SmittskyddsPosten Från Smittskyddsenheten Västra Götalandsregionen Smittskydd i förändring Allt förändras, så även smittskyddet. Smittsamma sjukdomar sprids idag snabbare än någonsin. Smittor accepterar heller inga sedvanliga gränser. Bara flyget förflyttar idag mer än två miljarder passagerare årligen. Därtill upptäcks kontinuerligt nya smittämnen. Bara på de senaste 40 åren har närmare 40 nya patogener identifierats inklusive HIV, SARS, Ebola och Marburgvirus. Hotet när mikroberna dessutom slår tillbaka och uppvisar ökande resistens blir därtill alltmer påtagligt. Infektioner orsakade av bakterier som utvecklat antibiotikaresistens anses idag vara det enskilt största framtida sjukdomshotet i Europa. Och de vårdrelaterade infektionerna är redan idag det enskilt största infektionsproblemet. För en säkrare framtid måste vi tillsammans möta dessa hot och problem, som båda går att begränsa förutsatt att man agerar i tid. Vi försöker därför från och med i höst ta ett bättre och mer samlat grepp när det gäller vår regions antibiotikaanvändning och resistensövervakning. Det kommer bland annat att ske genom att en av smittskyddsläkarna i projektform under minst ett år koncentrerar sitt arbete på STRAMA-insatser med mål om rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens. Det hoppas vi uppnå bland annat genom att: Resistensutveckling och antibiotikaförbrukning bevakas. Medverka i insatser för att förebygga ytterligare resistensutveckling. Utbildningsprojekt startas. Lokala STRAMA-aktiviteter samordnas och stöttas. I detta viktiga och föränderliga smittskyddsarbete kan alla delta, nu med en dedikerad härförare i Peter Ulleryd som härmed önskas lycka till! MARTIN WAHL Smittskyddsläkare Innehållsförteckning Smittskydd i förändring... sid. 1 Salmonella sid. 2 Calicivirusutbrott.. sid. 3 Hygienpris 2007. sid. 5 EHEC-smitta... sid. 5 Anmälan via Internet... sid. 7 Influensavaccination... sid. 8 Repris STRAMA-möte UVI... sid. 8 Oktober 2007 Nr 3
Salmonella uti det gröna! Det började lite försiktigt i mitten av juli. Några patienter hade blivit smittade av salmonella i Sverige. Ströfall av inhemsk salmonella finns alltid som ett bakgrundsbrus. Dessa patienter intervjuas rutinmässigt och vi försöker ringa in någon tänkbar smittkälla. Så började också sommarens stora salmonellautbrott som senare visades sig vara två olika utbrott. De första fem fallen visade sig vara Salmonella Stanley, en typ som vi kände igen sedan 2006, då den troliga smittkällan var limeblad vilket inte var aktuellt nu. Vi började lägga smittspårningspusslet enligt rutin. Nya fall kommer in, de intervjuas med ett formulär på åtta sidor, det tar tid. Det är vanligtvis svårt att minnas vad man åt och drack för en vecka sedan. Påverkad av en sjukdom blir det ännu svårare. Vi stod i slutet av juli inför ett nationellt utbrott med 45 patienter som insjuknat i Salmonella Stanley. Detta utbrott var koncentrerat till företrädelsevis södra Sverige. Telefonmöten med Smittskyddsinstitutet, berörda Smittskyddsenheter i Sverige, Länsveterinär, SVA, Livsmedelsverket, Miljöoch Hälsoskyddsförvaltningar avlöste varandra. Boven ringades in med hjälp av en epidemiologisk metod, en så kallad fall-kontroll studie, då man matchar varje patientfall med intervju av två friska kontrollpersoner som stämmer överens med kön, ålder och geografiskt område. Det var ett gammalt fint risklivsmedel som visade sig vara smittkällan alfalfagroddar! Producenten av detta livsmedel tog det hela mycket hårt. Under åren har denne producent lärt sig genom den hårda, svåra vägen hur det är att producera ett risklivsmedel. Vid det sista telefonmötet den 27:e juli uppdagades nyinsjuknade patienter med en helt annan typ, nämligen Salmonella Java. Vi spottade i nävarna och påbörjade en ny fallkontroll studie. Patienter som insjuknat med denna salmonellatyp hade främst blivit smittade i Västra Götalandsregionen, framför allt någonstans på västkusten. Vid intervjuerna framkom det att många patienter var omtöcknade, hade hög feber och svåra enteritsymtom. Anmärkningsvärt många var sjukhusvårdade (14 patienter av 68) med sepsisliknande symtombild. Denna typ av salmonella är nära släkt med Salmonella Paratyphi, det vill säga i större utsträckning symtomgivande. Jakten på smittkällan intensifierades men pusselbitarna ville inte falla på plats. Några patienter uppgav restaurangbesök i hjärtat av Bohuslän som eventuell smittort. In på banan kom därför Miljö- och Hälsoskyddsinspektör Mariette Malm från Sotenäs kommun som på ett elegant sätt visade upp ett nytt smittspårningsverktyg nämligen spårbarheten hos ett livsmedel. Det innebär att man kan följa ett livsmedels resa från producent till kund via alla mellanhänder. Till slut kunde den epidemiologiska utredningen och spårbarheten peka ut ett livsmedel producerat i Italien, närmare bestämt babyspenat, som smittkälla. Pusslets sista bit var äntligen på plats i form av ett livsmedel som stack ut lite. Denna bild stämde mycket bra med de funderingar vi hade från början. Problemet var och är fortfarande att vi inte har några positiva odlingssvar från babyspenaten, vilket beror på att babyspenaten är en färskvara som snabbt konsumeras. Avsaknaden av beskrivna utbrott i övriga Europa tyder samtidigt på att smittan var begränsad till ett parti, vilket i sig är bra. Sammanfattningsvis var det 68 patienter i Västra Götaland av totalt 158 fall med Salmonella Java som diagnostiserades i detta stora nationella utbrott. 2
Könsfördelningen var 85 kvinnor och 73 män. Babyspenaten belades med saluförbud tills vidare. Inga nya fall är inrapporterade efter detta. Vid varje utbrott har vi lärt oss mycket nytt, så även denna gång. Nya epidemiologiska metoder, bättre logistik och samarbete med andra enheter gör att smittskyddsarenan härmed för alltid är vidgad till fler spelare på plan från start! MARIETTE MALM Miljö- och byggförvaltningen Sotenäs kommun PEGGY ÖSTERBERG Smittskyddssjuksköterska MARGARETA OLSSON Smittskyddssjuksköterska Calicivirusutbrott från salladsbuffé på lunchrestaurang I slutet av maj kontaktades Miljö- och hälsoskyddskontoret i Skövde av tre olika sällskap där sammanlagt 7 personer insjuknat med gastroenteritsymtom (kräkningar, diarré, magont, feber och ont i kroppen). Gemensamt för dessa sällskap var att de ätit lunch på samma restaurang den 28:e eller 29:e maj. Miljö- och hälsoskyddskontoret kontaktade Smittskyddsenheten i Skövde den 31:e maj. En utredning påbörjades och Miljö- och hälsoskyddskontoret besökte den aktuella restaurangen. Smittskyddsenhetens intervjuer med de insjuknade visade att inkubationstiden mellan måltid och symtom var c:a 1½ dygn. De sjuka hade ätit olika varmrätter men gemensam faktor var den salladsbuffé som ingick i lunchen. Inkubationstid och symtombild stämde väl med ett calicivirusutbrott, varför detta misstänktes i första hand. Några av de sjuka ombads därför lämna faecesprov för calici men också vanlig faecesodling, liksom också några ur personalen. Initialt sa man från restaurangen att ingen personal varit sjuk, men snart framkom att åtminstone en haft symtom strax före det misstänkta smittotillfället och att någon hade barn hemma med calicivirusliknande symtom. Rätter och grönsaker från salladsbuffén skickades också för bakteriologisk analys. Till en början hävdades det från restaurangen att allt i salladsbuffén var nytt varje dag, men snart framkom att det som blivit över från föregående dags couscoussallad kunde blandas med den nytillverkade. Miljö- och hälsoskyddskontoret beslöt, efter samråd med Smittskyddsenheten, att inför lunchserveringen den 31:e maj förbjuda servering från salladsbuffén, men att restaurangen i övrigt fick fortsätta sin verksamhet. Man valde dock att helt stänga denna dag. Den person som ansvarat för buffén förbjöds också hantera oförpackade livsmedel i 3
väntan på provsvar. Buffévagnen och salladsberedningsrummet skulle saneras. Under samma eftermiddag tillkom ytterligare sex sjuka personer med samma epidemiologiska bakgrund. Infektionskliniken på KSS och Sjukvårdsupplysningen i Skaraborg ombads anteckna och meddela alla fall med magsjuka från den aktuella restaurangen. Redan eftermiddagen den 31:e maj kände lokalpressen i Skövde till vad som hänt och hörde av sig till Miljö- och hälsoskyddskontoret och till Smittskyddsenheten, så redan på morgonen den 1 juni blev utbrottet allmänt känt. Ytterligare ett 50-tal personer som varit sjuka hörde samma dag av sig, och nu också lunchgäster från den 30:e maj. Vid telefonintervju med en del av dessa framkom att bland de smittade fanns de som bara ätit av bufféns couscoussallad och vi fick kännedom om personer som inte ätit av denna och som förblivit friska. Miljö- och hälsoskyddskontoret inspekterade ånyo restaurangen den förste juni och fann att de saneringsåtgärder som beslutats dagen innan hade genomförts. I samråd med Smittskyddsenheten i Skövde och Yvonne Andersson på sektionen för zoonoser och miljöskydd på Smittskyddsinstitutet i Stockholm, beslutades att restaurangen åter fick servera sin salladsbuffé. Alla rätterna var då nytillagade och från nya råvaror. Under de följande dagarna hörde ett 40-tal nya personer av sig, som alla ätit av salladsbuffén de tre aktuella dagarna, och utöver detta tillkom några sekundärfall. Av de sex personer som ombads lämna avföringsprov, gjorde bara fyra detta. I ett av dessa fall missades dock själva caliciprovet. Ett första provsvar inkom den 4:e juni och var positivt för calicivirus. Ytterligare två prover inkom senare men var negativa. Alla faecesodlingar var negativa. De två virusnegativa personerna hade inte lämnat prov förrän den 4:e juni. Några ur personalen provtogs också, inklusive den salladsbufféansvarige. Alla var negativa både för calicivirus och i faecesodling. Den 11:e juni besvarades livsmedelsodlingarna, som inte visade något anmärkningsvärt. Sammanfattning Sammanlagt insjuknade minst hundra personer efter att ha ätit lunch på samma restaurang. Gemensam nämnare för de sjuka är salladsbuffén, medan varmrätterna har varierat. I salladsbuffén är couscoussalladen mest misstänkt. Endast ett positivt calicivirusprov från patient har hittats, men de övriga två provtagna provtogs sent i förloppet. Detta visar på svårigheterna att få in adekvata prover i tillräcklig mängd, men att ett prov ändå påvisade det misstänka viruset, klargör orsakssambandet. Symtombild, inkubationsbild och de rapporterade sekundärfallen styrker calicivirusdiagnosen. Att smittkällan torde härröra från restaurangen är mycket sannolikt, även om någon specifik person inte kunnat hittas. Restaurangen köper sina grönsaker från samma grossist som många andra Skövde-restauranger, men inga andra fall har rapporterats den aktuella tiden. Efterspel För restaurangen i fråga blev det ett efterspel. Miljö- och hälsoskyddskontoret utfärdade ett föreläggande med följande punkter: 1. Upprätta rutin för mätning av temperatur i salladsbuffé 2. Revidera rutinen för personlig hygien 3. Genomföra utbildning för all personal Dagarna efter att utbrottet blev känt var det glest mellan gästerna på restaurangen som 4
dessförinnan varit en av de populäraste i staden. Restaurangen var kritisk till att media namngav dem. Från Smittskyddsenhetens sida har vi aldrig gått ut med namn, men Miljö- och hälsoskyddskontoret har inte sådan sekretess. Med så många sjuka torde det ändå vara utsiktslöst att få förbli anonym. Nu lär stället åter vara fullt av gäster. Även personal från Smittskyddsenheten har varit där och ätit. Jag tror att det sällan är så riskfritt att äta på ett matställe som månaderna efter en sådan här incidens. PETER NOLSKOG Bitr. Smittskyddsläkare Svenska hygienpriset 2007 till Högsäter I år har för första gången Svenska hygienpriset delats ut. Priset består av två delar, en för landsting och en för kommunal vård där Solgårdens Servicehus i Högsäter, Färgelanda kommun utsågs till vinnare. Hedersutmärkelse och kristallvas mottogs i samband med svensk förening för vårdhygiens möte i Södertälje i april i år. Totalt var det 53 nominerade. Hygienombuden Ulla Carlsson (sjuksköterska) och Yvonne Widesköld (undersköterska) arbetar aktivt med hygienen på boendet, vilket har fått ner de vårdrelaterade infektionerna på boendet. Grattis Solgårdens servicehus! MARIE ERIKSSON Hygiensjuksköterska mot kommunal vård och omsorg EHEC-smitta från opastöriserad mjölk Fredagen den 27:e april meddelar det mikrobiologiska laboratoriet i Skövde (Capio Diagnostik AB) Smittskyddsenheten att ett faecesprov på en snart 14-årig pojke sannolikt är positivt för EHEC (Enterohemorragisk E. coli). Han vårdas på barnkliniken på KSS på grund av diarré. Smittskyddsenheten söker samma dag upp patienten på avdelningen, talar med ansvarig läkare och sedan med patienten och hans föräldrar för att få en anamnes. Patienten insjuknade med måttliga magsymtom den 21:e april. Två dagar senare hade han högfrekvent och blodig diarré. Vid inkomsten var serumkreatinin lätt förhöjt. Den 27:e april har diarrén minskat något, men pojken är uttalat trött och har tendens att somna när man inte talar direkt till honom. De har katt, men inga andra husdjur hemma. Han har besökt granngårdens ladugård kortvarigt någon vecka före insjuknandet. Familjen hämtar sin mjölk från granngården och mamman i familjen är uppvuxen på denna gårds opastöriserade mjölk. Hon har svårt att förstå vår misstanke mot mjölken. Ingen annan är ju sjuk och hon kan inte minnas att hon någonsin blivit sjuk av att dricka den. Familjen har också i övrigt ätit samma mat, bortsett från att patienten ätit kebab från ett snabbmatställe några dagar före insjuknandet. Resten av familjen provtas för EHEC via barnkliniken. Smittskyddsenheten kontaktar länsveterinären, som i sin tur kontaktar Jordbruksverket nästföljande vardag. Miljö- och hälsoskyddskontoret går inte att nå eftersom det är sen eftermiddag. Måndagen den 30:e april kontaktar vi på Smittskyddsenheten åter barnavdelningen. Det visar sig då att fredagens kreatininprov varit kraftigt förhöjt och att pojken redan samma kväll transporterats till Drottning Silvias Barnsjukhus i Göteborg. Vid samtal med ansvarig läkare där framkommer att redan vid 5
patientens ankomst hade urinproduktionen upphört och att dialys startats. Kliniskt ter det sig alltså som ett hemolytiskt-uremiskt syndrom (= HUS, som utvecklas hos ca 5 % av EHEC-fallen; företrädesvis barn och gamla). Enligt mikrobiologen är E. colistammen positiv i agglutination för EHEC av serotyp O157, provet är skickat vidare till Smittskyddsinstitutet, SMI, för ytterligare analyser. Vi kontaktar Miljö- och hälsoskyddskontoret, som två dagar senare inspekterar det ovan nämnda snabbmatstället. I samråd med Smittskyddsenheten tas EHEC-prov från kyckling- och fläskkarrékebab och från sallad. Besked om att patienten bättrats och att urinproduktionen börjat komma igång igen. Övriga familjemedlemmar är negativa för EHEC. Smittskyddsenheten blir uppringt av skolsköterskan på patientens skola då oro skapats i klassen. Hon informeras allmänt om EHEC, och att risken för person till personsmitta i skolan är låg. Den 3:e maj beslutar Jordbruksverket om bakteriologisk provtagning avseende verotoxinbildande E. coli (VTEC = EHEC) från den gård där patienten hämtat sin mjölk (18 träckprover från olika grupper av nöt och 3 miljöprover). Den 8:e maj får vi svar från SMI att isolat från patientens faecesprov är positivt för VT 2 (Verotoxin 2), men negativt för VT 1, eae-gen positiv och serotyp O157:H7. I och med detta är det helt säkerställt att det rör sig om en EHEC av typen O157, verotoxinproducerande. Livsmedelsprover från snabbmatstället är alla negativa. Den 11:e juni kommer slutsvar från Statens Veterinärmedicinska anstalt på proverna från gården. Sju av 21 prover är positiva, d v s att verotoxinbildande E. coli O157 är påvisad. Det rör sig om positiva träckprov från både kor, kvigor och tjurar. Miljöproverna är negativa. Två av de isolerade stammarna har skickats till SMI och där jämförts med patientens stam. Stammarna har identiska pulsfältsmönster. Bedömning och diskussion Pojken och djuren har samma EHEC-stam. Att smittkällan fanns bland nötkreaturen på granngården får anses klarlagt. Sannolik orsak är den opastöriserade mjölken, som är en välkänd smittväg, även om pojken också besökt ladugården någon vecka före insjuknandet och kunnat få i sig bakterien i samband med detta. Det besöket beskrivs dock som mycket kort och ligger i ytterkant för möjlig inkubationstid, som brukar vara 3-4 dygn. Att inga andra som druckit av mjölken blivit sjuka är inte så anmärkningsvärt. Olika smittdos och mottaglighet kan föreligga. Studier har visat att bara någon dryg procent av nötkreatur bär på EHEC, även om siffrorna varierar över landet med generellt högre frekvens i söder. Bakterien kan nyligen ha introducerats i djurbesättningen. Att mamman, som alltid druckit mjölk från gården, aldrig säger sig ha varit sjuk, kan kanske förklaras av detta. Efterspel Länsveterinären utfärdade den 21:e juni 2007 rekommendationer till gården angående djurhantering efter påvisning av VTEC (EHEC). Dessa omfattar bland annat: Inga besök av barngrupper förrän prover visat att gården är smittfri. Genomgång av hygien- och besöksrutiner med distriktsveterinären Användande av skyddskläder och stövlar och att dessa inte används i andra djurbesättningar. Försäljning av djur som är mottagliga för smittan bör inte ske om dessa inte kunnat isoleras och provtagits negativa. Om djur skickas för slakt måste slakteriet kontaktas i förväg så att de kan hantera djuren på lämpligt sätt. Slakt för husbehov bör inte ske. Om kött från gården används bör det vara ordentligt kokt/genomstekt. 6
Drick inte mjölk och produkter som är gjorda på opastöriserad mjölk [från gården]. Sprid inte gödsel så att dricks- eller badvatten kan förorenas. Sprid inte heller gödsel på produkter som kan ätas utan värmebehandling (t ex grönsaker, bär och frukt). Stäng av mot vattnet om det går djur på strandbete nära offentliga badplatser. Lantbrukaren uppmanas också att tänka igenom djurflödena på gården så att smittade djurgrupper inte smittar osmittade. Veterinären kommer att provta djuren med vissa intervall, till en början kvartalsvis. Länsveterinären informerar bland annat mejeriet och slakteriet om VTEC-förekomsten i besättningen. Jordbruksverket kan betala viss ersättning för en del provtagning och fördyrad slakt. PETER NOLSKOG Bitr. Smittskyddsläkare Skicka din anmälan snabbt och lätt via nätet Du vet väl om att du kan skicka din smittskyddsanmälan via Internet? Vi har sedan maj 2005 en anmälningsfunktion via Internet dit du kommer om du skriver www.sminet.se. SmiNet är ett nationellt elektroniskt anmälningsprogram. För dig som är behandlande läkare innebär det att när du registrerat anmälan och skickat den elektroniskt så ser både Smittskyddsenheten och Smittskyddsinstitutet anmälan. Du slipper då det administrativt arbetet med att skicka en pappersanmälan per post. Om du ändå vill använda dig av smittskyddsanmälan på papper så hittar du blanketten på samma adress, alltså www.sminet.se under valet Anmälningsblankett för utskrift. Hur skall du spara smittskyddsanmälan? Vid Elektronisk anmälan med login, skriver du endast ut en kopia och sparar den i patientjournalen. Vid Anmälningsblankett för utskrift Skriver du ut två kopior. Den ena skickar du till din lokala smittskyddsenhet och den andra kopian spara du i patientjournalen. OBS! Du behöver inte skicka någon anmälan per vanlig post till smittskyddsinstitutet. Om du har några frågor angående elektronisk smittskyddsanmälan hjälper vi dig gärna, se telefonnummer sista sidan. JILL JOHANSSON Smittskyddssjuksköterska/IT-samordnare 7
Adress INFLUENSAVACCINATION 8 oktober startdatum för hela landet Influensavaccinet heter i år Vaxigrip. Vaccinet innehåller följande stammar: * A/Solomon Island/3/2006 (H1N1) like virus * A/Wisconsin/67/2005 (H3N2) like virus * B/Malaysia/2506/2004 like virus På www.vgregion.se/smittskydd finns: - information och uppdaterade dokument - beställningsblankett för vaccinet Enligt socialstyrelsen är vaccination mot influensa av värde för bland annat följande grupper: 1. Patienter med kronisk hjärt- och/eller lungsjukdom; i synnerhet de med hjärtsvikt och nedsatt lungfunktion. (Även yngre än 65 år!) 2. Personer över 65 års ålder. Indikationen ökar med stigande ålder och vid underliggande kronisk sjukdom Vid frågor kontakta influensasjuksköterska Mari-Anne Andersson Hellvin, telefon: 0736-60 19 19 mari-anne.andersson.hellvin@vgregion.se "Repris" STRAMA-möte UVI. Eftersom våra två regionala STRAMA-utbildningsdagar "Urinvägsinfektioner hos vuxna - diagnostik och behandling i öppenvård" i våras blev fulltecknade arrangerar vi nu i höst två "repriser". Uddevalla 23 oktober Göteborg 13 november. Tyckte du att vårens möten var värdefulla får du gärna tipsa kollegor/arbetskamrater om denna utbildning. Program och anmälningsrutiner finns på www.vgregion.se/smittskydd under "Utbildningar". Informationsansvarig Martin Wahl Telefonnummer till respektive enhet: Redaktör Peter Ulleryd / Peter Nolskog Borås 033-616 29 01 Webbansvarig Jill Johansson Göteborg 031-368 56 00 Layoutansvarig Sabina Söderlund Skövde 0500-43 24 30 Uddevalla 0522-934 90 8