningstakt. Celler i vävnader med stor cellomsättning påverkas alltså mest av cytostatika. (1a, 5b)