-minskar doctors delay

Depression Bipolär sjukdom Symtom Diagnostik Behandling Terapigrupp Psykiatri -17 Överläkare Pouya Movahed ST -läkare Thord Hallin

Dagordning Depressionsbehandling Svårbehandlade depressioner ECT, Ketamin, rtms Bipolär sjukdom, diagnostik och behandling

E n behandlingsalgoritm -önskan från Läkemedelsrådet -stöd i behandling -minskar doctors delay

Vad är en behandlingsalgoritm? -en förenkling av verkligheten -ett förtydligande av bakgrundstexten -en rekommendation och ett stöd men Behandlingsalgoritmen: -är en utgångspunkt -täcker inte alla scenario -är inte tvingande

Vad bas er as innehållet i behandlingsalgoritmen på? -Fass -Metaanalyser, RCT - Klinis k erfarenhet

Anamnes Sy mtom -nedstämdhet -anhedoni -oro, ångest -depressivt tankeinnehåll -sömn, aptit -koncentrationssvårigheter -oföretagsamhet -suicidalitet Duration -när debuterade symptomen -utlösande faktor Funk tionsnivå -signifikant lidande -funktion socialt -funktion arbete

Somatis k utredning -anemi -diabetes -thyroidea -parathyroidea - malignitet - neur odegenerativa s juk domar -hereditet för hjärtsjukdom -missbruk

Diagnos D SM - 5 k r iterie r f o r e g e n tl i g d e p r e ssi on A. M i n s t fe m a v f o lja n d e 9 s ym to m s k a h a f o r e kommi t u n d e r s a m ma t v a ve c korsp eri o d o c h a v d e s s a ma s te m i n s t e tt a v t v a k a r d i nal s ymto m ( 1.n e ds t a mdh et o c h 2. m i n s k at in tr e sse e l l e r g la d j e ) f o r el i g g a. 1. N e d s t a md he t 2. P a ta g l i g t mi n s ka t in tr e sse e lle r min s k ad g lä d je, a n h e d on i 3. Be tyd a n d e vikt n e d ga ng e l l e r v ik t u p pg a ng 4. S o mn st o rning ( f o r l i te e l l e r f o r m yc k e t) 5. Ps yk o motorisk a g i ta ti o n e l l e r h a m n i n g 6. S v a g h e t ska nsla e l l e r b r i s t p a e n e r gi 7. K a n s l o r a v va r d elo shet e lle r o ve r drivn a e lle r o b e fo g ade sku ld ka n slor 8. M i n s k ad ta n k e - o c h k o n c e nt ratio ns f o rma ga 9. A te r k omm and e ta n k ar p a d o d e n e l l e r a te r kom mand e s ja l vm o rdsta nkar B. Sym to me n o r s aka r k l i n i s k t s i g n i fi k an t l i d a n d e e l l e r f o r s a mra d fu n k ti o n s o c i a l t, i a r b e te, e lle r in o m a n d r a vi k ti g a f u n k t ion s omra de n. C. Ep i s o d e n k a n in te ti l l s k r i va s e ffe k ter a v d r o g er e l l e r n a g o t a n n a t m e d i c i n skt t ills t a n d.

1. Nedstämdhet 2. Intresseförlust - minskad glädje, anhedoni 3. Sömnstörning, ökad eller minskad sömn 4. Koncentration, nedsatt förmåga 5. Aptit påtagligt sänkt eller ökad 6. Suicidtankar 7. Energiförlust - minskad inititativkraft 8. Skuld, skam och värdelöshetskänsla 9. Psykomotorisk agitation eller hämning Ångest NI SKA SES PÅ

MADRS-M, MADRS-S -som stöd i bedömning av depressionsdjup -som stöd för att mäta effekt av behandling, upprepa vid återbesök -som utgångspunkt i samtalet -som psykoedukativt verktyg n:120 NNT for remission:3

B ehandlingsalternativ KBT, Kognitiv beteendeterapi IPT, Interpersonell terapi Farmakologisk behandling Lindrig depression - psykoterapi Medelsvår depression - psykoterapi och/eller läkemedelsbehandling Svår depression - läkemedelsbehandling, ECT Fysisk aktivitet i återfallspreventivt syfte, börja gärna tidigt i förloppet

Biverkningar SSRI Ökad initial ångest Illamående Huvudvärk GI-biverkan Sexuella biverkningar; fördröjd orgasm/ejakulation, minskad libido Hyponatremi, läkemedelsinteraktioner Blödningsbiverkan vid samtidig NSAID -behandling Osteoporos Förlängd QTc-tid

Men om patienten inte går i remission? Är diagnosen korrekt? ADHD/ADD Alk ohol/annat mis s bruk Begynnande demens Bipolär depression OCD Personlighetsproblematik Samtidigt s märttills tånd Sociala faktorer: arbetslöshet, social utsatthet et c Stressfaktorer såsom: sorg, relationsproblematik et c Utmattningssyndrom: Övervägande kognitiva symtom Ångest Börja behandla primärdiagnos alternativt remiss psykiatri

Vad gör man på psyk? Fördjupad diagnostik Läkemedel, mono- eller kombinationsbehandling: Tricykliska - klomipramin, amitryptilin Andra generationens antipsykotika - quetiapin, olanzapin Monoaminhämmare - moklobemid Stämningsstabiliserande - litium, lamotrigin ECT - inneliggande eller poliklinisk Psykoterapi

ECT indikationer Svår uni- eller bipolär depression Recidiverande medelsvår depression som inte svarar på läkemedelsbeha ndlin g Postpartumdepression Cykloid psykos Postpartumps yk os Sc hiz oaffek tivt s yndrom av depres s iv typ Mani Schizofreni som inte svarar på läkemedelsbeha ndlin g Mer sällsynta indikationer är: Delirium akutum, katatoni, malignt neuroleptikasyndrom, morbus Parkinson. 1934 Ladislas von Meduna Met razol - kemiskt inducerade kramper 1938 Ugo Cerletti Elekt riskt inducerade kramper

ECT - varför? Vid sva ra depressioner med ho g sja lvmordsrisk, mat- och dryckvägran eller med inslag av psykotiska symtom har ECT en överlägset snabb och god effekt. Ungefär 90% av patienter med sa dana tillsta nd blir a tersta llda av ECT Ur SBU rapporten: Behandling av depressionssjukdomar

ECT - varför? Elektrokonvulsiv terapi (ECT) a r en effektiv och sa ker behandlingsmetod, med snabbare och större effekt än av läkemedelsbehandling (Evidensstyrka 1). Sannolikheten att a terinsjukna a r dock stor och det finns begränsad kunskap om vilka läkemedel som är effektiva som förebyggande behandling (Evidensstyrka 2). Ur SBU rapporten: Behandling av depressionssjukdomar

Behov av framtida forskning enligt SBU Större studier med parallell studiedesign och adekvat blinkning (ak tiva k ontroller s om ECT). Studier med längre uppföljnings tide r behövs. Klinisk relevans; olika dimensioner av depression som används i s k attnings s k alor s om MADRS. Vidare behövs fors k ning vid upprepade infus ioner. Självmordsbe nä gn a patienter. Organisatoriska aspekter är viktiga vad gäller psykiatrisk öppen - och slutenvård, samt hur man bevakar de psykiatriska och hemodyna mis k a biverk ningar na. Andra patientkategorie r: Patienter med bipolär sjukdom. Patienter med PTSD. Patienter med tvångssyndrom.

KETECT-studien ECT 27 patienter Ketamin 26 patienter MADRS vid inklusion 37,46 33,81 MADRS efter 6 behandlingar Förändring efter 6 behandlingar Antal responders efter 6 behandlingar Antal remitters efter 6 behandlingar 15,26 19,42-22,2 +/- 11 15,85 +/- 10 17 14 9 7

Multicenterstudie 113 inkluderade patienter Halmstad 1 Helsingborg 7 Malmö 20 Örebro 14 Lund 70 Linköping 1

Bipolär sjukdom När ska man misstänka att patienten lider av bipolär sjukdom. Patienten har recidiverande depressioner Man misstänker att det finns hypomana/maniska skov Vid tidig debut av egentlig depression Det finns hereditet för bipolär sjukdom Switch - hypomani/mani i samband med antidepressiv behandling Differentialdiagnostik gentemot ADHD och borderline kan ibland vara svår.

MDQ - Mood Disorder Questionarie Screeningformulär Patienten fyller i själv Svaren ett diskussionsunderlag Underlag till remiss

Bipolär sjukdom Distanslöshet - hypersocial Ökat talflöde Snabba associationer, håller tråd Minskat sömnbehov Hög aktivitetsnivå, sexuellt, investeringar Hypomani - typ 2 Minst 4 dagar Ej påtagligt försämrad funktionsnivå. Megalomana vanföreställningar Paranioda idéer Hallucinationer ffa hörsel Förvirringstillstånd Delirium acutum Mani - typ 1 Minst en vecka Påtagligt försämrad funktionsnivå socialt / i arbetslivet. Svår mani

Andel fullbordade suicid hos patienter som tidigare genomfört suicidförsök 1973-1982 0 5 10 15 20 25 Antal år Tidemalm, D., Långström, N., Lichtenstein, P. & Runeson, B. (2008). Risk of suicide after suicide attempt according to coexisting psychiatric disorder: Swedish cohort study with long term follow-up. BMJ 337, a2205.

B ipolär sjukdom Prevalens; typ I 0,4-1,6 %, typ II ca 1 % Livstidsprevalens för suicid 7-8% Ökad risk för återinsjuknande i skov vid bristande följsamhet till läkemedelsbehandling Var vaksam på eventuellt pågående missbruk Observera! Ökad risk för suicidalitet i samband med växlingar i stämningsläge Litiumbehandling minskar risk för suicid

Behandling bipolär sjukdom Litium - Förstahandspreparat, smalt terapeutiskt fönster kräver noggrann monitorering. Svåra neurologiska symtom vid överdosering. Långtidsbiverkningar i form av hypotyreos, njursvikt, tremor och viktuppgång. Ergenyl, Valproat - Teratogent, risk för polycystisk påverkan på ovarier, leverpåverk an, blodbilds påverk a n, vik tuppgång, håravfall. Lamotrigin - Andrahandspreparat, främst verksamt vid prevention mot bipolär depression. Titreras upp långsamt pga risk för Steven - Johnson. SGA, second generation antipsychotica - olanzapin (Zyprex a), quetiapin (Seroquel) oc h aripipraz ol (Abilify). Singelbehandling med antidepres s iva läk emedel k ontaindic erat

Läk emedelsbehandling - preparat SSRI Sertalin (Zoloft) Citalopram (Cipramil) Escitalopram (Cipralex) Fluoxetin (Fontex, Prozac) Paroxetin (Seroxat) NaSSa Mirtazapin (Remeron) Mianserin (Tolvon) Melatoninagonist Agomelatin (Valdoxan) SNRI Venlafaxin (Efexor) Duloxetin (Cymbalta) DNRI Bupropion (Voxra) Tricykliska Klomipramin (Anafranil) Amitryptilin (Saroten) Annan verkningsmekanism Vortioxetin (Brintellix)